Анкилоза темпоромандибуларног зглоба: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Анкилоза темпоромандибуларног зглоба је фиброзна или коштана фузија зглобних површина, што узрокује делимични или потпуни нестанак зглобног простора.

Ако пацијент има екстраартикуларне (контрактуре) коштане формације заједно са интраартикуларним (анкилозним) адхезијама, требало би говорити о комбинацији анкилозе темпоромандибуларног зглоба са контрактуром доње вилице. Таква дијагноза такође захтева одговарајући план хируршке интервенције.

На основу класификације болести костију и зглобова код деце (М.В. Волков), Н.Н. Каспарова стање фиброзне адхезије зглобних површина (тј. фиброзну анкилозу темпоралног зглоба), комбиновано са грубом деформацијом кондиларног наставка (његовим скраћивањем и растом конгломерата), назива секундарном деформишућом остеоартрозом (СДАО). На основу ове околности, фиброзну анкилозу делимо на две подгрупе, које имају право на независне нозолошке облике:

1. некомпликована фиброзна анкилоза и
2. компликована (деформацијом) фиброзна анкилоза, која се може назвати и секундарном деформишућом остеоартрозом или анкилозирајућом контрактуром.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Шта узрокује анкилозу темпоромандибуларног зглоба?

Узрок интраартикуларних адхезија може бити инфективна остеоартритис и траума, укључујући трауму при рођењу; у изолованим случајевима се примећује укоченост зглобова, која се јавља чак и пре рођења детета. Уобичајено је да се анкилоза подели на стечену и конгениталну, инфламаторну и трауматску.

Код деце се анкилоза најчешће развија као последица гнојног отитиса медија, који се јавља у вези са неком заразном болешћу (шарлах, заушке итд.).

Анкилоза се може развити и (и код деце и код одраслих) у вези са артритисом било које друге етиологије. Према расположивим подацима, у мирнодопско време око 30% анкилоза настаје као резултат оштећења кондиларног наставка доње вилице и гленоидне јаме темпоралне кости током падова, удараца у пределу браде и повреда током порођаја; 22% - због секундарног септичког оштећења зглоба код гнојног отитиса; 13% - због оштећења главе доње вилице остеомијелитисом; гонорејни, реуматски, деформирајући артритис су узрок анкилозе код 13% пацијената. Према подацима наше клинике, код 13% пацијената узрок анкилозе је порођајна траума, код 25% - кућна траума (ударци, падови), код 47% - остеомијелитис кондиларних наставка, хематогене, отогене и друге етиологије, код 7% - полиартритис; Код 7-8% пацијената узрок није утврђен.

Трауматска анкилоза се обично развија након затворених прелома кондиларног наставка мандибуле. Након отворених, посебно прострелних, повреда, анкилоза се јавља ређе.

Понекад се анкилоза развија као резултат нерешене дислокације доње вилице. Код одојчади, трауматска анкилоза може настати због оштећења зглоба када се пинцета примењује током порођаја.

Механизам развоја анкилозе и секундарне деформишуће остеоартрозе приказан је на дијаграму испод.

Механизам развоја коштане анкилозе након прелома врата доње вилице код деце може се замислити на следећи начин: померена глава доње вилице задржава епифизне зоне раста, које настављају да функционишу - производећи ново коштано ткиво, које постепено испуњава мандибуларну јаму, спаја се са њом и доводи до анкилозе.

Оштећење зона раста објашњава накнадну неразвијеност одговарајуће гране вилице; ако није оштећена, онда се микрогенија развија због чињенице да се „енергија“ зоне раста троши на формирање коштаног конгломерата: што је већи и масивнији, то је грана вилице неразвијенија у својој висини. Стога, да би се спречила посттрауматска анкилоза код деце, препоручује се пажљиво упоређивање и сигурно фиксирање фрагмената гране вилице.

Патолошка анатомија анкилозе темпоромандибуларног зглоба

Код анкилозе која се развија у детињству и адолесценцији, најчешће долази до коштаног срастања зглобних површина, а у зрелијем добу - фиброзног. То је због чињенице да је код деце глава доње вилице прекривена релативно танком хијалинском хрскавицом, а зглобни диск се још не састоји од хрскавице, већ од колагенског везивног ткива. Поред тога, мандибуларна јама и зглобни туберкулум у њима су обложени само периостом и лишени су хрскавичавог покривача. То одређује брз завршетак деструктивног процеса у зглобним хрскавицама, огољавање зглобних костију и формирање коштане адхезије између њих.

У одраслом добу, периостеум и перихондријум темпоромандибуларних зглобова замењују се фиброзном хрскавицом, а диск се трансформише у густу фиброзну хрскавицу. Као резултат њиховог спорог уништавања, формира се обилно ожиљно фиброзно ткиво. Ове анатомске и хистолошке промене повезане са старењем одређују чешће фиброзно (а не коштано) срастање у зглобовима одраслих пацијената.

Често се акутни инфламаторни процес у зглобу шири на суседне кости и мека ткива, што потом доводи до бурног пролиферативног процеса са развојем грубих ожиљака и коштаних адхезија које се протежу далеко изван зглобне капсуле. Тако се развија опсежна синостоза темпоралне кости, њеног зигоматичног наставка и целог горњег дела доње вилице.

Комбинација цикатрицијалне или коштане контрактуре доње вилице са анкилозом зглоба, коју обично називамо „компликована коштана анкилоза“ или анкилозна контрактура, у литератури се среће под називом распрострањена анкилоза. У овом конгломерату понекад је немогуће чак ни приближно одредити праве контуре главе и зареза доње вилице, који је понекад толико заглађен да је немогуће уметнути иглу или сонду за инјекције између њега и доње ивице зигоматичног лука.

Што се раније код пацијента развије патолошки процес у зглобу, то је израженија секундарна деформација целе доње вилице, посебно на захваћеној страни. То је због оштећења зона раста у пределу виличне гране и адинамије (одсуства функције жвакања) доње вилице, као и вучног дејства групе мишића причвршћених за њен бради део. Као резултат тога, долази до једностраног неразвијености доње виличне гране, скраћивања тела и померања њеног бради дела; у пределу угла вилице појављује се патолошка кривина њене доње ивице у облику избочине.

Неразвијеност доње вилице подразумева кашњење у развоју преосталих костију лица и њихову деформацију, посебно деформацију горње вилице и горње дентиције.

Симптоми анкилозе темпоромандибуларног зглоба

Конгенитална анкилоза је изузетно ретка. Према доступним подацима, до 80% анкилозе темпоромандибуларног зглоба развија се код деце млађе од 10-15 година. Међутим, многи пацијенти се примају у медицинске установе много касније.

Анкилоза може бити потпуна и делимична, коштана и фиброзна, једнострана (око 93%) и билатерална (око 7%).

Суштински симптом анкилозе је упорно, потпуно или делимично ограничење отварања уста, тј. ограничење спуштања доње вилице и потпуно одсуство хоризонталних клизних покрета у захваћеном зглобу. Према неким ауторима, потпуна непокретност доње вилице са билатералном коштаном анкилозом примећена је код 50% пацијената, а са једностраном - код 19%. Неки аутори објашњавају могућност отварања уста код пацијената са коштаном анкилозом еластичношћу саме доње вилице, док други - присуством мање или више значајног слоја фиброзног ткива у коштаном конгломерату који је зазидао зглоб.

По нашем мишљењу, могућност извесне абдукције фронталног дела доње вилице је последица, пре свега, еластичности његових угаоних делова, као и непотпуног испуњавања зглобне шупљине коштаним адхезијама.

Степен покретљивости главе доње вилице одређује се палпацијом испред трагуса уха и кроз предњи зид спољашњег слушног канала. Код фиброзне анкилозе лекар осећа једва приметну покретљивост главе доње вилице, што није случај код синостозе. Међутим, упркос потпуној синостози у захваћеном зглобу, и даље постоји извесна покретљивост главе доње вилице на здравој страни, иако је незнатна. То је могуће због еластичности целе мандибуларне кости.

Понекад се, у случајевима рекурентне анкилозе, примећује перзистентно фиксиран отворени загриз. То је обично последица рецидива након операције, у којој се ресекује значајан фрагмент виличне гране, или резултат неправилне фиксације доње вилице након операције, као и неправилно изведене механотерапије, када пацијент обраћа пажњу само на отварање уста.

Приликом прегледа одраслог пацијента који је у детињству развио анкилозу, утврђује се изражено заостајање у расту захваћене половине доње вилице и целе одговарајуће половине лица. Међутим, чак и код деце са анкилозом, приметна је асиметрија лица због померања браде и врха носа на захваћену страну, смањења свих величина захваћене половине тела и гране доње вилице (једнострана микрогнатија или мандибуларна ретрогнатија). Поред тога, ушна шкољка на захваћеној страни може бити смештена ниже него на здравој страни. Као резултат тога, здрава половина лица изгледа удубљена и спљоштена. Брада је померена на захваћену страну, која, због смештаја нормалне запремине меког ткива у пределу редукованог тела и гране доње вилице, делује заобљеније и ствара утисак здравог. Стога постоје случајеви када неискусан лекар узима здраву страну за оболелу, па чак и предузима операцију на здравом зглобу. У том смислу, потребно је пажљиво одредити главне димензије доње вилице са обе стране.

Ако су оба зглоба погођена у детињству, развија се билатерална микрогенија, коју карактерише такозвано птичје лице, односно оштра неразвијеност целог доњег дела лица.

