Недостатак протеина и енергије

Протеинско-енергетска неухрањеност, или протеинско-калорична неухрањеност, је енергетски дефицит услед хроничног недостатка свих макронутријената. Обично укључује и недостатке многих микронутријената. Протеинско-енергетска неухрањеност може бити изненадна и потпуна (гладовање) или постепена. Тежина се креће од субклиничких манифестација до очигледне кахексије (са едемом, губитком косе и атрофијом коже), а примећује се и мултиорганско и мултисистемско отказивање. Дијагноза обично укључује лабораторијске тестове, укључујући серумски албумин. Лечење укључује корекцију дефицита течности и електролита интравенским течностима, након чега следи постепена орална надокнада хранљивих материја ако је могуће.

У развијеним земљама, протеинско-енергетска неухрањеност је стање уобичајено међу старијим особама у установама (иако често нису свесне тога) и међу пацијентима са поремећајима који смањују апетит или погоршавају варење, апсорпцију и метаболизам хранљивих материја. У земљама у развоју, протеинско-енергетска неухрањеност је честа међу децом која не конзумирају довољно калорија или протеина.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Класификација и узроци протеинско-енергетске неухрањености

Протеинско-енергетска неухрањеност може бити блага, умерена или тешка. Стадијум се одређује утврђивањем процентуалне разлике између стварне и процењене (идеалне) тежине пацијента која одговара његовој висини, користећи међународне стандарде (нормална, 90-110%; блага протеинско-енергетска неухрањеност, 85-90%; умерена, 75-85%; тешка, мања од 75%).

Протеинско-енергетска неухрањеност може бити примарна или секундарна. Примарна протеинско-енергетска неухрањеност је узрокована неадекватним уносом хранљивих материја, док је секундарна протеинско-енергетска неухрањеност последица различитих поремећаја или лекова који ометају искоришћавање хранљивих материја.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми протеинско-енергетске неухрањености

Симптоми умерене протеинско-енергетске малнутриције могу бити општи (системски) или утицати на одређене органе и системе. Карактеристични су апатија и раздражљивост. Пацијент је ослабљен, перформансе су смањене. Когнитивне способности, а понекад и свест, су поремећене. Развија се привремени недостатак лактозе и ахлорхидрија. Дијареја је честа и погоршава се недостатком цревних дисахаридаза, посебно лактазе. Гонадна ткива су атрофична. ПЕМ може изазвати аменореју код жена и губитак либида код мушкараца и жена.

Губитак масти и мишићне масе је заједничка карактеристика свих облика ПЕМ-а. Код одраслих добровољаца који су постили 30-40 дана, губитак тежине је био значајан (25% почетне тежине). Ако је пост дужи, губитак тежине може достићи 50% код одраслих, а можда и више код деце.

Кахексија код одраслих је најочигледнија на местима где би нормално биле видљиве масне наслаге. Мишићи су смањени у запремини, а кости су истакнуте. Кожа постаје танка, сува, нееластична, бледа и хладна. Коса је сува и лако опада, постаје ретка. Зарастање рана је отежано. Код старијих пацијената повећава се ризик од прелома кука, декубитуса и трофичних чирева.

Код акутне или хроничне тешке протеинско-енергетске малнутриције, величина срца и срчани излаз се смањују; пулс се успорава; артеријски притисак се смањује. Фреквенција дисања и витални капацитет се смањују. Телесна температура пада, што понекад доводи до смрти. Могу се развити едем, анемија, жутица и петехије. Може доћи до инсуфицијенције јетре, бубрега или срца.

Ћелијски имунитет је ослабљен, подложност инфекцијама се повећава. Бактеријске инфекције (нпр. пнеумонија, гастроентеритис, отитис медија, инфекције урогениталног тракта, сепса) карактеристичне су за све облике протеинско-енергетске малнутриције. Инфекције доводе до активације производње цитокина, који погоршавају анорексију, што резултира још већим губитком мишићне масе и значајним смањењем нивоа серумског албумина.

Код одојчади, маразмус изазива глад, губитак тежине, успоравање раста, губитак поткожног масног ткива и мишићне масе. Ребра и кости лица штрче. Опуштена, танка, „висећа“ кожа виси у наборима.

