Алергијски кератитис

Спектар алергијских реакција и болести рожњаче је још увек мање јасно дефинисан него алергије помоћног апарата ока. Ситуацију компликује чињеница да је рожњача изложена не само егзо- и ендоалергенима, већ и алергенима из сопственог ткива, који настају када је оштећена.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци алергијског кератитиса

Класичан пример алергијског процеса у рожњачи је Веселијев феномен: развој маргиналног кератитиса код животиње сензибилизоване уношењем хетерогеног серума у центар рожњаче.

У клиници се у рожњачи током њених опекотина јавља реакција слична по својој патогенези Веселовом феномену, иако је узрокована аутоалергенима. Наслаге аутоалергије узрокују ширење зоне оштећења изван подручја рожњаче изложеног супстанци која гори, што погоршава тежину опекотине. Афинитет антитела која се јављају током опекотина рожњаче и коже послужио је као основа за стварање ефикасне методе за лечење опекотина ока крвним серумом реконвалесцента од опекотина.

Највећу аутоимуну органску специфичност поседују епител и ендотел рожњаче, чије је оштећење током упале, трауме, хируршке интервенције препуно стварања антитела, а алергијске реакције које се развијају након овога погоршавају ток горе наведених процеса. Жеља да се смање ови неповољни ефекти један је од разлога за тенденцију која се примећује у савременој очној хирургији да се ендотел рожњаче што је више могуће поштеди током операција. Многи офталмолошки хирурзи, на пример, због оштећења ендотела рожњаче ултразвуком, уздржавају се од факоемулзификације катаракте.

Алергијске реакције рожњаче могу бити узроковане у суштини било којим егзо- и ендоалергеном на који реагују очи и помоћни апарат. Од егзогених алергена, лекови су од највећег значаја. Према научницима, они су изазвали промене на рожњачи код 20,4% пацијената са алергијом ока на лекове, при чему локалне примене изазивају углавном епителне лезије (64,9%), а узимање лекова орално или парентерално доводи до стромалног кератитиса (13,4%).

Корнеална епителиопатија, њена централна ерозија, епителни, филаментозни, стромални и маргинални кератитис, према класификацији горе наведених аутора, представљају главне клиничке облике алергије рожњаче на лекове. Ова алергија је у много чему слична реакцијама рожњаче на друге алергене, посебно полен, козметику, хемикалије итд. Код таквих пацијената често се откривају тачкасти субепителни инфилтрати рожњаче, њене ерозије, перилимбалне замућења и улцерације ткива рожњаче. Чак и код слабих манифестација болести, откривају се хистолошке промене и љуштење епитела, местимично су одсутне Боуманова мембрана и реакција лимфоцитног ткива. Бојење рожњаче (флуоресцеин, фусцин) и биомикроскопија помажу у идентификацији таквих често слабо изражених промена у клиници.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми алергијског кератитиса

Клинички посматране алергијске реакције рожњаче на егзогене алергене обично су ограничене на промене у њеним предњим слојевима: захваћени су епител, Боуманова мембрана и површински слојеви строме. Чешће су такве лезије компликације алергијских болести капака и коњунктиве. На пример, Пилатов екцем рожњаче почиње израженим серозним абактеријским коњунктивитисом, коме се придружује везикуларни епителни кератитис, а затим дубљи инфилтрати рожњаче у присуству кожног екцема истовремено.

Поновљени контакти рожњаче са алергеном нису увек ограничени на аваскуларне реакције. Код пацијената са екцемом може се развити кружни панус рожњаче. Конгенитални сифилитични паренхиматозни кератитис, који је тренутно изузетно редак, јавља се са израженим урастањем крвних судова у рожњачу, при чему се формирају антитела на спирохете, а антигени су измењени протеини рожњаче. Розацеа кератитис је васкуларан, у чијем развоју се сада велики значај придаје ендокриним алергијским факторима, посебно тестостерону.

Уобичајена очна лезија је маргинални алергијски кератитис. Почиње појавом једног или више сивих површинских инфилтрата издуженог облика распоређених у ланац дуж лимбуса. Касније се интензитет инфилтрата повећава, они улцеришу, а ако се опоравак одложи, појављују се површински судови који долазе из лимбуса. За разлику од катаралног улкуса изазваног Моракс-Лексенфолд бацилом, не постоји нетакнуто подручје између инфилтрата и лимбуса, нити удубљење дуж лимбуса са испупчењем истањених задњих слојева рожњаче у њега. Напротив, инфилтрати алергијске генезе се често одликују својом „испарљивошћу“: након што остану на једном подручју неколико дана, овде нестају, да би се ускоро појавили на другим местима. Иритација ока је изражена. Лечење је слично као и код других алергијских болести рожњаче. У овој патологији, Г. Гинтер посебно истиче улогу фокалне инфекције са њеним хроничним жариштима у параназалним синусима, зубима и назофаринксу. Микробни алергени који долазе одавде изазивају површинске и улцерозне, ређе паренхиматозне маргиналне и централне упале рожњаче. Елиминација инфективних жаришта доводи до брзог зарастања очију таквих пацијената.