У случају развоја анкилозе код одрасле особе чије је формирање скелета већ завршено, кашњење у развоју доње вилице је безначајно или потпуно одсутно.

Као резултат продужене анкилозе, функције исхране и говора су тешко оштећене, посебно код билатералне фиброзне и коштане анкилозе. У овим случајевима, због недовољног отварања уста, унос хране нормалне конзистенције је потпуно или скоро потпуно искључен. Пацијенти једу течну или кашасту храну кроз уски размак између зубних лукова, кроз размак на месту недостајућег зуба или ретромоларни размак; морају прстом да бришу хлеб кроз размаке између зуба.

Према студијама жвакања, анкилозу карактерише жвакање типа дробљења, смањење учесталости жвакаћих покрета (до 0,4-0,6 у 1 секунди) и губитак ефикасности жвакања који се креће од 17-98%.

Биоелектрична активност жвакаћих мишића (БАМ) на оболелој и здравој страни је веома различита и зависи од обима ожиљачких промена у зглобу и околним ткивима; у случајевима када су коштане или фиброзне адхезије локализоване у самом зглобу, БАМ на оболелој страни је увек виши него на здравој страни, а када су се ожиљци проширили на мишиће и мека ткива која окружују зглоб, БАМ на оболелој страни је нижи него на здравој страни. Код билатералне анкилозе, БАМ је готово исти на обе стране.

Немогућност нормалног једења и жвакања хране доводи до развоја гингивитиса, патолошких џепова десни, таложења великих количина каменца, вишеструког каријеса и померања зуба у облику лепезе.

Такви пацијенти су обично ослабљени, мршави и имају нездрав тен; већина њих има ниску или нулту киселост желудачног сока због поремећене желудачне секреције. Међутим, у неким случајевима, пацијенти се добро прилагођавају таквим условима уноса хране и њихова исхрана готово није погођена. Говор пацијената са анкилозом је оштећен и отежан.

Лечење и вађење зуба када су вилице потпуно затворене је или веома тешко или потпуно немогуће.

У случају повраћања (због интоксикације, опијености), такви пацијенти су у опасности од аспирације и асфиксије.

Неразвијеност вилице доводи до тога да језик тоне током спавања на леђима, због чега је потпуно немогуће спавати у овом положају или је сан праћен најјачим хркањем. Стални недостатак сна доводи до исцрпљивања нервног система, пацијент постаје раздражљив, губи тежину и губи радни капацитет.

Структура доње вилице карактерише се хаотичним коштаним узорком и одсуством функционалне оријентације коштаних греда у различитом степену.

Обавезни радиографски знаци код пацијената са анкилозом костију су потпуно или делимично одсуство зглобног простора, прелазак структуре једне кости у другу и одсуство слике контура оних делова костију који чине зглоб.

Ако се анкилоза развила давно (у раном детињству), рендгенски снимак ће показати скраћивање и задебљање мишићног наставка, „мампулу“ у пределу угла доње вилице и присуство неизниклог доњег 7. или 8. зуба у пределу његове гране.

Зарез доње вилице је смањен, спаја се са процесима гране доње вилице или има облик оштрог угла.

Код фиброзне некомпликоване или компликоване анкилозе, зглобна шупљина је сужена, али је већим делом или чак целом дужином сасвим јасно контурирана; глава и врат доње вилице код некомпликоване фиброзне анкилозе могу се донекле задебљати или задржати свој нормалан облик, док је код компликоване анкилозе (тј. секундарне деформишуће артрозе) глава доње вилице или већ уништена или представља безоблични конгломерат обраслог коштаног ткива, одвојен од темпоралне кости уском траком зглобне шупљине.

Компликације анкилозе темпоромандибуларног зглоба

Компликације се деле на оне које настају током операције, убрзо након операције и у каснијем датуму. Најчешћа компликација током операције је оштећење грана фацијалног нерва и великих крвних судова. Оштећење грана фацијалног нерва је посебно често при приступу темпоромандибуларном зглобу кроз субзигоматични рез (према А.Е. Рауеру) и типичним субмандибуларним приступом. Стога препоручујемо коришћење горе описаног приступа према Г.П. Јоанидису.

Током скелетонизације мандибуларне гране, остеотомије и раздвајања коштаних фрагмената, могуће је значајно крварење услед повреде вена и артерија. Познати су случајеви тешког артеријског крварења, што је захтевало лигацију спољашње каротидне артерије или чврсту тампонаду површине ране, па чак и обуставу операције.

У литератури су описани случајеви повреда церебралних крвних судова узрокованих длетом које је исклизнуло (током остеотомије гране) и продрло у лобањску шупљину.

У раном постоперативном периоду најчешћа компликација је упала, гнојење у подручју операције (флегмон, апсцес, остеомијелитис), што је обично повезано са руптуром усне слузокоже и инфекцијом ране. Могуће су и пареза или парализа маргиналне гране доње вилице фацијалног живца итд.

Након операција које укључују редукцију и екстензију дислоциране вилице помоћу екстрамедуларне стезаљке (према АА Лимбергу), може доћи до маргиналног остеомијелитиса доње вилице; након операције која укључује интерпозицију ткива дршкастог режња (према АА Лимбергу), може доћи до руптуре усне слузокоже, значајног венског крварења, гнојења ране у близини екстрамедуларне стезаљке и оштећења стабла фацијалног нерва; након операција које укључују уметање биопластике (према Л.М. Медведеву), може доћи до алергијске реакције на страни протеин; могућа је и привремена пареза маргиналне гране доње вилице фацијалног нерва.

Чак ни циљана постоперативна превенција упале код пацијената употребом антибиотика није увек успешна. Стога је строго придржавање асептичних и антисептичких захтева током операције (укључујући и пре свега - спречавање перфорације оралне слузокоже) кључ за зарастање рана примарном намером након елиминације анкилозе темпоралног зглоба (ТМЗ).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диференцијална дијагноза анкилозе темпоромандибуларног зглоба

Некомпликовану коштану анкилозу мора се разликовати од коштане контрактуре доње вилице (видети горе), као и од механичких опструкција отварања уста. Опструкције могу бити узроковане тумором (остеомом, одонтомом, саркомом, итд.) у пределу гране вилице, туберкулума горње вилице или зигоматичне кости. Стога, да би се поставила коначна дијагноза, треба извршити темељан дигитални преглед (кажипрстом уметнутим између туберкулума горње вилице и гране доње вилице пацијента, а бочни зид ждрела палпираним) и радиографију.

Код фиброзне, коштане или коштано-фиброзне контрактуре доње вилице, која није комбинована са анкилозом, ограничење њене покретљивости узроковано је екстраартикуларним фиброзним или коштаним контракцијама или израслима.

Дијагноза анкилозе треба да се заснива на анамнези (идентификација етиолошког фактора и динамике болести), клиничком и радиографском прегледу, и то:

1. трајно потпуно или делимично ограничење покрета у темпоромандибуларном зглобу;
2. деформација кондиларног процеса;
3. промене у величини и облику доње вилице на погођеној страни;
4. присуство радиографских знакова анкилозе.

Приликом прегледа зглобног подручја потребно је обратити пажњу на присуство ожиљака на кожи (трагови повреде или упале), постоперативних ожиљака иза ушне шкољке (услед мастоидитиса, отитиса) и гнојног исцедка из спољашњег слушног канала, као и на положај ушних шкољки, браденог дела доње вилице и ниво њене доње ивице на оболелој и здравој страни. Ови и други подаци се анализирају приликом описивања клиничких симптома анкилозе.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечење анкилозе темпоромандибуларног зглоба

Лечење анкилозе треба започети што је раније могуће, пожељно у фази фиброзних интраартикуларних адхезија. Ово спречава развој тешких секундарних деформација целог фацијалног дела лобање.

Задатак хирурга је да обнови покретљивост доње вилице, а у случају комбинације анкилозе и микрогеније (ретрогнатије) да коригује облик лица.

Анкилоза се лечи само хируршки, уз прописане додатне ортодонтске и ортопедске мере.

Локалне и опште промене у телу пацијента са анкилозом темпоромандибуларног зглоба (промене у структури скелета, угризу, положају зуба; поремећаји вратне кичме; присуство инфламаторних промена на слузокожи усне дупље итд.) у једном или другом степену компликују услове за ендотрахеалну интубацију, утичу на избор индукционе анестезије и одређују карактеристике тока непосредног постоперативног периода.

Према расположивим подацима, индекси функције спољашњег дисања код пацијената са анкилозом се мењају већ у преанестезиолошком периоду: респираторни волумен се смањује за 18-20%, минутни волумен дисања се повећава на 180+15,2, витални капацитет плућа се смањује на 62%, а коефицијент искоришћења кисеоника на 95%. Стога, анестезиолошка подршка за операцију анкилозе темпоралног зглоба може бити поверена само веома добро обученом анестезиологу са довољним искуством у анестезији код деце и одраслих са поремећајима максилофацијалног региона. Он такође мора бити добро обучен као реаниматолог како би предузео хитне мере у случају респираторног застоја, срчаног застоја, шока и колапса у тешким локалним условима (уста се не отварају, глава пацијента се не забацује уназад, носни пролази су зачепљени итд.) и у присуству преоперативних дисфункција виталних органа код пацијента.

