Имунолошке студије код побачаја трудноће

Индикације за имунолошки преглед: уобичајени побачај непознате генезе; анамнеза анембрионије; претходна трудноћа са интраутериним заостајањем у расту; интраутерина смрт фетуса у било којој фази трудноће; аутоимуне болести и стања; анамнеза артеријске и венске тромбозе; тромбоцитопенија; неуспех вантелесне оплодње (ИВФ).

Лечење антибиотицима, неке физиотерапеутске процедуре доводе до смањења ћелијског и хуморалног имунитета. Период враћања индикатора имунитета на почетни ниво варира од 3 до 6 месеци, стога се имунолошке студије морају спровести пре почетка терапије.

Ако су сви параметри имунитета смањени, онда се лечење антибактеријским средствима мора комбиновати са имуномодулаторним средствима. Трудноћа се може препоручити тек након што се обнове параметри ћелијског и хуморалног имунитета, јер је за нормалан ток трудноће неопходан адекватан имуни одговор организма.

Имунолошки тестови за преглед код пацијената са понављајућим побачајима.

• Имунофенотипизација

Имунофенотипизација субпопулација лимфоцита периферне крви нам омогућава да идентификујемо одступања од норме и, посебно, да проценимо ниво активираних ћелија које су одговорне за производњу проинфламаторних цитокина и аутоантитела.

• Одређивање антитела.

Постоји 5 класа антитела:

1. ИгМ - први се појављују као одговор на стимулацију антигеном и ефикасни су у везивању и аглутинацији микроорганизама (антигена). Имају већи молекул од других имуноглобулина и не продиру кроз плаценту до фетуса.
2. IgG антитела се појављују након IgM током имуног одговора, продиру у екстраваскуларне просторе и пролазе кроз плаценту до фетуса.
3. ИгА - главна антитела садржана у секретима у цревима, плућима, урину. Њихова главна функција је спречавање продора антигена са површине у ткива.
4. IgE - нормално чини мање од 1/10.000 свих серумских имуноглобулина, али у случају алергије његов садржај се повећава вишеструко, више од 30 пута, а садржај специфичног IgE више од 100 пута.
5. ИгД - делују на површину Б ћелија, обављајући регулаторну функцију.

Одређивање имуноглобулина три главне класе (А, М, Г) је неопходно приликом процене имунолошког статуса. Повећање нивоа IgM се примећује током примарне инфекције или током погоршања перзистентне вирусне инфекције. Низак ниво IgA је основа за одбијање употребе имуноглобулина током лечења, пошто су могуће анафилактичке компликације. Највећи значај у акушерској пракси има одређивање специфичних антитела на вирусне и паразитске инфекције.

Присуство IgG имуноглобулина специфичних за вирус херпес симплекса, цитомегаловирус и токсоплазму значи да се пацијент у прошлости сусрео са овим антигенима и да има имунитет, а када се активира инфекција вирусом херпес симплекса и/или цитомегаловирусом, фетус неће тешко патити, а ако постоје IgG антитела на токсоплазму, фетус уопште неће патити од ове болести.

Присуство специфичних IgM у одсуству IgG значи да постоји примарна инфекција. У присуству и специфичних IgM и IgG антитела, најчешће долази до погоршања хроничне вирусне инфекције. Могуће је да нема погоршања, али да постоји дуготрајна перзистенција IgM антитела.

Посебну пажњу треба обратити на пацијенткиње које немају антитела на инфекције које могу изазвати тешка оштећења фетуса током трудноће - ХСВ, ЦМВ, токсоплазмоза, рубеола. Ове пацијенткиње се називају серонегативне. Приликом контакта са инфективним агенсом, инфекција се јавља први пут и, сходно томе, производе се антитела. Прво се појављују ИгМ антитела, долази до такозване конверзије и пацијенткиња од серонегативне постаје серопозитивна за одређену инфекцију. У овом случају, ако инфекција изазове малформације фетуса, најчешће је потребно прекинути трудноћу, а не је одржати, посебно ако је конверзија примећена у првом тромесечју.

Стога, приликом одређивања носиоца вируса, присуство и класа специфичних антитела треба истовремено одредити.

Процена статуса интерферона изгледа да је изузетно важан аспект прегледа.

Интерферон-γ је група протеина који се производе као одговор на вирусну инфекцију, као и под утицајем липополисахарина итд., које производе макрофаги IFN-α, фибробласти IFN-R и Т ћелије (Th-1 помоћници) IFN-γ. Интерферони стимулишу ћелије да луче протеине који блокирају транскрипцију вирусне информационе РНК. Интерферони су специфичнији за врсту од других цитокина.

