Анемија недоношчади

Недоношчад, чија је тежина мања од 1,0 кг по рођењу (обично се назива екстремно ниска порођајна тежина (ЕЛБВ)), завршила је трудноћу од ≤29 недеља, а скоро свима ће бити потребна трансфузија црвених крвних зрнаца током првих недеља живота. Сваке недеље у Сједињеним Државама се отприлике 10.000 беба роди прерано (тј. <37 недеља трудноће), при чему 600 (6%) ових недоношчади има изузетно ниску порођајну тежину. Приближно 90% новорођенчади ЕЛБВ -а примиће најмање једну трансфузију црвених крвних зрнаца. [1], [2]

Узроци анемија недоношчади

Главни фактори који доприносе настанку анемије у првој години живота код превремено рођених беба или деце рођене са ниском порођајном тежином су престанак еритропоезе, недостатак гвожђа, недостатак фолата и недостатак витамина Е.

Разлог за развој ране анемије недоношчади код неких одојчади може бити недостатак фолне киселине, чије су резерве код недоношчади врло мале. Потреба за фолном киселином код брзорастуће превремено рођене бебе је велика. Депо фолне киселине обично се конзумира у року од 2-4 недеље, што доводи до недостатка овог витамина, погоршаног именовањем антибиотика (потискивање цревне микрофлоре и, самим тим, синтеза фолне киселине), и додавањем цревне инфекције. Недостатак фолне киселине се посебно брзо развија код недоношчади са недостатком у мајци током трудноће и дојења. Са недостатком фолне киселине, хематопоеза из нормобластичне може се претворити у мегалобластичну са неефикасном еритропоезом: мегалобластоза у коштаној сржи, повећано интраосално уништавање еритроцита, макроцитоза еритроцита у крви.

Код недоношчади, витамин Е игра важну улогу у одржавању стабилности црвених крвних зрнаца, која штити мембране од оксидације и учествује у синтези. Разлог за повећану хемолизу еритроцита објашњава се недостатком витамина Е. Његове резерве код превремено рођене бебе при рођењу су ниске: 3 мг са тежином од 1000 г (у пунини 20 мг са тежином од 3500 г ), а његова апсорпција у цревима је недовољна. Дакле, само недоношче може бити узрок хиповитаминозе Е. На апсорпцију витамина Е негативно утичу асфиксија, порођајна траума централног нервног система, инфекције које се често налазе код недоношчади. Вештачко храњење крављим млеком повећава потребу за витамином Е, а именовање суплемената гвожђа драматично повећава његову потрошњу. Све ово доводи до недостатка витамина Е у телу превремено рођене бебе током првих месеци живота, што за последицу има повећану хемолизу еритроцита.

Недостатак елемената у траговима, посебно бакра, магнезијума, селена, може погоршати рану анемију недоношчади.

[3],   [4], [5], [6], [7]

Патогенеза

Утврђено је да се са почетком спонтаног дисања засићење артеријске крви кисеоником повећава са 45 на 95%, услед чега се еритропоеза оштро инхибира. У исто време, ниво еритропоетина (висок у фетусу) опада на неоткривен. Скраћени животни век феталних црвених крвних зрнаца такође доприноси анемији. Значајно повећање укупног волумена крви, које прати брзо повећање телесне тежине у прва 3 месеца живота, ствара ситуацију која се сликовито назива „крварење у крвоток“. Током ове ране анемије код недоношчади, коштана срж и ретикулоендотелни систем садрже довољну количину гвожђа, а његове резерве се чак повећавају, јер се смањује волумен циркулишућих црвених крвних зрнаца. Међутим, код недоношчади у првим месецима живота смањује се способност рециклирања ендогеног гвожђа, њихов баланс гвожђа је негативан (повећано је излучивање гвожђа у фецесу). До доби од 3-6 недеља најнижи ниво хемоглобина је 70-90 г / л, а код деце са веома ниском телесном тежином још нижи.

