Анемија српастих ћелија: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Српаста анемија (хемоглобинопатије) је хронична хемолитичка анемија која се јавља претежно код црнаца Америке и Африке, узрокована хомозиготним наслеђивањем HbS. Српасти црвени крвни зрнци блокирају капиларе, узрокујући исхемију органа. Периодично се развијају кризе, праћене болом. Инфективне компликације, аплазија коштане сржи, плућне компликације (акутни респираторни синдром) могу се окарактерисати акутним развојем и фаталним исходом. Нормоцитна хемолитичка анемија је најтипичнија. Дијагноза захтева електрофорезу хемоглобина и демонстрацију српастог облика црвених крвних зрнаца у необојеној капи крви. Терапија криза се састоји од прописивања аналгетика и супортивне терапије. Понекад је потребна трансфузијска терапија. Вакцинација против бактеријских инфекција, профилактичка примена антибиотика и интензивно лечење инфективних компликација продужавају преживљавање пацијената. Хидроксиуреја смањује учесталост криза.

Код хомозигота (око 0,3% људи негроидне расе), болест се јавља у облику тешке хемолитичке анемије; код хетерозиготног облика (од 8 до 13% људи негроидне расе), анемија се не манифестује.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Патогенеза

У хемоглобину С, глутаминска киселина на 6. позицији бета ланца је замењена валином. Растворљивост деоксигенизованог хемоглобина С је знатно нижа од растворљивости деоксигенизованог хемоглобина А, што доводи до формирања получврстог гела и српасте деформације еритроцита у условима ниског pO2 _. Деформисани, нееластични еритроцити се прилепљују за васкуларни ендотел и зачепљују мале артериоле и капиларе, што доводи до исхемије. Венски агрегати еритроцита предиспонирају развој тромбозе. Пошто српасти еритроцити имају повећану крхкост, механичка траума крвних судова доводи до хемолизе. Хронична компензаторна хиперплазија коштане сржи изазива деформацију костију.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Симптоми анемија српастих ћелија

Акутна погоршања (кризе) се јављају периодично, често без очигледног узрока. У неким случајевима, повишена телесна температура, вирусна инфекција, локална траума доприносе погоршању болести. Најчешћи тип погоршања болести је болна криза изазвана исхемијом и инфарктом костију, али се може јавити и у слезини, плућима и бубрезима. Апластична криза се јавља у случајевима успорене еритропоезе коштане сржи током акутне инфекције (посебно вирусне), када се може јавити акутна еритробластопенија.

Већина симптома се јавља код хомозигота и резултат су анемије и васкуларне оклузије, што доводи до исхемије ткива и инфаркта. Анемија је обично тешка, али се значајно разликује међу пацијентима. Типични су блага жутица и бледило.

Пацијенти могу бити слабо развијени и често имају релативно кратак труп са дугим удовима и лобању у облику „куле“. Хепатоспленомегалија је типична код деце, али због честих инфаркта и накнадних фиброзних промена (аутоспленектомија), слезина код одраслих је обично веома мала. Кардиомегалија и систолни ејекциони шумови су чести, као и холелитијаза и хронични чир на нози.

Кризе бола изазивају јаке болове у цевастим костима (нпр. тибији), рукама, шакама, стопалима (синдром шака-стопало) и зглобовима. Типично се јављају хемартроза и некроза главе бутне кости. Јаки бол у стомаку може се развити са или без мучнине и, ако је узрокован српастим ћелијама, обично је праћен болом у леђима или зглобовима. Код деце се анемија може погоршати као резултат акутног уништења српастих ћелија у слезини.

Акутни „торакални“ синдром изазван микроваскуларном оклузијом је главни узрок смрти и јавља се код 10% пацијената. Синдром се јавља у било ком узрасту, али је најтипичнији за децу. Карактерише га изненадна грозница, бол у грудима и појава плућних инфилтрата. Инфилтрати се јављају у доњим режњевима, у 1/3 случајева са обе стране, и могу бити праћени плеуралним изливом. Након тога, може се развити бактеријска пнеумонија и брзо развијајућа хипоксемија. Понављане епизоде предиспонирају развој хроничне плућне хипертензије.

Пријапизам је озбиљна компликација која може изазвати еректилну дисфункцију и чешћа је код младих мушкараца. Може довести до исхемијских можданих удара и оштећења крвних судова ЦНС-а.