Код потпуног затварања вилице, најприхватљивија, безбедна за пацијента и погодна за хирурга је назотрахеална интубација пацијената „на слепо“ уз локалну анестезију слузокоже горњих дисајних путева (уз спонтано дисање пацијената). Код назалне интубације нема потребе за коришћењем цеви мањег пречника него код оралне интубације, надувавањем манжетни и тампонадом ждрела.

Ако је отварање уста могуће унутар 2-2,5 цм, најрационалнија метода је метода назотрахеалне интубације коришћењем директне ларингоскопије и равне лопатице у облику шпатуле.

Најчешће компликације током индукције анестезије и интубације код пацијената са анкилозом и контрактуром доње вилице су хипоксија, крварење, траума слузокоже ждрела, нагло смањење засићености хемоглобина и смањење крвног притиска.

Да би се спречило крварење и повреде током интубације код пацијената са значајним контрактурама стерноменталне регије и анкилозом темпоромандибуларног зглоба, неопходно је користити посебне технике и инструменте (нпр. лопатице ларингоскопа, трахеални сигнализатори и индикатори, аускултација грудног коша, постављање ендотрахеалних цеви, одговарајуће позиционирање главе, оксигенографски и ЕЕГ мониторинг). Опрема за одређивање дубине анестезије игра одређену улогу.

У случају отежане интубације трахеје кроз нос због ограниченог отварања и деформације уста, може се користити метод назотрахеалне интубације кроз водич који су предложили П. Ју. Стољаренко, В. К. Филатов и В. В. Бережнов (1992): на позадини индукционе анестезије барбитуратима са мишићним релаксантима и вештачке вентилације плућа, врши се пункција трахеје у пределу крикоидно-тироидне мембране хемотрансфузионом иглом; у овом случају, игла се усмерава ка назофаринксу, а кроз њен лумен се убацује водич од полиамидног конца (рибарска линија) пречника 0,7 мм и дужине 40-50 цм. Након проласка кроз глотис, рибарска линија се у устима намотава у лоптицу. Затим се кроз носни пролаз убацује гумени катетер са тупом металном куком на крају. Рибарска линија се хвата ротационим покретима катетера и извлачи кроз нос. Затим се кроз њу у трахеју уводи интубациона цев. Водилица се уклања.

Интубација кроз трахеостомију је индикована код пацијената са значајном закривљеношћу носне преграде, цикатрицијалном фузијом и атрезијом носних пролаза са оштрим померањем гркљана, горњих делова трахеје итд.

Код пацијената са анкилозом и контрактуром доње вилице, њен положај се мења након операције, она се помера, услед чега се померају горњи дисајни путеви. Све ово, у комбинацији са едемом, немогућношћу отварања уста (терапеутска имобилизација), значајно погоршава функцију спољашњег дисања у блиској будућности након операције. У таквим случајевима, питање времена затварања трахеостоме може се решити 36-48 сати након операције.

Избор методе хируршке интервенције је сложен задатак, јер је диктиран низом околности наведених горе.

Све савремене хируршке методе које се користе за лечење анкилозе могу се поделити у следеће главне групе:

1. ексартикулација главе мандибуле, целог кондиларног наставка или кондиларних и короноидних наставка заједно са доњим делом виличне гране и њихова накнадна замена ауто-, ало- или ксеногеним коштаним или остеохондралним трансплантатом, металним, металокерамичким или другим експлантатом;
2. остеотомија дуж линије бивше зглобне шупљине или у пределу горње трећине гране доње вилице, након чега следи моделирање главе доње вилице и покривање неком врстом капе-заптивке;
3. дисекција или руптура ожиљака формираних унутар зглобне капсуле, спуштајући кондиларни процес надоле.

Лечење некомпликоване фиброзне анкилозе

Корекција доње вилице

Руптура фиброзних адхезија насталих у зглобу (тзв. редресал) је „бескрвна“ операција. Хирурзи имају различита мишљења о овој методи лечења.

Неки аутори сасвим с правом сматрају да су покушаји постизања отварања уста и покретљивости доње вилице присилним ширењем вилица експандером за уста под општом анестезијом или суббазалном анестезијом бескорисни и штетни. Откривши жаришта хроничне упале у дебљини захваћеног кондиларног наставка, они сматрају да редресација, узрокујући повећано оптерећење оболелог зглоба, подстиче повећане процесе формирања костију у дебљини и на површини главе доње вилице и тиме подстиче развој коштане анкилозе. Ми делимо ово гледиште. Међутим, постоје аутори који сматрају да у неким случајевима фиброзне анкилозе таква интервенција даје стабилан добар резултат. Стога овде представљамо технику редресације.

Под општом анестезијом или након пажљиво примењене потенциране локалне анестезије, метална шпатула или равни остеотом се убацује у предео овалног отвора између преткутњака. Постепено, покушавајући да се инструмент постави на његову ивицу, размак између зубних лукова се проширује до мере потребне за уметање Гајстеровог експандера за уста.

Након што сте поставили експандер за уста између секутића, полако раздвојите његове образе, постижући такво отварање уста да је могуће фиксирати други експандер за уста поред првог између горњих и доњих преткутњака. У овом случају, потребно је истовремено уметнути експандер за уста и на оболелој и на здравој страни. Међутим, након што се вилице рашире између антагонистичких секутића за 2 цм, даље отварање уста се врши помоћу експандера за уста само на оболелој страни, како би се избегло дислоковање у здравом зглобу.

Након што се вилице размакну за 3-3,5 цм (између антагонистичких секутића), између кутњака се поставља одстојник од брзотврднуће пластике на 48 сати. Одстојник се прави директно током операције (ако је присутан чеп за уста). У наредних 1-2 дана након превијања, пацијент се обично жали на бол и у погођеним и у здравим зглобовима. У том смислу, морају се прописати аналгетици.

Да би се спречило избијање успаване инфекције, антибиотска терапија мора се применити пре и после присилног отварања уста. Активна и пасивна функционална терапија (терапеутске вежбе) се прописује 2-3 дана након операције, што обухвата следеће мере:

1. отказивање постоперативне благе дијете и именовање опште дијете;
2. 1-1,5 недеље након коришћења заједничког стола - повећано жвакање (препоручује се јести сирову шаргарепу, орашасте плодове, свеже краставце, јабуке итд. - у складу са могућностима сезоне);
3. активне, строго дозиране гимнастичке вежбе под вођством специјално обученог специјалисте за терапију вежбања на позадини употребе функционалних ортодонтских апарата, гумених одстојника, пластичних клинова-одстојника на кутњацима итд. Треба запамтити да предозирање мишићног оптерећења може изазвати бол са накнадном рефлексном перзистентном укоченошћу доње вилице, узрокованом заштитном контракцијом жвакаћих мишића; прекомерно оптерећење младог ожиљног ткива може стимулисати процесе формирања коштаног ткива у зони остеотомије и, последично, довести до рецидива анкилозе.

Дисекција фиброзних адхезија унутар зглоба

Дисекција фиброзних адхезија унутар зглоба и спуштање главе доње вилице су индиковани у случајевима једностране фиброзне анкилозе и након неуспешних покушаја „бескрвног“ отварања уста.

Операција се изводи под општом анестезијом или потенцираном регионалном суббазалном анестезијом грана тригеминалног нерва које инервишу зглоб и мека ткива око њега.

Кроз рез према А.Е. Рауеру или Г.П. Јоанидису, зглобна капсула се отвара скалпелом, уклања се ожиљак и околни ожиљци.

Ако се овом интервенцијом не постигне довољан степен отварања уста (2,5-3 цм), крај металне шпатуле или остеотома може се поставити у зглобну шупљину и операција се може допунити разбијањем адхезија које су се формирале на унутрашњој површини зглоба.

Након операције, између великих кутњака на оперисаној страни се уграђује спејсер и примењује се интермаксиларна еластична тракција 5-6 дана како би се глава доње вилице одмакнула од дна мандибуларне јаме. Након 6 дана, тракција и спејсер се уклањају, а прописује се активна и пасивна функционална терапија.

Лечење коштане анкилозе и секундарне деформишуће остеоартрозе

Код сваке операције коштане анкилозе морају се поштовати следећи принципи: извођење остеотомије више, односно ближе нивоу природне зглобне шупљине; одржавање висине виличне гране, а ако је скраћена, довођење њене висине до нормалних димензија.

Ниво остеотомије и природа артропластике одређују се радиографским подацима, који се проверавају током операције испитивањем кости у подручју ране.

У случају тешке асиметрије доње вилице (због једностране микрогеније), потребно је поставити њен брадни део у нормалан средњи положај и елиминисати насталу субмандибуларну шупљину.

У случају билатералне анкилозе, која је изазвала тешку билатералну микрогенију, целу мобилисану доњу вилицу треба померити напред како би се елиминисало унакажење профила лица („птичје лице“), побољшали услови за грицкање и жвакање хране, обезбедили нормални услови дисања и ослободили пацијента од повлачења језика током спавања.

Коштане адхезије су видљиве само унутар зглобне капсуле, главе мандибуле и мандибуларне јаме. Зглобни туберкулум темпоралне кости је дефинисан. Микрогенија није изражена.

Коштане фузије унутар зглоба и задњег дела мандибуларног уреза. Зглобни туберкулум темпоралне кости није одређен. Микрогенија није изражена.

Коштане фузије у пределу зглоба и целог зареза доње вилице. Микрогенија је одсутна.

