Дијагностички тестови за процену тока трудноће

Одређивање базалне температуре у првих 12 недеља трудноће. У случају повољне трудноће, базална температура се повећава на 37,2-37,4°C. Температура испод 37°C са флуктуацијама указује на неповољну трудноћу. Могућности овог теста су веома ограничене, јер у случају трудноће која се не развија, у случају анембрионије, температура остаје повишена све док трофобласт живи.

Цитолошки преглед вагиналног исцедка се тренутно ретко узима у обзир, јер међу женама са побачајем има много инфицираних цервицитом, вагинозом, код којих студија није информативна, у одсуству инфекције овај тест се може користити. До 12 недеља трудноће, цитолошка слика размаза вагиналног садржаја одговара лутеалној фази циклуса и кариопикностички индекс (КПИ) не прелази 10%, у 13-16 недеља - 3-9%. До 39 недеља, ниво КПИ остаје унутар 5%. Када се појаве знаци претње прекида, еритроцити се појављују у размазима истовремено са повећањем КПИ, што указује на повећање нивоа естрогена, неравнотежу у односима прогестерон-естроген и појаву микро-одвајања хориона или плаценте.

Динамичко одређивање нивоа хорионског гонадотропина има велику прогностичку вредност за процену тока трудноће у првом тромесечју. Одређује се у урину или крви у 3. недељи трудноће. Његов садржај у урину се повећава са 2500-5000 У у 5. недељи на 80.000 У у 7-9. недељи, смањује се на 10.000-20.000 У у 12-13. недељи и остаје на овом нивоу до 34-35. недеље, затим се благо повећава, али значај овог повећања није јасан.

Пошто хорионски гонадотропин производи трофобласт, његова дисфункција, одвајање, дистрофичне, генеративне промене доводе до смањења нивоа излучивања хорионског гонадотропина. За процену тока трудноће, важна је не само вредност хорионског гонадотропина, већ и однос вршне вредности хорионског гонадотропина и гестацијске старости. Прерана појава врха хорионског гонадотропина у 5-6 недеља, као и касна појава у 10-12 недеља и, у још већој мери, одсуство врха хорионског гонадотропина указују на дисфункцију трофобласта, а самим тим и жутог тела трудноће, чију функцију подржава и стимулише хорионски гонадотропин.

Треба напоменути да се рана појава хорионског гонадотропина и његов висок ниво могу јавити код вишеструких трудноћа. Код трудноћа које се не развијају, хорионски гонадотропин понекад остаје на високом нивоу, упркос смрти ембриона. То је због чињенице да преостали део трофобласта производи хорионски гонадотропин, упркос смрти ембриона. Прекид трудноће у првом тромесечју у већини случајева је резултат неуспеха трофобласта као ендокрине жлезде.

За процену тока трудноће може се користити такав тест за процену функције трофобласта као што је одређивање плацентарног лактогена у крвној плазми. Међутим, чешће се представља у научним студијама ради потврђивања или порицања формирања плацентарне инсуфицијенције него у клиничкој пракси. Плацентални лактоген се одређује од 5. недеље трудноће, а његов ниво стално расте до краја трудноће. Уз динамичко праћење нивоа плацентарног лактогена, одсуство повећања или смањење његове производње је неповољан знак.

У првом тромесечју трудноће, одређивање нивоа естрадиола и естриола има велику прогностичку и дијагностичку вредност.

Смањење нивоа естрадиола у првом тромесечју, естриола у другом и трећем тромесечју указује на развој плацентарне инсуфицијенције. Међутим, последњих година овом тесту се придаје мањи значај и углавном се користи за процену плацентарне инсуфицијенције ултразвуком и доплер ултразвуком фетоплацентарног и утероплацентарног протока крви, јер се сматра да смањење естриола може бити последица смањења процеса ароматизације у плаценти, а не феталног дистреса.

Смањење производње естриола се примећује приликом узимања глукокортикоида.

