Бронхитис код новорођенчета: опструктивни, без грознице, акутни, алергијски

Бронхитис код новорођенчета је запаљење бронхија са поремећајем нормалних процеса дисања и одговарајућим симптомима. Ова болест код новорођенчета веома брзо напредује и може постати подстицај за развој упале плућа, па је важно знати о симптомима болести и главним принципима дијагнозе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиологија

Статистика о ширењу бронхитиса указује да се ова болест налази на првом месту код одојчади и на другом месту код новорођенчади међу заразним болестима респираторног система. Око 23% новорођенчади доживљава бронхитис у првом месецу живота. Код одојчади се ова патологија јавља код скоро сваког детета док дете не напуни годину дана.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Узроци бронхитис код бебе

Бронхитис је запаљен процес у бронхијама различитих величина – од најмањих до највећих бронхија. Настаје као резултат развоја инфективне упале у бронхијалном епителу када уђе инфективни агенс. Стога је главни узрок, па чак и обавезни фактор такве болести, инфективни агенс.

Узроке бронхитиса код новорођенчади представљају и вируси и бактерије. Примарни узрок бронхитиса код новорођенчади најчешће су разни вируси са којима се дете сусреће одмах након отпуста из породилишта или током првог месеца живота. Узрок развоја запаљенског процеса респираторног система који захвата бронхије код новорођенчади и одојчади су: код одојчади и предшколске деце респираторни синцицијални вирус и аденовирус; вирус параинфлуенце, цитомегаловирус; риновируси; вирус грипа; микоплазма.

Примарни симптоми могу бити узроковани овим патогенима. Структура бронхија код новорођенчади је таква да су веома уске и када се упале, процес се може брзо даље проширити. Бактеријска флора се може придружити и тада то изазива бронхитис. Ако се лечење не започне на време, то такође може изазвати придруживање бактерија. Међу бактеријском флором, најчешће су: Е. коли, различити сојеви стафилокока и стрептокока.

Индустријско загађење ваздуха, хлађење или нагло прегревање, пасивно пушење - сви ови утицаји могу постати основа за развој запаљенских промена у бронхијама новорођенчади и одојчади.

[ 12 ], [ 13 ]

Фактори ризика

Фактори ризика за развој бронхитиса:

1. Превремено рођене бебе имају нижи имунитет како би спречиле развој заразних лезија плућа;
2. деца на вештачком храњењу не добијају имуноглобулине и заштитне факторе који су присутни у мајчином млеку, што смањује заштитну активност детета;
3. деца са асфиксијом при рођењу имају слабо развијен респираторни систем;
4. конгенитална пнеумонија може постати фактор у развоју честог бронхитиса у будућности код одојчади;
5. конгениталне срчане мане или ОРЛ органи стварају услове за опстанак извора инфекције;
6. деца са малом тежином при рођењу;
7. конгениталне или стечене имунодефицијенције;
8. Присуство друге деце у породици повећава вероватноћу чешћег оболевања због епидемиолошког окружења.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Патогенеза

Патогенетски механизми развоја бронхитиса код новорођенчади и одојчади заснивају се на оштећењу микроорганизмима који оштећују епител на месту пенетрације, што потискује баријерне способности бронхија. Продор вирусних или инфективних фактора доприноси чињеници да се интегритет епитела нарушава на месту пенетрације и да се заштитне имуне силе активирају као одговор на такву реакцију. Долази до активације имуних ћелија - неутрофилних леукоцита, макрофага, еозинофила. Ове ћелије луче биолошки активне супстанце - простагландине, хистамин, који имају разноврсне патофизиолошке ефекте - повећавају се, изазивају едем и повећан транзит међућелијске течности у бронхијалну шупљину. Као резултат тога, поремећен је мукоцилијарни клиренс и активно кретање ваздуха у плућима. Истовремено долази до хиперпродукције вискозног бронхијалног секрета, који постаје доминантан у клиничким манифестацијама и у одржавању инфективног процеса у бронхијама. Епител бронхијалног стабла није у стању да обезбеди адекватну дренажу слузи из бронхија, а акумулација вискозне слузи доприноси њеној даљој инфекцији, сузбијању цилијарне активности и поремећају вентилације и респираторних функција плућа. Морфолошки, када се вируси размножавају, долази до уништавања епителних ћелија, везе између ћелија се прекидају и оне се уништавају. Сва ова тајна, заједно са ексфолираним епителом, евакуише се у бронхијалну шупљину, што додатно ремети нормалан одлив спутума и додатно сужава лумен малих и великих бронхија.