Коштана срастања у пределу зглоба и целог зареза доње вилице допуњена су коштаним растом испред предње ивице гране вилице. Микрогенија је умерено изражена; потребно је померити грану вилице напред за не више од 10-12 мм. Исто, али је микрогенија оштро изражена; потребно је померити доњу вилицу за 13-20 мм и попунити насталу постмандибуларну депресију (након померања вилице напред).

Коса остеотомија у висини врата мандибуле са интерпозицијом деепидермизоване коже или тунике албугинее или склерокорнеалне мембране.

Исто на нивоу базе кондиларног процеса.

Хоризонтална остеотомија и формирање главе доње вилице са интерпозицијом склерокорнеалне мембране.

Артропластика употребом аутокороноидног процеса или артропластика аутозглобом са стопала методом В.А. Маланчука, ендопротезом Ју. Е. Брагина, или М. и Е. Зоненбурга, И. Хертела или порозним имплантатом Ф.Т. Темерханова

1. Артропластика употребом ауто-, ало- или ксенопластичног крутог продужења гране и тела мандибуле.
2. Суспензиона „артропластика“ према методи В. С. Јовчева.
3. Експлантација металне или метал-керамичке протезе темпоромандибуларног зглоба или артропластика аутозглобом по методи В.А. Маланчука, са ендопротезом Ју. Е. Брагина, или М. и Е. Зоненбурга, И. Хертела или порозним имплантом Ф.Т. Темерханова.

Артропластика методом П.П. Лвова

Рез за приступ анкилозираној зглобној шеши почиње 1,5-2 цм испод ушне шкољке, граничећи се са углом вилице, иде паралелно са ивицом доње вилице (спуштајући се од ње за 2 цм) и завршава се приближно у висини средине тела вилице. Кроз овај рез се откривају места причвршћивања масетера и медијалних птеригоидних мишића.

Повлачећи се 0,5 цм од угла доње вилице, тетиве ових мишића се укрштају скалпелом. Заједно са периостеумом, мишићи се одвајају до зигоматичног лука, прво споља, а затим изнутра.

У овом случају, доња алвеоларна артерија је оштећена на улазу у форамен мандибуле. Настало крварење се брзо зауставља након чврсте тампонаде у трајању од 3-5 минута или након примене кетгут лигатуре. Тако се отварају спољашња и унутрашња површина мандибуларне гране.

За остеотомију се користе кружне тестере, копљасти и фисурни бургери, фиксирани у равном врху бургије или у стезаљци уређаја за обраду коштаног ткива. У случају прекомерно масивног задебљања кости, тешко је или немогуће извршити остеотомију користећи само кружну тестеру или копљасте и фисурне бургере; у таквим случајевима се користи остеотом.

Да би се избегла повреда одвојеног масетерског мишића кружном тестером, асистент, користећи, на пример, Фарабефову куку или Бујалскијеву лопатицу, потискује мишић ка споља заједно са паротидном пљувачном жлездом. Да би се спречило да тестера поцепа мека ткива на унутрашњој страни виличне гране, други асистент држи Бујалскијеву лопатицу између кости и меких ткива.

Следећи задатак је спуштање неразвијене гране доње вилице надоле и уметање материјала у коштани отвор који би имитирао зглобну хрскавицу и менискус (диск). Да би се то урадило, угао вилице се хвата држачем за кост и повлачи надоле, или се у коштани отвор убацује Хајстеров експандер за уста или широка шпатула и размичу коштане ивице ране на потребну удаљеност (1,5-2,5 цм).

Што је већи степен неразвијености виличне гране на оболелој страни пре операције, то је више потребно проширити размак у пределу коштане ране. Само под овим условом могу се постићи добри козметички и функционални резултати. Поред тога, повећање раздвајања коштаних фрагмената смањује ризик од поновног појављивања анкилозе.

Приликом спуштања вилице и њеног померања напред (ако постоји микрогенија), понекад постоји ризик од руптуре усне слузокоже и инфекције ране. Да бисте то спречили, користите закривљену распатеру да бисте пажљиво одвојили мека ткива од предње ивице виличне гране и ретромоларног троугла до доњег умњака.

Код веома изражене микрогеније, ако је потребно значајно померити доњу вилицу напред, потребно је ресекција дела кости из предела предњег дела гране вилице, а у неким случајевима чак и уклањање горњег 8. зуба на страни анкилозе. Овим се елиминише ризик од руптуре слузокоже у пределу птеригомаксиларног набора или појаве декубитуса између овог зуба и предње ивице гране доње вилице након операције.

Ако, упркос свим предузетим мерама, дође до руптуре слузокоже, место руптуре се зашива најмање дворедним кетгут шавом.

У случају значајног скраћивања доње вилице и присилног великог ширења коштаних фрагмената у подручју остеотомије, као и у случају потребе за значајним померањем браде унапред (како би се вратио у нормалан положај), понекад је немогуће потпуно елиминисати перфорациону комуникацију спољашње ране са усном дупљом. У таквим случајевима је потребно тампонадирати рану слузокоже са стране усне дупље јодоформном газом, која се постепено уклања 8-10. дана након операције.

У случају билатералне анкилозе костију, артропластика се изводи са обе стране.

Ако постоји коштана анкилоза у једном зглобу и фиброзна анкилоза у другом, артропластика се врши на страни костију, а на другој страни се врши руптура или дисекција фиброзних адхезија.

Мере за спречавање рецидива анкилозе током операције методом П. П. Лвова

Коштани избочини и избочине које остају у прорезу, посебно у задњим и унутрашњим деловима ране, подстичу стварање коштаног ткива и рецидив анкилозе. Стога, након завршетка спуштања вилице, хирург мора да изглади ивице коштане ране на доњем (спуштеном) и горњем фрагменту виличне гране и да моделира њену главу користећи равне секаче које покреће уређај за обраду костију. Након тога, рана се мора темељно опрати како би се из ње уклонили коштани комадићи, који могу стимулисати стварање коштаног ткива.

Периостеум доње вилице, који покрива кост на месту остеотомије, такође доприноси поновном појављивању анкилозе. Стога, да би се сузбила способност остеопоезе, пожељно је да се она исецне или коагулира у овој области.

Пажљива хемостаза, коју је веома тешко постићи код ране налик прорезу, такође у великој мери помаже у спречавању поновног појављивања анкилозе. Ипак, неопходно је зауставити крварење и из великих и из малих крвних судова. У ту сврху се користи привремена тампонада ране газом натопљеном раствором водоник-пероксида или у врућем изотоничном раствору натријум хлорида. Такође је могуће користити хемостатски сунђер, прах или раствор аминокапроинске киселине (на тампону), који имају добро изражен хемостатски ефекат код капиларних хеморагија.

Зглобне површине нормалног темпоромандибуларног зглоба су прекривене хрскавицом и одвојене зглобним хрскавичавим диском. У подручју где је извршена остеотомија, ове структуре су одсутне. Стога су хирурзи дуго тражили материјал који би се могао уметнути између коштаних фрагмената како би имитирао недостајућа ткива и спречио срастање пререзане кости. Још 1860. године, Верненил, а 1894. године Хелферих и други аутори предложили су вештачко уметање меких ткива. Тако је Хелферих користио режањ (на педикули) са темпоралног мишића.

Као интермедијерни материјал предложено је коришћење режњева из масетерних и глутеалних мишића, фасцијалног или фасцијално-масног режња из подручја темпоралног мишића, режња из широке фасције и суседног поткожног ткива бутине, слободно трансплантираног поткожног ткива или саме коже, кожно-масног режња, комада ребарне хрскавице, акрила и других пластика, посебно силиконског силастика (Rast, Waldrep, Irby, 1969), итд. Представљамо неке од метода које се тренутно користе.

Артропластика према АА Лимбергу

Аутор користи интеросеални калем направљен од везивноткивне основе дршког режња В. П. Филатова, који поседује горе поменуте квалитете и, поред тога, елиминише рецесију меких ткива иза виличне гране (након њеног померања напред).

У ту сврху се користи Филатовљева стабљика довољне дужине (најмање 25-30 цм). Након одговарајуће обуке, један крај се пресађује на руку, а други, током времена, на подручје угла доње вилице. Након 3-4 недеље, нога стабљике се одсеца од руке и преноси на симетрично подручје у пределу другог угла доње вилице. Као резултат тога, стабљика виси у облику благог лука испод доње вилице.

Након што се обе ноге стабљике чврсто укорениле (око 3-4 недеље), врши се билатерална остеотомија грана доње вилице, коштане површине на месту остеотомије се заглађују резачем и рана се чисти (испира) од коштаних струготина.

Стабло се пресеца попречним средњим резом на 2 једнака дела, они се деепидермизирају и сваки крај се убацује у одговарајући отвор на месту остеотомије.

Свака половина стабљике је потпуно уроњена испод коже, тако да се депидермизација мора спровести дуж целе дужине стабљике.

Гумени одстојници (јастучићи) се постављају између супротних кутњака са обе стране; контакт између супротних секутића се постиже интермаксиларном еластичном тракцијом или траком за браду.

Артропластика према Ју. И. Вернадском

Интермедијерирани материјал је слободно трансплантирани деепидермизовани кожни режањ, потпуно лишен поткожног ткива (јер се брзо апсорбује).

Ако је потребно значајно раздвојити фрагменте вилице, од режња се може направити довољно дебела (двослојна или трослојна) подлога и поставити између њих; задњи крај ове подлоге се користи за попуњавање настале депресије иза гране доње вилице.