Код жена са хиперандрогенизмом, одређивање садржаја 17КС у дневном урину игра важну улогу у праћењу тока трудноће и процени ефикасности глукокортикоидне терапије. Свака лабораторија има своје стандарде за ниво 17КС, са којима треба упоредити добијене податке. Потребно је подсетити пацијенткиње на правила за сакупљање дневног урина, потребу за исхраном без производа за бојење црвено-наранџасте боје 3 дана пре сакупљања урина. Код некомпликоване трудноће нема значајних флуктуација у излучивању 17КС у зависности од гестацијске старости. Нормално, флуктуације су од 20,0 до 42,0 нмол/л (6-12 мг/дан). Истовремено са проучавањем 17КС, препоручљиво је одредити садржај дехидроепиандростерона. Нормално, ниво ДХЕА је 10% од излучивања 17КС. Током трудноће, значајне флуктуације у нивоу 17КС и ДХЕА се не јављају. Повећање садржаја 17КС и ДХЕА у урину или 17ОП и ДХЕА-С у крви указује на хиперандрогенизам и потребу за лечењем глукокортикоидима. У одсуству адекватне терапије, развој трудноће најчешће је поремећен врстом неразвијајуће трудноће; у II и III триместру могућа је интраутерина смрт фетуса.

Изузетно важан аспект рада са пацијенткињама са уобичајеним побачајима је пренатална дијагностика. У првом тромесечју, у 9. недељи, може се извршити хорионска биопсија како би се одредио кариотип фетуса и искључила хромозомска патологија. У другом тромесечју, да би се искључио Даунов синдром (ако студија није спроведена у првом тромесечју), препоручује се да све труднице са историјом уобичајених побачаја прођу кроз студију нивоа хуманог хорионског гонадотропина, естрадиола и алфа-фетопротеина у крви мајке. Студије се спроводе у 17-18. недељи. Повећање хуманог хорионског гонадотропина изнад стандардних параметара за овај период, смањење естрадиола и алфа-фетопротеина су сумњиви на Даунов синдром код фетуса. Са овим индикаторима, све жене, а након 35 година, без обзира на добијене параметре, морају се подвргнути амниоцентези са проценом кариотипа фетуса. Поред ове анализе, у свим случајевима са хиперандрогенизмом и оптерећеном анамнезом са сумњом на адреногенитални синдром (ако супружници имају HLAB14, B35-B18 у систему и могући су носиоци гена адреногениталног синдрома у породици), спроводимо проучавање нивоа 17-хидроксипрогестерона у крви. Уколико се овај параметар у крви повећа, врши се амниоцентеза и одређивање нивоа 17OP у амнионској течности. Повишени нивои 17OP у амнионској течности указују на присуство адреногениталног синдрома код фетуса.

Најинформативнији тест за процену тока трудноће, стања ембриона, фетуса и плаценте је ултразвучни преглед. У већини случајева, ултразвук омогућава утврђивање трудноће од 3. недеље и указивање на локацију трудноће у материци или ван ње. У овом тренутку, оплођена јајна ћелија је округла формација без ехоструктура, смештена у горњој или средњој трећини материчне дупље. У 4. недељи трудноће могуће је идентификовати контуре ембриона. Према ултразвучним подацима, материца почиње да се увећава од 5. недеље, а плацента почиње да се формира од 6.-7. недеље. Вредне информације о природи трудноће могу се добити мерењем материце, оплођене јајне ћелије и ембриона. Истовремено одређивање величине материце и оплођене јајне ћелије омогућава идентификацију неких патолошких стања. Код нормалних величина оплођене јајне ћелије, примећује се смањење величине материце са њеном хипоплазијом. Повећање величине материце примећује се код фиброма материце. Вишеструка трудноћа се утврђује у раним фазама трудноће. На основу величине и стања жуманчане кесе, може се проценити како трудноћа напредује у раним фазама. Ехографија је једна од најважнијих метода за дијагностиковање трудноће која се не развија. Она открива замућене контуре и смањење величине јајне ћелије, ембрион се не визуализује, а нема ни срчане ни моторичке активности.

Међутим, не може се ослањати само на једну студију, посебно у раним фазама трудноће, неопходно је динамичко праћење. Ако поновљене студије потврде ове податке, онда је дијагноза трудноће која се не развија поуздана.

У каснијој фази, могу се приметити знаци претње прекида због стања миометријума.

Често, у присуству крвавог исцедка, откривају се подручја абрупције плаценте, а између зида материце и плаценте појављују се ехо-негативни простори, што указује на акумулацију крви.

Малформације материце се боље откривају током трудноће него ван ње. Истмичко-цервикална инсуфицијенција се дијагностикује ако већ постоји промена на грлићу материце и пролапс феталне бешике.

Изузетно важан аспект ултразвука је откривање феталних малформација. Идентификација карактеристика плаценте, локализација, величина, присуство или одсуство плацентитиса, структурне аномалије, присуство или одсуство едема плаценте, инфаркти, степен зрелости плаценте итд.