У хетерозиготном облику (HbAS), хемолиза, болне кризе или тромботичке компликације се не развијају, осим могућих хипоксичних стања (на пример, приликом пењања на планине). Рабдомиолиза и изненадна смрт могу се развити током периода интензивног физичког напора. Оштећена способност концентрације урина (хипостенурија) је типична компликација. Једнострана хематурија (непознатог порекла и обично из левог бубрега) може се јавити код половине пацијената. Папиларна некроза бубрега се понекад дијагностикује, али је типичнија за хомозиготе.

Компликације и посљедице

Касне компликације укључују кашњења у расту и развоју. Такође постоји повећана подложност инфекцијама, посебно пнеумококним и салмонелозним инфекцијама (укључујући салмонелозни остеомијелитис). Ове инфекције су посебно честе у раном детињству и могу бити фаталне. Остале компликације укључују аваскуларну некрозу главе бутне кости, оштећену концентрациону функцију бубрега, бубрежну инсуфицијенцију и плућну фиброзу.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Дијагностика анемија српастих ћелија

Пацијенти са породичном историјом, али без доказа о болести, подвргавају се скринингу брзим тестом у епрувети, који зависи од различите растворљивости HbS.

Пацијентима са симптомима или знацима болести или њених компликација (нпр. успоравање раста, акутни необјашњиви бол у костима, асептична некроза главе фемура) и црнцима са нормоцитном анемијом (посебно ако је присутна хемолиза) потребни су лабораторијски тестови за хемолитичку анемију, електрофореза хемоглобина и преглед црвених крвних зрнаца на српасту форму. Број црвених крвних зрнаца је обично око 2-3 милиона/μл са пропорционалним смањењем хемоглобина, обично се детектују нормоцити (док микроцити указују на присуство α-таласемије). У крви се често детектују нуклеарни црвени крвни зрнци, ретикулоцитоза > 10%. Број белих крвних зрнаца је повишен, често са померањем улево током кризе или бактеријске инфекције. Број тромбоцита је обично повишен. Серумски билирубин је такође често виши од нормалног (нпр. 34-68 μmol/l), а урин садржи уробилиноген. Осушени обојени размази могу садржати само мали број српастих црвених зрнаца (полумесечастог облика са издуженим или шиљатим крајевима). Патогномонични критеријум за све С-хемоглобинопатије је српасти облик у необојеној капи крви, која је заштићена од сушења или третирана конзервансним реагенсом (нпр. натријум метабисулфитом). Стварање српастог облика може бити узроковано и смањењем напона О2 _. Такви услови осигуравају да је кап крви затворена испод покровног стакла са уљаним гелом.

Преглед коштане сржи, када је неопходан за диференцијалну дијагнозу са другим анемијама, показује хиперплазију са превлашћу нормобласта у кризама или тешкој инфекцији; може се одредити аплазија. Седиментација еритроцита (СЕ), када се мери да би се искључиле друге болести (на пример, јувенилни реуматоидни артритис који изазива бол у рукама и стопалима), је ниска. Успутни налаз на радиографији костију може бити откривање проширених диплопичних простора у костима лобање са структуром „сунчевог зрака“. Код цевастих костију често се откривају кортикално стањивање, неравномерна густина и нове коштане формације унутар медуларног канала.

Хомозиготно стање се разликује од других српастих хемоглобинопатија детекцијом само HbS са променљивим количинама HbF на електрофорези. Хетерозиготни облик се одређује детекцијом више HbA него HbS на електрофорези. HbS се мора разликовати од других хемоглобина са сличним електрофоретским обрасцем идентификацијом патогномонске морфологије еритроцита. Дијагноза је важна за каснија генетска испитивања. Осетљивост пренаталне дијагнозе може се значајно побољшати PCR технологијом.

