Анапластични менингиом

Арахноидни ендотелиом или анапластични менингиом је туморска патологија која потиче из арахноидног ендотелног ткива. Тумор спада у категорију релативно малигних, а према класификацији СЗО, додељен му је трећи степен малигнитета.

Анапластични менингиом карактерише се брзим растом и интензивним продирањем у околне здраве структуре са накнадним уништењем. Тумор се сматра агресивно текућим, може се повећати, достижући велике запремине, након само неколико месеци. Малигни процес има добро дефинисану структурну ћелијску атипију. [ 1 ]

Епидемиологија

Анапластични менингиом потиче из ћелија арахноидеалне мождине. То је најчешћи примарни тумор централног нервног система. Најчешће се налази у пределу лобање (конвексни менингиом), горњег сагиталног синуса (парасагитални менингиом) и крила главне кости.

Није тако често пронаћи тумор у другим деловима лобање:

• У предњој или задњој кранијалној јами;
• О квржицама турског седла;
• Од церебеларног шатора;
• Латералне коморе;
• Из омотача очног нерва.

Око 6% менингиома је локализовано у кичменом каналу.

Анапластични менингиом погађа углавном старије и пацијенте средњих година. Код деце се болест јавља само у изолованим случајевима. Жене оболевају нешто чешће од мушкараца, што је последица честих хормонских промена. [ 2 ]

Узроци анапластичног менингиома

Научници не могу дати јасан узрок анапластичног менингиома. Претпоставља се да су неки провоцирајући фактори повезани са појавом болести, на пример:

• Изложеност зрачењу (нуклеарно, изложеност зрачењу).
• Наследна предиспозиција.
• Негативни ефекти интоксикација, хемикалије које могу ући у тело кроз респираторни систем, слузокожу, прехрамбене производе.
• Трауматске повреде главе, краниоцеребралне повреде (углавном у облику удаљених последица).

Потенцијални ризици могу бити пушење дувана, хроничне заразне болести, живот у непосредној близини далековода, неправилна исхрана са превлашћу неприродне хране, чести стрес и негативно психоемоционално расположење.

Једна од тема за размишљање су канцерогени у храни. Говоримо о маргаринима и хидрогенизованим уљима, кобасицама и полупроизводима, грицкалицама и чипсу, слатким газираним пићима итд. Сви ови производи наносе непоправљиву штету, посебно на позадини ниске потрошње биљне хране. Сви ови производи наносе непоправљиву штету, посебно у контексту ниске потрошње биљне хране.

Егзогени фактори су увек укључивали животну средину, укључујући јонизујуће зрачење, влажност и загађење ваздуха. Веза са учесталошћу онкологије у овом случају је директна. Атипичне ћелије почињу да расту, неконтролисано се деле, формирајући анапластични менингиом. [ 3 ]

Фактори ризика

Важно је бити свестан фактора ризика који повећавају вероватноћу развоја анапластичног менингиома:

• Напредна старост;
• Онколошке патологије у анамнези (чак и успешно лечене);
• Патологије рака код крвних сродника;
• Пушење, злоупотреба алкохола;
• Метаболички поремећаји, траума главе;
• Одређени инфективни процеси - на пример, хумани папилома вирус;
• Изложеност хемијским и токсичним агенсима;
• Јонизујуће дејство (укључујући ултраљубичасте зраке).

Ризици од неоплазми ЦНС-а, укључујући анапластични менингиом, вишеструко се повећавају на позадини имуносупресије, изазване терапијом лековима код трансплантације ткива и органа, као и у другим случајевима тешког слабљења или стреса имуног система. [ 4 ]

Патогенеза

Код неких пацијената, развој анапластичног менингиома може бити последица присуства једне од наследних патологија, посебно неурофиброматозе типа I и II, итд. Већина таквих синдрома се преноси аутозомно доминантним наслеђивањем. Међутим, удео наследних болести није већи од 5-6%. Преостали проценат случајева примарних анапластичних менингиома јавља се спорадично - то јест, без јасно дефинисаног узрока.