Квашиоркор карактерише периферни едем. Абдомен је испупчен, али нема асцитеса. Кожа је сува, танка и наборана; постаје хиперпигментисана, испуцала, а затим хипопигментисана, лабава и атрофична. Кожа различитих делова тела може бити погођена у различито време. Коса постаје танка, смеђа или седа. Коса на глави лако опада, на крају постаје ретка, али длаке на трепавицама могу чак и прекомерно расти. Наизменична неухрањеност и адекватна исхрана доводе до изгледа „пругасте заставе“ на коси. Погођена деца могу бити апатична, али постају раздражљива ако се узнемире.

Потпуно гладовање је фатално ако траје дуже од 8-12 недеља. Дакле, симптоми карактеристични за протеинско-енергетски дефицит немају времена да се развију.

Примарна протеинско-енергетска неухрањеност

Широм света, примарна протеинско-енергетска неухрањеност јавља се углавном код деце и старијих особа, односно оних са ограниченим могућностима за набавку хране, мада је најчешћи узрок у старости депресија. Такође може бити последица поста, терапијског гладовања или анорексије. Такође може бити узрокована лошим (окрутним) третманом деце или старијих особа.

Код деце, хронична примарна протеинско-енергетска малнутриција има три облика: маразмус, квашиоркор и облик који има карактеристике оба (маразмични квашиоркор). Облик протеинско-енергетске малнутриције зависи од односа непротеинских и протеинских извора енергије у исхрани. Гладовање је акутни тешки облик примарне протеинско-енергетске малнутриције.

Маразмус (такође назван сува протеинско-енергетска неухрањеност) узрокује губитак тежине и трошење мишићних и масних залиха. У земљама у развоју, маразмус је најчешћи облик протеинско-енергетске неухрањености код деце.

Квашиоркор (такође назван влажни, надувени или едематозни облик) повезан је са превременим одвикавањем старијег детета, што се обично јавља када се роди млађе дете, „гурајући“ старије дете од дојке. Стога су деца са квашиоркором обично старија од оних са маразмом. Квашиоркор такође може бити последица акутне болести, често гастроентеритиса или друге инфекције (вероватно секундарне, због производње цитокина) код деце која већ имају протеинско-енергетску неухрањеност. Исхрана која је више дефицитарна протеинима него енергијом може вероватније изазвати квашиоркор него маразмус. Ређи од маразма, квашиоркор је обично ограничен на одређене регионе света, као што су рурална Африка, Кариби и пацифичка острва. У овим областима, основне намирнице (нпр. касава, слатки кромпир, зелене банане) имају мало протеина, а много угљених хидрата. Код квашиоркора се повећава пропустљивост ћелијских мембрана, што узрокује транссудацију интраваскуларне течности и протеина, што доводи до периферног едема.

Маразматични квашиоркор карактерише се комбинованим карактеристикама маразма и квашиоркора. Погођена деца су едематозна и имају више масти у телесном саставу него деца са маразмом.

Пост је потпуни недостатак хранљивих материја. Понекад је пост добровољан (као током религиозног поста или неурогене анорексије), али обично је узрокован спољним факторима (на пример, природним катастрофама, боравком у пустињи).

Секундарна протеинско-енергетска неухрањеност

Овај тип обично настаје услед поремећаја који утичу на функцију гастроинтестиналног тракта, кахектичких поремећаја и стања која повећавају метаболичке захтеве (нпр. инфекције, хипертиреоза, Адисонова болест, феохромоцитом, други ендокрини поремећаји, опекотине, трауме, операције). Код кахектичких поремећаја (нпр. АИДС, рак) и бубрежне инсуфицијенције, катаболички процеси доводе до стварања вишка цитокина, што заузврат доводи до малнутриције. Завршна фаза срчане инсуфицијенције може изазвати срчану кахексију, тежак облик малнутриције који има посебно високу стопу смртности. Кахектички поремећаји могу смањити апетит или пореметити метаболизам хранљивих материја. Поремећаји који утичу на функцију гастроинтестиналног тракта могу пореметити варење (нпр. панкреасна инсуфицијенција), апсорпцију (нпр. ентеритис, ентеропатија) или лимфни транспорт хранљивих материја (нпр. ретроперитонеална фиброза, Милројева болест).

