Злостављање деце

Злостављање деце је понашање према детету које је ван општеприхваћених норми и представља значајан ризик од наношења физичке или емоционалне штете детету. Генерално постоје четири врсте злостављања: физичко злостављање, сексуално злостављање, емоционално злостављање (психолошко злостављање) и занемаривање. Узроци злостављања деце варирају и нису у потпуности схваћени. Злостављање и занемаривање деце често доводе до физичких повреда, одложеног раста и развоја и проблема са менталним здрављем. Дијагноза се заснива на медицинској историји и физичком прегледу. Клиничко лечење обухвата идентификовање, документовање и лечење било каквих повреда и хитних случајева физичког или менталног здравља, обавезно пријављивање надлежним владиним агенцијама, а понекад и хоспитализацију или друге мере како би се осигурала безбедност детета, као што је хранитељска породица.

У 2002. години, у Сједињеним Државама је пријављено 1,8 милиона случајева злостављања или занемаривања деце, а 896.000 случајева је потврђено. Деца оба пола су била погођена подједнако.

У 2002. години, приближно 1.400 деце је умрло у Сједињеним Државама као последица злостављања, од којих је приближно три четвртине било млађе од 4 године. Трећина смртних случајева била је последица занемаривања. Деца од рођења до 3 године су најчешће злостављана деца (16/1.000 деце). Више од половине свих пријава Службама за заштиту деце поднели су стручњаци задужени за идентификовање и пријављивање злостављања деце (нпр. наставници, социјални радници, органи реда, пружаоци услуга бриге о деци, медицински и радници у области менталног здравља и радници у заштити деце).

Од потврђених случајева злостављања деце у Сједињеним Државама 2002. године, 60,2% је укључивало занемаривање (укључујући медицинско); 18,6% је укључивало физичко злостављање; 9,9% је укључивало сексуално злостављање; и 6,5% је укључивало емоционално злостављање. Поред тога, 18,9% деце је доживело друге врсте злостављања, као што су напуштање и злоупотреба психоактивних супстанци. Многа деца су патила од више врста злостављања истовремено. У више од 80% потврђених случајева злостављања или занемаривања деце, злостављање је починио родитељ; у 58% случајева, злостављање је починила жена.

[ 1 ], [ 2 ]

Класификација злостављања деце

Различити облици често коегзистирају, преклапајући се у значајној мери.

[ 3 ], [ 4 ]

Физичко злостављање деце

Физичко злостављање је наношење физичке повреде детету или подстицање понашања које представља висок ризик од повреде. Дете може бити протресено, испуштено, ударено, угрижено или опечено (на пример, кључалом водом или цигаретом). Тешко телесно кажњавање је укључено у физичко злостављање, али може бити одређено факторима заједнице. Злостављање је најчешћи узрок тешких повреда главе код мале деце. Повреде абдомена су честе код мале деце.

Деца у првим годинама живота су најрањивија (вероватно зато што не могу да се жале), затим се учесталост смањује у основношколском узрасту, а затим поново повећава у адолесценцији.

Сексуално злостављање деце

Сваки чин са дететом који је намењен сексуалном задовољењу одрасле особе или знатно старијег детета је сексуално злостављање. Облици сексуалног злостављања укључују сексуални однос, тј. оралну, аналну или вагиналну пенетрацију; злостављање, тј. генитални контакт без пенетрације; и неспецифичне облике који не укључују физички контакт, укључујући излагање детета сексуалним материјалима, присиљавање детета да учествује у сексуалном односу са другим дететом или учешће у снимању порнографског материјала.

Сексуално злостављање не укључује сексуалну игру, где деца сличног узраста (најчешће млађа од 4 године) гледају или додирују једни другима спољашње гениталије без присиле.

Емоционално злостављање деце

Емоционално злостављање је наношење емоционалне штете речима или делима. Родитељи могу грдити децу викањем и вриштањем, поступати са дететом са презиром, омаловажавати дететове способности и достигнућа, застрашивати и терорисати дете претњама, експлоатисати дете или подстицати пркосно или криминално понашање. Емоционално злостављање може се десити и када се речи или дела игноришу или прекидају, у суштини емоционално занемаривање (на пример, игнорисање или напуштање детета, или изоловање детета од друге деце или одраслих).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Занемаривање деце

Занемаривање је неуспех у задовољавању основних физичких, емоционалних, образовних и здравствених потреба детета. Занемаривање се разликује од злостављања по томе што се обично дешава без намере да се детету науди. Физичко занемаривање подразумева непружање детету одговарајуће хране, одеће, склоништа, надзора и заштите од потенцијалне штете. Емоционално занемаривање подразумева непружање детету наклоности, љубави или друге емоционалне подршке. Образовно занемаривање подразумева неуписивање детета у школу, ненадгледање похађања школе или неупућивање домаћих задатака. Медицинско занемаривање подразумева неуспех у обезбеђивању да дете добије одговарајућу превентивну негу, као што су вакцинације, или неопходан третман за повреде или физичке или менталне болести.

