Асептични менингитис

Асептични менингитис је запаљење можданих овојница са лимфоцитном плеоцитозом у цереброспиналној течности у одсуству патогена према резултатима биохемијске бактериолошке студије цереброспиналне течности.

Најчешћи узрок асептичног менингитиса су вируси, други узроци могу бити инфективни или неинфективни. Болест се манифестује грозницом, главобољом и менингеалним симптомима. Асептични менингитис вирусне етиологије обично пролази сам од себе. Лечење је симптоматско.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Шта узрокује асептични менингитис?

Асептични менингитис се развија под утицајем заразних (на пример, рикеција, спирохета, паразита) и неинфективних узрока (на пример, интракранијални тумори и цисте, хемотерапијски лекови, системске болести).

Ентеровируси, првенствено ECHO и Коксаки вируси, су доминантни узрочници. Заушке су чест узрочник у многим земљама; постале су редаке у Сједињеним Државама због програма вакцинације. Ентеровируси и заушке се стичу путем респираторног или гастроинтестиналног тракта и шире се хематогено. Моларетов менингитис је бенигни серозни рекурентни менингитис који карактерише присуство великих атипичних моноцита (раније сматраних ендотелним ћелијама) у цереброспиналној течности; сматра се да је узрок вирус херпес симплекса типа II или други вируси. Вируси који изазивају енцефалитис обично изазивају и благи серозни менингитис.

Неке бактерије, посебно спирохете (узрочници сифилиса, лајмске борелиозе и лептоспирозе) и рикеце (узрочници тифуса, пегаве грознице Стеновитих планина и ерлихиозе) такође могу деловати као узрочници асептичног менингитиса. Патолошке промене у цереброспиналној течности могу бити пролазне или перзистентне. Код бројних бактеријских заразних болести - мастоидитиса, синуситиса, апсцеса мозга и инфективног ендокардитиса - примећују се реактивне промене у цереброспиналној течности карактеристичне за асептични менингитис. То се дешава због чињенице да генерализовани инфламаторни процес индукује развој системског васкулитиса и реактивне плеоцитозе у цереброспиналној течности чак и у одсуству бактерија.

Узроци асептичног менингитиса

Инфекција	Примери
Бактеријски	Бруцелоза, болест мачјег огреба, Виплова болест, лептоспироза, Лајмска болест (неуроборелиоза), лимфогранулома венереум, микоплазмена инфекција, рикецијална инфекција, сифилис, туберкулоза
Пост-инфективне реакције преосетљивости	Могуће за многе вирусне инфекције (нпр. мале богиње, рубеола, мале богиње, кравље богиње, овчије богиње)
Вирално	Варицеле; Коксаки вирус, ECHO вирус; Полио; Грозница Западног Нила; Источни и Западни коњски енцефалитис; Херпес симплекс вирус; ХИВ инфекција, цитомегаловирусна инфекција; Инфективни хепатитис; Инфективна мононуклеоза; Лимфоцитни хориоменингитис; Заушке; Енцефалитис Сент Луиса
Гљивичне и паразитске	Амебијаза, кокцидиоидомикоза, криптококоза, маларија, неуроцистицеркоза, токсоплазмоза, трихинелоза

Незаразно

Лекови	Азатиоприн, карбамазепин, ципрофлоксацин, цитозин арабинозид (висока доза), имуноглобулин, муромонаб CD3, изониазид, НСАИЛ (ибупрофен, напроксен, сулиндак, толметин), моноклонско антитело 0KT3, пеницилин, феназопиридин, ранитидин, триметоприм-сулфаметоксазол
Лезије можданих овојница	Бехчетова болест са захваћеношћу нервног система, цурење интракранијалног епидермоидног тумора или излива краниофарингиома у цереброспиналну течност, менингеална леукемија, тумори дуре матер, саркоидоза
Параменингеални процеси	Тумор мозга, хронични синуситис или отитис, мултипла склероза, мождани удар
Реакција на ендолумбалну примену лекова	Ваздух, антибиотици, хемотерапеутски лекови, спинални анестетици, јофендилат, друге боје
Реакција на увођење вакцине	За многе, посебно за велики кашаљ, беснило и мале богиње
Друго	Оловни менингитис, Молларет менингитис

„Асептично“ у овом контексту се односи на случајеве у којима бактерије нису откривене рутинском бактериоскопијом и културом. Ови случајеви укључују неке бактеријске инфекције.