Лечење алергијског кератитиса

Ефикасна терапија изражених манифестација алергије ока и њеног помоћног апарата захтева локални и општи сложени утицај на организам, узимајући у обзир целу низност етиолошких и патогенетских фактора, сложеност патогенезе, поремећаје ендокриног, централног и аутономног нервног система. Најефикасније у лечењу је спречавање контакта са алергеном, његово елиминисање, што често доводи до брзог опоравка.

Међутим, није могуће благовремено идентификовати и искључити алерген код сваког пацијента. У таквим случајевима, без заустављања потраге за узроком болести, потребно је утицати на одређене карике у патогенетском ланцу алергијског процеса како би се успорило стварање, неутралисала антитела или сузбила патохемијска фаза алергије. Потребна су и средства која повећавају отпорност организма и смањују његову алергијску реактивност, нормализују метаболизам, пропустљивост крвних судова, нервну и ендокрину регулацију.

Први задатак - инхибиција стварања антитела и реакције алерген-антитело - решава се прописивањем десензибилизирајућих лекова, пре свега стероидних хормона. Глукокортикоиди смањују производњу антитела, смањују пропустљивост капилара, одлажу разградњу сложених мукополисахарида и имају изражен антиинфламаторни ефекат. Њихов терапеутски ефекат се најјасније манифестује код алергијских реакција одложеног типа.

У офталмологији, ови снажни лекови са озбиљним нежељеним ефектима су индиковани пацијентима са тешким очним алергијама (било као независан процес или компликација друге патологије) које је тешко лечити другим методама. То су обично болести очне јабучице. У случају алергијских лезија помоћног апарата ока, препоручује се избегавање стероида ако је могуће.

За лечење очних манифестација алергије, највише се препоручују инстилације дексаметазона (0,4% раствор) или адрезона 4-6 пута дневно, употреба преднизолонских, хидрокортизонских и кортизонских масти (0,5-1%), дексаметазона (0,1%), у тешким случајевима болести, ињекције дексаметазона или дексазона у коњунктиву, као и прописивање преднизолона (5 мг), триамцинолона (4 мг), дексаметазона (0,5 мг по дози), медризона, флуорометалона орално 3-4 пута дневно. Лечење се обично спроводи кратким курсевима са постепеним смањењем доза, израчунатим тако да се након 10-15 дана орална примена лека може прекинути. Синдром одвикавања код таквих курсева, ако се манифестује, представља само благо погоршање очне болести, што захтева продужење глукотерапије на краће време.

Дуги курсеви лечења (1,5-2 месеца или више) и веће дозе стероидних хормона (до 60-70 мг преднизолона дневно на почетку лечења) прописују се пацијентима са хроничним, рекурентним, чешће инфективно-алергијским болестима ока, као и у лечењу симпатичке офталмије. У микродозама, дексаметазон (0,001% водени раствор) Ју. Ф. Мајчук (1971) препоручује за лечење алергијских реакција код Шегреновог синдрома, хроничног коњунктивитиса непознате етиологије, вирусних очних лезија итд. Пошто салицилни и пиразолонски лекови имају одређена имуносупресивна својства, успешно се користе у средњим дозама у лечењу алергијских болести ока, посебно код алергија капака и коњунктиве, избегавајући употребу кортикостероида. Сличност у механизмима антиалергијског дејства такође одређује могућност замене стероида овим лековима код пацијената код којих су контраиндиковани. Лечење се спроводи у курсевима који трају 3-5 недеља.

Последњих година, специјални имуносупресивни агенси, углавном из арсенала хемотерапије тумора, тестирани су са позитивним резултатима код алергијских болести ока.

