Аденом пљувачних жлезда

Аденом пљувачне жлезде заузима прво место међу бенигним туморима. Термин „мешовити тумор“ који је предложио Р. Вирхов 1863. године одражава мишљење многих патоморфолога, присталица епителног и мезенхималног развоја тумора. Тренутно, сложене морфолошке студије нам омогућавају да говоримо о епителној генези неоплазме, а термин „аденом пљувачне жлезде“ се користи само условно, као одраз разноликости њене структуре. Исто важи и за термин „плеоморфни аденом“ који се користи у европској и америчкој литератури.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Плеоморфни аденом пљувачне жлезде

Макроскопска слика тумора је прилично типична: туморски чвор у капсули, јасно ограничен од ткива СГ, округлог или овалног облика, али може бити лобуларан. Туморска капсула може бити различите дебљине, може делимично или потпуно одсутна. Код малих СГ, капсула је често слабо изражена или одсутна. На пресеку, туморско ткиво је беличасто, сјајно, густо, понекад са хрскавичавим, желатинозним подручјима, код великих величина - са крварењима и некрозом.

Микроскопски, плеоморфни аденом пљувачне жлезде показује морфолошку разноликост. Туморска капсула није увек добро дефинисана, посебно када се миксоидна и хондроидна подручја налазе дуж периферије тумора. Дебљина капсуле флуктуира у распону од 1,5-17,5 мм. Код претежно мукоидних тумора, капсула се можда уопште не може открити, а тада се тумор граничи са нормалним ткивом жлезде. Често се откривају подручја која продиру кроз капсулу у облику наставка. Понекад, аденом пљувачне жлезде вири кроз капсулу и формира одвојене псеудосателитске чворове. Постоји тенденција ка формирању пукотина паралелних и близу капсуле. Пукотине у самом тумору гурају туморске ћелије ка зиду капсуле. Однос ћелијских и стромалних елемената може значајно да варира. Епителна компонента обухвата базалоидне, кубоидне, сквамозне, вретенасте, плазмацитоидне и бистре типове ћелија. Мање честе су мукозне, лојне и серозне ацинарне ћелије. Цитолошки, обично имају вакуолизована језгра без видљивих нуклеола и ниску митотску активност. Епителне ћелије могу варирати по величини, облику и односу једра и цитоплазме. Епител обично формира структуре у облику широких поља или канала. Понекад епителна компонента чини већину тумора, такозвани ћелијски плеоморфни аденом пљувачне жлезде. Ова појава нема прогностички значај. Лумени жлезде могу бити формирани од малих кубних или већих цилиндричних ћелија са еозинофилном грануларном цитоплазмом, подсећајући на епител пљувачних цеви. Често су видљиве жлездане цеви са двослојним распоредом ћелијских елемената. Ћелије базалног слоја и околних жлезданих, микроцистичних структура могу подсећати на миоепителне ћелије, што ствара потешкоће у тумачењу њихове природе. Облик и пропорције структуре значајно варирају: мале ћелије са великим округлим једрима и веће, светле ћелије са оптички „празном“ цитоплазмом, подсећајући на епидермоидне ћелије које формирају рожнате перле. Срећу се велике, светле ћелије које садрже липидне комплексе. Диференцијално-дијагностичке потешкоће настају код аденоидног цистичног или епително-миоепителног карцинома, са малом количином материјала за испитивање, ако се у каналима налазе миоепителни ћелије, морфолошки сличне луминалним ћелијама, или имају светлу цитоплазму и хиперхроматска, угаона језгра. Присуство сквамозноћелијске метаплазије са формирањем кератинских перли, понекад примећено у дукталним и чврстим структурама, ређе - муцинозна метаплазија и бистре ћелијске промене могу се погрешно протумачити као мукоепидермоидни карцином. Миоепителиоцити могу формирати деликатну мрежасту структуру или широка поља вретенастих ћелија, подсећају на шваном. Могу бити плазмацитоидног или хијалинског типа. Онкоцитске промене, ако заузимају цео тумор, могу се протумачити као онкоцитом.

