Анемија код превремено рођених

Превремено рођене бебе са порођајном тежином мањом од 1,0 кг (обично се називају бебе са екстремно ниском порођајном тежином (ELBW)) су завршиле ≤29 недеља гестације и скоро свима ће бити потребне трансфузије црвених крвних зрнаца током првих недеља живота. Сваке недеље у Сједињеним Државама, приближно 10.000 беба се роди превремено (тј. <37 недеља гестације), при чему 600 (6%) ових превремено рођених беба има екстремно ниску порођајну тежину. Приближно 90% беба са ELBW ће примити најмање једну трансфузију црвених крвних зрнаца.[ 1 ],[ 2 ]

Узроци анемија код превремено рођених беба

Главни фактори који доприносе развоју анемије у првој години живота код превремено рођене деце или код деце рођене са малом порођајном тежином су престанак еритропоезе, недостатак гвожђа, недостатак фолата и недостатак витамина Е. Развој ране анемије превремено рођених првенствено је последица супресије еритропоезе.

Узрок ране анемије превремено рођене деце код неке деце може бити недостатак фолне киселине, чије су резерве код превремено рођеног новорођенчета веома мале. Потреба за фолном киселином код брзо растућег превремено рођеног детета је велика. Депо фолне киселине се обично потроши у року од 2-4 недеље, што доводи до недостатка овог витамина, погоршаног применом антибиотика (који сузбијају цревну микрофлору и, последично, синтезу фолне киселине), и додавањем цревне инфекције. Недостатак фолне киселине се посебно брзо развија код превремено рођеног детета са њеним недостатком код мајке током трудноће и лактације. Код недостатка фолне киселине, хематопоеза из нормобластичне може прећи у мегалобластичну са неефикасном еритропоезом: мегалобластоза у коштаној сржи, повећано интрамедуларно разарање еритроцита, макроцитоза еритроцита у крви.

Код превремено рођене деце, витамин Е игра важну улогу у одржавању стабилности црвених крвних зрнаца, заштити мембрана од оксидације и учешћу у синтези витамина Е. Узрок повећане хемолизе црвених крвних зрнаца објашњава се недостатком витамина Е. Његове резерве код превремено рођене бебе на рођењу су ниске: 3 мг са тежином од 1000 г (код доношене бебе 20 мг са тежином од 3500 г), а његова апсорпција у цревима је недовољна. Дакле, сама превременост може бити узрок хиповитаминозе Е. На апсорпцију витамина Е негативно утичу асфиксија, порођајне трауме централног нервног система, инфекције, које се често налазе код превремено рођене деце. Вештачко храњење крављим млеком повећава потребу за витамином Е, а примена препарата гвожђа нагло повећава његову потрошњу. Све ово доводи до недостатка витамина Е у организму превремено рођене бебе у првим месецима живота, што резултира повећаном хемолизом црвених крвних зрнаца.

Недостатак елемената у траговима, посебно бакра, магнезијума и селена, може погоршати рану анемију код превремено рођене деце.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Патогенеза

Утврђено је да са појавом спонтаног дисања, засићење артеријске крви кисеоником се повећава са 45 на 95%, услед чега је еритропоеза нагло инхибирана. Истовремено, ниво еритропоетина (висок код фетуса) се смањује до немерљивог. Скраћени животни век феталних еритроцита такође доприноси анемији. Значајно повећање укупног волумена крви, пратећи брзо повећање телесне тежине у прва 3 месеца живота, ствара ситуацију која је сликовито названа „крварење у циркулаторни систем“. Током ове ране анемије превремено рођене деце, коштана срж и ретикулоендотелни систем садрже довољну количину гвожђа, а његове резерве се чак и повећавају, јер се смањује запремина циркулишућих еритроцита. Међутим, превремено рођена деца у првим месецима живота имају смањену способност реискоришћавања ендогеног гвожђа, њихов биланс гвожђа је негативан (повећано је излучивање гвожђа столицом). До узраста од 3-6 недеља, најнижи ниво хемоглобина је 70 - 90 г/л, а код новорођенчади са веома малом порођајном тежином је још нижи.