Узроци злостављања деце

Насиље. Генерално, насиље може бити манифестација губитка контроле од стране родитеља или других особа које брину о детету. Идентификовано је неколико важних фактора.

Карактеристике родитеља и особине личности могу играти улогу. Сами родитељи су можда као деца добијали мало наклоности и топлине, били су у окружењу које није било погодно за адекватно самопоштовање или емоционално сазревање, а у већини случајева су и сами доживели неки облик злостављања. Такви родитељи могу своју децу посматрати као неограничен и безуслован извор љубави и подршке коју никада нису добили. Као резултат тога, могу развити непримерена очекивања од тога шта им дете може пружити; лако се разочарају и изгубе контролу; можда неће бити у могућности да свом детету дају оно што сами никада нису доживели. Дроге или алкохол могу изазвати импулсивно и неконтролисано понашање према детету. Ментални поремећаји код родитеља могу повећати ризик; у неким случајевима, злостављање детета се дешава док је родитељ психотичан.

Немирна, захтевна или хиперактивна деца, као и деца са инвалидитетом услед физичких или менталних поремећаја, која су увек зависнија, могу изазвати изливе иритације и беса код родитеља. Понекад се не развија јака емоционална веза између родитеља и превремено рођеног или болесног детета, изолованог од родитеља у првим данима живота, као и са биолошки неповезаном децом (на пример, децом супружника из претходног брака), што повећава вероватноћу породичног насиља.

Стресне ситуације могу повећати вероватноћу злостављања детета, посебно ако емоционална подршка породице, пријатеља, комшија или вршњака није доступна.

Физичко злостављање, емоционално злостављање и занемаривање често су повезани са сиромаштвом и ниским социоекономским статусом. Међутим, све врсте злостављања, укључујући сексуално злостављање, јављају се у свим социоекономским групама. Ризик од сексуалног злостављања је повећан код деце о којој брине више људи или о којој брине особа која има више сексуалних партнера.

Занемаривање. Занемаривање се често јавља у сиромашним породицама, где родитељи такође имају менталне поремећаје (обично депресију или шизофренију), зависност од дрога или алкохола, или ниску интелигенцију. Одлазак оца који није у стању или није спреман да преузме одговорност за породицу може покренути и погоршати занемаривање. Деца мајки које користе кокаин су посебно угрожена напуштањем деце.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми злостављања деце

Симптоми и знаци зависе од природе и трајања злостављања детета.

Физичко злостављање. Лезије на кожи су честе и могу укључивати отиске дланова или овалне отиске прстију од шамарања, грубог хватања и тресња; дугачке, тракасте екхимозе од удараца каишем или уске, лучне модрице од удараца затегнутим конопцем или канапом; вишеструке мале, кружне опекотине од цигарета; симетричне опекотине екстремитета или задњице од намерног потапања у врућу воду; трагове уједа; задебљану кожу или ожиљке на угловима уста од гушења. Алопеција ареата може бити последица чупања косе.

Преломи који се обично повезују са физичким злостављањем укључују преломе ребара, кичме, дугих костију и прстију код деце која не могу самостално да ходају, као и метафизне преломе. Конфузија и фокални неуролошки знаци могу се развити са повредом ЦНС-а. Одојчад која су грубо и снажно потресена могу бити у коми или ступору због повреде мозга, иако можда нема спољашњих знакова повреде (крварење у мрежњачи је чест изузетак). Трауматска повреда унутрашњих органа у грудима или абдомену може се јавити и без икаквих спољашњих знакова.

Деца која су често злостављана имају тенденцију да буду плашљива и немирна, и лоше спавају. Могу деловати депресивно или анксиозно.

