Симптоми ванматеричне трудноће

Симптоми ванматеричне трудноће одређени су знацима основне болести и развојем компликација, које укључују следећа стања: трудноћа, менструалне неправилности, синдром бола, интраабдоминално крварење.

У хитној гинекологији, лекар опште праксе најчешће се сусреће са поремећеном тубарном трудноћом (руптура јајовода или тубарни побачај), која има разноврсне клиничке манифестације: од благих симптома до јасних знакова унутрашњег крварења.

Трудноћа, поремећена врстом руптуре јајовода, обично не представља дијагностичке потешкоће. Главни захтев који живот поставља лекарима у пракси није толико способност постављања тачне дијагнозе, већ способност брзог и јасног пружања адекватне хитне помоћи.

У огромној већини случајева, лекар било које специјалности, а не само гинеколог, може успешно утврдити природу болести на основу следећих података. Акутни почетак на позадини општег благостања, коме код неких жена (не свих!) претходи кашњење следеће менструације од једног дана до неколико недеља. Изненадни оштри болови у доњем делу стомака са десне или леве стране, који се шире до ануса, до суб- и супраклавикуларне регије, рамена или лопатице, до хипохондријума. Бол је праћен мучнином или повраћањем, вртоглавицом до губитка свести, понекад течном столицом. Опште стање пацијенткиње се прогресивно погоршава до развоја тешког степена хеморагичног шока. Код неких пацијенткиња то траје неколико сати, код других - 20-30 минута, у зависности од брзине крварења и почетног стања организма жене.

Објективни преглед обично даје све основе за потврђивање унутрашњег крварења. Пацијент је често инхибиран, ређе показује знаке анксиозности. Кожа и видљиве слузокоже су бледе, екстремитети хладни, дисање убрзано и плитко. Тахикардија, пулс слаб, крвни притисак низак. Језик је влажан, није обложен. Стомак може бити благо надут, нема напетости у мишићима предњег трбушног зида. Палпација открива бол у доњем делу стомака, посебно на захваћеној страни. Овде се откривају и симптоми перитонеалне иритације. Перкусија обично открива тупост у косим деловима стомака.

Приликом интерног гинеколошког прегледа, немојте улагати прекомерне напоре да разјасните облик, величину, конзистенцију материце и додатака. То се не може учинити због јаког бола, а непотребна патња није равнодушна према пацијенту, може допринети повећаном крварењу и шоку. Пажљив преглед пружа довољно основа за потврђивање тачне дијагнозе. Приликом прегледа огледалима, можете открити различите степене цијанозе или бледило слузокоже вагине и егзоцервикса. Крвави исцедак из цервикалног канала је одсутан, њихова појава, повезана са одвајањем децидуалне мембране, обично се открива касније, у постоперативном периоду. Пажљивим бимануелним прегледом открива се спљоштеност или протрузија задњег и једног од бочних форникса. Материца се лако помера, као да „плута“ у слободној течности.

У неким случајевима, ако лекар и даље сумња у исправност дијагнозе, а стање пацијента остаје релативно задовољавајуће, могуће је прибећи пункцији ректу-утерине кесице кроз задњи вагинални форникс. Употреба ове манипулације у таквим ситуацијама је потпуно оправдана због њене доступности, једноставности, брзине извршења и високог информативног садржаја.

Прекид ванматеричне трудноће по типу унутрашње руптуре феталног суда, или тубарни абортус, за разлику од руптуре јајовода, представља значајне дијагностичке потешкоће. Ова врста прекида трудноће карактерише се спорим током, који траје од неколико дана до неколико недеља. Периодично обнављање делимичног одвајања јајне ћелије од феталног суда праћено је малим (20-30 мл) или умереним (100-200 мл) крварењем у лумен јајовода и у трбушну дупљу, што нема приметан утицај на опште стање пацијенткиње. Међутим, у било ком тренутку крварење може постати значајно или обилно, што, наравно, разјашњава клиничку слику, али значајно погоршава стање пацијенткиње. Прекид трудноће који је започео по типу унутрашње руптуре феталног суда увек носи претњу преласка на спољашњу руптуру, праћену повећаним крварењем. Све наведено тера лекара да убрза дијагностичке мере, а оне се могу спровести само у болничком окружењу које има све услове за хитну операцију.