Ова патогенеза утиче на развој симптома, узрокујући све клиничке манифестације готово истовремено.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Симптоми бронхитис код бебе

Симптоми бронхитиса код новорођенчета најчешће почињу једноставном вирусном инфекцијом горњих дисајних путева - ринитисом, фарингитисом, ређе ларингитисом (упалом гркљана), трахеитисом, коњунктивитисом. Новорођенче већину времена лежи, што доприноси чињеници да се инфекција из носне шупљине брзо шири на бронхије са развојем упале тамо.

Први знаци бронхитиса зависе од етиолошког фактора. Обично су први симптоми бронхитиса слабост детета, летаргија, хировитост, анксиозност, а после неког времена телесна температура расте. Уз ове манифестације, брзо се јављају и други симптоми интоксикације. Дете почиње лоше да једе, хировито је, не спава, појављује се кашаљ. Кашаљ је главни симптом ове болести. Код почетних промена, кашаљ је сув, а од 4. до 6. дана болести постаје влажан. Али такав образац симптома је типичнији за одојчад, док је код новорођенчади кашаљ увек влажан. Понекад је овај кашаљ праћен нелагодношћу или чак болом у грудима, што се појачава кашљем. Приликом кашљања, у почетку се јавља слузави спутум, а затим након неколико дана болести може имати зеленкасту нијансу. Кашаљ може трајати од 2 до 4-6 недеља.

У зависности од врсте бронхитиса, постоје одређене разлике у симптомима и степену њихове тежине.

Код опструктивног бронхитиса код новорођенчета, кашаљ можда није јако изражен, тада је један од главних симптома кратак дах. Када је упаљено велико подручје бронхијалног ткива, плућа бебе не могу да надокнаде недостатак кисеоника, па су укључени додатни мишићи. Кратак дах код одојчета са бронхитисом манифестује се бледом кожом и цијанозом око уста, што се појављује када је дете немирно. Поред тога, у чину дисања учествују додатни мишићи - можете приметити ширење носних крила бебе, повлачење супраклавикуларних подручја. Симптоми кратког даха јављају се код озбиљнијег бронхитиса, када се, уз блокаду бронхија, јавља и њихов грч. У овом случају говоримо о опструктивном бронхитису. Опструктивни бронхитис код новорођенчета карактерише интоксикација, кршење општег стања, хипертермија.

Колико дуго траје бронхитис код одојчади? Акутни бронхитис код одојчади траје до три недеље, а ако је процес већ дуже од три недеље, онда се ради о продуженом бронхитису. Истовремено, постоје различите фазе болести кроз које дете пролази. Првих три до пет дана постоји активан запаљенски процес у бронхијама и дете може имати високу температуру. Карактеристика бронхитиса код новорођенчади је да им температура можда неће порасти због незрелости центра за терморегулацију. Стога, када су у питању новорођенчад, хипертермија није главни симптом за њих. Бронхитис са грозницом код одојчади траје до пет дана, затим, под утицајем лечења, болест прелази у следећу фазу евакуације запаљенског секрета у бронхијама. У овом случају, температура би већ требало да се нормализује, док кашаљ постаје влажан. Следећа фаза се може сматрати опоравком, када се запаљенски процес смири и уклони кашљем, а епител у бронхијама се обнавља.

Бронхитис без кашља код одојчади се такође јавља, углавном код деце млађе од шест месеци. Још не седе и већину времена леже, што им не дозвољава да нормално кашљу. Стога, таква деца можда немају тако активан кашаљ као одрасла особа, што не искључује бронхитис.

Вирусни бронхитис код одојчади је најчешћи и представља наставак вирусне инфекције горњих дисајних путева. Прати га слаба експресија синдрома интоксикације и готово сви симптоми могу се решити у року од недељу дана. Уколико се придружи бактеријска флора, процес је праћен кашљем са гнојним спутумом и често високом температуром.