Патофизиологија

Почетна метаболичка реакција је смањење интензитета метаболизма. Да би обезбедило енергију, тело прво „разграђује“ масно ткиво. Међутим, затим почињу да се распадају и унутрашњи органи и мишићи, а њихова маса се смањује. Јетра и црева „губе“ највише тежине, срце и бубрези су у средњем положају, а нервни систем губи најмање тежине.

Дијагноза протеинско-енергетске неухрањености

Дијагноза се заснива на клиничкој историји, где је јасно утврђен неадекватан унос хране. Узрок неадекватног уноса хране мора се утврдити, посебно код деце. Код деце и адолесцената мора се узети у обзир могућност злоупотребе и анорексије нервозе.

Резултати физичког прегледа обично могу потврдити дијагнозу. Лабораторијски тестови су потребни да би се идентификовао узрок секундарне протеинско-енергетске малнутриције. Мерење плазма албумина, укупног броја лимфоцита, броја CD4 ⁺ Т-лимфоцита и одговора коже на антиген може помоћи у одређивању тежине протеинско-енергетске малнутриције или у потврђивању дијагнозе у граничним стањима. Мерење нивоа Ц-реактивног протеина или растворљивог рецептора интерлеукин-2 може помоћи у идентификацији узрока малнутриције када је нејасан и у потврђивању абнормалне производње цитокина. Многи додатни параметри могу одступати од нормалних вредности: на пример, смањени нивои хормона, витамина, липида, холестерола, преалбумина, инсулину сличног фактора раста-1, фибронектина и протеина који везује ретинол су чести. Нивои креатинина и метилхистидина у урину могу се користити као критеријуми за процену степена губитка мишића. Како се катаболизам протеина успорава, нивои урее у урину се такође смањују. Ови подаци се ретко узимају у обзир при избору стратегије лечења.

Други лабораторијски тестови могу открити повезане абнормалности које захтевају лечење. Треба мерити серумске електролите, уреу и креатинин у крви, уреу у крви (BUN), глукозу и евентуално Ca, Mg, фосфат и Na. Нивои глукозе и електролита у крви (посебно K, Ca, Mg, фосфата, а понекад и Na) су обично ниски. BUN, уреа у крви и креатинин остају ниски у већини случајева док се не развије бубрежна инсуфицијенција. Може се открити метаболичка ацидоза. Добија се комплетна крвна слика; обично је присутна нормоцитна анемија (првенствено због недостатка протеина) или микроцитна анемија (због истовременог недостатка гвожђа).

Индикатори који се користе за процену тежине протеинско-енергетске неухрањености

Индикатор	Норма	Лако	Умерено	Тежак
Нормална тежина (%)	90-110	85-90	75-85	<75
Индекс телесне масе (ИТМ)	19-24	18-18.9	16-17,9	<16
Протеини сурутке (г/дл)	3,5-5,0	3.1-3.4	2,4-3,0	<2,4
Серумски трансферин (mg/dL)	220-400	201-219	150-200	< 150
Укупан број лимфоцита (у mm³ )	2000-3500	1501-1999	800-1500	<800
Индекс преосетљивости одложеног типа	2	2	1	0

Код старијих особа, БМИ <21 може повећати ризик од смртности.

Индекс преосетљивости одложеног типа показује величину индурације откривене кожним тестом коришћењем заједничког антигена добијеног из Candida sp. или Trichophyton sp. Степен индурације је 0 - < 0,5 цм, 1 - 0,5-0,9 цм, 2 - > 1,0 цм.

Култура столице се такође узима на јаја црва и паразите ако је дијареја јака и не реагује на лечење. Понекад се врши анализа урина, култура урина, култура крви, туберкулински тест и рендгенски снимак грудног коша како би се дијагностиковале латентне инфекције, јер особе са протеинско-енергетском малнутрицијом могу имати одложен одговор на инфекције.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Превенција и лечење протеинско-енергетске малнутриције

Глобално, најважнија стратегија за спречавање протеинско-енергетске неухрањености је смањење сиромаштва, побољшање знања о исхрани и побољшање здравствене заштите.