Дифузни тип раста са пенетрацијом (никљењем) у оближње здраво мождано ткиво је типичан за овај туморски процес.

Питање провоцирајућих фактора у развоју анапластичног менингиома је и даље релевантно. Постоји велика вероватноћа генетски одређених болести, али наслеђе не преовладава у свим случајевима. Могуће мутације се изражавају кршењем броја хромозома, оштећењем ДНК. Ове промене не утичу на цео организам, већ само на ткива одређене локализације. Стечене мутације или генеративне заснивају се на концепту „фактора рака“, али се не преносе увек „наслеђивањем“.

Дакле, патогенетски механизам развоја менингиома треба разматрати индивидуално. Појави патолошког процеса су више склоне оне особе које су имале случајеве болести међу најближим рођацима. Ако су у породичној линији постојали тумори централног нервног система, ризик од анапластичног менингиома се заправо удвостручује.

Симптоми анапластичног менингиома

Симптоматологија анапластичног менингиома је разнолика и зависи углавном од локализације и распрострањености патолошког процеса. Водеће место у одређивању клиничке слике заузима процена неуролошких знакова.

• Општи церебрални симптоми:
  • Бол у глави;
  • Повишен крвни притисак, хидроцефалус.
• Фокални неуролошки симптоми:
  • Оштећење или губитак неких функција - посебно моторичко и сензорно оштећење, дисфункција кранијалних нерава, ментални и говорни поремећаји, оштећење памћења итд.;
  • Напади.
• Ендокрини поремећаји (када је захваћена хипофиза).

У зависности од тока, апластични менингиоми могу бити очигледни и асимптоматски. Први знаци се често јављају нагло - на пример, у облику епилептиформног или хидроцефалус-оклузивног напада, или хеморагије.

Најчешће почетне манифестације болести:

• Бол у глави (туп, константан, склон погоршању);
• Мучнина, повраћање које нису повезане са уносом хране;
• Вртоглавица, вестибуларни поремећаји;
• Оштећење вида, оштећење говора;
• Напади;
• Смањена осетљивост, слабљење удова, пареза или парализа (чешће једнострана).

Фазе

Класификација менингиома по степену:

1. Бенигне неоплазме, без раста у околна ткива.
2. Малигни фокуси са високом стопом рецидива, релативно агресивни и брзи раст.
3. Малигни фокуси са високом стопом рецидива, брзим растом и захваћеношћу околног можданог ткива.

Чанг-класификација:

• Т1 - неоплазма пречника до 30 цм, са локализацијом унутар церебеларног вермиса и крова 4. коморе.
• Т2 - неоплазма пречника преко 30 мм, са клијањем у суседна ткива или са делимичним пуњењем 4. коморе.
• Т3А - нидус пречника преко 30 мм који расте у подручје церебралног канала или у форамен Лушке и Мајандија, изазивајући хидроцефалус.
• Т3Б - жаришта преко 30 мм, која расту у мождано стабло.
• Т4 - маса преко 30 мм са хидроцефалусом узрокованим блокадом пута одлива цереброспиналне течности и са клијањем у мождано стабло.
• М0 - нема метастаза.
• М1 - микроскопија открива туморске ћелије у цереброспиналној течности.
• М2 - метастазе унутар субпаутинског простора 3. и 4. коморе.
• М3 - метастазе у субпаутинском простору кичмене мождине.
• М4 - метастазе изван централног нервног система.