Треба нагласити да пажљиво прикупљена анамнеза пружа непроцењиву помоћ у дијагностиковању тубалног побачаја. Само на основу анамнезе може се правилно протумачити податке објективне студије и оцртати потребан обим додатних лабораторијских и хардверских дијагностичких метода.

На шта треба обратити посебну пажњу приликом прикупљања информација од пацијената са сумњом на унутрашњу руптуру феталног суда? Прво, на медицинску историју пацијента: присуство прошле ванматеричне трудноће, запаљенски процеси унутрашњих гениталних органа, побачаји, неплодност, апендектомија, употреба контрацептивних средстава и индуктора овулације. Друго, на информације о почетку и карактеристикама тока садашње болести.

Познато је да су главни симптоми трудноће прекинуте унутрашњом руптуром феталног суда представљени следећом тријадом: кашњење менструације, бол у стомаку, крвави вагинални исцедак. Међутим, клиничка пракса показује да се комбинација сва три знака примећује код не више од половине пацијенткиња. Код 226 жена са побачајем јајовода које смо посматрали, таква комбинација је пронађена само у 46% случајева. Нажалост, наведена тријада, а још мање одвојено представљени симптом, нису патогномонични за побачај јајовода. Сви они се налазе код многих других гинеколошких и екстрагениталних болести, што значајно компликује дијагнозу и приморава лекара да узме у обзир и најмање нијансе манифестације болести.

Водећи симптом побачаја јајовода је бол. Јавља се код скоро свих пацијенткиња. Узроци бола током побачаја јајовода, а самим тим и његова природа, су различити. Бол се може јавити као резултат крварења у лумен јајовода, што доводи до његовог прекомерног истезања и антиперисталтичких контракција. Крв може да уђе у трбушну дупљу, или да се акумулира у ректуматеричној дупљи, или да се шири дуж латералног канала одговарајуће стране до горње трбушне дупље, иритирајући одређене делове перитонеума. Крварење може да престане, а затим да се настави са непредвидљивом снагом и учесталошћу.

Бол током абортуса јајовода најчешће се јавља пароксизмално без очигледног узрока на позадини општег благостања, локализован у доњем делу стомака, понекад је његов интензитет израженији на страни захваћене јајоводе. Неке жене повезују појаву бола са чином дефекације. Бол траје од неколико минута до неколико сати, понекад добија грчевити карактер, може бити без зрачења или се ширити у анус, раме, лопатицу, кључну кост. Понекад се жене жале на бол у хипохондријуму, како самосталан, тако и онај који се јавља са присилним дисањем.

Напади могу бити праћени слабошћу, вртоглавицом, затамњењем пред очима, хладним знојем, мучнином, ређе повраћањем, а понекад и течном столицом.

Бол обично није праћен повећањем телесне температуре. Међутим, неке жене могу имати субфебрилну температуру, што се објашњава апсорпцијом проливене крви. Значајно повећање температуре може се појавити касније због додавања инфекције.

У случајевима континуираног интраабдоминалног крварења, интензитет бола се повећава, опште стање пацијента се погоршава, а лекар открива клиничке карактеристике болести сличне симптомима пукнућа јајовода. Међутим, то није увек случај. Чешће, напади бола потпуно престају. Жена се поново осећа потпуно здраво и стога не може потражити медицинску помоћ до следећег напада. У неким случајевима, уз опште задовољавајуће стање, остаје осећај тежине у доњем делу стомака или осећај страног тела које притиска анус.

Други најчешћи симптом тубалног побачаја су жалбе на крвави исцедак из гениталног тракта. Обично се крвави исцедак из вагине појављује неколико сати након напада бола, а узрокован је одбацивањем децидуалне мембране као резултат пада нивоа полних хормона. Главна карактеристика крвавог исцедка током тубалног побачаја је његова упорна природа, која не реагује ни на какав медицински третман; крварење не престаје чак ни након стругања слузокоже материце. Количина изгубљене крви је безначајна, често оскудна; боја је тамна, може бити скоро црна или смеђа. У ретким случајевима, заједно са крвљу се одвајају и комадићи децидуалног ткива.

Трећи симптом тубалног побачаја на који жена може указати је кашњење менструације. У случају кашњења следеће менструације, жена може сматрати да је трудна, што значајно поједностављује дијагнозу. Међутим, овај симптом није пресудан, јер крвави исцедак услед прекида трудноће може почети на време или следећег дана очекиване менструације и прикрити њено одсуство. Штавише, прекид трудноће може се догодити у раним фазама, чак и пре могућег почетка следеће менструације.

