Акутна инсуфицијенција леве коморе код деце

Код деце се акутна инсуфицијенција леве коморе најчешће дијагностикује након анатомске корекције једноставне транспозиције великих артерија (методом артеријског прекидача), као и након тоталне аномалне дренаже плућних вена. Развој инсуфицијенције леве коморе повезан је са релативном хипоплазијом леве коморе или поремећајима коронарног протока крви у раном постоперативном периоду. У раном постоперативном периоду, код таквих пацијената, умерено неразвијена лева комора није у стању да у потпуности обезбеди проток крви у системској циркулацији. То доводи до формирања плућне хиперволемије (а потом и до плућног едема), као и до појаве системске хипоперфузије.

Критеријуми за низак срчани излаз:

• Периферни спазм са симптомом капиларног пуњења дуже од 4 секунде.
• Тахикардија је обично несинусног типа (више од 180 у минути), са нормалном концентрацијом калијума у плазми.
• Поремећаји срчаног ритма.
• Смањење брзине диурезе на мање од 1 мл/кг/х).
• Изузетно низак средњи крвни притисак (мање од 40 mmHg).
• Низак пулсни притисак (мање од 20 mmHg).
• Повећање притиска пуњења леве и десне преткоморе на ниво који прелази 12-14 мм Хг.
• Метаболичка ацидоза.
• Венска хипоксемија (PuO2 мање од 28 mm Hg, BuO2 мање од 40%), концентрација серумског лактата прелази 4 mmol/l.
• Хипотензија је касна манифестација ниског CO код одојчади. Најранији знаци су низак пулсни притисак (мање од 20 mm Hg), смањена диуреза на 1 ml/kg h (или мање), тахикардија преко 180 откуцаја у минути и повећан притисак у левој преткомори на 12 mm Hg (или више).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лечење лековима акутне инсуфицијенције леве коморе

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Седација

Да би се постигао седативни ефекат, деци се прописују инфузије фентанила [3-10 мцг/(кг х)], а пипекуронијум или панкуронијум се примењују у дозама прилагођеним узрасту у сврху миоплегије.

Инфузиона терапија

Запремина течности која се примењује током првог и другог дана након операције ограничена је на 2 ml/(kg h). Од трећег дана, запремина течности се повећава на 3 ml/(kg h). Узимајући у обзир задржавање течности током вештачке циркулације, до тренутка репозиције грудне кости и екстубације, неопходно је постићи негативан биланс воде, под условом да постоји адекватно предоптерећење (ЦВП и притисак у левој преткомори - 5-8 mm Hg, задовољавајући периферни проток крви).

Диуретичка терапија

Да би се одржала довољна брзина диурезе [најмање 1 мл/(кг x сат)], фуросемид се примењује као болус у дози од 1-4 мг/(гх x дан) од првог дана након операције. Развој знакова задржавања течности на овој позадини (позитиван биланс воде током три сата или дуже, повећан притисак у левој преткомори и ЦВП преко 12 мм Хг, повећање периферног едема, повећање величине јетре) је индикација за максимално ограничење запремине примењене течности и извођење инфузија фуросемида у дози од 5-25 мг/(кг x дан). Код осмоларности плазме преко 310 ммол/л, препоручује се примена манитола у једнократној дози од 0,5 г/кг (до дневне дозе од 1 г/кг).

[ 14 ], [ 15 ]

Хемодинамска подршка

У случају инсуфицијенције леве коморе, смањење вентрикуларног посттерећења уз одржавање минималног средњег артеријског притиска довољног за адекватан коронарни проток крви и диурезу је основа хемодинамске подршке.

Минимални ниво систолног крвног притиска довољан за адекватну коронарну и периферну перфузију новорођенчета је 50 mm Hg, безбедан ниво је 60 mm Hg, безбедан ниво средњег крвног притиска је 40-45 mm Hg. Притисак у левој преткомори мора се одржавати на 10-12 mm Hg (али не више). Његово даље повећање не доводи до повећања CO и указује на декомпензацију инсуфицијенције леве коморе. Изузетно је важно искључити системску хипертензију (ниво систолног крвног притиска код пацијента под седацијом и аналгезијом није већи од 80 mm Hg).

Допамин [у дози од 2-10 мцг/(кг x мин)] у комбинацији са добутамином [у дози од 2-10 мцг/(кг x мин)] су почетни кардиотонични лекови који се користе код акутне срчане инсуфицијенције леве коморе. Свим пацијентима се препоручује инфузија нитроглицерина у дози од 0,5-3 мцг/(кг x мин) (вазодилататор).