Обрасци

Менингиоми имају различиту хистолошку припадност врстама. Према овом принципу, разликују се следеће врсте патологије:

• Менинготелиоматозни менингиом обухвата ћелије мозаичног изгледа са округлим или овалним једром и умереним бројем хроматина. Строма тумора има малу васкулатуру и танка влакна везивног ткива која окружују ћелијска поља. Структура је типична, састоји се од слојевитих туморских ћелија, са калцификованим централним делом жаришта.
• Фиброзни менингиом је представљен структурама сличним фибробластима, распоређеним паралелно и испреплетеним у облику снопова који садрже влакна везивног ткива. Облик језгара је издужен.
• Прелазна неоплазма се састоји од елемената фиброзног и менинготелиоматозног менингиома.
• Псамоматозна неоплазма обухвата многе псамоме.
• Ангиоматозни менингиом је снабдевен добро развијеном васкуларном мрежом.
• Микроцистични менингиом је представљен вишеструким микроскопским цистама окруженим туморским ћелијама звездасте конфигурације.
• Секреторни менингиом је ретки тумор који има тенденцију да лучи компоненте које формирају хијалинске инклузије.
• Метапластични менингиом прати трансформација менинготелних структура у структуре других типова.

Компликације и посљедице

Вероватноћа рецидива анапластичног менингиома након лечења процењује се на 60-80%. Стопа преживљавања обично не прелази 2 године.

У постоперативној фази могућ је развој компликација инфективно-инфламаторне природе, укључујући гнојне процесе рана, менингитис, гнојне процесе у кранијалним костима итд. Такве компликације захтевају интензивну антибиотску терапију, понекад - поновљену хируршку интервенцију. [ 5 ]

Код пацијената са поремећајима коагулације крви или склоношћу ка хипертензији у почетној постоперативној фази, могуће је развити унутрашње крварење у подручју операције. [ 6 ]

Друге могуће компликације укључују:

• Рецидив анапластичног менингиома (рецидив);
• Ширење жаришта тумора ћерке на друга ткива и органе (метастазе).

Дијагностика анапластичног менингиома

Магнетна резонанца мозга се сматра дијагностичким стандардом за сумњу на примарни тумор централног нервног система. Користе се ињекција контрастног средства, Т1 режими без појачања контраста, Т2 режими, Т2 FLAIR, Т1 са појачањем контраста или у три пројекције или у SPGR режиму. Ове методе пружају најпотпуније информације о локацији, размери, структури неоплазме, њеном продирању у суседна ткива, клијању у крвне судове.

Основни критеријум за коначну дијагнозу анапластичног менингиома је резултат хистолошке анализе. Главним карактеристикама високо малигног туморског процеса сматрају се ћелијска атипија, полиморфизам, мала цитоплазматска запремина, висока митотска активност, густа локализација ћелијских елемената, пролиферација васкуларног ендотела, подручја тачкастих хеморагија и некрозе ткива и измењени међућелијски матрикс.

У тешким случајевима са израженим ризиком од смртности, дијагноза анапластичног менингиома може се поставити на основу клиничких и радиолошких података. [ 7 ]

У оквиру стандардних дијагностичких мера прописују се анализе крви - опште и биохемијске. Процењује се квалитет коагулабилности крви, вероватноћа анемије и запаљенских процеса.

• Проширена клиничка анализа крви.
• Биохемија крви (уреа, креатинин, укупни протеини, албумин, укупни билирубин, нивои лактат дехидрогеназе, аланин аминотрансферазе, аспартат аминотрансферазе).
• Проучавање система коагулације крви, индикатори хемостазе.
• Крвни тестови за туморске маркере (плазма АФП, хорионски гонадотропин, активност лактат дехидрогеназе).

Препоручује се молекуларно-генетска анализа мутација гена IDH1-IDH2 у биоматеријалу, као и процена метилације гена MGMT.

Инструментална дијагноза се користи у већини случајева:

• Са ЦТ скенером са контрастом;
• МРИ са контрастом.

Не треба потценити корист од раних дијагностичких мера, јер анапластични менингиом временом брже расте и постаје агресивнији према суседним ткивима и структурама, што може представљати директну претњу по живот пацијента. [ 8 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се врши са неонколошким патологијама - на пример, са хеморагијом код пацијената са артеријским или артериовенским малформацијама, са псеудотуморозним типом демијелинизирајућег процеса, инфламаторним болестима мозга (апсцеси, токсоплазмоза итд.).