Постоји још једна врста бронхитиса - алергијски или астматични. Алергијски бронхитис код одојчади се не бележи као посебна дијагноза. Али код деце са атопијским дерматитисом и склоношћу ка алергијама у породици, ризик од развоја таквог астматичног бронхитиса је веома висок. У овом случају, кашаљ је увек сув или непродуктиван без повећања телесне температуре и интоксикације. Јавља се када делује алерген и може бити спазмодичан.

[ 24 ], [ 25 ]

Компликације и посљедице

Последице бронхитиса могу бити у виду инфективних компликација локалне и системске природе. Најчешћа компликација бронхитиса је развој упале плућа, пошто се процес одмах шири на алвеоле. Локалне компликације могу бити у виду развоја плеуритиса, а системске - развоја сепсе. Кашаљ код одојчета након бронхитиса може и даље бити једнократан до три недеље, што се сматра нормалном појавом бронхијалног опоравка. Ако бронхитис код одојчета не прође у року од три недеље, онда говоримо о његовом продуженом карактеру и потребно је искључити страно тело у бронхијама.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Дијагностика бронхитис код бебе

Дијагноза бронхитиса код новорођенчета треба да почне са анамнестичким подацима и разјашњавањем природе кашља, његовог трајања и присуства хипертермије. Сви ови симптоми су веома важни не само за дијагнозу, већ и за почетак лечења.

Приликом прегледа детета са симптомима једноставног неусложњеног бронхитиса, по правилу, нема манифестација изражене диспнеје или респираторних поремећаја. Диспнеја се јавља само код опструктивног бронхитиса, што већ омогућава да се говори о прелиминарној дијагнози. Перкусија открива плућни звук по целој површини, чак и на местима са тимпаничном нијансом. Аускултација открива варијабилност слике: суве, а временом и влажне средње-мехуричасте хрипове при удисају, као и оштро дисање. Звиждање је често расуто, дифузно, билатерално.
Код опструктивног процеса у бронхијама, звиждање је такође са обе стране, али је суво звиждање при издисају. Понекад, чак и када дете лежи, може се чути да „звижди“. Након прегледа детета, може се видети да постоји оток грудног коша и увлачење савитљивих делова грудног коша, односно изражена диспнеја.

Тестови за бронхитис који треба да се ураде су анализе крви ради утврђивања етиологије бронхитиса и искључивања инфективних лезија бактеријском флором. Током лабораторијског прегледа, промене у општој анализи крви се манифестују убрзањем седиментације еритроцита (СЕ), са нормалним или смањеним бројем леукоцита. У зависности од етиолошког фактора (вирусна или бактеријска флора), мењају се беле крвне слике - тракасти и сегментирани неутрофили у случају бактеријске етиологије, или лимфоцити у случају вирусне етиологије.

Инструментална дијагностика бронхитиса се не спроводи, али када је диференцијална дијагностика са пнеумонијом тешка, понекад је потребно извршити рендгенске снимке грудног коша у различитим пројекцијама.

Током рендгенског прегледа предње директне пројекције, примећује се симетрично појачање шаре бронхијалног стабла управо због бронхопулмоналних структура; инфилтрација корена плућа.

Код опструктивног бронхитиса, радиолошки, са билатералним појачањем шаре бронхијалног стабла, видљиво је ниско стајање или спљоштење купола дијафрагме. Такође постоји повећана транспарентност плућних поља, повећање плућних поља, хоризонтални распоред ребара, односно знаци плућне дистензије.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика бронхитиса код новорођенчета и одојчета треба да се спроводи првенствено са упалом плућа. Бронхитис и упала плућа код одојчади имају сличне симптоме, једина разлика је у рендгенској слици, тако да је веома тешко разликовати ове две патологије. На рендгенском снимку, код упале плућа, биће жаришта инфилтрације плућног ткива, а код бронхитиса само знаци ширења корена плућа.