Стромална компонента тумора је представљена варијабилним односом миксоидних зона са звездастим, издуженим ћелијама и хондроидним областима са хрскавичном густом супстанцом, са појединачним округлим ћелијама сличним хондроцитима и областима ћелија фибробластног типа. Све компоненте: епителне и стромалне без икаквих граница, су помешане једна са другом, понекад су комплекси епителних ћелија окружени масивном међућелијском основом. Мезенхималној компонента понекад може заузети велики део тумора. Ћелије унутар слузокоже су миоепителног порекла и њихова периферија тежи да се меша са околном стромом. Хрскавична компонента је, очигледно, права хрскавица, позитивна је у погледу колагена типа II и кератин сулфата. Ретко је главна компонента тумора. Кост се може формирати унутар ове хрскавице или коштаном метаплазијом строме. Таложење хомогеног еозинофилног хијалинског материјала између туморских ћелија и у строми може бити патогномонично за овај тумор. Чуперци и масе глобула које су позитивне на бојење еластина често се формирају унутар тумора. Овај материјал може потиснути епителне елементе, стварајући образац који подсећа на цилиндром или крибриформне структуре као код аденоидног цистичног карцинома. Прогресивна хијалиноза и постепени нестанак епителне компоненте се примећују код неких дуготрајних тумора. Међутим, важно је пажљиво испитати резидуалне епителне елементе код таквих хијалинизованих старих плеоморфних аденома, јер је ризик од малигнитета ових неоплазми значајан. Аденом пљувачне жлезде са израженом липоматозном стромалном компонентом (до 90% и више) назива се липоматозни плеоморфни аденом.

Биопсија танком иглом може показати израженију упалу и некрозу након спонтаних инфаркта. Код таквих тумора се примећује повећана митотска активност и извесна ћелијска атипија. Може бити присутна и сквамознокелијска метаплазија. Све ове промене могу се погрешно схватити као малигнитет. Неки тумори показују знаке цистичне дегенерације са „ободом“ туморских елемената око централне шупљине. Ретко се туморске ћелије могу видети у васкуларним луменима. Ово се види унутар тумора и на његовој периферији и сматра се артефактном променом. Повремено се туморске ћелије виде у крвним судовима удаљеним од главне туморске масе. Међутим, ови налази не треба сматрати значајним за биолошко понашање тумора, посебно у погледу ризика од метастаза.

Имунохистохемијски, ћелије унутрашњег канала у тубуларним и жлезданим структурама су позитивне на цитокератине 3, 6, 10, 11, 13 и 16, док су неопластичне миоепителне ћелије фокално позитивне на цитокератине 13, 16 и 14. Неопластичне миоепителне ћелије коекспресују виментин и панцитокератин и недоследно су позитивне на Б-100 протеин, актин глатких мишића, CEAP, калпонин, HHP-35 и CPY. Измењене миоепителне ћелије су такође позитивне на p53. Нелакунарне ћелије у хондроидним областима су позитивне и на панцитокератин и на виментин, док су лакунарне ћелије позитивне само на виментин. Вретенасте туморске миоепителне ћелије око хондроидних области експресују коштани морфогенетски протеин. Колаген типа II и хондромодулин-1 присутни су у матриксу хрскавице.

Агтрекан се налази не само у хрскавичном матриксу, већ и у миксоидној строми и у међућелијским просторима тубуларно-жлезданих структура. Активно спроведене цитогенетске студије показале су абнормалности кариотипа код приближно 70% плеоморфних аденома. Могу се разликовати четири главне цитогенетске групе:

• Тумори са t8q транслокацијама 12 (39%).
• Тумори са преуређењем 2q3-15 (8%).
• Тумори са спорадичним клонским променама, осим оних који укључују два претходна типа (23%).
• Тумори са очигледно нормалним кариотипом (30%).

Претходне студије су такође показале да су кариотипски нормални аденоми значајно старији од оних са преуређењем t8q 12 (51,1 година наспрам 39,3 године), и да аденоми са нормалним кариотипом имају израженију строму од оних са t8q 12.

Клиничке и морфолошке студије које је аутор спровео ради разјашњења везе између клиничког тока и преовлађујуће структуре у мешовитом тумору нису откриле ову везу.

Електронско-микроскопске студије су утврдиле епителну и миоепителну природу туморских компоненти. Ћелије епителне компоненте диференцирају се ка сквамозном епителу, елементима пљувачних цеви, канала, понекад - секреторном епителу ацинуса, миоепителијума; постоје ниско диференциране епителне ћелије. Миоепителне ћелије се налазе у жлезданим цевима, врпцама и угнежђеним кластерима. Ниско диференциране ћелије епителне компоненте, у њиховом одсуству у стромалној компоненти, дају разлог да се сматрају зоном туморске пролиферације. „Основу“ тумора представљају епителне и миоепителне ћелије са ослабљеним међућелијским везама, фрагменти базалних мембрана и колагенска влакна између њих. Епителне ћелије се диференцирају ка сквамозном епителу. Знаци диференцијације сквамозног епитела у хондроидним областима и областима издужених ћелија сличних фибробластима, у одсуству фибробластних елемената, дају основу да се епителне ћелије са диференцијацијом сквамозног епитела и миоепителним елементима сматрају онима које формирају мезенхималне области тумора. Полиморфизам и пролиферација епителних ћелија нису критеријуми малигнитета. Плеоморфни аденом пљувачне жлезде има способност рецидива и малигне трансформације. Рецидиви се јављају у просеку у 3,5% случајева у року од 5 година након операције и у 6,8% случајева - након 10 година. Према различитим подацима из литературе, ова бројка варира од 1 до 50%. Разлике у статистици рецидива су највероватније узроковане укључивањем случајева са нерадикалним операцијама у студије, пре него што је субтотална ресекција постала главни метод лечења плеоморфног аденома. Рецидиви се чешће развијају код младих пацијената. Главни разлози за рецидиве су:

• превласт миксоидне компоненте у структури тумора;
• разлике у дебљини капсуле заједно са способношћу тумора да продре кроз капсулу;
• појединачни туморски чворови зазидани унутар капсуле;
• „преживљавање“ туморских ћелија.

Многи рекурентни плеоморфни аденоми имају мултифокални образац раста, понекад толико распрострањен да хируршка контрола у овој ситуацији постаје прилично тешка.

Базалноћелијски аденом пљувачне жлезде

Ретки бенигни тумор који карактерише базалоидни ћелијски изглед и одсуство миксоидне или хондроидне стромалне компоненте присутне код плеоморфног аденома. Шифра - 8147/0.

Базалноћелијски аденом пљувачне жлезде први пут су описали Клајнзасер и Клајн 1967. године. У нашем материјалу, базалноћелијски аденом је укључен у групу понекад може бити цистичан. Мембранска варијанта неоплазме (тумор сличан по изгледу кожи) може бити вишеструка и коегзистирати са цилиндромима коже и трихоепителиомима.

Макроскопски, у већини случајева, аденом пљувачне жлезде је мали, јасно ограничен, инкапсулирани чвор, величине од 1 до 3 цм у пречнику, са изузетком мембранске варијанте, која може бити мултифокална или мултинодуларна. На површини пресека, неоплазма има густу и уједначену конзистенцију, сивкасто-беличасте или смеђе боје.

Базалноћелијски аденом пљувачне жлезде представљен је базалоидним ћелијама са еозинофилном цитоплазмом, нејасним границама и овално-округлим једром, које формирају чврсте, трабекуларне, тубуларне и мембранске структуре. Међутим, тумор може да се састоји од више од једног од ових хистолошких типова, обично са превлашћу једног од њих. Чврсти тип се састоји од фасцикула или острваца различитих величина и облика, обично са палисадним кубоидним или призматичним ћелијама на периферији. Острва су међусобно одвојена тракама густог везивног ткива богатог колагеном. Трабекуларни тип структуре карактеришу уске траке, трабекуле или фасцикули базалоидних ћелија раздвојених ћелијском и васкуларизованом стромом. Ретка, али препознатљива карактеристика је присуство ћелијске строме састављене од измењених миоепителних ћелија. Отвори канала су често видљиви међу базалоидним ћелијама, и у таквим случајевима говоримо о тубулотрабекуларном типу. Мембрански тип базалноћелијског аденома има дебеле снопове хијалинског материјала на периферији базалоидних ћелија и у облику међућелијских капи. Код тубуларног типа, дукталне структуре су најприметнији знак. Код свих варијанти могу се срести цистичне промене, знаци диференцијације сквамозних ћелија у облику „бисера“ или „вртова“ или ретке крибриформне структуре. Код ретких тумора, посебно оних тубуларне структуре, могу постојати опсежне онкоцитне промене.

Имунопрофил базалноћелијског аденома - кератин, миогени маркери, виментин, p53 указују на дукталну и миоепителну диференцијацију. Виментин и миогени маркери такође могу да обоје ћелије палисадних структура у чврстом типу структуре. Варијанте експресије одражавају различите фазе диференцијације туморских ћелија, од мање диференцираног чврстог типа до најдиференциранијег - тубуларног.

Базалноћелијски аденом се обично не рецидивира, са изузетком мембранског типа, који се рецидивира у око 25% случајева. Пријављена је малигна трансформација базалноћелијског аденома, иако је то изузетно ретко.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Каналуларни аденом пљувачне жлезде

Тумор састављен од стубастих епителних ћелија распоређених у танке, анастомозирајуће снопове, често у облику „перли“. Строма тумора има карактеристичан вишећелијски и јако васкуларизован изглед.

Синоними: аденом базалних ћелија каналикуларног типа, аденоматоза малих пљувачних жлезда.

Просечна старост пацијената и највећа инциденца каналикуларног аденома су 65 година. Старост пацијената генерално варира између 33 и 87 година. Аденом пљувачних жлезда је редак код особа млађих од 50 година, а однос оболелих мушкараца и жена је 1:1,8.