Перзистентност или развој клиничких знакова смањеног срчаног излаза са високим ОПСС-ом на позадини инфузије два катехоламина [при брзини инфузије сваког лека већој од 10 мцг/(кг x мин)], са оптималним срчаним ритмом и адекватним преоптерећењем, указује на повећање акутне срчане инсуфицијенције леве коморе. Ово стање се сматра индикацијом за почетак инфузије инодилататора - инхибитора фосфодиестеразе типа III или левосимендана.

Примена еноксимона (Перфана) почиње дозом засићења од 1-2 мг/кг током 10 минута, након чега следи инфузија од 3-15 мцг/(кг x мин).

За милринон (Примакор), учитавајућа доза се креће од 25 до 75 мцг/(кг x мин), доза одржавања не прелази 0,25-0,8 мцг/(кг x мин) [до 1,0 мцг/(кг x мин)].

Ако клинички симптоми ниског срчаног излаза трају 5-6 сати током инфузије инхибитора фосфодиестеразе III, или ако је потребно два дана (или дуже), лек се замењује левосименданом.

Због одсуства инхибитора фосфодиестеразе III у Русији, левосимендан (Симдакс) се сматра леком избора за лечење акутне инсуфицијенције леве коморе код деце; међутим, искуство са леком код ове категорије пацијената је ограничено. Левосимендан се примењује почевши од засићујуће дозе од 12-24 мцг/кг током 10 мин, након чега следи инфузија од 0,1-0,24 мцг/ (кг x мин). Максимални ефекат се примећује 6 сати након почетне примене лека. Ако је засићујућа доза ефикасна, а доза одржавања недовољна, доза засићења се може поновити. Трајање инфузије левосимендана је 24-48 сати. Активни метаболит OL-1896 има иста својства као и левосимендан, осигуравајући очување хемодинамских ефеката лека најмање 1-2 недеље након завршетка његове употребе.

Једина индикација за употребу адреномиметика [адреналина или норадреналина у дози од 0,03-0,2 мцг/(кг x мин)] код акутне срчане инсуфицијенције леве коморе је потреба за повећањем укупног периферног васкуларног отпора ради повећања крвног притиска уз адекватан срчани излаз, укључујући и интравенозну примену инхибитора фосфодиестеразе III или левосимендана.

Сви пацијенти одмах након операције почињу са дигитализацијом (30-40 мцг/кг дигиталиса у шест примена током два дана). Пацијенти са клиничким знацима ниског УВ на позадини нормалне концентрације калијума у плазми могу се подвргнути брзој дигитализацији (прве 3 дозе се примењују 3-6 сати пре).

Свим пацијентима са ниским срчаним излазом се прописује креатин фосфат (Неотон) у дози од 1-2 г/дан. Након продужене (више од 180 мин) вештачке циркулације са ниским срчаним излазом, као и на позадини крварења, потребно је инфузирати апротинин (трасилол) у дози од 10.000 У/(кг х), а такође применити инхибиторе протонске пумпе (на пример, лосек у дози од 1 мг/кг 2 пута дневно) током 1-3 дана.

Да би се смањили знаци SIRS-а и спречиле удаљене рестенозе у подручју васкуларних анастомоза, глукокортикоиди се прописују од 1. до 3. дана након операције (2-4 мг/кг преднизолона дневно). Да би се обновила или повећала осетљивост адренорецептора на катехоламине, тироксин се користи у дози од 5 мцг/(кг x дан) (током три дана).

Немедикаментозно лечење акутне инсуфицијенције леве коморе

Терапија замене бубрежне функције

Индикације за ПД укључују смањење брзине диурезе [мање од 1 мл/(кг х) током 6 сати или мање од 0,5 мл/(кг х) током 3 сата], перзистентне знаке задржавања течности (упркос горе описаној терапији дехидратације током претходних 24 сата) и хиперкалемију (више од 5 ммол/л). Дијализа се изводи када се открије једна од индикација или њихове комбинације.

Респираторна подршка

АЛВ се изводи у нормоветилационом режиму (pH - 7,4-7,45, paCO2 - 30-45 mm Hg), искључује се хипероксија (SaO2 - 95-98%, paO2 мање од 100 mm Hg) и хиперинфлација (DO - 5-9 ml/kg), PEEP је 3-4 mBar. Са прогресијом знакова акутне срчане инсуфицијенције леве коморе, препоручује се повећање PEEP-а на 6-8 mBar.