Бронхитис је такође потребно разликовати од страног тела у респираторном тракту. Ово је такође праћено кашљем, али кашаљ се јавља изненада без претходне интоксикације и грознице. Ако постоји продужени кашаљ дуже од три недеље без знакова позитивне динамике, онда се врши бронхоскопија како би се искључило страно тело.

Диференцијална дијагноза опструктивног бронхитиса треба да се спроведе са стенозирајућим ларингитисом, конгениталним стридором, интраторакалном неоплазмом, конгениталним дефектима бронхопулмоналног система, цистичном фиброзом и нападима бронхијалне астме.

Третман бронхитис код бебе

Лечење бронхитиса код новорођенчади се обично спроводи код куће, само у присуству компликација или код превремено рођених беба, лечење се може спровести у болници.

Режим је мировање у кревету током целог трајања грознице, што значи и за новорођенче и за одојче, не шетати напоље и не купати дете док траје повишена телесна температура. У будућности, штедљив режим без контакта са болесном децом. Новорођенче треба да прима само мајчино млеко. Храна за одојче са бронхитисом треба да буде повећана калорично за 10-15%, термички и механички штедљива. Садржај протеина у исхрани такође се повећава за 10-15%, исхрана треба да буде обогаћена калцијумом, витаминима (воћни напици, кисели сокови), воћем, поврћем, ако узраст детета дозвољава. Ако беба не жели да једе ништа осим мајчиног млека током болести, онда нема потребе да је форсирате. Током периода грознице корисно је пити пуно воде, 1,5-2 пута више од узрасне норме. За новорођенчад то може бити само вода, пола кашичице, а за одојчад користити чај са ђумбиром, воду са лимуном, негазирану минералну воду, воду за бебе, воћни напитак, наравно, узимајући у обзир алергије детета.

Етиотропна терапија почиње узимањем у обзир вирусне природе бронхитиса, па је савремена стратегија управо употреба специфичних антивирусних лекова. Треба напоменути да је ова терапија ефикасна само у прва два дана болести, као и за превенцију код контактних особа.

1. Назоферон је препарат леукоцитарног интерферона који се користи за специфично антивирусно дејство. Начин примене - у оба ноздрвна пролаза у облику капи за новорођенчад и можете користити спреј за одојчад. Дозирање - једна кап или једна ињекција спреја пет пута дневно. Нежељени ефекти су веома ретки.
2. Имуноглобулини против грипа се примењују у прва 2-3 дана болести, интрамускуларно, једнократно у дози од 0,1 - 0,2 мл / кг. Индикација за његову употребу је тешки бронхитис изазван вирусом грипа са неуротоксикозом. Нежељени ефекти могу бити само на месту ињекције у облику збијања и бола. Мере предострожности - код новорођенчади се користи само код потврђеног грипа.
3. Раствор ДНКазе је специфичан лек који је ефикасан против вируса који садрже ДНК. За аденовирусну инфекцију, овај лек се користи у облику капи. Дозирање за новорођенчад је 2 капи у сваки носни пролаз и у очи свака 2 сата. Нежељени ефекти су веома ретки.

Симптоматски третмани су такође веома важни:

• Средства за побољшање реологије спутума и његово боље пражњење доприносе бржој евакуацији бронхијалног секрета. Такви лекови се могу користити у облику сирупа или инхалација.
• Лекови који смањују кашаљ делујући на његове централне механизме код деце млађе од годину дана, а посебно код новорођенчади, практично се не користе.
• Антиалергијски лекови се могу користити код деце са атопијским дерматитисом, на позадини којих се развио бронхитис и сув кашаљ.
• Витамински препарати се могу користити током периода опоравка.
• Повећање телесне температуре изнад 38,5 захтева примену антипиретских лекова.