Деепидермизовани режањ се ојачава фиксирањем дебелим кетгут шавовима на остатке (ивице) масетера и медијалних птеригоидних мишића, остављених посебно за ову сврху на ивици угла вилице. Ова метода се повољно пореди са горе описаном методом АА Лимберга, јер не захтева вишестепену хируршку интервенцију повезану са набавком, миграцијом и калемљењем стабљике.

Мана методе Ју. И. Вернадског је трауматична природа и трајање операције, иако је то надокнађено њеном једнократношћу.

Да би се скратило трајање операције, препоручује се да је изводе две групе хирурга: док прва група врши остеотомију виличне гране и формирање новог зглоба, друга деепидермизира подручје коже које треба да се исече, исеца га и зашива рану на донорском месту (обично на предњој површини абдомена).

Операција овом методом се изводи на позадини постепене (капајуће) компензационе трансфузије крви.

Као што показују експериментални истраживачки подаци нашег запосленог В. Ф. Кузменка (1967), интерпозиционирана аутогена кожа поуздано штити крајеве фрагмената виличне кости од срастања.

Већ месец дана након операције, на крајевима кости (дуж линије реза) видљива је густа коштана плоча (попут затварајуће), чије формирање се завршава до краја 3. месеца.

Хистолошки, влакнасте структуре дермиса, слободно трансплантиране и постављене између коштаних фрагмената у експерименту, мало се мењају током прва 3 месеца након операције. Затим, под утицајем оптерећења, постају склеротичне, грубе и трансформишу се у густо фиброзно ткиво. Уз то, до краја прве недеље, остаци поткожног ткива постају некротични; такође се примећује константна атрофија и одумирање ћелијских елемената њихових додатака.

Деепидермизовани режањ се спаја са кости и околним мишићима до краја прве недеље, али прва мала подручја спајања између два слоја коже појављују се тек месец дана након операције.

Након тога, слојеви коже не срастају у потпуности; остају мали прорези попут прореза, без облоге или обложени равним епителом, који очигледно служе као зглобна шупљина.

Горе наведене промене у интерпозицији коже значајно зависе од оптерећења на њу. То потврђује чињеница да су промене које се јављају у кожи ван интерпозиције (у ретромаксиларној регији) донекле другачије природе: влакнасте структуре коже овде остају мало промењене током дужег временског периода, а ћелијски елементи такође задржавају своју виталност током много дужег временског периода. Поред тога, управо у кожи која се налазила ван остеотомијског отвора примећене су мале цисте на појединачним препаратима припремљеним након што је животиња убијена, 3 месеца након операције.

У интерпонираној кожи нису се формирале цисте.

Клиничко искуство и хистолошки подаци потврђују могућност коришћења аутодерма као материјала за облагање и за изравнавање субмандибуларне депресије која настаје након померања доње вилице напред.

Артропластика по првој методи Г.П. Вернадске и Ју. И. Вернадског

На основу расположивих података о артропластици великих зглобова коришћењем протеинског омотача тестиса (бикова) и наших запажања, можемо закључити да је ова врста интерпозиционог материјала такође прилично применљива код артропластике темпоромандибуларног зглоба.

Пошто је употреба Филатовљевог стабла повезана са поновљеним додатним траумама код пацијента, а величина биковог тестиса значајно премашује величину моделиране главе доње вилице (и стога се морају смањити и зашити током операције), предложили смо употребу ксеногене склерокорнеалне мембране за артропластику, која има низ предности, наиме: мање је величине од протеинске мембране тестиса и има хрскавичну конзистенцију; ако је потребно створити ширу заптивку, на главу доње вилице могу се поставити 2-3 склере.

Након екстраоралне експозиције мандибуларне гране, глава мандибуле се мобилише или се врши хоризонтална остеотомија на граници горњег и доњег дела мандибуларне гране. Глава мандибуле се затим моделира (од доњег фрагмента остеотомизоване мандибуларне гране) и покрива капом направљеном од говеђе склерокорнеалне мембране.

Да би се спречило померање склерокорнеалне капе током кретања главе доње вилице, она се фиксира шавовима (од хромног кетгута) за ивицу масетерског мишића, остављеног у пределу угла доње вилице током његовог пресека. Затим се рана зашива слој по слој; у углу се оставља дипломирани део 1-2 дана.

Ако је потребно померање браде у симетричнији положај, вуча вилице се обично врши кроз блок на посебној греди или је фиксирана на шипку постављену у гипсану или пенасту гумену (према В. Ф. Кузменку) капицу за главу.

Након операције, између кутњака оперисане стране се убацује спејсер, а након уклањања шавова одмах се прописује активна и пасивна функционална терапија зглобова.

Ова метода лечења, индикована за неусложњену фиброзну и коштану анкилозу која није повезана са микрогенијом, повољно се одликује чињеницом да се као материјал за облогу не користи аутогени материјал, чија је трансплантација повезана са изазивањем додатне трауме код пацијента (на пример, широка фасција бутине, деепидермизована кожа, средњи део Филатовљевог стабла), већ ксеногено ткиво - склерокорнеална мембрана. За разлику од протеинске мембране тестиса бика, овај материјал се може узети од било које говеда. Конзервација ксеногене склерокорнеалне мембране врши се на уобичајени начин, на пример, уз помоћ раствора бр. 31-е А.Д. Бељакова, који садржи: натријум цитрат (1,0), глукозу (3,0), фурацилин (0,01), етил алкохол 95% (15,0), натријум бромид (0,2) и дестиловану воду (85,0).

Добар додатак остеотомији и употреби одређеног јастучића је хемијска или термичка обрада пресека костију. Неки аутори препоручују спаљивање крајева фрагмената костију димљивом азотном киселином (1-2 минута док не порумене), а затим неутрализацију засићеним раствором натријум бикарбоната. У ту сврху користите обичан дрвени штапић или металну сонду, чији је крај обмотан ватом ојачаном концем. Гранична мека ткива треба заштитити газним штапићима.

Такође можете користити пиоцид, који се наноси малим ватним куглицама на површину резова костију. Пиоцид изазива благо опекотине коштане супстанце, сузбија остеопоезу и тиме спречава рецидив анкилозе. Ако немате пиоцид, кост можете третирати диатермокоагулатором или плагером загрејаним у алкохолној лампи, 96% алкохолу, концентрованом раствору (1:10) калијум перманганата итд.

Након што су крајеви коштаних фрагмената хемијски или термички обрађени, и након што је један или други интерпозитни материјал уведен и причвршћен у остеотомијски отвор, сва одвојена ткива се враћају на своје првобитно место, а горњи крај одвојеног жвакаћег мишића се ушива мало изнад његовог претходног положаја.

Приликом елиминисања анкилозе и често пратеће микрогеније (ретрогнатије), треба узети у обзир да се сви јастучићи меког ткива биолошког порекла на крају апсорбују и замењују везивним ткивом, чија је запремина знатно мања од запремине јастучића који је поставио хирург. У том смислу, грана доње вилице, постепено се „скраћујући“, враћа скоро или потпуно у претходни положај, а то повлачи за собом рецидив микрогеније (ретрогнатије) и повезану асиметрију браде.

Дуготрајно продужавање доње вилице, као и спуштање њене главе код деце, или остеотомија виличне гране и широко раздвајање фрагмената према АА Лимбергу (1955) само на кратко време обезбеђују средњи положај браде, одржавајући илузију козметичког благостања за лекара и пацијента. Временом, рекурентна асиметрија лица почиње да смета пацијенту или његовим родитељима, а понекад постоји потреба за додатним операцијама (контурна пластична хирургија, остеопластично продужавање тела вилице) како би се лицу дала симетрија.

У том смислу, хирурзи последњих година покушавају да користе (у присуству комбинације анкилозе и микрогеније) спейсере направљене од трајнијег биолошког материјала (кости, коштано-хрскавичавих ауто-, ало- или ксенографта) или металних, метал-керамичких протетских експлантата, или да користе степенасти избочак гране доње вилице (за продужење њене висине) итд.

Артропластика методом В. С. Јовчева

Операција је такозвана „суспензиона“ артропластика темпоромандибуларног зглоба, која се користи за елиминацију анкилозе и микрогеније код одраслих.

Након отварања гране доње вилице кроз субмандибуларни приступ, у горњој трећини се врши степенаста остеотомија.

Вилица се помера напред и на здраву страну, патрљак короноидног наставка и степенасти избочина гране су повезани шавом (полиамидни конац). Да би се елиминисала настала ретромандибуларна депресија, комад алогене хрскавице се ушива дуж задње ивице гране доње вилице.

Иако се операција назива артропластичном, у ствари се не рекреира ниједан зглоб.

Артропластика по методи В. И. Знаменског

Операција се састоји у чињеници да се након одвајања од ожиљака и остеотомије, грана вилице помера у исправан положај, а затим осигурава алогеним хрскавичним трансплантатом, који се ушива дуж задње ивице гране.

Проксимални крај трансплантата је формиран у облику главе и постављен са нагласком на мандибуларну фосу.

Артропластика методом ГП Јоанидиса

Операција се изводи на следећи начин. Рез коже дужине 6-7 цм се прави иза угла доње вилице, 0,5-1,0 цм испод ушне шкољке, и продужава се у пределу браде, 2,5 цм од доње ивице вилице.

Субмандибуларни рез се прави ниже него уобичајено, тако да након спуштања гране доње вилице ожиљак није на образу, као код коришћења конвенционалног субмандибуларног реза, већ испод доње ивице вилице.

Захваљујући ниском резу, могуће је избећи повреду маргиналне гране фацијалног живца доње вилице.