Врста анемије	Механизам	Време максималне детекције, недеље
Рано	Успорена еритропоеза + повећање запремине (масе) крви	4-8
Средњи ниво	Еритропоеза испод нивоа потребног за повећање волумена крви	8-16
Касно	Исцрпљивање залиха гвожђа потребних за снабдевање растуће масе црвених крвних зрнаца	16 и више
Мегалобластни	Недостатак фолата због његове нестабилне равнотеже + инфекција	6-8
Хемолитички	Недостатак витамина Е током периода повећане осетљивости црвених крвних зрнаца на оксидацију	6-10

Рана фаза се завршава када се еритропоеза обнови услед лучења еритропоетина стимулисаног развијеном анемијом. То се огледа у појави ретикулоцита у периферној крви, у којој раније нису били присутни. Ова фаза се назива средња фаза. Смањење нивоа хемоглобина углавном се зауставља због обнављања еритропоезе (у узрасту од 3 месеца хемоглобин је обично 100-110 г/л), али се хемолиза и повећање запремине крви настављају, што може одложити повећање концентрације хемоглобина. Међутим, сада су резерве гвожђа већ потрошене и неизбежно ће бити мање од нормалних у односу на телесну тежину при рођењу. До 16-20. недеље резерве гвожђа су исцрпљене, а затим се први пут откривају хипохромни еритроцити, што указује на анемију услед недостатка гвожђа, што доводи до даљег смањења нивоа хемоглобина - касне анемије превремено рођене деце, осим ако се не започне терапија гвожђем. Из овог описа патогенетских механизама јасно је да примена гвожђа може само елиминисати или спречити касну анемију.

Код доношених беба, ниво хемоглобина такође опада током првих 8-10 недеља живота. Ова појава се назива физиолошка анемија новорођенчета. Узрокована је истим механизмима као и рана анемија превремено рођене деце, али код доношених беба, животни век црвених крвних зрнаца је мање скраћен и волумен крви се не повећава тако брзо, па је стога анемија мање тешка. Код превремено рођених беба са малом телесном тежином, ниво хемоглобина може достићи 80 г/л већ у узрасту од 5 недеља, док код доношених беба хемоглобин ретко пада испод 100 г/л и његов минимални ниво се детектује у 8-10. недељи живота.

Симптоми анемија код превремено рођених беба

Симптоми ране анемије код превремено рођених карактеришу се извесном бледилом коже и слузокоже; када хемоглобин падне испод 90 г/л, бледило се повећава, моторичка активност и активност сисања се донекле смањују, а може се појавити и систолни шум на врху срца. Ток ране анемије код већине деце је повољан.

Касна анемија превремено рођене деце, узрокована великом потребом за гвожђем због интензивнијег темпа развоја него код доношених беба, клинички се манифестује стално растућом бледилом коже и слузокоже, летаргијом, слабошћу и губитком апетита. Откривају се пригушени срчани тонови, систолни шум и тахикардија. Клиничким тестом крви се открива хипохромна анемија, чија тежина корелира са степеном превремено рођене деце (блага - хемоглобин 83-110 г/л, умерена - хемоглобин 66-82 г/л, и тешка - хемоглобин мањи од 66 г/л - анемија). Размаз крви открива микроцитозу, анизоцитозу и полихромазију. Садржај гвожђа у серуму је смањен, коефицијент засићења трансферина је смањен.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Третман анемија код превремено рођених беба

Карактеристике препарата гвожђа за ентералну употребу, произведених у течном облику

Препарати гвожђа	Образац за издање	Количина елементарног гвожђа	Додатне информације
Актиферрин, капи	Бочице од 30 мл	1 ml sadrži 9,8 mg Fe2 +	1 мл препарата одговара 18 капи
Хемофер, капи	Бочице од 10 мл са пипетом	1 кап садржи 2,2 мг Fe² +	1 мл препарата одговара 20 капи
Малтофер, капи	Бочице од 30 мл	1 мл садржи 50 мг гвожђа у облику полималтозног комплекса Fe3 + хидроксида	1 мл препарата одговара 20 капи
Тотем	Ампуле од 10 мл	50 мг у 1 ампулу	Садржи 1,33 мг елементарног мангана и 0,7 мг елементарног бакра у 1 ампули

Пошто је рана анемија стање које одражава развојни процес, лечење обично није потребно, осим обезбеђивања адекватне исхране за нормалну хематопоезу, посебно уноса фолне киселине и витамина Е, витамина Б и аскорбинске киселине.