Блага до умерена протеинско-енергетска неухрањеност, укључујући краткотрајно гладовање, лечи се уравнотеженом исхраном, пожељно орално. Течни орални нутритивни суплементи (обично без лактозе) могу се користити ако се чврста храна не може адекватно сварити. Дијареја често компликује орално храњење јер гладовање повећава гастроинтестиналну осетљивост и омогућава бактеријама да уђу у Пајерове плочице, што подстиче инфективну дијареју. Ако дијареја потраје (вероватно због нетолеранције на лактозу), дају се формуле на бази јогурта уместо формула на бази млека, јер особе које не толеришу лактозу могу толерисати јогурт и друге ферментисане млечне производе. Пацијентима су такође потребни мултивитамински суплементи.

Тешка протеинско-енергетска неухрањеност или продужено гладовање захтевају стационарно лечење контролисаном исхраном. Главни приоритети су корекција дисбаланса воде и електролита и лечење инфекција. Следећи корак је надокнада макронутријената орално или, ако је потребно, кроз сонду: назогастричну (обично) или желудачну. Парентерална исхрана се прописује у случају тешке малапсорпције.

Можда ће бити потребни и други третмани како би се исправили специфични недостаци хранљивих материја који могу постати очигледни са повећањем телесне тежине. Да би се избегли недостаци микронутријената, пацијенти треба да наставе да узимају микронутријенте у дозама приближно двоструко већим од препоручене дневне дозе (RDA) док се не опорави.

Код деце

Треба лечити основне поремећаје. Код деце са дијарејом, храњење се може одложити за 24 до 48 сати како би се избегло погоршање дијареје. Храњења треба да буду честа (6 до 12 пута дневно), али треба да буду мала (<100 мл) како би се избегло оштећење већ ограниченог апсорпционог капацитета црева. Током прве недеље, допуњена формула се обично даје у прогресивно растућим количинама; након једне недеље могу се давати пуне количине од 175 kcal/kg и 4 g proteina/kg. Неопходно је удвостручити препоручени дневни унос микронутријената, а препоручују се и комерцијални мултивитамински суплементи. Након 4 недеље, формула се може заменити пуномасним млеком, рибљим уљем и чврстом храном, укључујући јаја, воће, месо и квасац.

Енергетска расподела макронутријената требало би да буде приближно 16% протеина, 50% масти и 34% угљених хидрата. Као пример, користимо комбинацију обраног крављег млека у праху (110 г), сахарозе (100 г), биљног уља (70 г) и воде (900 мл). Могу се користити многе друге мешавине млека (нпр. пуномасно свеже млеко плус кукурузно уље и малтодекстрин). Млеко у праху које се користи у мешавинама млека разблажује се водом.

Суплементи се обично додају млечним формулама: Md 0,4 meq/kg/дан интрамускуларно током 7 дана; витамини Б групе у двострукој препорученој дневној дози, дати парентерално током прва 3 дана, обично са витамином А, фосфором, цинком, манганом, бакром, јодом, флуором, молибденом и селеном. Пошто је апсорпција гвожђа из исхране код деце са недостатком Б протеина и енергије отежана, оно се прописује у суплементима орално или интрамускуларно. Родитељи се упућују на нутритивне потребе.

Код одраслих

Треба се позабавити поремећајима повезаним са протеинско-енергетском малнутрицијом. На пример, ако АИДС или рак доводе до прекомерне производње цитокина, мегестрол ацетат или хидроксипрогестерон могу побољшати унос хране. Међутим, пошто ови лекови драматично смањују производњу тестостерона код мушкараца (што може изазвати губитак мишићне масе), тестостерон треба користити истовремено. Пошто ови лекови могу изазвати хипофункцију надбубрежне жлезде, треба их користити само кратке периоде (<3 месеца). Код пацијената са функционалним ограничењима, оброци достављени кући и помоћ при храњењу су кључни за лечење.

Стимулансе апетита (екстракт хашиша - дронабинол) треба давати пацијентима са анорексијом када није јасан узрок њихове болести, или пацијентима у последњим годинама живота када анорексија нарушава квалитет њиховог живота. Анаболички стероиди имају неке корисне ефекте (нпр. повећање мишићне масе, могуће функционално побољшање) код пацијената са кахексијом услед бубрежне инсуфицијенције и могуће код старијих пацијената.