Висок ниво серумског интерферона ремети нормалан развој плацентације, ограничавајући инвазију трофобласта и вршећи директан токсични ефекат на ембрион. Процењују се серумски интерферон, спонтана ИФН реакција леукоцита, производња ИФН-α леукоцита током индукције вирусом Њукаслске болести (НДВ), производња алфа и бета ИФН као одговор на имуномодулаторе како би се изабрали најефикаснији индуктори за одређеног пацијента (неовир, полиоксидонијум, циклоферон, ридостин, лорифан, имунофан, деринат, темурит); производња ИФН-γ лимфоцита током индукције фитохемаглутинином (ФХА), конквалином (КонА), стафилококним ентеротоксином (СЕА).

Неравнотежа интерферонског система присутна је код скоро свих жена са уобичајеним побачајима, посебно код хроничних вирусних инфекција и аутоимуних поремећаја. Ова неравнотежа се изражава наглим повећањем серумског интерферона или наглим смањењем производње свих врста интерферона од стране крвних ћелија као одговор на различите индуктере.

• Одређивање нивоа проинфламаторних и регулаторних цитокина врши се ензимским имунотестом (Елиса) у крвном серуму, слузи и ћелијама цервикалног канала, супернатантима ин витро активираних лимфоцита.

Тренутно је познато више од 30 цитокина. Традиционално, на основу биолошких ефеката, уобичајено је разликовати:

• интерлеукини - регулаторни фактори леукоцита (проучавано их је 17);
• интерферони - цитокини са претежно антивирусном активношћу;
• фактори туморске некрозе који имају имунорегулаторне и директне цитотоксичне ефекте;
• фактори који стимулишу колоније - хематопоетски цитокини;
• хемокини;
• фактори раста.

Цитокини се разликују по структури, биолошкој активности и пореклу, али имају низ сличних карактеристика карактеристичних за ову класу биорегулаторних молекула.

Нормално функционисање цитокинског система карактерише: индивидуална природа формирања и пријема цитокина; каскадни механизам деловања; локалност функционисања; редундантност; међусобни однос и интеракција компоненти. Нормално, цитокини настали током примарног имуног одговора практично не улазе у крвоток, немају системске ефекте, односно њихово дејство је локално.

Детекција високих нивоа цитокина у периферној крви увек указује на кршење принципа локалног функционисања цитокинске мреже, што се примећује код интензивних, дуготрајних инфламаторних, аутоимуних болести праћених генерализованом активацијом ћелија имуног система.

Редундантност цитокинског система се манифестује у чињеници да је свака врста ћелија имуног система способна да производи неколико цитокина, а сваку врсту цитокина могу лучити различите ћелије. Поред тога, све цитокине карактерише полифункционалност са јаким преклапајућим ефектима. Дакле, манифестацију општих и локалних знакова упале изазива низ цитокина: il-1, il-6, il-8, TNFa, фактори који стимулишу колоније.

IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15, TNFa учествују у пролиферацији Т-лимфоцита. Таква дупликација обезбеђује поузданост каскаде цитокина. Под утицајем специфичних антигена, Т-помоћници се диференцирају у две субпопулације: Th1 и Th2, које се разликују по антигенима главног комплекса хистокомпатибилности и произведеним цитокинима. Th1 луче углавном проинфламаторне цитокине, а Th2 - регулаторне, узрокујући углавном хуморалне реакције хематопоезе, ангиогенезе.

Генерализована природа ослобађања цитокина манифестује се низом системских ефеката. Познато је да морталитет у септичком шоку није толико одређен дејством ендотоксина колико повећаним нивоом проинфламаторних цитокина који настају као одговор на његово уношење.

Најважнији антагонисти проинфламаторних цитокина су регулаторни цитокини - il-4, il-10.

Дакле, систем цитокина, упркос свој својој разноликости, представља јединствену и интегралну мрежу, чији поремећаји могу довести до поремећаја саморегулације, промене правца имуног одговора, што добија посебан значај у раним фазама ембрионалног развоја.

Стога је изузетно важно да сви параметри цитокина буду у нормалним границама уочи трудноће. Нормалан ток трудноће је у великој мери одређен односом имуномодулаторних и имуносупресивних ефеката у ендометријуму, трофобласту, а потом и у плаценти, у чијој регулацији директно учествују компоненте цитокинског система.

• Проучавање аутоантитела.

Аутоимунитет је огледална слика толеранције, што указује на губитак толеранције од стране организма, имунитета на сопствене антигене. Нормално, имуни систем ограничава аутореактивност лимфоцита користећи редовне механизме. Њихов поремећај може довести до аутоимуне патологије. У литератури је описано много варијанти развоја аутоимунитета. Претпоставља се да интрацелуларна вирусна инфекција мења антигенску природу „своје“ ћелије, услед чега се могу појавити антитела против „своје“ ћелије. Могуће је да микроорганизми имају заједничке антигене са људским телом, у ком случају долази до недовољног елиминисања свих аутореактивних Б-лимфоцита и појаве аутоантитела. Претпоставља се присуство генетских утицаја на нивоу Б-лимфоцита, субпопулација Т-ћелија, макрофага, циљних ткива и хормона.