Врста анемије	Механизам	Максимално време откривања, недеље
Рано	Одложена еритропоеза + повећање волумена крви (маса)	4-8
Средњи	Еритропозира испод онога што је потребно за повећање волумена крви	8-16
Касно	Исцрпљивање залиха гвожђа потребно је за засићење све веће масе црвених крвних зрнаца	16 и више
Мегалобластиц	Недостатак фолата због нестабилне равнотеже + инфекција	6-8
Хемолитички	Недостатак витамина Е током посебне осетљивости црвених крвних зрнаца на оксидацију	6-10

Рана фаза завршава када се еритропоеза обнавља због лучења еритропоетина, стимулираног развијеном анемијом. О томе сведочи појава ретикулоцита у периферној крви, у којима претходно нису били присутни. Ова фаза се назива средња. Смањење нивоа хемоглобина углавном се зауставља услед обнављања еритропоезе (у доби од 3 месеца хемоглобин је по правилу 100-110 г / л), али се наставља хемолиза и повећање запремине крви, што може одложити повећање концентрације хемоглобина. Међутим, резерве гвожђа се сада троше и неизбежно ће бити мање од нормалног у односу на порођајну тежину. До 16. До 20. Недеље исцрпљују се резерве гвожђа, а затим се прво откривају хипохромни еритроцити, што указује на анемију услед недостатка гвожђа, што доводи до даљег смањења нивоа хемоглобина - касна анемија недоношчади, ако се не започне терапија гвожђем. Из овог описа патогенетских механизама јасно је да примена гвожђа може елиминисати или спречити само касну анемију.

Код новорођенчади, ниво хемоглобина такође пада током првих 8-10 недеља живота. Ова појава се назива физиолошка анемија новорођенчади. Узрокован је истим механизмима као и рана анемија недоношчади, али се код дојенчади животни вијек еритроцита мање скраћује и волумен крви се не повећава тако брзо, па је анемија мање дубока. Код недоношчади са ниском телесном тежином, ниво хемоглобина може достићи 80 г / л већ у доби од 5 недеља, док код недоношчади хемоглобин ретко пада испод 100 г / л, а његов минимални ниво се детектује у 8-10 недеља живот.

Симптоми анемија недоношчади

Симптоми ране анемије недоношчади карактеришу одређена бледица коже и слузокоже; са смањењем хемоглобина испод 90 г / л, бледило се повећава, моторна активност и активност током сисања се благо смањују, систолни шум се може појавити на врху срца. Ток ране анемије код већине деце је повољан.

Касна анемија недоношчади, услед велике потребе за гвожђем у вези са интензивнијом него у пуном року, брзином развоја, клинички се манифестује као све веће бледило коже и слузокоже, летаргија, слабост, губитак апетита. Откријте пригушивање срчаних тонова, систолни шум, тахикардију. У клиничкој анализи крви - хипохромна анемија, у озбиљности која корелира са степеном недоношчади (блага - хемоглобин 83-110 г / л, умерена - хемоглобин 66-82 г / л и тешка - хемоглобин мањи од 66 г / л - анемија ). У размазу крви утврђују се микроцитоза, анизоцитоза, полихромаза. Смањује се садржај гвожђа у серуму, смањује се коефицијент засићења трансферина гвожђем.

[8], [9], [10]

 

Третман анемија недоношчади

Карактеристике препарата гвожђа за ентералну употребу, произведених у течном облику

Препарати гвожђа	Образац за издање	Елементарно гвожђе	Додатне Информације
Актиферрин капи	Бочице од 30 мл	У 1 мл - 9,8 мг Фе 2+	1 мл лека одговара 18 капи
Хемофер, капи	Бочице са пипетом од 10 мл	1 кап - 2,2 мг Фе 2+	1 мл лека одговара 20 капи
Малтофер капи	Бочице од 30 мл	У 1 мл - 50 мг гвожђа у облику комплекса полималтозе Фе 3+ хидроксида	1 мл лека одговара 20 капи
Тотем	Ампуле од 10 мл	50 мг у 1 ампули	Садржи 1,3 мг елементарног мангана и 0,7 мг елементарног бакра у 1 ампули

Будући да се рана анемија односи на стања која одражавају развојни процес, лечење за њу обично није потребно, са изузетком обезбеђивања одговарајуће исхране за нормалну хематопоезу, нарочито уноса фолне киселине и витамина Е, витамина Б, аскорбинске киселине.

