Акутна тешка астма

Акутна тешка астма је тешки бронхоспазам код пацијента са историјом астме.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Шта узрокује тешку акутну астму?

• Историја астме са претходним хитним хоспитализацијама.
• Инфекције респираторног тракта.
• Фактори који изазивају симптоме као што су стрес, прехлада, вежбање, пушење, алерген.
• Превремено рођене бебе или бебе са малом порођајном тежином.

Који су симптоми акутне тешке астме?

Акутна тешка астма се клинички изражава следећим симптомима:

• Максимална брзина издисаја (PEFR) < 33-50% од најбоље или предвиђене, SpO2 < 92%, HR 120 откуцаја у минути (<5 година) или > 130 откуцаја у минути (2-5 година), RR > 30 откуцаја у минути (>5 година) или > 50 откуцаја у минути (2-5 година), укљученост помоћних мишића у акт дисања.

Астма опасна по живот: Било шта од следећег код пацијента са акутном тешком астмом:

• PEFR < 33% од најбољег или предвиђеног, SpO2 < 92% или PaO2 < 8 kPa (60 mmHg), нормалан PaCO2 (4,6-6 kPa, 35-45 mmHg), хипотензија, умор, конфузија или кома, тиха плућна поља, цијаноза, смањен респираторни напор.

Астма скоро фатална:

• повећан PaCO2 и/или потреба за механичком вентилацијом
• Збуњеност или поспаност, максимално учешће помоћних мишића у акту дисања, исцрпљеност, SpO2 < 92% у ваздуху, HR 140 откуцаја у минути, немогућност говора.

Како се препознаје акутна тешка астма?

• SpO2, PEFR или FEV1 (>5 година).
• Ако је стање критично: гасовска анализа крви, рендгенски снимак грудног коша, ниво теофилина у плазми.

Диференцијална дијагноза

Звиждање у плућима може бити другог порекла:

• бронхиолитис или круп; o аспирација страног тела - асиметрија при аускултацији;
• епиглотитис - веома ретко након увођења вакцине против Haemophilus influenza B;
• упала плућа - може бити и главни узрок хрипања и окидач за напад астме;
• трахеомапија.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Непосредна акција

Акутна тешка астма:

• салбутамол 10 инхалација кроз дозатор и адаптер ± маска за лице или инхалатор салбутамола (2,5-5 мг);
• преднизолон орално 20 мг (2-5 година), 30-40 мг (>5 година) или хидрокортизон интравенозно 4 мг/кг;
• салбутамол понављати сваких 30 минута, додавати ипратропијум бромид 250 мцг инхалатором сваких 20-30 минута.

Астма опасна по живот:

• одмах инхалатор салбутамола 2,5-5 мг;
• инхалатор ипратропијум бромида 250 мцг;
• хидрокортизон интравенозно 4 мг/кг;
• бронходилататори сваких 20-30 минута;
• адреналин поткожно 10 мцг/кг (раствор 0,01 мл/кг 1:1000; или 0,1 мл/кг 1:10 000).

Даље управљање

• Уколико дође до побољшања, пратити SpO2, инхалирати преднизолон орално свака 3-4 сата током 3 дана, пребацити се на специјализовано одељење.
• Ако се, упркос лечењу, стање погорша:
  • интравенски салбутамол, титрирати према ефекту, до 15 мцг/кг током 10 мин, затим инфузија од 1-5 мцг/кг/мин;
  • аминофилин: ударна доза 5 мг/кг, затим интравенска инфузија 1 мг/кг/х;
  • наставите са инхалацијом сваких 20 минута;
  • размотрити употребу адреналина (0,02-0,1 мцг/кг/мин);
  • магнезијум сулфат интравенозно 40 мг/кг (максимално 2 г).
• Ако се респираторна инсуфицијенција погорша: интубирати, вентилирати и пребацити на одељење интензивне педијатријске неге.

Посебна разматрања

• Код тешке астме са веома високим притиском у дисајним путевима, смањеним дишним волуменом и скоковима капнографске криве, механичка вентилација може бити отежана.
• Може бити потребна ручна вентилација системом ниске компатибилности, али праћење притиска у дисајним путевима, посебно инспираторног притиска, биће неопходно. Може бити потребан притисак у дисајним путевима до 30-40 цм Х20. Повишени притисци указују на потребу за максималном употребом бронходилататора.
• Сви инхалациони анестетици изазивају опуштање бронхија и могу бити корисни код тешких напада. Мора се водити рачуна да се уклони искоришћена смеша гасова.
• Ова деца су обично дехидрирана, тако да индукцији анестезије за интубацију треба да претходи инфузија кристалоида од 20 мл/кг. Пожељна је спора примена, али брза секвенција индукције може бити потребна код пацијената који не гладују. Пропофол и кетамин су идеални.
• Максимална брзина издисаја код деце: Ово је једноставна метода мерења опструкције дисајних путева, која омогућава одређивање умереног до тешког степена болести. Мерење се врши помоћу стандардног Рајтовог максималног протока.