Поред тога, разликују се примарни туморски процеси централног нервног система и метастазе. У ту сврху се врши магнетна резонанца, која са прилично високом тачношћу идентификује анапластичне менингиоме и указује на разликујуће тачке од других сличних патологија.

Када је индиковано, лекар може да затражи ЦТ скенирање са или без контраста, ЦТ ангиографију или МР ангиографију, магнетну резонантну трактографију, функционалну МРИ са проценом моторних подручја и центара за говор, ЦТ перфузију или МР перфузију.

Третман анапластичног менингиома

Менингиом се не налази увек на начин који би био погодан за његово уклањање. Хируршка интервенција је индицирана само када не постоји или је ризик од оштећења важних функционалних области мозга минималан.

Анапластични менингиом се сматра малигним неоплазмом, иако има својства и малигних и бенигних тумора. Патолошки процес може уништити мождано ткиво, стиснути га, ширити метастазе. Да би се зауставила болест, користе се углавном хируршке (оптимално) и радиохируршке тактике.

Контраиндикација за извођење операције се сматра:

• Позната старост пацијента;
• Недостатак адекватног приступа жаришту (нпр. његов раст у кавернозни синус).

Класична радиотерапија се практично не користи због своје неефикасности и велике вероватноће оштећења здравих делова мозга и кичмене мождине. У неким случајевима, зрачење се прописује у комбинацији са хируршком ресекцијом како би се уништио патолошки фокус у неоперабилним подручјима или смањио ризик од поновног формирања менингиома.

Радиотерапија помоћу уређаја CyberKnife сматра се једним од најмодернијих и минимално трауматичних начина за елиминацију менингиома са дијаметралним величинама до 35-40 мм. Струја јонизујућег зрачења усмерава се на жариште. Ризик од оштећења околних структура је минимизиран.

Захваљујући CyberKnife-у, анапластични менингиоми се могу безбедно уклонити. Поступак се изводи амбулантно и није потребна хоспитализација. [ 9 ]

Лекови

Могуће је примењивати хемотерапију по индивидуализованим режимима, [ 10 ] на пример:

• Ломустин 100 мг/м², винкристин 1,5 мг/м², прокарбазин 70 мг/м²;
• Темозоломид као део хеморадиотерапије 75-100 мг/м²;
• Темозоломид 150-200 мг/м², цисплатин или карбоплатин 80 мг/м².

Следећи режими лечења су индиковани за рекурентни анапластични менингиом:

• Бевацизумаб 5-10 мг/кг (1., 15. дан) и иринотекан 125-200 мг/м² (1., 15. дан) сваких 28 дана;
• Бевацизумаб 5-10 мг/кг (1., 15., 29. дан) и Ломустин 90 мг/м² (1. дан) сваких 6 недеља;
• Бевацизумаб 5-10 мг/кг (1., 15. дан) и Ломустин 40 мг/м² (1., 8., 15., 22. дан) сваких шест недеља;
• Бевацизумаб 5-10 мг/кг (1., 15. дан) сваких 28 дана.

Комплементарна терапија се такође прописује индивидуално:

• Кортикостероидни лекови Дексаметазон, Преднизолон у дозама у зависности од тежине симптома (прописује се минимална ефикасна доза). Након регресије симптома, доза се постепено смањује до потпуног повлачења. Истовремено са кортикостероидима препоручује се узимање гастропротектора (блокатори протонске пумпе). У случају јаког едема, додатно прописати салуретике (Фуросемид) или осмотске диуретике (Манитол).
• У присуству нападаја или епилептиформних манифестација користе се антиконвулзиви. Пожељно је користити валпроичну киселину, леветирацетам, ламотригин. Употреба карбамазепина, фенобарбитала и фенитоина на позадини хемотерапије је веома непожељна. Да би се спречили напади, антиконвулзиви се не користе. Терапијски режими се индивидуализују.
• Аналгетици се прописују пацијентима са лезијама кичмене мождине или кичменог стуба. Углавном су то наркотични аналгетици као што су фентанил, тримеперидин у појединачним дозама.
• Корекција хемостазе подразумева периоперативну примену хепарина мале молекулске тежине, као што су калцијум надропарин, натријум далтепарин итд., ради спречавања плућне емболије. Пацијенти који стално узимају лекове за разређивање крви (Аспирин, Клопидогрел), замењују их хепаринима мале молекулске тежине најкасније недељу дана пре интервенције, са даљим повлачењем дан пре операције и наставком 48 сати након операције.

Хируршко лечење

Операција се изводи како би се што више смањила величина анапластичног менингиома, као и да би се нормализовао интракранијални притисак, смањила неуролошка инсуфицијенција и уклонио потребан морфолошки материјал.

Да би се извршила ресекција и биопсија, пацијент се смешта у специјализовано неурохируршко одељење или клинику, чији специјалисти имају искуства у извођењу неуро-онколошких интервенција. Током операције морају се користити микрохируршке технике и хируршки микроскоп.

Оперативни приступ се врши коштано-пластичном трепанацијом у пројекцији предвиђених хируршких манипулација.

Ако је планирано да се операција изведе анатомски близу моторних подручја кортекса или моторних путева, или близу језгара кранијалних живаца, додатно се укључује интраоперативни електрофизиолошки мониторинг.

Оптимално је интервенисати у року од две недеље од дијагнозе. Непоступање тако може довести до брзог погоршања неуролошке слике и развоја стања опасног по живот.

Неуронавигациони апарати и интраоперативна флуоресцентна навигација са 5-аминолевуленском киселином користе се како би операција била што потпунија и радикалнија.

У постоперативној фази, пацијенти са ресекцијом анапластичног менингиома подвргавају се компјутеризованој томографији или магнетној резонанцији са контрастом.

Превенција

Факторе који изазивају развој и методе превенције развоја рака централног нервног система стално проучавају научници широм света. Нажалост, хиљаде људи се сваке године дијагностикује са менингиоми, а већина ових пацијената не може се излечити од болести због касног откривања.

Важно је да се апсолутно сви фактори ризика сагледају у оквиру индивидуалне одговорности за сопствено здравље. Препоруке о исхрани, елиминацији лоших навика, потреби за заштитом од ултраљубичастог зрачења већина људи често игнорише. Упркос постојању доказаних и логичних узрока, људи настављају да злоупотребљавају алкохол, пуше, конзумирају производе који садрже много канцерогена.

Најједноставнија и најприступачнија превенција подразумева, пре свега, вођење здравог начина живота. Ово значајно смањује ризике од анапластичног менингиома и других малигних неоплазми, а повећава шансе за преживљавање многих пацијената који се већ боре са болешћу.

Прогноза

Исход патологије зависи од локације, преваленције анапластичног менингиома. У многим случајевима, неоплазме се рецидивирају, метастазирају, што значајно погоршава прогнозу болести. Није увек могуће потпуно уклонити такве туморске процесе - на пример, постоје потешкоће са ресекцијом менингиома фалкс тенторијалног угла, кранијалне базе и кавернозног синуса, петрокливалних жаришта, вишеструких маса.

Због разноврсне и нејасне симптоматологије, благовремена дијагноза је често отежана. Код старијих пацијената, слика туморског процеса се понекад погрешно тумачи за промене на мозгу повезане са старењем, што додатно погоршава ситуацију. Веома је важно благовремено посумњати на проблем и упутити пацијента на дијагностичке мере - магнетну резонанцу и компјутерску томографију, као и на консултације са онкологом, неурохирургом, радиотерапеутом.

У просеку, анапластични менингиом се рецидивира у 70% случајева. Преживљавање је ограничено на 1-2 године.