Количина амнионске течности: полихидрамнион се може јавити код феталних малформација и инфекције; олигохидрамнион је знак плацентарне инсуфицијенције. Изузетно важан аспект је присуство абрупције плаценте, ретрохоријалних хематома и феномена „миграције“ плаценте.

Изузетно важна метода за процену стања фетуса је Доплерова евалуација утероплацентарног и фетоплацентарног протока крви, његова усклађеност са гестацијском старошћу. Студије се спроводе од 20-24 недеље трудноће са интервалом од 2-4 недеље у зависности од стања фетуса. Врши се регистрација спектара кривих брзина протока крви леве и десне материчне артерије, пупчане артерије и средње мождане артерије фетуса. Процена кривих брзина протока крви врши се анализом максималне систолне (MSBV) и крајње дијастолне брзине протока крви (EDBV) са израчунавањем углово независних индикатора: систолно-дијастолног односа, индекса отпора (RI) према формули:

ИР = МСК - КДСК / МСК

, где је индекс (ИР) информативни индикатор који карактерише периферни отпор васкуларног система који се испитује.

Кардиотокографија - праћење стања фетуса се спроводи почев од 34. недеље трудноће у интервалима од 1-2 недеље (према индикацијама).

Анализа контрактилности материце може се извршити на кардиомонитору, јер се ЦТГ снимање може обавити истовремено са снимањем контрактилности материце, а може се извршити и помоћу хистерографије и тонусометрије.

Хистерограми се снимају на једноканалном или троканалном динамометру. За квантитативну процену хистерограма, уређај има калибрациони уређај, чији сигнал одговара 15 г/цм² ^. Регистрација се врши док трудница лежи на леђима. Сензор уређаја је фиксиран на предњи трбушни зид у пределу тела материце помоћу каиша. Трајање појединачне студије је 15-20 минута. Хистерограми се обрађују квалитативним и квантитативним методама анализе, узимајући у обзир трајање, учесталост и амплитуду појединачне контракције.

Тонометрија - користи се тонометар који су развили Хасин АЗ и др. (1977). Уређај је направљен у облику два цилиндра различитих пречника. Већи цилиндар је шупаљ. Други цилиндар је мањи, референтна маса се налази унутар првог и може се померати у односу на њега. Степен померања покретног цилиндра зависи од попустљивости носача на који је постављен и површине крајњег дела унутрашњег цилиндра. Дубина урањања покретног цилиндра у подлогу се бележи на мерној скали тонометра и изражава се у конвенционалним јединицама. Мерење се врши док жена лежи на леђима. Уређај се поставља дуж средње линије абдомена на предњем трбушном зиду у зони пројекције материце. Тонус материце се мери у конвенционалним јединицама. Ако су очитавања тонометра до 7,5 конвенционалних јединица, тонус материце се сматра нормалним, а више од 7,5 конвенционалних јединица сматра се повећањем базалног тонуса материце.

Наравно, искусан клиничар може палпацијом утврдити да ли је материца у тонусу или не, али приликом одређивања ефикасности различитих метода терапије, приликом процене различитих група посматрања, нису потребни клинички закључци, већ тачан дигитални одраз процеса, па је овај метод процене веома погодан, посебно у условима пренаталних клиника.

Остале методе истраживања неопходне за процену тока трудноће: процена хемостазиограма, вирусолошка, бактериолошка истраживања, процена имуног статуса спроводе се на исти начин као у студији пре трудноће.

24-часовно праћење крвног притиска. Хемодинамски поремећаји доприносе компликацијама током трудноће. Артеријска хипертензија се региструје код 5-10% трудница. Артеријска хипотензија се јавља код 4,4% до 32,7% трудница. Прекомерно смањење крвног притиска доводи до хипоперфузије миокарда, мозга, скелетних мишића, што често доприноси компликацијама као што су вртоглавица, несвестица, слабост, умор итд. Дуготрајна хипертензија, као и хипотензија, негативно утиче на ток трудноће. Метода 24-часовног праћења крвног притиска (АБПМ) код трудница омогућава прецизније одређивање хемодинамских параметара него само једнократно одређивање крвног притиска.