Гљивице и протозое могу изазвати гнојни менингитис са развојем сепсе и променама у цереброспиналној течности, карактеристичним за бактеријски менингитис, с том разликом што се узрочници не детектују бактериоскопијом обојеног бриса и стога се класификују у ову категорију.

Неинфективни узроци упале менингеалних мембрана укључују инфилтрацију тумора, руптуру садржаја интракранијалне цисте у циркулацију цереброспиналне течности, ендолумбалну примену лекова, тровање оловом и иритацију контрастним средствима. Реактивна упала може се развити као реакција преосетљивости на системску примену лекова. Најчешће реакције преосетљивости изазивају НСАИЛ (посебно ибупрофен), антимикробни лекови (посебно сулфонамиди) и имуномодулатори (интравенски имуноглобулини, моноклонска антитела, циклоспорин, вакцине).

Симптоми асептичног менингитиса

Асептични менингитис након преморбидног синдрома сличног грипу (без цурења из носа) манифестује се грозницом и главобољом. Менингеални знаци су мање изражени и развијају се спорије него код акутног бактеријског менингитиса. Опште стање пацијента је задовољавајуће, преовладавају системски или неспецифични симптоми. Фокални неуролошки симптоми су одсутни. Код пацијената са неинфективном упалом можданих овојница, телесна температура је обично нормална.

Дијагноза асептичног менингитиса

На асептични менингитис се посумња у присуству грознице, главобоље и менингеалних симптома. Пре извођења лумбалне пункције неопходно је урадити ЦТ или МРИ лобање, посебно ако се сумња на интракранијални процес који заузима простор (у присуству фокалних неуролошких симптома или едема оптичког диска). Промене у ЦСФ код асептичног менингитиса своде се на умерено или значајно повећање интракранијалног притиска и лимфоцитну плеоцитозу у распону од 10 до више од 1000 ћелија/μl. На самом почетку болести може се детектовати мали број неутрофила. Концентрација глукозе у ЦСФ је у границама нормале, протеини су у границама нормале или умерено повећани. Да би се идентификовао вирус, врши се ПЦР са узорком ЦСФ, посебно се Молереов менингитис потврђује детекцијом ДНК вируса херпес симплекса типа II у узорку ЦСФ. Реактивни асептични менингитис на примену лекова је дијагноза искључивања. Дијагностички алгоритам се формира на основу клиничких и анамнестичких података, што подразумева циљану претрагу међу бројним могућим патогенима (рикетсиоза, лајмска борелиоза, сифилис итд.).

Диференцијална дијагноза бактеријског менингитиса, који захтева хитан специфичан третман, и асептичног менингитиса, који не захтева, понекад је проблематична. Детекција чак и мање неутрофилије у цереброспиналној течности, што је прихватљиво у раној фази вирусног менингитиса, треба да се тумачи у корист ране фазе бактеријског менингитиса. Параметри цереброспиналне течности су такође слични у случајевима делимично леченог бактеријског менингитиса и асептичног менингитиса. Представници Listeria spp., с једне стране, практично се не идентификују бактериоскопијом Грам-бојеног бриса, али с друге стране, изазивају моноцитну реакцију у цереброспиналној течности, што треба тумачити пре у корист асептичног него бактеријског менингитиса. Добро је познато да је туберкулозни бацил веома тешко детектовати бактериоскопски и да су промене параметара цереброспиналне течности код туберкулозе готово идентичне променама код асептичног менингитиса; међутим, да би се верификовала дијагноза туберкулозног менингитиса, ослањају се на резултате клиничког прегледа, као и на повишен ниво протеина и умерено смањену концентрацију глукозе у цереброспиналној течности. Понекад се идиопатска интракранијална хипертензија јавља под маском асептичног менингитиса.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечење асептичног менингитиса

У већини случајева, дијагноза асептичног менингитиса је очигледна, терапијски алгоритам укључује обавезну рехидратацију, ублажавање болова и антипиретичке лекове. Уколико преглед не успе да потпуно искључи могућност листериозе, делимично леченог или раног бактеријског менингитиса, пацијенту се прописују антибиотици ефикасни против традиционалних узрочника бактеријског менингитиса док се не добију коначни резултати теста цереброспиналне течности. У случају реактивног асептичног менингитиса, прекид узимања узрочног лека обично доводи до брзог ублажавања симптома. Ацикловир се прописује за лечење Моларетовог менингитиса.