Након дисекције меких ткива, масетер и унутрашњи птеригоидни мишићи се маказама одвајају од места њиховог причвршћивања на ивици доње вилице на такав начин да се периостеум не одвоји од кости.

Остеотомија мандибуларног рамуса се изводи Џигли тестером или обичном жичаном тестером. Да би се то урадило, Кергерова игла се убацује 1 цм испред трагуса ушне шкољке на доњој ивици зигоматичног лука. Оштар крај игле клизи прво дуж задње ивице мандибуларног рамуса, а затим дуж његове унутрашње површине. Заобилазећи предњу ивицу рамуса на овај начин, крај игле се изводи на образ испод зигоматичне кости. Џигли тестера се везује за иглу дебелим свиленим концем. Након тога, Кергерова игла се извлачи, а на њено место се повлачи Џигли тестера.

Грана се сече што је могуће више - у пределу горње трећине гране доње вилице - отприлике 35 мм испод зареза доње вилице.

Током остеотомије, метална шпатула се користи за померање меких ткива иза и испод гране доње вилице, што их штити од повреда и спречава крварење.

Кергерове игле се бирају током операције према дебљини и ширини гране доње вилице.

Ова метода остеотомије карактерише се лакоћом и брзином извршења (30-60 секунди).

Доњи фрагмент гране се куком са једним зупцем повлачи што је више могуће надоле. На преосталом горњем фрагменту се препиље (да би се раздвојили) танак коштани мост који се формирао између короноидног наставка и горње коштане масе.

Горња коштана маса се уклања помоћу бургије и длета. Длето се поставља паралелно са базом лобање или чак под благим углом одоздо према горе, што се увек може урадити кроз субмандибуларни рез.

У зависности од обима коштаних адхезија, короноидни наставак се оставља или уклања. Ако је уклањање горње коштане масе технички немогуће, у њеном центру се формира дубока шупљина и у њу се поставља комад алохондрије, стварајући неку врсту вештачке шупљине.

Код неких пацијената, након дубоког сечења борбером, горња коштана маса се уклања клештима, ако је могуће.

Ова интервенција омогућава потпуно уништавање зона раста које су преостале у пределу горње коштане масе, и елиминише могућност формирања нове кости из њених остатака (тј. рецидив анкилозе).

Стога аутор сматра да је уклањање горње коштане масе обавезно код младих пацијената (испод 20-25 година), посебно у случајевима трауматске анкилозе и рецидива анкилозе било које етиологије. Код старијих пацијената, сама остеотомија може бити довољна.

Након овога се ствара удубљење - лежиште у пределу доње коштане масе вилице (вађењем сунђерастог костију до дубине од 1-1,5 цм) и у њега се поставља моделирани коштано-хрскавичави алографт са ребра (д, е; означено стрелицом).

Ако је лежиште довољно широко, коштани део калема, дужине 1-1,5 цм, се у потпуности поставља у њега; ако је лежиште уско, коштани део калема се уздужно дели, при чему се једна половина калема поставља у лежиште, а друга на спољашњу површину доње вилице.

Обе методе обезбеђују добру фиксацију трансплантата и не захтевају додатну остеосинтезу. Током моделирања, хрскавичави део трансплантата се заокружује.

Приликом одређивања величине остеохондралног алографта мандибуларне гране, потребно је узети у обзир величину уклоњене коштане масе и степен скраћивања захваћене виличне гране.

Дакле, као резултат операције, дужина гране доње вилице на погођеној страни одговара дужини гране на здравој страни, а псеудоартроза се налази готово на нивоу природне.

Грана се продужава након трансплантације, а цела вилица се помера на здраву страну и напред; у овом случају, брада се помера у средину, а њено повлачење уназад је значајно смањено.

Као резултат померања доње вилице унапред, долази до приметног удубљења меких ткива у ретромаксиларном простору на оболелој страни, да би се елиминисало то се елиминише трансплантацијом комада алохондрије, једнаке дужине као и грана доње вилице и ширине приближно 1,5-2 цм; трансплантат се причвршћује за периостеум гране вилице и мека ткива на задњој ивици гране доње вилице.

Након завршетка операције, између кутњака се убацују гумени или пластични одстојници, а вилице се спајају помоћу стоматолошких жичаних удлага са кукастим петљама у стању хиперкорекције 30-40 дана.

Као резултат операције, тачке везивања жвакаћих мишића се померају у односу на напредну доњу вилицу, а њена продужена фиксација подстиче снажан раст ових мишића на новим местима, што је неопходан услов за стабилно задржавање вилице у новом положају.

Слична техника се користи у лечењу билатералне анкилозе темпоромандибуларног зглоба, с једином разликом што се операција изводи са обе стране (истог дана).

Пре и после операције користи се општа и локална терапија вежбања и физиотерапија.

Артропластика по методи А. М. Никандрова

Након ресекције целог коштаног конгломерата у пределу измењеног зглоба, у настали дефект се уводи аутотрансплантат ребра који се састоји од дела ребра и 2 цм хрскавице са зоном раста између њих.

Од хрскавог дела се формира привид главе доње вилице (означено стрелицом), која се убацује у мандибуларну фосу.

Калем треба да буде такве дужине и ширине да је могуће продужити неразвијену грану вилице и померити је напред како би се бради дао симетричан (медијални) положај.

Трансплантат се фиксира коштаним шавом.

Имобилизација доње вилице (25-30 дана) се врши помоћу зубних жичаних удлага; након њиховог уклањања користи се активна механотерапија.

Према расположивим подацима, раст трансплантата је могућ уз очување његових зона раста, као и раст аутотрансплантата код деце. Ова околност је од великог значаја за одржавање симетрије лица на дужи рок након операција код деце, када је у случају употребе ало- или ксенобона потребно дати бради хиперкорекциони положај.

Артропластика по методи Н.А. Плотникова

Приступ зглобу се добија кроз полуовални рез на кожи, почевши 1,5-2 цм испод ушне шкољке, обилазећи угао и настављајући се у пределу браде, где се води 2-3 цм испод ивице доње вилице, водећи рачуна о скраћивању и спуштању њене гране.

Ткива се дисецирају слој по слој до кости. Тетиве масетерског мишића се не одсецају од кости, већ се одвајају заједно са спољашњом плочом компактне супстанце доње вилице. У ту сврху се прави линеарни рез дуж доње-унутрашње ивице угла вилице, тј. на граници припоја масетерског и медијалног птеригоидног мишића, тетивно-мишићна влакна се дисецирају и одсецају од доње ивице кости.

У пределу доње ивице угла доње вилице и предње ивице масетерског мишића, помоћу бушилице, кружне тестере или ултразвука, прави се рез у спољашњој плочи компактне супстанце доње вилице, која се заједно са мишићем причвршћеним за њу одваја помоћу танког, широког, оштрог длета.

На преосталом делу виличне гране (дуж њене спољашње и унутрашње површине) дуж целе дужине до зигоматичног лука, мека ткива се субпериостално одвајају распаторијумом.

Да би се створио рецептивни слој за трансплантацију, преостала плоча компактне супстанце се уклања са спољашње површине гране вилице у равномерном слоју помоћу глодалице док се не појаве тачке крварења.

Ниво пресека мандибуларне гране одређен је природом и обимом патолошких промена у кости. Стога, у случају фиброзног или коштаног срастања само главе мандибуле са зглобном површином темпоралне кости, врши се ресекција кондиларног наставка (кондилектомија); кост се дисецира жичаном тестером у косом смеру кроз зарез мандибуле уназад и надоле.

Ако након ексцизије кондиларног процеса, вуча темпоралног мишића спречава спуштање гране вилице, онда се остеотомија врши и у основи короноидног процеса.

Код масивних коштаних израслина, када кондиларни и короноидни наставци формирају јединствен коштани конгломерат, врши се трансверзална остеотомија у горњој трећини доње вилице, што је могуће ближе зглобу. У ту сврху се користи посебан оштар дугачки трепан. Бушилицом се прави низ пролазних рупа, које се спајају троугластим хируршким секачем. Након што се грана вилице укрсти, она се помера надоле и пресечена површина кости се поравнава секачем.

Уклоњени део доње вилице (изнад остеотомије) треба да буде што већи како би се приближио месту зглоба под нормалним условима.

У неким случајевима могуће је потпуно уклонити измењену главу доње вилице. Ако се коштани конгломерат протеже до основе лобање, горње вилице и мандибуларне јаме, нема потребе за потпуним уклањањем: у овим случајевима, коштано ткиво се уклања сечењем различитим инструментима за сечење до нивоа који се налази мало испод зглобног туберкула темпоралне кости.

На нивоу природне зглобне површине, помоћу сферног резача се формира нова полуовална зглобна површина. Њена површина мора бити пажљиво „полирана“.

Испред зглобне површине, ради спречавања дислокације, ствара се коштани туберкулус који спречава померање главе доње вилице унапред. (Аутор сматра да због тога глава доње вилице може да врши не само шарнирне покрете, већ и, донекле, транслационе покрете).

Ако је потребно, грана вилице се спушта, а сама вилица се помера на здраву страну тако да се брада налази у исправном положају дуж средње линије.

Узимајући у обзир накнадни раст здраве половине вилице код деце и адолесцената, њихов загриз се поставља са извесном хиперкорекцијом. У овом положају, вилица се фиксира удлагом.