Сексуално злостављање. Већина деце не пријављује слободно сексуално злостављање нити показује знаке понашања или физичке знаке истог. У неким случајевима, могу се јавити изненадне или екстремне промене у понашању. Може се развити агресија или повлачење, као и фобије или поремећаји спавања. Нека деца која су сексуално злостављана показују сексуално понашање непримерено узрасту. Физички знаци сексуалног злостављања могу укључивати тешкоће у ходању или седењу; модрице, огреботине или пукотине око гениталија, ректума или уста; вагинални исцедак или свраб; или полно преносиве болести. Ако дете открије сексуално злостављање, то је обично касно, понекад данима или чак годинама касније. Након одређеног временског периода (од неколико дана до 2 недеље), гениталије се могу вратити у нормалу или може доћи до зацељених, суптилних промена у химену.

Емоционално злостављање. Током првих месеци живота, емоционално злостављање може отупити емоционално изражавање и смањити интересовање за околину. Емоционално злостављање често доводи до неухрањености и често се погрешно дијагностикује као ментална ретардација или физичка болест. Одложени развој социјалних и вербалних вештина често је последица неадекватне стимулације и интеракције са родитељима. Деца која су емоционално злостављана могу бити несигурна, анксиозна, неповерљива, површна у међуљудским односима, пасивна и претерано заокупљена задовољавањем одраслих. Деца коју родитељи презиру и исмевају често имају ниско самопоштовање. Деца коју родитељи малтретирају могу деловати уплашено и повучено. Емоционални утицај на децу обично постаје очигледан током школског узраста, када се развијају тешкоће у стварању односа са вршњацима и наставницима. Често се емоционални ефекти могу ценити тек након што се дете смести у другачије окружење или се понашање родитеља промени да буде прикладније. Деца која су приморана да делују у сопственом интересу могу починити злочине или користити дроге или алкохол.

Занемаривање. Лоша исхрана, слабост, недостатак хигијене или одговарајуће одеће и неухрањеност су уобичајени знаци неадекватне хране, одеће или склоништа. Може доћи до заостајања у расту и смрти од глади или напуштања.

Како препознати злостављање деце?

Процена трауме и неухрањености разматрана је на другим местима у овом водичу. Идентификација злостављања деце као узрока може бити тешка и захтева одржавање високог индекса сумње. Акутна траума главе коју је нанео било који родитељ често се недовољно дијагностикује у нетакнутим породицама са средњим приходима.

Понекад директна питања могу пружити одговоре. Деца која су злостављана могу бити у стању да опишу догађаје и особу која их је починила, али нека деца, посебно она која су сексуално злостављана, могу бити под притиском да чувају тајне, могу бити толико уплашена или трауматизована да су изузетно невољна да говоре (и могу чак и порицати злостављање ако се то посебно пита). Дете треба интервјуисати насамо, мирно постављајући отворена питања; питања са одговорима да или не (Да ли је твој тата ово урадио?, Да ли те је овде додирнуо?) могу лако да искриве слику догађаја код мале деце.

Преглед обухвата посматрање интеракције између злостављаног детета и оних који су евентуално одговорни, кад год је то могуће. Све налазе прегледа и историју треба забележити што потпуније и тачније, укључујући бележење директних цитата из приче и фотографија повреда.

Физичко злостављање. И анамнеза и физички преглед пружају назнаке да је дете можда било злостављано. Знаци који указују на злостављање детета укључују невољност или немогућност родитеља да објасне порекло повреда детета; анамнезу која није у складу са природом повреда (нпр. модрице на задњој страни ногу које родитељи приписују паду) или која је очигледно у процесу решавања (нпр. старе повреде које родитељи тумаче као скорашње); анамнезу која варира у зависности од извора информација; анамнезу повреда која није у складу са развојном фазом детета (нпр. повреде које се приписују паду низ степенице код детета које је премладо да би пузало); непримерену реакцију родитеља на тежину повреде, било претерану забринутост или непажњу; и одложено тражење помоћи.

Главни знаци злостављања при прегледу су атипичне повреде и повреде које нису у складу са историјом болести коју су дали родитељи. Повреде код деце настале услед падова су обично појединачне и налазе се на челу, бради или пределу уста или на екстензорним површинама екстремитета, посебно лактова, колена, подлактица и потколеница. Модрице на леђима, задњици и задњем делу ногу су изузетно ретке последице падова. Преломи, са изузетком прелома кључне кости и прелома радијуса на типичној локацији (Колесов прелом), ређи су код обичних падова током игре или са степеница. Не постоје преломи који су патогномонични за физичко злостављање, али класичне метафизне повреде, преломи ребара (посебно задњих и првих ребара), удубљени или вишеструки преломи лобање са очигледно мањом траумом, преломи лопатице, преломи грудне кости и спинозног наставка требало би да побуде сумњу.