1. Лекови који смањују кашаљ не могу се широко користити јер је то заштитна реакција која помаже у уклањању спутума из респираторног тракта. Код новорођенчади, такви лекови су углавном само за строге индикације. Употреба експекторанса стимулише рефлекс кашља. Код сувог кашља код деце од једног месеца старости, можете користити Гербион са исландском маховином. Прописује се 5 милилитара три пута дневно. Амброксол се сматра једноставним леком за употребу код деце, који се користи у истој дози. Међу муколитицима, ацетилцистеин се широко користи - ово је лек који утиче на гел фазу спутума и тиме га разблажује. Овај лек је доступан у погодним облицима, како за оралну тако и за парентералну употребу, као и за инхалацију. Прописује се брзином од 15-20 мг/кг/дан у 4 дозе. Нежељени ефекти могу бити у облику алергијских реакција и повећаног кашља. За новорођенчад, најприхватљивији начин примене је инхалација.
2. Смањује тежину едема и инфламаторних појава бронхијалног епитела, лек на бази Ереспала Бронхомакса. Овај лек је у стању да смањи инфламаторни одговор ометањем активације инфламаторних цитокина. То доводи до смањења количине хистамина у лезији и смањује едем. Лек се не користи за новорођенчад. За одојчад, доза је 5 милиграма по килограму телесне тежине.

Антибиотици за бронхитис код одојчади се користе само под одређеним условима. Постоје случајеви када се визуелно утврђује тежак степен болести и неопходна је активна антибактеријска терапија:

1. кашаљ код новорођенчета три дана,
2. знаци кратког даха код деце у првих шест месеци живота;
3. висок степен интоксикације са поремећајем сна код детета;
4. фреквенција дисања већа од 50.

Приликом избора антибактеријске терапије, предност треба дати следећим савременим лековима: Аугментин, нови макролиди (Рулид, Ровамицин, Азитромицин, Кларитромицин), орални цефалоспорини 2. и 3. генерације.

Инхалације за бронхитис код одојчади могу се спроводити и код куће и у болници. За то се користе Небутамол, Вентолин, Небуфлузон. Инхалације су посебно важне у лечењу опструктивне компоненте бронхитиса. Веома често у тешким случајевима користе се лекови који делују на адренорецепторе бронхија, што доводи до њиховог дуготрајног ширења и постизања довољне евакуације слузи. Лек салбутамол се користи у дози од 0,1 милиграма по килограму телесне тежине са разблаживањем овог лека физиолошким растворима један према један. Инхалације лекова треба спроводити код мале деце кроз спейсере са маском или помоћу назалних канила, што ће смањити токсичне и системске ефекте симпатикомиметика.

Пулмикорт за бронхитис код одојчади може се користити не више од два пута дневно као хитна помоћ за изражену опструктивну компоненту. Лек садржи хормон који брзо ублажава упалу у бронхијама и ублажава нападе кашља. Такве инхалације се не препоручују дуже од два дана. Преднизолон се може давати одојчади са бронхитисом само у болничким условима ради пружања хитне помоћи.

Еуфилин се може прописати беби са бронхитисом у болничким условима много ређе него што се раније користио, пошто постоје други ефикаснији и мање опасни лекови за децу. Еуфилин се прописује брзином од 3-5 милиграма по килограму кап по кап у физиолошком раствору, појединачно. Дозе одржавања се израчунавају појединачно.

Витамински препарати се могу користити у облику мултивитаминских комплекса када дете почне да се опоравља како би одржало снагу и енергетске резерве организма. Антиалергијски лекови се могу користити само код деце са атопијским дерматитисом или са влажним хрипањем, пошто ови лекови имају способност да „исуше“ слузокожу.

Физиотерапеутски третман бронхитиса у болници укључује употребу ултраљубичастог зрачења, микроструја и електрофорезе са апсорбујућим растворима у акутном периоду.

Масажа за новорођенчад са бронхитисом је веома важна, јер дете стално лежи и не може самостално искашљати све секрете.

Дренажна масажа за бронхитис код одојчади такође помаже у уклањању свих секрета и убрзава опоравак. Како масирати одојче са бронхитисом? Потребно је да га ставите на леђа и неколико пута га лагано тапкате рукама паралелно са ребрима. Затим, масажним покретима, потребно је да милујете кожу у смеру од струка ка врату. То су најједноставнији масажни покрети које мајка може да ради до три пута дневно, а затим носи дете вертикално.

Традиционално лечење бронхитиса

Традиционалне методе лечења могу се широко користити у облику биљних инфузија. Али ако је дете новорођенче, онда је такав третман ограничен, јер се не препоручује давање биља како би се избегле алергијске реакције. У овом случају, такве методе лечења може користити мајка ако доји. Традиционалне методе лечења бронхитиса код одојчади могу се користити мало шире.