Код пацијената са српастом анемијом током егзацербације са болом, грозницом и знацима инфекције, треба размотрити апластичну кризу и извршити мерење броја хемоглобина и ретикулоцита. Код пацијената са боловима у грудима и отежаним дисањем, треба размотрити акутни торакални синдром и плућну емболију; треба извршити рендген грудног коша и артеријску оксигенацију. Хипоксемија или инфилтрати на рендгенском снимању грудног коша указују на акутни „торакални“ синдром или упалу плућа. Хипоксемија без плућних инфилтрата треба да подстакне разматрање плућне емболије. Код пацијената са грозницом, инфекцијом или акутним торакалним синдромом, треба извршити културе и друге одговарајуће дијагностичке тестове. Необјашњива хематурија, чак и код пацијената за које се не сумња да имају српасту анемију, треба се размотрити као могућност српасте анемије.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Третман анемија српастих ћелија

Не постоје ефикасни лекови за лечење српасте анемије, а спленектомија је такође неефикасна. Код компликација се користи симптоматска терапија. Током криза се прописују аналгетици, могуће опиоиди. Континуирани интравенски морфин је ефикасна и безбедна метода; истовремено треба избегавати меперидин. Иако дехидрација доприноси развоју болести и може изазвати кризу, ефикасност хиперхидратације такође није јасна. Међутим, одржавање нормалног интраваскуларног волумена је главни ослонац терапије. Током криза, бол и грозница могу трајати и до 5 дана.

Индикације за хоспитализацију су сумња на озбиљну (укључујући системску) инфекцију, апластична криза, акутни „торакални“ синдром, упорни бол или потреба за трансфузијом крви. Пацијентима са сумњом на тешку бактеријску инфекцију или акутни „торакални“ синдром потребна је хитна примена антибиотика широког спектра.

Код српасте анемије, индикована је трансфузијска терапија, али је у већини случајева њена ефикасност ниска. Међутим, дуготрајна трансфузијска терапија се користи за спречавање поновљене церебралне тромбозе, посебно код деце млађе од 18 година. Трансфузије су такође индиковане када је хемоглобин мањи од 50 г/Л. Посебне индикације укључују потребу за обнављањем волумена крви (нпр. акутна секвестрација слезине), апластичне кризе, кардиопулмонални синдром (нпр. срчана инсуфицијенција, хипоксија са PO2 _< 65 mmHg), пре операције, приапизам, животно угрожавајућа стања која се могу побољшати повећањем оксигенације ткива (нпр. сепса, тешке инфекције, акутни торакални синдром, мождани удар, акутна исхемија органа). Трансфузијска терапија је неефикасна код неусложњених криза бола, али може прекинути циклус ако је почетак кризе бола неизбежан. Трансфузије могу бити индиковане током трудноће.

Делимичне заменске трансфузије су обично пожељније од конвенционалних трансфузија када су потребне дуготрајне, вишеструке трансфузије. Делимичне заменске трансфузије минимизирају акумулацију гвожђа или повећање вискозности крви. Код одраслих се изводе на следећи начин: ексфолира се 500 мл флеботомијом, инфузира се 300 мл физиолошког раствора, ексфолира се још 500 мл флеботомијом, а затим се инфузира 4 до 5 јединица концентрованих црвених крвних зрнаца. Хематокрит треба одржавати испод 46%, а HbS испод 60%.

Дуготрајно лечење захтева вакцинацију против пнеумококних, хемофилус инфлуенце и менингококних инфекција, рано откривање и лечење озбиљних бактеријских инфекција и профилактичке антибиотике, укључујући дуготрајну профилаксу оралним пеницилином од 4 месеца до 6 година старости, што смањује морталитет, посебно у детињству.

Често се прописује фолна киселина 1 мг/дан орално. Хидроксиуреа повећава ниво феталног хемоглобина и тиме смањује српасту анемију, смањује учесталост болних криза (за 50%) и смањује учесталост акутног „торакалног“ синдрома и потребу за трансфузијама. Доза хидроксиурее варира и прилагођава се како би се повећао ниво HbF. Хидроксиуреа може бити ефикаснија у комбинацији са еритропоетином (нпр. 40.000-60.000 јединица недељно).

Трансплантација матичних ћелија може излечити мали број пацијената, али је стопа смртности код ове методе лечења 5-10%, тако да ова метода није нашла широку примену. Генска терапија може имати добре изгледе.

Прогноза

Просечан животни век хомозиготних пацијената константно прелази 50 година. Најчешћи узроци смрти су акутни „торакални“ синдром, интеркурентне инфекције, плућна емболија, инфаркти виталних органа и бубрежна инсуфицијенција.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]