Супресија патохемијске фазе алергијске реакције углавном се спроводи антихистаминицима, који имају највећи ефекат на алергије непосредног типа. Број ових лекова је велики. Најчешће, офталмолози користе дифенхидрамин (0,05 г 3 пута дневно), супрастин (0,025 г 2-3 пута дневно), дипразин (пиполфен 0,025 г 2-3 пута дневно), левомепромазин (мађарски тизерцин 0,05-0,1 г 3-4 пута дневно), диазолин (0,1-0,2 г 2 пута дневно), тавегил (0,001 г 2 пута дневно), фенкарол (0,025-0,05 г 3-4 пута дневно). Последња три лека, која немају хипнотички ефекат, погодна су за амбулантно лечење. Приликом избора лекова, њихова подношљивост од стране пацијената је од примарног значаја; ако је ефекат једног лека слаб, препоручује се замена другим.

За локалну терапију користе се следећи лекови: дифенхидрамин у капима. У зависности од реакције пацијента, инстилације 0,2%, 0,5% и 1% раствора се прописују 2-3 пута дневно. Капи су корисне за пацијенте са тешким и благим манифестацијама алергије на коњунктиву и предњи део ока. Механизам деловања антихистаминика није довољно проучен. Сматра се да блокирају хистамин на ћелијама примаоца, смањују васкуларну пропустљивост, скупљају капиларе и инхибирају стварање хијалуропидазе, што подстиче ширење хистамина. Њихов приметан антиинфламаторни ефекат је такође важан.

ЛД Лдо разликује три фазе деловања антихистаминика током њихове дуготрајне употребе:

1. терапијска фаза (максимални ефекат);
2. фаза навикавања (нема ефекта или је слаб);
3. фаза алергијских компликација (појава преосетљивости на лек који се користи код неких пацијената).

Таква динамика ограничава ток лечења на 3-4 недеље и потврђује препоручљивост промене лекова због зависности од њих.

Поред горе наведених лекова, хистоглобулин (мешавина гама глобулина и хистамина) помаже у инактивацији хистамина и смањењу осетљивости на њега. Примењује се субкутано у дози од 1-3 мл једном на свака 2-4 дана; укупно 4-10 ињекција по курсу. Значајно побољшање тока болести се примећује тек након 1-2 месеца. Комбиновање овог средства са кортикостероидима се не препоручује.

Комплексни третман тешких манифестација очних алергија може укључивати и интравенске инфузије 0,5% раствора новокаина кап по кап, 150 мл дневно током 8-10 дана. У кап по кап се додаје 10 мл 5% раствора аскорбинске киселине, а рутин се прописује орално.

Од општих средстава за мобилизацију одбрамбених механизама тела за борбу против алергија, офталмологија широко прописује калцијум хлорид орално (5-10% раствор, 1 кашика 3-4 пута дневно после оброка), ређе интравенозно (10% раствор, 5-15 мл дневно) или калцијум глуконат орално (1-3 г 2-3 пута дневно). У исте сврхе, АД Адо и др. (1976) препоручују натријум тиосулфат (30% раствор, 5-10 мл интравенозно; 7-10 ињекција по курсу). Сви ови лекови се добро комбинују са антихистаминицима.

_{Витамини Ц и Б2} (рибофлавин) и седативи су такође корисни за пацијенте са очним манифестацијама алергије. Санација жаришта инфекције, лечење других општих соматских процеса, нормализација менталног стања, сна итд. су апсолутно неопходни. Склоност ка алергијама, укључујући и очи, смањује се очвршћавањем организма, бављењем физичким васпитањем и спортом. Управо то је у суштини превенција алергијских болести уопште, а посебно очних алергија.

Веома тежак задатак је лечење очних пацијената који пате од поливалентних алергија, који често дају изражену локалну, а понекад и општу реакцију на локалну употребу готово било ког лека. Алергени за њих могу бити чак и исти глукокортикоиди и антихистаминици који лече алергије. У таквим случајевима, потребно је отказати све лекове, без обзира на то који су потребни за лечење основне болести, а затим веома пажљиво, пожељно постављањем прелиминарних тестова, одабрати толерисане лекове.

Док на овај или онај начин сузбија алергијске реакције, офталмолог нема право да заборави да пати цео имуни систем тела, а његова заштита од заразних и других агенаса се погоршава.

Ефикасна, али тешко применљива у широко распрострањеној пракси, специфична десензитизација туберкулином, токсоплазмином и другим антигенима детаљно је описана у радовима А. Ја. Самојлова, И.И. Шпака и других.

У зависности од природе алергијске патологије ока, уз антиалергијску терапију, спроводи се симптоматско лечење, углавном локално, са сушењем, дезинфекцијом, адстрингентним и другим лековима, прописују се мидриатици или миотици итд.