1. Направите инфузију од биља. Да бисте то урадили, узмите сладић, исландску маховину и корен чичка, сваки по четрдесет грама. Ове биљке се паре у 100 - 200 милилитара кључале воде и мајка узима кашику инфузије 5 пута дневно или пола кашичице сваког сата за бебу.
2. Цветови дивље љубичице и мајчине душице, листови елекампана - по 30 г, плодови пасја трна - 10 г. Направите инфузију од овога, преливши све чашом вреле воде. Узимајте пола чаше два пута дневно или кашичицу за дете.
3. За бољи експекторансни ефекат користите следећу мешавину: борове иглице - 10 грама, биљка дивљег рузмарина - 20 грама, струготине коре бора - 5 грама, кантарион - 40 грама. Смеша ових биљака се гњечи, један део се прелива врућом водом од сто милилитара и инфузира 10 минута. За лечење је потребно пити пола кашике ујутру и увече.
4. Касније, када се кашаљ омекша, користи се инфузија термопсиса-мишјег ораха. Да бисте то урадили, додајте сто грама меда и исту количину кључале воде на 100 грама траве. Ово треба да се инфузира месец дана и узима две капи по детету на празан стомак.
5. Сакупљање дојки - липа, сладић, мента, бели слез и брусница треба помешати у једнаким деловима и направити чај. Листови и корен се здробе и једна кашичица се скува у 200 милилитара кључале воде. Након инфузије, пијте уместо чаја током дана.

Хомеопатија се такође може користити за лечење бронхитиса код одојчади.

1. Меркуријус је хомеопатски лек који је посебно ефикасан код деце са дугим и тешким сувим кашљем. Дозирање лека за децу може бити три грануле, које се прво морају растворити у кувани води и користити три пута дневно током прве недеље, а затим још једну недељу док кашаљ потпуно не нестане једном дневно. Нежељени ефекти могу укључивати повећање срчане фреквенције.
2. Ипекакуана је хомеопатски биљни лек који се користи за лечење бронхитиса код деце и одраслих. Користи се код деце са бледим, анемичним теном на позадини израженог влажног кашља са ослобађањем велике количине спутума. Лек се користи за мајку у дози од једне грануле четири пута дневно. Нежељени ефекти могу бити код бебе у облику течне столице.
3. Калијум бихромикум је хомеопатски препарат органског порекла, који се користи за лечење бронхитиса, који је праћен кашљем ноћу астматичне природе. Дозирање лека за дете на почетку терапије је две грануле три пута, а у тежим случајевима доза се удвостручује. Могу се јавити нежељени ефекти у облику поспаности, летаргије бебе.
4. Арсеникум Албум се користи за лечење бронхитиса код деце са алергијама на лекове и прехрамбене производе. Кашаљ код такве деце је сув, надражујућ са лошим одвајањем спутума. Да би се ово стање исправило, лек се користи једна гранула дневно, која се може користити за бебу, млевење, и давати испод језика. Нежељени ефекти могу бити у облику повећаног кашљања неко време.

То су главне методе лечења народним лековима, које се могу користити само по препоруци лекара.

Хируршко лечење бронхитиса се користи веома ретко, само у узнапредовалим случајевима са развојем гангрене плућа, што је практично нечувено у савременој медицини.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Превенција

Превенција бронхитиса у већини случајева је неспецифична и усмерена је на исправљање фактора ризика. Ако говоримо о бронхитису код новорођенчета, главни метод превенције је дојење, исправна температура у просторији и избегавање контакта са болесним особама.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Прогноза

Прогноза за опоравак од бронхитиса је повољна, без обзира на његову етиологију. Бронхитис код новорођенчади може се одвијати тренутно са развојем компликација, али упркос томе, прогноза за опоравак је такође добра.

Бронхитис код одојчади је најчешћа болест од које пате деца у првој години живота. Међутим, ову патологију је прилично лако дијагностиковати и лечити. Стога је важно приметити прве симптоме на време и консултовати се са лекаром.

[ 51 ], [ 52 ]