Апендицитис током трудноће: знаци, последице, шта учинити

Упала слепог црева цекума и његово хируршко уклањање (апендектомија) су најчешћи разлог за хитну хируршку помоћ у популацији, од које део чине труднице. Управо тај разлог их у већини случајева тера да оду под нож хирурга како би спасиле свој живот и живот свог детета. Може ли се апендицитис јавити током трудноће? Наравно, као и код сваке друге болести.

Стога, трудница коју муче болови у стомаку треба одмах (сваки сат је важан) да контактира медицинску установу. Консултације са гинекологом и хирургом су у овом случају обавезне; одбијање хоспитализације у овом случају је веома ризично.

Никада не треба ублажавати бол аналгетицима, дозвољени су само антиспазмодици, на пример, Но-шпа. Међутим, још је боље не узимати ништа, већ што пре доћи под лекарски надзор.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Упала слепог црева с правом спада у патологије младог доба - више од седам од десет пацијената оперисаних због апендицитиса било је млађе од 35 година. Младе жене се оперишу приближно три пута чешће него мушкарци. Удео трудница међу пацијентима са апендицитисом је од 0,5 до 4%. Случајеви упале цревног слепог црева јављају се код једне или две жене од 1000-10.000 трудница. Скоро половина свих случајева јавља се у другом тромесечју трудноће.

[ 5 ], [ 6 ]

Узроци апендицитис у трудноћи

Нормално, нетакнута слузокожа слепог црева представља непремостиву баријеру за патогену и опортунистичку флору. Њена пропустљивост се повећава са масивном микробном инвазијом, слабљењем локалног имунитета, механичким оштећењем или блокадом лумена, што доводи до преливања химуса у слепом цреву и истезања његових зидова, исхемијских процеса у крвним судовима вермиформног слепог црева цекума.

Тачни узроци апендицитиса још увек нису у потпуности схваћени, међутим, инфективна теорија преовлађује над другима. Код већине пацијената, хистолошки преглед ткива уклоњеног слепог црева открива колоније микроба који су мигрирали из црева. Продирање патогене флоре крвљу или лимфом је изузетно ретко и не сматра се путем инфекције.

У слепом цреву се налазе разноврсни микроорганизми који га колонизују и изазивају запаљен процес. Велика већина пронађених инфективних агенаса (више од 90% случајева) су анаеробне бактерије које не формирају споре. Колоније аеробних бактерија (Е. коли, клебсијела, ентерококе итд.) се такође налазе, али много ређе.

У изолованим случајевима, извор инфекције могу бити хелминти који су продрли у слепо црево, што је типичније за децу; цитомегаловирус, микобактерија туберкулозе, дизентеријска амеба (ови патогени се често налазе у упаљеном слепоочном цреву код пацијената са АИДС-ом).

Фактори ризика који доприносе развоју упале слепог црева током трудноће:

• активан раст материце, што доприноси померању органа, његовој компресији и поремећају циркулације крви у његовим крвним судовима;
• природно смањење имунитета током трудноће, што смањује способност лимфоидног ткива да уништи патогене организме;
• претежна конзумација хране сиромашне дијететским влакнима, што доводи до затвора и стварања калкула у столици;
• природна промена састава крви током трудноће која повећава ризик од стварања крвних угрушака;
• анатомске карактеристике локације слепог црева, које погоршавају дејство горе наведених фактора.

[ 7 ]

Патогенеза

Главна патогенетска веза која доводи до развоја апендицитиса је сужавање његовог лумена (приближно 2/3 случајева), што ремети одлив излучене слузи и доприноси преливању шупљине апендикуларног наставка. Код младих људи, сужавање је обично узроковано повећањем лимфоидних фоликула. Присуство феколита (фекалних каменаца) се открива у више од трећине случајева апендицитиса. Много ређе, страна тела, паразити и тумори се сматрају патогенетским везама. Код трудница, поред општих принципа патогенезе, може доћи до померања, компресије или савијања црвовидног слепог црева услед повећања величине материце.