Да би се заменио настали дефект главе доње вилице након уклањања њеног горњег фрагмента, користи се конзервирани лиофилизовани алографт са гране доње вилице заједно са главом (ц), а у неким случајевима и са короноидним наставком. Са унутрашње површине трансплантата уклања се плоча компактне супстанце, која одговара коштаном лежишту примаоца.

Рецептивни кревет се такође ствара на страни његове спољашње површине (у подручју причвршћивања спољашње плоче компактне супстанце са жвакаћим мишићем).

Калем узет са кадавера мора обухватити угао мандибуле у целој њеној ширини тако да може истовремено не само да продужи грану, већ и да створи угао вилице, а такође и да надокнади недостајући део кости у пределу задње ивице њене гране услед померања вилице напред.

Дефект вилице се замењује трансплантацијом тако да се њена глава поклапа са зглобном површином створеном током операције.

Очувани короноидни наставак доње вилице повезан је са короноидним наставком трансплантата.

Други крај трансплантата је повезан са крајем вилице примаоца на преклапајући начин и чврсто је причвршћен са два жичана шава. Коронарни наставци су фиксирани рибарском струном или хромним кетгутом.

Тетиве медијалног птеригоидног мишића и масетерног мишића са коштаном плочом су причвршћене не за угао вилице, већ иза њега за задњу ивицу гране вилице, односно без промене дужине мишића, како би се репродуковала њихова физиолошка напетост. Очување интегритета и физиолошке напетости ових мишића несумњиво позитивно утиче на функцију жвакања. Антибиотици се убризгавају у рану и она се слој по слој ушива.

У случају билатералне анкилозе темпоралног зглоба (ТМЈ), слична операција се изводи истовремено на другој страни.

У случајевима када се анкилоза комбинује не само са ретрогнатијом, већ и са отвореним загризом, индикована је истовремена интервенција на оба зглоба. У овом случају, након остеотомије грана, доња вилица се може померати у било ком правцу како би се загриз добио исправан положај. Након фиксирања вилице зубним удлагама, врши се калемљење костију прво на једној, а затим на другој страни. Током овог периода, доња вилица се фиксира на горњу вилицу.

Након операције, у пределу последњих зуба на страни где је уклоњен кондиларни процес, 5-7 дана се поставља одстојник. Након његовог уклањања, пацијент почиње постепено да развија активне покрете вилице на позадини функционалне терапије.

Ова метода је веома ефикасна, али има један значајан недостатак - њена употреба захтева присуство лиофилизоване кадаверичне гране доње вилице (једне или две), што чини методу практично неприступачном већини савремених клиника. Након стварања банке костију која снабдева све клинике потребним пластичним материјалом, ова метода се може сматрати најприхватљивијом.

Артропластика по методи Н. Н. Каспарове

Након откривања угла и гране вилице (кроз субмандибуларни рез), врши се остеотомија гране, хируршка санација усне дупље, израђују се зубне удлаге и вилица се фиксира у исправном положају.

За остеопластичну замену дефекта мандибуларне гране, који настаје услед њеног спуштања и померања напред ради нормализације контура доњег дела лица, користи се алографт са спољашње плоче компактне супстанце тибије. Његова величина треба да омогући померање доње вилице у правилан положај у односу на горњу вилицу и да обезбеди поуздан ослонац за доњу вилицу у новоствореном зглобу. Положај браде и стање загриза служе као референтна тачка.

Примена калема на спољашњу површину спуштене гране доње вилице обезбеђује довољну површину контакта између коштаних фрагмената и елиминише спљоштење тела доње вилице. Горња ивица калема добија хемисферични облик и фиксира се шавом од нерђајуће челичне жице, обезбеђујући статичку компресију и непокретност суседних коштаних површина.

Нова зглобна површина мора имати такав облик и величину да спречи дислокацију зглоба при отварању уста.

Рана се зашива слој по слој, али се гумени дренаж оставља 24 сата; ставља се асептични завој.

Након операције, прописује се профилактичка антибактеријска (антиинфламаторна), дехидрациона и десензибилизирајућа терапија.

Доња вилица се фиксира (један дан након операције, изводи се под анестезијом) месец дана. Након уклањања фиксације, индикована је терапијска санација усне дупље, функционална терапија, ортодонтска корекција угриза.

Артропластика по II методи лекара опште праксе и Ју.И. Вернадског

Артропластика употребом ауто-, ало- или ксенографта има низ недостатака, наиме: додатну трауму за пацијента због уклањања фрагмента ребра или потраге за одговарајућим људским или животињским лешем за узимање трансплантата; очување, складиштење и транспорт ало- и ксенографта; могућност алергијске реакције пацијента на страно донорско ткиво.

Код деце, хируршка интервенција која подразумева узимање аутотрансплантата (обично са ребра) може бити тежа од главне операције и у свим случајевима продужава боравак пацијента на операционом столу. Овоме треба додати и додатне негативне факторе аутотрансплантације као што су додатни губитак крви, могућност повреде плеуре или перитонеума (ако се ресекује ребро или илијачни гребен), гнојење додатне ране настале услед операције узимања аутотрансплантата са пацијентове кости, смањење отпорности организма детета, повећање боравка пацијента у болници, утрошак времена особља, лекова и завоја за додатне завоје у подручју трансплантације итд.

Истовремено, аутотрансплантат је најпогоднији материјал за продужавање доње вилице.

Да би се избегла додатна траума код пацијента током аутотрансплантације (фрагмент ребра или друге кости), препоручујемо коришћење короноидног наставка на погођеној страни, који је обично значајно хипертрофиран (2-2,5 пута).

Како су показале наше накнадне студије, на оболелој страни амплитуда биопотенцијала самог жвакаћег мишића је оштро смањена, а биоелектрична активност темпоралног мишића је повећана. Ово може објаснити прекомерни развој короноидног наставка доње вилице на оболелој страни код анкилозе.

Раније је овај наставак одсечен од гране вилице и од темпоралног мишића и бачен, али, како се испоставило, може се користити као аутотрансплантат.

Техника операције

Хируршка техника је следећа. Мандибуларна грана се открива екстраорално; степенаста остеотомија мандибуларне гране се изводи на уобичајени начин или степенастим клештима које смо предложили, током које се короноидни наставак ресекује и привремено ставља у раствор антибиотика.

Након степенасте остеотомије кондиларног наставка (у нивоу његове базе), грана вилице се помера напред док се брада не постави у средњи положај (код одраслог пацијента) или уз неку хиперкорекцију (код детета) и вилица се фиксира у овом положају зубним удлагама или другом ортопедском методом.

Пресечени короноидни наставак се користи као калем за стварање кондиларног наставка. У ту сврху, у короноидном наставку се формира жлеб (олук), а горње-задњи део ивице виличне гране се декортикује помоћу борера. Жлеб короноидног наставка и декортиковани део виличне гране се поравнавају, перфорирају у два дела борењем у облику копља и спајају се двоструким шавом од синтетичког конца или танталске жице.

Дакле, коришћењем обично хипертрофираног короноидног наставка, висина неразвијене гране доње вилице се продужава и повећава, а пошто се короноидни наставак спаја са граном доње вилице отпозади, истовремено се помера напред хоризонтално, а лице добија симетрију.

Уколико нема потребе за степенастом остеотомијом зглобног наставка, већ се спушта само кондиларни наставак (код неусложњене фиброзне анкилозе), онда се он „довршава“ (допуњује) и тиме продужава спајањем са трансплантираним короноидним наставком. За то се короноидни наставак ресекује форцепсом који хоризонтално сече његову базу, тј. форцепсом који има равне сечне ивице, а не степенасте.

Ако микрогенија код одрасле особе није јако изражена, а грана доње вилице је неразвијена само у вертикалном смеру, онда се, да би се повећала њена висина, короноидни процес може повезати са граном која се не преклапа позади, већ се на врху спаја од краја до краја.

Слободна раван виличне гране у подручју остеотомије може се каутеризовати електрокаутером, фенолом, пиоцидом или прекрити ксеногеном склерокорнеалном мембраном, која се осигурава кетгутом.

Након операције, неопходне су следеће рехабилитационе мере:

1. одржавање одстојника између кутњака на страни операције током 25-30 дана како би се осигурао мир оперисане гране вилице за срастање короноидног наставка са граном доње вилице;
2. активне функционалне вежбе доње вилице (почев од 25.-30. дана) ради стварања нормалних миостатских рефлекса;
3. прописивање опште дијете код куће након отпуста из клинике;
4. имплементација, ако је потребно, након 4-5 месеци ортодонтске корекције угриза познатим методама.

Описана техника степенасте остеотомије и аутопластике за комбинацију анкилозе темпоромандибуларних зглобова и микрогеније може се користити и код одраслих и код деце.

Једна од предности ове методе је нагло смањење ризика од поновног појављивања анкилозе и деформације доње вилице из два разлога: прво, зато што трансплантирани короноидни наставак, прекривен моћном коштаном плочом, пружа могућност ране функционалне терапије и ствара услове за дугорочно задржавање средњег дела доње вилице у исправном положају (до завршетка потпуне или делимичне саморегулације угриза); друго, зато што се остеотомија гране врши помоћу инструмента за гризање (не бушење или тестерисање), односно без формирања многих коштаних крхотина и малих фрагмената који имају способност остеогенетског раста и стимулације развоја новог коштаног конгломерата.

Ако је потребно значајно повећати висину неразвијене гране доње вилице, предлажемо коришћење не само короноидног процеса, већ и његовог наставка испод - спољашње кортикалне плоче гране (унутар њених горњих 2/3).