На физичко злостављање треба посумњати када се код детета које још не хода пронађе значајна повреда. Одојчад у првим месецима живота са мањим повредама лица треба даље прегледати. Одојчад у првим месецима живота могу изгледати потпуно здраво или као да спавају упркос значајној повреди мозга; свако одојче које је летаргично, апатично или поспано требало би да има акутну повреду главе услед злостављања детета као део диференцијалне дијагнозе. Такође је сумњиво присуство вишеструких повреда у различитим фазама зарастања; промене на кожи карактеристичне за одређене врсте повреда; и поновљене повреде које указују на злостављање или неадекватан надзор.

Ретинална крварења се примећују код 65-95% деце која су грубо потресена, изузетно су ретка код случајних траума главе. Такође, ретинална крварења могу бити присутна од рођења и трајати 4 недеље.

Деца млађа од 2 године која су била физички злостављана требало би да се подвргну прегледу скелета како би се пронашли докази о претходним повредама костију [преломи у различитим фазама зарастања или субпериостални израсли (избочине) дугих костију]. Преглед се понекад изводи и код деце узраста од 2 до 5 година; код деце старије од 5 година преглед је обично неефикасан. Стандардни преглед обухвата рендгенске снимке лобање и грудног коша у АП пројекцији, кичме и дугих костију у латералној пројекцији, карлице у АП пројекцији и руку у АП и косим пројекцијама. Болести код којих се могу приметити вишеструки преломи укључују остеогенезу имперфекту и конгенитални сифилис.

Сексуално злостављање. Свака полно преносива болест (СПИ) код детета млађег од 12 година треба се сматрати последицом сексуалног злостављања док се не докаже супротно. Ако је дете сексуално злостављано, једини почетни показатељ да се инцидент догодио може бити промена у понашању (нпр. немир, плашљивост, несаница). Ако се сумња на сексуално злостављање, треба прегледати периорална и перианална подручја и спољашње гениталије на знаке повреда. Ако се сумња да се епизода догодила недавно, треба узети узорке косе и брисеве телесних течности као правни доказ. За добијање правних доказа може се користити извор светлости са увећањем и камера за снимање повреда (нпр. специјално опремљен колпоскоп).

Емоционално злостављање и занемаривање: Процена се фокусира на општи изглед и понашање детета како би се утврдило да ли се дете развија абнормално. Наставници и социјални радници су често први који идентификују занемаривање. Лекар може приметити да се дете не појављује на прегледима или вакцинацијама које нису биле недавно заказане. Медицинско занемаривање код деце са тешким, животно угрожавајућим хроничним болестима, као што су синдром реактивне дисајне дисајне дисајне дисајне путеве или дијабетес, може довести до накнадних повећаних посета лекару, пријема у хитну помоћ и непоштовања терапије од стране детета.

Лечење злостављања деце

Лечење је првенствено усмерено на решавање непосредних здравствених проблема (укључујући могуће полно преносиве болести) и осигуравање безбедности детета. У крајњој линији, циљ лечења је нормализација дугорочно поремећених међуљудских интеракција. И злостављање и занемаривање захтевају подржавајући, а не казнени приступ породици.

Непосредна безбедност детета. Лекари и други стручњаци који раде са децом (нпр. медицинске сестре, наставници, особље за бригу о деци, полиција) су по закону обавезни у свим државама да пријаве злостављање или сумњу на злостављање. Закони се разликују од државе до државе. Шира јавност се такође подстиче да пријави злостављање деце, али није обавезна да то учини. Свака особа која пријави злостављање и пружи разумно и истинито објашњење заштићена је од кривичне и грађанске одговорности. Стручно лице које је по закону обавезно да пријави злостављање, а које то не учини, може бити подложно кривичним или грађанским санкцијама. Злостављање се пријављује Служби за заштиту деце или другим одговарајућим агенцијама. Здравствени радници могу, али нису обавезни, да обавесте родитеље да легално пријављују своје сумње надлежним органима и да ће родитељи бити контактирани, интервјуисани и евентуално посећени код куће. У неким случајевима, лекар може утврдити да обавештавање родитеља пре него што полиција или друге службе буду доступне може представљати висок ризик од повреде детета. У тим околностима, обавештавање родитеља или старатеља може бити одложено.