Дакле, слуз се наставља производити, долази до стварања гасова и ексудације, а њихов одлив се смањује или зауставља, што узрокује повећање притиска на зидове слепог црева, њихово истезање. Као резултат тога, поремећен је венски проток крви, а затим и артеријски. У условима хипоксије, зидови слепог црева почињу брзо да се размножавају и колонизују његову унутрашњу шупљину микробима. Производи бактеријске активности оштећују епител, на слузокожи се појављују чиреви, такозвани примарни Ашофов ефекат. Имуноцити, реагујући на активност бактерија, производе антиинфламаторне медијаторе који ограничавају запаљенски процес у почетној фази слепог црева, спречавајући развој системског процеса.

Даљи развој локалних имунорегулатора доприноси продубљивању деструктивних трансформација у апендикуларном зиду. Када се мишићни слој некротизује, зид слепог црева је перфориран код око половине пацијената. Ово је олакшано присуством фекалних каменаца у њему. Перфорација доводи до развоја компликација - перитонитиса или формирања периапендикуларног инфилтрата.

У патогенези неоклузивних облика болести, примарна исхемија слепог црева се разматра због недовољног артеријског протока крви да би се задовољиле потребе слепог црева. Промене у саставу крви током трудноће - повећање компоненте која ствара тромбус добро се уклапа у слику тромбозе судова који хране орган.

Патогенеза акутног упала слепог црева се такође сматра последицом алергијске реакције у слепом цреву непосредног или одложеног облика. Њихове локалне манифестације у облику вазоконстрикције и поремећаја структуре зида слепог црева омогућавају патогенима из црева да утичу на његова ткива и мигрирају са лимфним током. Одговор на уношење и развој патогених микроорганизама је едем слузокоже, што узрокује смањење запремине шупљине и пречника лумена слепог црева, чија ткива подлежу исхемији, хипоксији и гнојно-некротичним трансформацијама.

Последица даљег тока инфламаторног процеса је развој компликација. Када је захваћена цела дебљина зида слепог црева, укључен је суседни део перитонеума и оближњи органи.

Ако се покрене једна од најважнијих способности перитонеума - да се заштити од дифузног перитонитиса одвајањем гнојног ексудата на рачун оближњих органа погођених упалом, формира се периапендикуларни инфилтрат (упаљени слепо црево, попут кућишта, покрива везу органа и ткива сраслих заједно, смештених у подручју локалне упале). Овај конгломерат штити место упале од остатка перитонеума. Након одређеног временског периода, инфилтрат се апсорбује или се развија запаљенски процес са формирањем апсцеса.

Прогресија болести без укључивања механизма ограничења доводи до развоја дифузног перитонитиса.

У случају васкуларне тромбозе и исхемије апендикуларне мембране, постепено одумирање ткива завршава се гангреном, која се шири на мезентеричну петљу, где се вене такође тромбозирају и развија се узлазни септички тромбофлебитис, који допире до порталне вене и њених грана (пилефлебитис). Ова компликација је изузетно ретка (5 од 10.000 случајева апендицитиса), међутим, једна је од најозбиљнијих.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми апендицитис у трудноћи

Симптоми апендицитиса код жена које носе дете мењају се, понекад веома значајно, због физиолошких, хормонских и метаболичких промена које се дешавају у телу током овог периода. Главни симптом упале је бол који почиње изненада и не дозвољава вам да заборавите на њега. У првом тромесечју, када растућа материца још увек нема значајан утицај на локацију трбушних органа, локализација бола је нормална. Први знаци се осећају у горњем делу стомака изнад пупка или само бол у стомаку без одређене локације. Нелагодност у стомаку прати надимање и растезање стомака, гасови се слабо ослобађају или уопште не одлазе. Бол код апендицитиса током трудноће може бити интензиван или умерен, константан или пароксизмалан. Након кратког временског периода, бол мигрира у предео апендикуларног наставка. Класична верзија је десно у доњем квадранту стомака. Апендицитис током ране трудноће се практично не разликује по симптомима од оног код других пацијенткиња.