У студијама великих серија, ова неоплазма се јавља у 1% случајева свих тумора гастроинтестиналног тракта и у 4% случајева свих тумора танког гастроинтестиналног тракта.

Каналуларни аденом пљувачне жлезде селективно погађа горњу усну (до 80% запажања). Следећа најчешћа локализација каналикуларног аденома је букална слузокожа (9,5%). Ретко се каналикуларни аденом јавља у великим СГ.

Клиничку слику представља увећани чвор без пратећих симптома. Слузница око тумора је хиперемична, али у неким случајевима може изгледати плавичасто.

Од посебног значаја су случајеви мултифокалних или вишеструких каналикуларних аденома. Типично је да су горња усна и слузокожа образа укључени у процес, али могу бити погођене и друге локализације.

Макроскопски, каналикуларни аденом пљувачне жлезде обично достиже 0,5-2 цм у пречнику и добро је ограничен од околних ткива. Њихова боја се креће од светло жуте до смеђе.

Микроскопски, при малом увећању, видљива је јасна граница. Каналуларни аденом пљувачне жлезде има фиброзну капсулу, док мањи тумори често немају. Понекад се могу видети мали чворићи око суседног великог тумора. Поред тога, веома мала жаришта аденоматозног ткива која се могу видети представљају почетну фазу манифестације аденома. У неким случајевима могу се наићи на подручја некрозе.

Епителна компонента је представљена са два реда призматичних ћелија, које се налазе једна за другом, на одређеном растојању једна од друге. То доводи до карактеристичне особине овог тумора - такозваних „каналикула“, где су епителне ћелије широко раздвојене. Наизменични распоред блиско супротстављених и широко раздвојених епителних ћелија такође доводи до карактеристичног „перличастог“ изгледа овог тумора. Епителне ћелије које формирају снопове обично су призматичног облика, али могу бити и кубне. Језгра су правилног облика, а полиморфизам се не примећује. Нуклеоли су неупадљиви, а митотске фигуре су изузетно ретке. Строма има карактеристичан изглед, што служи као траг за дијагнозу. Строма је ћелијска и обилно васкуларизована. Капилари често показују присуство еозинофилних „манжетни“ везивног ткива.

Имунопрофил каналикуларног аденома састоји се од позитивне реакције на цитокератине, виментин и S-100 протеин. Ретко се детектује фокална позитивност са GFAP-ом. Каналикуларном аденому пљувачне жлезде недостаје бојење за осетљиве мишићне маркере као што су актин глатких мишића, тешки ланци миозина глатких мишића и калпонин.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Лојни аденом пљувачне жлезде

Ретки, обично добро ограничени тумор који се састоји од гнезда лојних ћелија различитих величина и облика без знакова ћелијске атипије, често са жариштима сквамозне диференцијације и цистичним променама. Шифра - 8410/0.

Лојни аденом пљувачне жлезде чини 0,1% свих тумора. Просечна старост пацијената је 58 година, иако се тумор јавља у широком старосном распону - од 22 до 90 година. Однос мушкараца и жена је 1,6:1. За разлику од неоплазми лојне коже, лојни аденом СГ не показује повећање инциденце карцинома различитих висцералних локализација.

Лојни аденом пљувачне жлезде локализован је на следећи начин: паротидни лојни аденом - 50%, слузокожа образа и ретромоларне регије - 1, 7 и 13%, респективно, субмандибуларни лојни аденом - 8%.

Клиничку слику представља безболни тумор.

Макроскопски, лојни аденом пљувачне жлезде има димензије од 0,4-3 цм у највећој димензији, са јасним границама или је инкапсулиран, боја је од сивкасто-беличасте до жућкасте.

Хистолошки, лојни аденом пљувачне жлезде састоји се од гнезда лојних ћелија, често са жариштима сквамозне диференцијације, без или са минималном атипијом и полиморфизмом без тенденције ка локално деструктивном расту. Многи тумори се састоје од вишеструких малих циста или су изграђени претежно од ектатских дукталних структура. Лојне жлезде се значајно разликују по величини и облику, и често су затворене у фиброзној стромој. Неки тумори показују знаке тешке онкоцитне метаплазије. Хистиоцити и/или џиновске ћелије ресорпције страног тела могу се видети фокално. Лимфоидни фоликули, знаци ћелијске атипије и полиморфизма, некроза и митотске фигуре нису карактеристични за овај тумор. Повремено, лојни аденом може бити део хибридног тумора.

Што се тиче прогнозе и лечења, треба рећи да се аденом пљувачне жлезде не рецидивира након адекватног хируршког уклањања.