Подаци објективног прегледа у великој мери зависе од времена његовог спровођења. Ако се пацијент прегледа током или непосредно након напада бола, клиничка слика ће бити јасније изражена. Ако је прошло неколико дана од напада, објективни подаци могу бити неубедљиви. Сваки поновљени напад повећава обим карактеристичних објективних знакова, али не доприноси здрављу жене, па је ирационално ослањати се на дуго чекање.

Током напада, пацијент има бледу кожу и слузокожу, умерену тахикардију на позадини нормалног или благо сниженог крвног притиска. Стомак је мекан, није надут, болан на палпацију у доњим деловима и на страни захваћеног јајовода. Тамо се такође утврђују мање или више изражени симптоми перитонеалне иритације на позадини одсуства напетости у мишићима трбушног зида. Пригушеност перкусионог тона се не открива често.

Ако је прошло неко време од напада, пацијенткиња се може осећати сасвим здраво, имати нормалну боју коже и слузокоже. Нема промена у кардиоваскуларном систему. Абдомен је мекан, безболан на палпацију у свим областима. Нема знакова перитонеалне иритације. Приликом прегледа вагине и грлића материце огледалима, може се открити опуштање и цијаноза слузокоже и карактеристичан крвави исцедак из цервикалног канала. Током бимануелног прегледа, палпира се затворен спољашњи отвор, материца је увећана сходно или мање од очекиваног периода трудноће. У случају веома раног прекида трудноће, материца може бити нормалне величине. Подаци који указују на промену на додатцима су двосмислени. Прекид тубарне трудноће доводи до једностраног увећања додатака. Међутим, током интерног прегледа, увећани додаци се често налазе са обе стране, што се објашњава присуством претходног инфламаторног процеса. Облик палпираног додатка може бити различит: кобасичастог или ретортастог облика са јасним контурама због формирања хематосалпинкса, или неодређеног облика без јасних контура у случају формирања перитубалног хематома. Ако је организован субутерини хематом, додатак се палпира у једном конгломерату са материцом. Без обзира на облик и величину формације, његова покретљивост је прилично ограничена, а палпација је увек болна. Што је преглед ближи тренутку напада, то је болнији. У случају побачаја јајовода, праћеног умереним крварењем, вагинални форникси могу остати висок. Повећан губитак крви доводи до спљоштења латералног или задњег форникса. Приликом завршетка интерног прегледа, потребно је пажљиво, али упорно померити материцу ка пубису: у присуству чак и мале количине крви у ректутерином простору, напетост утеросакралних лигамената изазива оштар бол.

Дакле, подаци објективног прегледа су толико разноврсни да је њихово исправно тумачење изузетно тешко чак и у поређењу са добро прикупљеном анамнезом. Наравно, ако пацијенткиња има комбинацију све три типичне тегобе на побачај јајовода (кашњење менструације, бол са одговарајућом зрачењем, тамни, мрљасти вагинални исцедак) са присуством бола и симптома перитонеалне иритације у доњем делу стомака на позадини нормалне телесне температуре, са једностраним повећањем додатака, тада дијагноза побачаја јајовода постаје очигледна. Међутим, таква слика болести се не примећује увек. Значајан број пацијената нема цео симптомски комплекс побачаја јајовода, а симптоми који су присутни често су лишени типичних знакова. У овом случају, побачај јајовода је прикривен другим гинеколошким и екстрагениталним болестима: рани побачај материце, апоплексија јајника, акутна упала додатака, карлични перитонитис, поремећена исхрана субсерозних чворова фиброма материце, торзија стабљике тумора јајника, апендицитис.

Диференцијална дијагноза тубалног побачаја заснива се на карактеристикама клиничког тока наведених болести и коришћењу додатних метода истраживања.

Симптоми почетка побачаја састоје се од грчева или болова у доњем делу стомака, светлог крвавог исцедка из вагине након кашњења менструације; знаци унутрашњег крварења су одсутни; спољашњи отвор грлића материце је благо отворен; материца одговара периоду кашњења менструације. Степен анемије је адекватан спољашњем крварењу.