Трансфузије крви се обично не спроводе, међутим, ако је ниво хемоглобина испод 70 г/л, а хематокрит мањи од 0,3 л/л или постоје истовремене болести, може бити потребна трансфузија малих волумена црвених крвних зрнаца (волумен трансфузије крви треба да обезбеди повећање хемоглобина на 90 г/л). Масивније трансфузије крви могу одложити процес спонтаног опоравка због супресије еритропоезе.

За лечење касне анемије недоношчади, важно је правилно организовати негу - рационалну исхрану, шетње и спавање на свежем ваздуху, масажу, гимнастику, превенцију интеркурентних болести и тако даље.

Орална терапија гвожђем се прописује брзином од 4-6 мг елементарног гвожђа на 1 кг телесне тежине дневно.

Трајање лечења препаратима гвожђа зависи од тежине анемије. У просеку, број црвених крвних зрнаца се обнавља након 6-8 недеља, али лечење препаратима гвожђа код превремено рођене деце треба наставити 6-8 недеља док се не обнове залихе гвожђа у депоу. Терапију дозама одржавања препарата гвожђа (2-3 мг/кг/дан) треба наставити у профилактичке сврхе до краја прве године живота.

Уз препарате гвожђа, препоручљиво је прописати аскорбинску киселину, витамине Б6 _и Б12 _. У случају упорне нетолеранције на препарате гвожђа који се прописују орално, у случају тешке анемије услед недостатка гвожђа, индикована је интрамускуларна примена препарата гвожђа (ферум-лек).

• Рекомбинантни еритропоетин за лечење анемије код превремено рођених

Препознавање ниских нивоа еритропоетина (ЕПО) у плазми и нормално реагујућих еритроидних прогениторских ћелија код превремено рођене деце пружа рационалну основу за разматрање рекомбинантног хуманог еритропоетина (р-ХуЕПО) као третмана за анемију превремено рођене деце. Пошто је недовољна количина еритропоетина у плазми примарни узрок анемије, а не субнормални одговор еритроидних прогениторских ћелија коштане сржи на еритропоетин, логично је претпоставити да би р-ХуЕПО исправио недостатак ЕПО и ефикасно лечио анемију превремено рођене деце. Без обзира на претпостављену логику, р-ХуЕПО није широко коришћен у клиничкој неонатолошкој пракси јер је његова ефикасност непотпуна. С једне стране, неонатални клоногени еритроидни прекурсори добро реагују на р-ХуЕПО in vitro и на р-ХуЕПО, а гвожђе ефикасно стимулише еритропоезу in vivo, што је доказано повећањем броја ретикулоцита и црвених крвних зрнаца код неонаталних прималаца (тј. ефикасност на нивоу коштане сржи). С друге стране, када је примарни циљ терапије r-HuEPO елиминисање трансфузија црвених крвних зрнаца, r-HuEPO често не успева у томе (тј. ефикасност на клиничком нивоу није увек била успешна) [ 11 ], [ 12 ]

Превенција

Превентивне мере укључују благовремену санацију жаришта инфекције и лечење токсикозе код трудница, придржавање режима и правилну исхрану труднице.

Дојење и превенција сидеропеније код мајке (са сидеропенијом код мајке, њено млеко садржи 3 пута мање гвожђа него нормално, 2 пута мање бакра, а други микроелементи су смањени или одсутни) су важни, као и оптимални услови за дојење превремено рођене бебе и спречавање болести код бебе. Да би се спречила хиповитаминоза Е, препоручује се да се свој деци тежине мање од 2000 г даје витамин Е орално у дози од 5-10 мг/дан током прва 3 месеца живота. Да би се спречио недостатак фолата у последњем тромесечју трудноће и код превремено рођених беба, препоручује се прописивање фолне киселине у дози од 1 мг дневно у циклусима од 14 дана. Превенција недостатка гвожђа код превремено рођених беба спроводи се почев од 2 месеца старости током прве године живота. Препарати гвожђа се прописују орално у количини од 2-3 мг елементарног гвожђа на 1 кг телесне тежине дневно.