Аутоимуне болести су чешће и теже код жена. Последњих година, пажња научника широм света усмерена је на аутоимуне процесе у људском телу, посебно у акушерској пракси. Много истраживања је урађено како би се разумео значај ових поремећаја, укључујући и у акушерској патологији.

Најзначајнији аутоимуни поремећај за акушерску праксу је антифосфолипидни синдром. Учесталост антифосфолипидног синдрома код пацијенткиња са уобичајеним побачајем је 27-42%.

Лупусни антикоагулант се одређује хемостазиолошким методама. Лупусни антикоагулант је од великог значаја у акушерској пракси. Верује се да је откривање лупусног антикоагуланта у крви квалитативна манифестација ефекта одређених нивоа аутоантитела на фосфолипиде (кардиолипин, фосфатидилетанол, фосфатидилхолин, фосфатидилсерин, фосфатидилиназитол, фосфатидилна киселина) на стање хемостазе.

Ризична група за присуство аутоантитела на фосфолипиде је следећа категорија пацијената чија медицинска историја укључује: уобичајени побачај непознате генезе, интраутерину смрт фетуса у другом и трећем тромесечју трудноће, артеријску и венску тромбозу, цереброваскуларне болести, тромбоцитопенију непознате генезе, лажно позитивне реакције на сифилис, рана токсикоза друге половине трудноће, интраутерино заостајање у расту, аутоимуне болести.

Антикардиолипинска антитела, антитела на друге фосфолипиде, фосфоетаноламин, фосфатидилхолин, фосфатидилсерин и фосфатидилну киселину одређују се ELISA ензимским имунотестом.

Како истраживачи верују, исти пул ћелија имуног система производи не само антитела на фосфолипиде, већ и друга антитела: анти-ДНК антитела, антинуклеарна антитела, антитироидна, антиспермална. Верује се да ова антитела чине до 22% уобичајених побачаја имунолошке генезе и око 50% неплодности нејасне генезе и неуспеха вантелесне оплодње.

Ова антитела могу бити усмерена и против двоструких и против једноструких молекула ДНК, као и против полинуклеотида и хистона. Најчешће се детектују код аутоимуних болести, али могу постојати антитела без манифестације аутоимуне болести. Други истраживачи не деле ово гледиште. Према њиховим истраживањима, ова аутоантитела су неспецифична, често пролазна, не постоје научни подаци који објашњавају механизам њиховог деловања код уобичајеног побачаја. Према истраживањима, ова антитела треба имати на уму, јер могу бити маркери аутоимуних проблема, и иако још увек не постоји научно објашњење за механизам њиховог деловања, трудноћа увек протиче са компликацијама у облику плацентне инсуфицијенције, интраутериног заостајања у расту материце.

Последњих година спроведене су студије о значају антитела на хормоне. Група ћелија које производе антитела на CD 19+5+. Активација ових ћелија доводи до појаве аутоантитела на хормоне који су неопходни за нормалан ток трудноће: естрадиол, прогестерон, хумани хорионски гонадотропин, хормоне штитне жлезде и хормон раста.

Код вишка CD19+5+ услед присуства аутоантитела на хормоне, примећује се низ клиничких манифестација овог синдрома: дефицит лутеалне фазе, неадекватан одговор на стимулацију овулације, синдром „резистентног јајника“, прерано „старење“ јајника и прерана менопауза. Када се појаве аутоантитела, дејство активираног CD19+5+ доводи до раних поремећаја имплантације, некрозе и упале у децидуи, поремећаја формирања фибриноида и прекомерног таложења фибрина. Током вантелесне оплодње, код ових пацијенткиња долази до спорог дељења и фрагментације ембриона, спорог повећања нивоа хуманог хорионског гонадотропина током трудноће, оштећења жуманчане кесе и субхорионских хематома.

У нашој клиници можемо одредити само антитела на хумани хорионски гонадотропин и придајемо велики значај овом аспекту код уобичајених побачаја.

Исти пул ћелија производи аутоантитела на неуротрансмитере, укључујући серотонин, ендорфине и енкефалине. У присуству ових антитела, примећују се отпорност јајника на стимулацију, смањена циркулација крви у материци, истањивање ендометријума, честа депресија, фибромијалгија, поремећаји спавања, укључујући ноћно знојење, напади панике итд.

Нажалост, многе методе за откривање аутоантитела нису стандардизоване и захтевају разјашњење механизма деловања. Практичари треба да знају о постојању овог правца истраживања код побачаја нејасне генезе, да се упућују на специјализоване лабораторије и одељења, а не да решавају овај проблем прописивањем но-шпе и прогестерона.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]