Симптоми апоплексије јајника и побачаја јајовода имају много заједничких карактеристика и њихова диференцијална дијагноза је прилично сложена.

Водећи симптом акутне упале матерничних додатака, као и поремећене ванматеричне трудноће, јесте бол, али карактеристике бола нису исте. Током инфламаторног процеса, симптом бола се постепено повећава, праћен повећањем телесне температуре; нема знакова унутрашњег крварења. Менструалне неправилности, које се често примећују током инфламаторног процеса, могу симулирати симптом крвавог исцедка током абортуса јајовода, али боја крви током упале обично има светлу нијансу. Током вагиналног прегледа, утврђује се да је материца нормалне величине, додаци су често увећани са обе стране, сводови су високи.

Поремећај исхране субсерозног миома материце прати болни симптом који се јавља прилично акутно, али без знакова унутрашњег крварења. Потребно је разликовати миом материце од ретроутериног хематома код поремећене тубарне трудноће. Хематом материце заједно са јајоводом и материцом може представљати један конгломерат који има извесну сличност са миомом материце. Међутим, миом има јасније границе и његова покретљивост је обично очувана.

Торзија стабљике тумора јајника карактерише се акутним почетком: бол у десној или левој илијачној регији, мучнина, повраћање. Нема знакова унутрашњег крварења. Могу се појавити симптоми перитонеалне иритације. Подаци интерног прегледа су прилично специфични: нормална величина материце, округла еластична болна формација у привесцима, високи вагинални сводови, нормалан вагинални исцедак.

Код апендицитиса, бол се јавља у епигастичном региону, затим се спушта у десни илијачни регион, праћен повраћањем и повећањем телесне температуре. Нема симптома унутрашњег крварења. Нема крварења из вагине. Бол, напетост мишића трбушног зида, симптоми перитонеалне иритације у десном илијачном региону. Приликом интерног прегледа, материца и апендицити су непромењени. Слика белих крвних зрнаца је прилично карактеристична: леукоцитоза, неутрофилија са померањем формуле улево.

Ванматерична трудноћа јајовода, поремећена врстом унутрашње руптуре феталног суда, може се одвијати под маскама не само горе поменутих болести. Понекад жене безуспешно лече терапеути од „холециститиса“ или заврше у инфективној болници са „колитисом“, или заврше на уролошком одељењу са „уролитијазом“, што потврђује репутацију тубалног побачаја као једне од најподмуклијих болести.

Знаци трудноће:

• кашњење менструације за 1-4 недеље;
• набреклост млечних жлезда;
• промене укуса, мириса и других сензација карактеристичних за трудноћу;
• симптоми ране гестозе (мучнина, повраћање);
• позитивне имунолошке реакције на трудноћу.

Поремећаји менструалног циклуса:

• крвави исцедак из гениталног тракта: након изостанка менструације, са почетком следеће менструације, пре почетка следеће менструације.

Синдром бола:

• једнострани грчеви или константни бол у доњем делу стомака;
• изненадни интензивни бол у доњем делу стомака;
• перитонеални симптоми у доњем делу стомака различитог интензитета;
• зрачење бола у ректум, перинеум, доњи део леђа.

Знаци интраабдоминалног крварења:

• тахикардија, смањен крвни притисак;
• тупост перкусионог звука у косим деловима абдомена;
• позитиван Куленкампфов знак (присуство знакова перитонеалне иритације у одсуству локалне мишићне напетости у доњем делу стомака);
• Симптом „играчке-тумблер“ (у хоризонталном положају пацијент има позитиван билатерални „симптом френикуса“, у вертикалном положају - вртоглавица, губитак свести);
• смањење нивоа хемоглобина, црвених крвних зрнаца и хематокрита.

Знаци општег здравственог поремећаја:

• слабост, вртоглавица, краткотрајни губитак свести;
• мучнина, једнократно рефлексно повраћање;
• надимање, једнократна течна столица.

Подаци гинеколошког прегледа

1. Цијанотична обојеност слузокоже вагине и грлића материце.
2. Величина материце је мања од очекиване гестацијске старости.
3. Једнострано увећање и бол у матерничним додатцима.
4. Висећи вагинални сводови.
5. „Дагласов плач“ је оштар бол при померању грлића материце.
6. Позитиван Промптовљев знак (бол при померању грлића материце у комбинацији са безболним дигиталним прегледом ректума).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]