АБПМ уређај је преносиви сензор тежине око 390 г (укључујући батерије), који се причвршћује на пацијентов појас и повезује са манжетном за руку. Пре почетка мерења, уређај мора бити програмиран помоћу рачунарског програма (тј. унети потребне интервале за мерење крвног притиска, време спавања). Стандардна АБПМ метода подразумева мерење крвног притиска током 24 сата у интервалима од 15 минута током дана и интервалима од 30 минута ноћу. Пацијенти попуњавају дневник праћења у који бележе време и трајање периода физичке и менталне активности и одмора, време одласка на спавање и буђења, тренутке једења и узимања лекова, почетак и престанак различитих промена у благостању. Ови подаци су неопходни за накнадну интерпретацију АБПМ података од стране лекара. Након завршетка 24-часовног циклуса мерења, подаци се путем интерфејс кабла преносе на персонални рачунар ради накнадне анализе, излаза добијених резултата на екран монитора или на штампач и њиховог складиштења у бази података.

Приликом спровођења АБПМ-а, анализирају се следећи квантитативни индикатори:

1. Аритметичке средње вредности систолног, дијастолног, средњег артеријског притиска и пулса (mmHg, откуцаја у минути).
2. Максималне и минималне вредности крвног притиска у различито доба дана (mmHg).
3. Темпорални хипертензивни индекс је проценат времена праћења током којег је ниво крвног притиска био изнад наведених параметара (%).
4. Привремени хипотонични индекс - проценат времена праћења током којег је ниво крвног притиска био испод наведених параметара (%). Нормално, привремени индекси не би требало да прелазе 25%.
5. Дневни индекс (однос просечних дневних вредности и просечних ноћних вредности) или степен ноћног смањења крвног притиска и пулса је разлика између просечних дневних и просечних ноћних вредности, изражена у апсолутним бројкама (или као проценат просечних дневних вредности). Нормалан циркадијални ритам крвног притиска и пулса карактерише се смањењем од најмање 10% током спавања и дневним индексом од 1,1. Смањење овог индикатора је обично карактеристично за хроничну бубрежну инсуфицијенцију, хипертензију бубрежне и ендокрине генезе, хипертензију током трудноће и прееклампсију. Инверзија дневног индекса (његова негативна вредност) се детектује код најтежих клиничких варијанти патологије.

Индекс подручја хипотензије је подручје ограничено доле графиком притиска у односу на време и изнад линијом праговних вредности артеријског притиска.

Варијабилност систолног крвног притиска (СПК), дијастолног крвног притиска (ДПК) и срчане фреквенције, најчешће процењена стандардном девијацијом од средње вредности. Ови индикатори карактеришу степен оштећења циљних органа код хемодинамских поремећаја.

Дневно праћење артеријског притиска у акушерској клиници има висок дијагностички и прогностички значај. На основу резултата примењеног праћења артеријског притиска у клиници за побачаје, може се извући следећи закључак:

1. Дневно праћење крвног притиска код трудница омогућава много информативнију идентификацију и процену тежине артеријске хипотензије и хипертензије него код епизодних мерења.
2. Скоро половина пацијенткиња са побачајем (45%) доживљава хипотензију не само у раним фазама, већ и током целе трудноће.
3. Упркос чињеници да се проблем хипотензије као патолошког стања у последње време разматра у светској литератури и да не постоји јасан коначни став у вези са његовом природом, неповољан утицај хипотензије на ток трудноће и стање фетуса је очигледан. Утврдили смо блиску везу између хипотензије и присуства плацентарне инсуфицијенције код пацијенткиња са историјом побачаја, а у присуству тешке хипотензије, примећује се тежа патња фетуса, потврђена објективним методама функционалне дијагностике.
4. Све труднице доживљавају „ефекат белог мантила“ који прикрива прави ниво крвног притиска, што доводи до погрешне дијагнозе хипертензије и до неоправдане хипотензивне терапије, што додатно погоршава стање пацијенткиње и фетуса.
5. Понављано дневно праћење крвног притиска током трудноће омогућиће благовремено откривање не само почетних знакова промена крвног притиска код пацијенткиња, већ и побољшати квалитет дијагностике плацентарне инсуфицијенције и интраутериног феталног дистреса.
6. Даље проучавање тока трудноће, стања пацијенткиње и фетуса коришћењем ове методе омогућиће дубљи приступ питањима патогенезе артеријске хипертензије, хипотензије током трудноће, плацентарне инсуфицијенције. Дневно праћење артеријског притиска током трудноће има не само дијагностички и прогностички, већ и терапеутски значај, јер омогућава одређивање индивидуалне тактике лечења, његове ефикасности, чиме се смањује учесталост компликација трудноће и побољшава исход порођаја за фетус.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]