Принципи корекције протеинско-енергетске малнутриције код одраслих су генерално слични онима код деце. За већину одраслих, храњење не треба одлагати; препоручују се мале количине хране које се често дају. Може се користити комерцијална орална формула. Нутритивне материје се дају у количини од 60 kcal/kg и 1,2-2 g протеина/kg. Ако се течни орални суплементи користе са чврстом храном, треба их узимати најмање 1 сат пре уноса чврсте хране како се количина поједене чврсте хране не би смањила.

Лечење пацијената са протеинско-енергетском малнутрицијом примљених у дом за старе захтева многе мере, укључујући модификације окружења (нпр. чињење трпезарије атрактивнијом); помоћ при храњењу; модификације исхране (нпр. повећан унос хране и калоријска суплементација између оброка); лечење депресије или других основних поремећаја; и употребу стимуланса апетита, анаболичких стероида или комбинације оба. За пацијенте са тешком дисфагијом, дуготрајна употреба гастростомске цеви за храњење је неопходна; иако је њена употреба код пацијената са деменцијом контроверзна. Избегавање неукусних терапијских дијета (нпр. дијета са ниским садржајем соли, дијабетичка дијета, дијета са ниским садржајем холестерола) је такође корисно, јер ове дијете смањују унос хране и могу изазвати тешку протеинско-енергетску малнутрицију.

Компликације лечења протеинско-енергетске малнутриције

Лечење протеинско-енергетске малнутриције може изазвати компликације (синдром рехранења), укључујући преоптерећење течношћу, дефицит електролита, хипергликемију, срчане аритмије и дијареју. Дијареја је обично блага и сама пролази; међутим, дијареја код пацијената са тешким ПЕМ повремено изазива тешку дехидрацију или смрт. Узроци дијареје, као што је сорбитол који се користи у храњењу преко сонде или Clostridium difficile ако је пацијент примао антибиотску терапију, могу се лечити специфичним интервенцијама. Осмотска дијареја услед вишка калорија је ретка код одраслих и треба је узети у обзир само када су искључени други узроци ПЕМ.

Пошто протеинско-енергетска малнутриција може да оштети срчану и бубрежну функцију, хидратација може изазвати повећање интраваскуларне запремине течности. Лечење такође смањује концентрацију екстрацелуларног К и Мг. Смањење К или Мг може изазвати аритмије. Активација метаболизма угљених хидрата током лечења стимулише ослобађање инсулина, што доводи до уласка фосфата у ћелије. Хипофосфатемија може изазвати мишићну слабост, парестезију, парализу, аритмије и коматозна стања. Ниво фосфата у крви током парентералне исхране треба редовно мерити.

Током лечења, ендогени инсулин може постати неефикасан, што доводи до хипергликемије. То може резултирати дехидрацијом и хиперосмоларношћу. Могу се развити фаталне вентрикуларне аритмије, које карактерише продужење QT интервала.

[ 12 ], [ 13 ]

Прогноза протеинско-енергетске малнутриције

Код деце, стопе смртности крећу се од 5 до 40%. Стопе смртности су ниже код деце са благом протеинско-енергетском малнутрицијом и код оних који су примили интензивну негу. Смрт у првим данима лечења обично је последица недостатка електролита, сепсе, хипотермије или срчане инсуфицијенције. Оштећење свести, жутица, петехије, хипонатремија и упорна дијареја су злослутни прогностички знаци. Решавање апатије, едема и анорексије су повољни знаци. Опоравак је бржи код квашиоркора него код маразма.

До данас није у потпуности утврђено до чега доводи дуготрајна протеинско-енергетска неухрањеност код деце. Нека деца развијају синдром хроничне малапсорпције и панкреасну инсуфицијенцију. Мала деца могу развити умерену менталну ретардацију, која може трајати до школског узраста. Може се приметити трајно когнитивно оштећење, у зависности од трајања, тежине и узраста у којем је протеинско-енергетска неухрањеност почела.

Код одраслих, протеинско-енергетска неухрањеност може довести до морбидитета и смртности (на пример, прогресиван губитак тежине повећава смртност за 10% код старијих особа у домовима за старе). Уколико се не развије отказивање органа или система, лечење протеинско-енергетске неухрањености је скоро увек успешно. Код старијих пацијената, протеинско-енергетска неухрањеност повећава ризик од компликација и смртности од операција, инфекција или других поремећаја.