Посебно, у случају очних манифестација Квинкеовог едема, ако није могуће идентификовати и елиминисати алерген, онда се симптоматско лечење спроводи углавном антихистаминицима. Дифенхидрамин се користи локално; он или други хистамини се прописују орално. У случају изражених симптома болести, индиковани су амидопирин, бруфен, аминокапроинска киселина (од 0,5 до 2,5-5 г у зависности од старости, испирати заслађеном водом). Лечење компликација је уобичајено. Кортикостероиди, по правилу, нису индиковани.

У случајевима тешког алергијског дерматитиса и екцема, уз могуће елиминисање алергена, спроводи се симптоматска терапија слична оној која је горе препоручена за Квинкеов едем. Индиковано је прописивање антихистаминика у комбинацији са овом терапијом, јер се не може искључити мешовита алергија одложено-непосредног, а понекад и само непосредног типа. Такође се препоручују препарати калцијума, натријум тиосулфата или магнезијум тиосулфата. Кортикостероиди се прописују само пацијентима са веома тешким манифестацијама болести.

У случају мацерације и цурења, индиковани су сушећи лосиони („компресе“) у трајању од 10-15 минута 3-4 пута дневно са различитим растворима: 1-2% раствор борне киселине, 1% раствор резорцинола, 0,25% раствор амидопирина, 0,25-0,5% раствор сребро-нитрата, 0,25% раствор танина. Красте се уклањају након омекшавања стерилним рибљим уљем или маслиновим уљем, пукотине и дубоке ефлоресценције се тачкасто каутеризују 2-5% раствором сребро-нитрата. Лечење је без завоја (наочаре које штите од светлости). Да би се смањила мацерација коже са исцедком из ока, користе се дезинфекционе, адстрингентне, вазоконстрикторне капи, а ноћу - подмазивање цилијарне ивице капака машћу.

Како инфламаторне појаве слабе, индиковане су дезинфекционе масти на бази за очи без вазелина и специјално припремљене салицилно-цинкове пасте. Брендиране масти као што су „Геокортоп“, „Синалар“, „Оксикорт“, „Дерматолон“, „Локакортеј“ и друге, које се праве без узимања у обзир карактеристика очних ткива и његовог помоћног апарата, погодне су само за спољашњу употребу. Наношењем на кожу капака 1-2 пута дневно током 1-2 дана, Ју. Ф. Мајчук (1983) је добио ефекат у оним случајевима где други кортикостероиди нису помогли.

У лечењу контактног алергијског коњунктивитиса и дерматокоњунктивитиса, антихистаминици су неефикасни, вазоконстриктори не делују. Таквим пацијентима се прописују дезинфекциона средства у капљицама, мастима или филмовима (ГЛН), кортикоиди, калцијум хлорид или калцијум глуконат који се узимају орално, ацетилсалицилна киселина, амидопирин, а у случају продужене болести - кратки курсеви глукокортикоида у средњим дозама.

Према истраживањима, глукокортикоиди су најефикаснији у лечењу пролећног катара. С обзиром на њихову бољу подношљивост у младом узрасту, преписују се у капима 2-3 пута дневно током целог периода погоршања болести, а користе се и за спречавање рецидива пре почетка топлог времена. Тешке манифестације болести захтевају допуњавање локалне кортикостероидне терапије општим интермитентним курсевима лечења овим лековима у средњим дозама. Ефикасност лечења се повећава криоапликацијама коњунктивалних и лимбалних израслина, понекад и њиховом ексцизијом. Уз стероиде, корисни су калцијум хлорид или калцијум глуконат, рибофлавин и натријум кромолин (Интал). За смањење свраба и разређивање секрета, укапава се 3-5% натријум бикарбонат 3-5 пута дневно, цинк сулфат са адреналином, понекад 0,1-0,25% раствор дикаина итд. Током периода ремисије, пацијенти су подвргнути диспанзерском посматрању и антирецидивном лечењу; у случају рецидива, лече се амбулантно или у офталмолошким болницама.

Приликом давања лекова или спровођења испитивања, офталмолог може приметити најтежу општу манифестацију алергије - анафилактички шок. Пацијент са сумњом на шок, посебно са очигледним знацима истог, одмах се ставља у строго хоризонтални положај. Интрамускуларно се примењује 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, дексаметазон (4-20 мг) или преднизон (0,5-1 мг на 1 кг телесне тежине), еуфилин (1-2 мл 2,4% раствора), шик дипрофилин (5 мл 10% раствора) и дифенхидрамин (5 мл 1% раствора) или други антихистаминик. Ако ови и други антишокови агенси нису довољни, примењују се интравенозно).