У случају истовременог отклањања анкилозе и микрогеније (ретрогнатије), могуће је користити метод који је предложио Ју. Д. Гершуни, а који се састоји у томе што се након остеотомије гране доње вилице у близини анкилозираног зглоба, мобилизација, тракција и фиксација доње вилице у постоперативном периоду спроводе помоћу његових уређаја за лечење прелома доње вилице. У поређењу са постојећим, овај метод има следеће предности: обезбеђује поуздану фиксацију доње вилице након њеног померања у правилан положај и омогућава почетак функционалног лечења у раном постоперативном периоду; омогућава стварање поузданог раздвајања између крајева костију у подручју формирајуће псеудоартрозе током целог периода тракције; елиминише потребу за употребом интерпонираног материјала, употребом интраоралних удлага или гломазних (за болесну децу) капица за главу.

Артропластика по методи В.А. Маланчука и коаутора

Изводи се у случајевима коштане и фиброзне анкилозе, комбиноване или некомпоноване са микрогенијом. У редоследу даљег развоја експерименталних студија О.Н. Штутевела и П.П. Ланфранкија (1955), В.А. Маланчук од 1986. године успешно користи II, III или IV метатарзалну кост са метатарзофалангеалним зглобом као аутотрансплантат у нашој клиници. Код 11 пацијената (од 28) било је потребно додатно продужење тела вилице (друга фаза).

У случају фиброзне анкилозе, прва фаза лечења била је продужавање тела вилице.

Постоперативна нега пацијента

Пацијенту мора бити обезбеђена разноврсна, енергетски богата и витаминима исхрана; током прве 2 недеље након операције, пацијент се храни течном храном кроз сонду постављену на грлић шоље за пиће.

После сваког оброка, усну дупљу треба испирати раствором калијум перманганата (1:1000) из Есмархове шоље или шприца. Истовремено, треба водити рачуна да се завој не покваси или не контаминира остацима хране. Стога се пацијенту пре испирања даје посебна лагана пластична кецеља, која треба чврсто да приања уз основу доње усне. Ако се завој покваси, одмах се уклања, а линија шава се подмазује алкохолом и прекрива стерилним завојем.

У случају екстраоралне тракције доње вилице помоћу коштане стезаљке или полиамидног конца провученог кроз предео браде кости, потребно је свакодневно пажљиво пратити шавове у основи ове стезаљке или место изласка конца како би се спречило продирање инфекције у мека ткива и кост. Да би се то постигло, и сам штап (конац) и кожа око њега се свакодневно третирају алкохолом, након чега се основа штапа и шавови око њега прекривају траком јодоформне газе, причвршћеном лепљивом траком.

Да би се спречио остеомијелитис у пределу остеотомизованих крајева доње вилице, антибиотици широког спектра се прописују првих 6-7 дана након операције. Шавови се уклањају 7. дана након операције.

Након једноставне унилатералне остеотомије са интерпозицијом меког јастучића, активна механотерапија се спроводи од 5. дана, након билатералне - од 10-12., а 20 дана након операције користе се и активна и пасивна (хардверска) механотерапија. Користи се за постизање не само максималног отварања уста код пацијената, већ и затварања зуба и усана. Ако се отворени загриз већ примећује у прве 2-3 недеље након операције, потребно је систематски инсталирати интермаксиларну или тракцију за браду ноћу (према методи АА Лимберга), фиксирану за капу главе, као и одстојник између антагонистичких кутњака (на страни операције) током 30-40 дана. Као резултат деловања интермаксиларног одстојника и траке за браду (или интермаксиларне тракције), ствара се двокрака полуга: угао и грана доње вилице се спуштају надоле, а њен део браде се помера нагоре.

Да би се осигурало константно ширење вилице, успешно се може користити и Н.Н. Јежкинова метода, која се састоји у следећем: између кутњака се поставља гумена плоча пресавијена на пола, дужине 5 цм и ширине 2 цм. Дебљина плоче треба да буде једнака половини растојања између горњих и доњих кутњака са доњом вилицом спуштеном колико год је то могуће. Да би се спречило клизање плоче са зуба, она се умотава у газу, а затим се убацује између кутњака са закривљеном страном окренутом уназад. Пацијенти носе такву плочу 24 сата дневно, скидајући је само током оброка и оралне хигијене. У неким случајевима, да би се повећао степен ширења вилице, плоче се убацују са обе стране. Како се уста више отварају, плоче се замењују дебљим.

У случајевима када активна механотерапија не производи приметан ефекат, треба је допунити такозваним пасивним вежбама. За то се користе гумени чепови, гумене цеви пресавијене на пола или три, гумени или дрвени клинови, пластични шрафови и специјални експандери за уста.

А. В. Смирнов је предложио апарат који се састоји од две удлаге или ортопедске (оттиске) посуде испуњене отисном масом. На бочне површине удлага или посуда причвршћене су две лучне опруге од челичне жице (пречника око 2-3 мм), захваљујући којима апарат равномерно притиска горњи и доњи зубни лук, раздвајајући вилице. Посуде апарата су претходно напуњене стеновима како би се осигурала довољна чврстоћа његове фиксације на зубима.

Динамика повећања степена отварања уста мора се документовати у милиметрима, одређена помоћу посебног троугластог мерног уређаја, који се мора сваки пут поставити испред истих антагонистичких зуба; добијени подаци се бележе у историји болести, а код куће - у свесци.

Функционални и козметички резултати лечења анкилозе

Резултате лечења треба узети у обзир тек након довољно дугог периода, јер се око 50% рецидива анкилозе јавља током прве године након операције; остатак се развија много касније - током 2 и 3 године. У неким случајевима, рецидиви анкилозе се јављају 3 године након операције, па чак и након 5-6 или више година.

Према расположивим подацима, рецидив анкилозе се примећује код просечно 28-33% пацијената. Међутим, прави број рецидива анкилозе је много већи, јер је потребно узети у обзир оне случајеве које аутори нису могли да забележе из техничких разлога, као и неоткривене случајеве непотпуне репозиције вилица након операције (у којима је пацијент мање-више задовољан степеном отварања уста).

Као што су показале клиничке студије, учесталост рецидива анкилозе зависи од хируршке технике (ниво остеотомије, природа интерпонираног материјала, покретљивост доње вилице постигнута током операције), компликација током и након операције (руптуре оралне слузокоже, декубитуси на њој, крварење, супурација, хематоми итд.), правилног лечења постоперативног периода уз употребу антибиотика, тракције, механотерапије итд.

Анкилоза се обично рецидивира у случајевима када доња вилица није била довољно мобилисана током операције, односно уста су се отворила само 1-2 цм.

Висок проценат рецидива је забележен након употребе пластике као интеросеалног размакника (73%), сви слојеви коже или плацентарне мембране су очувани према методи Н. С. Харченка (66,6%), као и у случајевима када интерпозиција уопште није извршена (50%).

Након интерпозиције деепидермизованог кожног режња према методи Ју. И. Вернадског, није било непосредних незадовољавајућих исхода. Количина отварања уста постигнута током операције и убрзо након тога (током 5 година) је одржавана или, што је чешће примећено, постепено се повећавала за 0,3-0,5 цм. У козметичком смислу, ова метода операције се такође показала ефикаснијом. По правилу, након операције, пацијент је могао да отвори уста за 3-4 цм.

Студија још удаљенијих резултата лечења (након 8-15 година) показала је да су неки пацијенти (5 од 21) имали рецидив анкилозе, чији се знак, међутим, конвенционално сматрао отварање уста мање од 1,8 цм. Узрок рецидива у овим случајевима могле су бити грешке у техници артропластике, случајна руптура усне слузокоже, инфекција ране (током спуштања гране вилице) и пратећа упала, која је ограничавала постоперативну механотерапију, као и руптура ткива и неизбежно крварење током редепозиције укоченог зглоба на страни супротној од операције.

Након коришћења ксеногене мембране тестиса бика као облоге, рецидив анкилозе у касном постоперативном периоду може бити последица немогућности успостављања размакнице између вилица због израженог отпуштања млечних зуба или развоја флегмонозног процеса у подручју упале.

Након артропластике употребом склерокорнеалног мембранског спейсера и аутогеног короноидног процесног спейсера, није примећен рецидив анкилозе у наредних 5 година након операције (пацијенти се прате).

Козметички ефекат операције одређује се тиме у којој мери је било могуће дати бради исправан (средњи) положај, као и елиминисати асиметрију лица у паротидним пределима.

Као што је горе назначено, удубљење иза доње вилице, које настаје након померања њене гране напред, може се испунити деепидермизованим Филатовљевим стаблом или слободно трансплантираним деепидермизованим кожним режњем, потпуно лишеним поткожног ткива; алогене или ксеногене хрскавице итд.

Понекад, да би се елиминисала асиметрија лица, прибегавају пластичној имплантацији, слободној трансплантацији поткожног ткива или хрскавице на здравој страни (како би се елиминисала равност њеног доњег дела).

Резултати артропластике темпоромандибуларног зглоба

Исходи артропластике зависе од компликација које настају током и убрзо након операције. Употреба мекоткивних јастучића не елиминише асиметрију лица, посебно са отвореним устима. У том смислу, неопходно је користити различите врсте протеза и удлага (као што су Ванкевич, Вебер, итд.), као и контурну пластичну хирургију, укључујући и ону засновану на реконструкцији грана и тела доње вилице.