Трансфузија крви се обично не врши, међутим, ако је ниво хемоглобина испод 70 г / Л и хематокрит је мањи од 0,3 Л / Л или пратеће болести, можда ће бити потребно трансфузирати мале количине црвених крвних зрнаца (запремина крви трансфузијом треба обезбедити повећање хемоглобина на 90 г / Л). Масовније трансфузије крви могу одложити процес спонтаног опоравка због инхибиције еритропоезе.

За лечење касне анемије недоношчади важна је правилна организација сестринства - рационална исхрана, ходање и спавање на свежем ваздуху, масажа, гимнастика, превенција интеркурентних болести итд.

Терапија препаратима гвожђа унутра се прописује брзином од 4-6 мг елементарног гвожђа на 1 кг телесне тежине дневно.

Трајање лечења препаратима гвожђа зависи од тежине анемије. У просеку, опоравак броја црвених крвних зрнаца се јавља након 6-8 недеља, међутим, лечење препаратима гвожђа код недоношчади мора да се настави 6-8 недеља док се залихе гвожђа у складишту не обнове. Терапију дозама одржавања препарата гвожђа (2-3 мг / кг / дан) треба наставити профилактички до краја прве године живота.

Истовремено са препаратима гвожђа, препоручљиво је прописати аскорбинску киселину, витамине Б ₆  и Б ₁₂. Са упорном нетолеранцијом на препарате гвожђа који се примењују орално, са тешким степеном анемије због недостатка гвожђа, индицирано је интрамускуларно давање препарата гвожђа (феррум-лек).

• Рекомбинантни еритропоетин за лечење анемије недоношчади

Препознавање ниских нивоа еритропоетина у плазми (ЕПО) и нормално реагујућих ћелија прогенитора еритроцита код недоношчади даје рационалну основу за разматрање рекомбинантног хуманог еритропоетина (р-ХуЕПО) као третмана за анемију недоношчади. Будући да је недовољна количина еритропоетина у плазми главни узрок анемије, а не ненормалан одговор прекурсора еритроида коштане сржи на еритропоетин, логично је претпоставити да ће р-ХуЕПО исправити недостатак ЕПО и ефикасно лијечити анемију недоношчади. Без обзира на предложену логику, р-ХуЕПО се не користи широко у клиничкој неонаталној пракси, јер његова ефикасност није потпуна. С једне стране, клоногени прекурсори неонаталних еритроида добро реагују на р-ХуЕПО ин витро и р-ХуЕПО, а гвожђе ефикасно стимулише еритропоезу ин виво, о чему сведочи пораст броја ретикулоцита и еритроцита у крви новорођенчади ( тј. Ефикасност на нивоу коштане сржи). С друге стране, када је главни циљ терапије р-ХуЕПО елиминисање трансфузије црвених крвних зрнаца, р-ХуЕПО често то не успева (тј. Клиничка ефикасност није увек била успешна) [11]. [12]

Превенција

Превентивне мере укључују правовремено санирање жаришта инфекције и лечење токсикозе код трудница, придржавање режима и правилну исхрану труднице.

Природно храњење и спречавање сидеропеније код мајке су важни (у случају сидеропеније код мајке, њено млеко садржи гвожђе 3 пута мање од норме, бакар - 2 пута, други елементи у траговима су смањени или одсутни), оптимални услови за дојење превремено рођено дете и спречавање болести код њега. Да би се спречила хиповитаминоза Е, препоручује се да се целој деци телесне тежине мање од 2000 г у прва 3 месеца живота даје витамин Е орално у дози од 5-10 мг / дан. За спречавање недостатка фолне киселине у последњем тромесечју трудноће и превремено рођене бебе, препоручује се прописивање фолне киселине у дози од 1 мг дневно у курсевима од 14 дана. Превенција недостатка гвожђа код недоношчади се спроводи од 2 месеца старости током прве године живота. Препарати гвожђа се прописују на уста у количини од 2-3 мг елементарног гвожђа на 1 кг телесне тежине дневно.