Представници за заштиту деце и социјални радници могу помоћи лекару да утврди вероватноћу даље штете по дете и тиме одреди где би дете било најбоље смештено. Опције укључују заштитну хоспитализацију, смештај код рођака или привремени смештај (понекад се цела породица исељава из дома партнера који их терорише), привремени смештај у хранитељску породицу и враћање детета у дом уз адекватан надзор социјалних служби. Лекар игра виталну улогу у сарадњи са агенцијама заједнице како би се залагао за најбољи и најбезбеднији смештај за дете.

Посматрање. Примарни извор здравствене заштите је темељ. Међутим, породице злостављане деце се често селе, што отежава континуирано посматрање детета. Често родитељи не долазе на заказане термине; кућне посете социјалних радника или представника заједнице или медицинских сестара могу бити неопходне како би се осигурало да су сви термини успешно завршени.

Детаљан преглед породичне позадине, претходних контаката са социјалним службама и потреба родитеља је неопходан. Социјални радник може спровести овај преглед и помоћи у интервјуима и раду са члановима породице. Социјални радник такође пружа опипљиву помоћ родитељима у добијању јавне помоћи и уписивању детета у установу за бригу о деци, као и помоћ у кућним пословима (што може ослободити родитеље стреса тако што им даје неколико сати дневно за опуштање) и координира психолошку и психијатријску негу родитеља. Обично су неопходни периодични или континуирани контакти са социјалним службама.

На неким местима су доступни програми родитељства који запошљавају обучене стручњаке за рад са родитељима који злостављају. Други облици родитељске подршке, као што су групе за подршку, такође су ефикасни.

Сексуално злостављање може имати дуготрајне последице по развој детета и сексуално прилагођавање, посебно код старије деце и адолесцената. Саветовање или психотерапија за дете и одрасле који су укључени могу смањити ове последице.

Уклањање детета из дома. Иако привремено уклањање детета из дома док се не заврши потпуна истрага и не осигура безбедност детета није неуобичајено, крајњи циљ Служби за заштиту деце је да дете остане са својом породицом у безбедном и здравом окружењу. Ако горе наведене мере не постигну ово, треба размотрити трајно уклањање детета из дома и евентуално укидање родитељског права. Овај озбиљан корак захтева судски налог који подносе надлежни службеници. Поступак за укидање родитељског права варира од државе до државе, али обично укључује сведочење лекара на суду. Ако суд одлучи да уклони дете, мора да одреди где ће дете живети. Породични лекар треба да буде укључен у одређивање смештаја детета; ако не, треба добити његову сагласност. Док се дете привремено уклања из дома, лекар треба да одржава контакт са родитељима кад год је то могуће како би се осигурало да се улажу одговарајући напори да им се помогне. Понекад су деца злостављана док су у хранитељској породици. Лекар мора бити спреман на такве догађаје. Мишљење лекара игра значајну улогу у одлучивању о питању поновног спајања породице. Са побољшањем услова у породици, дете се може вратити родитељима. Истовремено, честе су понављајуће епизоде насиља у породици.

Како спречити злостављање деце?

Превенција злостављања деце треба да се обрађује приликом сваке посете здравственој установи пружањем информација родитељима или старатељима и контактирањем одговарајућих служби када се идентификују породице са повећаним ризиком од злостављања деце. Родитељи који су злостављани или занемарени као деца имају већу вероватноћу да ће злостављати своју децу касније у животу. Такви родитељи често изражавају забринутост због сопствене склоности ка злостављању у породици и имају висок степен лечивости. Родитељи су такође у високом ризику од злостављања деце када одгајају своје прво дете, када су родитељи тинејџери или када у породици има више деце млађе од 5 година. Често се фактори ризика за мајку могу идентификовати пре него што се беба роди, као што су непоштовање лекарских упутстава, непоштовање прегледа, пушење, употреба дрога или историја породичног насиља. Медицински проблеми током трудноће, порођаја и раног неонаталног периода који могу утицати на здравље бебе могу ослабити везу између родитеља и детета. Током ових периода, важно је истражити осећања родитеља о сопственој неадекватности и добробити бебе. Колико добро могу да се повежу са дететом са многим потребама или здравственим проблемима? Да ли родитељи пружају једни другима емоционалну и физичку подршку? Да ли постоје рођаци или пријатељи који могу помоћи ако је потребно? Лекар који је свестан ових кључних питања и може пружити подршку у овим околностима много доприноси спречавању трагичних догађаја.