Како материца расте, цекум и његов слепо црево се померају навише, трбушни зид се подиже и удаљава од слепо црево. У вези са тим, жене у другој половини трудноће се обично жале на бол у десној страни насупрот пупка, а понекад и више испод ребара. Ако је слепо црево лоцирано високо, могу се појавити симптоми који подсећају на гастритис.

Бол у лумбалној регији, који подсећа на бубрежни бол, такође је вероватан. Ако се слепо црево налази у карлици, могу се приметити клинички симптоми који подсећају на циститис - често мокрење у малим порцијама, бол који зрачи у бешику, перинеум и десну ногу.

Вреди обратити пажњу на чињеницу да је карактеристична особина апендицитиса повећање бола при кашљању, ходању, тресењу, окретању на било коју страну. Апендицитис у касним фазама трудноће код више од половине пацијената не манифестује се као напетост мишића предњег трбушног зида због његовог прогресивног опуштања, код осталих је ова напетост веома слаба и практично се не осећа. Други симптоми иритације предњег трбушног зида такође могу бити одсутни.

Бол у почетној фази апендицитиса у већини случајева карактерише умереност. Ово одговара површинском или катаралном процесу, када је захваћена само слузокожа слепог црева. Обично првих шест до дванаест сати од почетка синдрома бола одговара овој фази.

Када се слепо црево напуни гнојем (флегмонозни апендицитис) и као резултат тога се растегне, синдром бола постаје интензиван. Природа бола може се променити у грчеве, пулсирајуће. У овој фази, субмукозни и део мишићног слоја су већ укључени у процес. Временски, то одговара другој половини првог дана од тренутка појаве првих симптома (12-24 сата).

Гангренозне промене, које се обично јављају другог дана (24-48 сати од појаве бола), доводе до одумирања нервних завршетака, а бол се на неко време смирује (привидно побољшање). Затим се нагло повећава, то може бити знак перфорације слепог црева и почетка перитонеалне упале - веома опасног стања за трудницу и фетус.

Константна, прилично умерена мучнина и губитак апетита могу почети пре бола, међутим, трудница, посебно са раном токсикозом, вероватно неће бити узнемирена таквим стањем. Али у комбинацији са болом, то би већ требало да вас натера да посетите лекара.

Јака мучнина и повраћање једном или два пута почињу након појаве бола и представљају реакцију тела на бол. Повраћање током апендицитиса садржи жуч, ако је нема, онда је највероватније повраћање узроковано другим разлогом (погоршање холециститиса, опструкција одлива жучи). Ако пацијент има вишеструке позиве на повраћање и решавање не доноси олакшање, то је лош знак компликованог апендицитиса. А повраћање пре појаве бола доводи у сумњу дијагнозу апендицитиса.

Недостатак апетита скоро увек прати апендицитис. Такође, одложено пражњење црева због цревне парезе сматра се сталним симптомима.

Много ређе су течна столица или секући (вучећи) болови у ректуму и узалудни нагони за дефекацијом, који нису праћени пражњењем црева. Такви симптоми су типични за медијалну или карличну локацију слепог црева.

Пацијенти са апендицитисом се често жале на сувоћу усне слузокоже. Имају бели премаз на језику и карактеристично руменило.

Субфебрилна температура првог дана примећена је код приближно половине пацијената; температура изнад 38℃ је знак компликације апендицитиса или развоја цревне инфекције.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Фазе

Фазе класичног развоја акутног апендицитиса код младих људи најчешће су праћене следећим редоследом појаве симптома:

• нелагодност у стомаку, надимање, нејасан бол изнад или близу пупка;
• недостатак апетита, мучнина, повраћање не више од једном или два пута;
• миграција бола у десни доњи квадрант абдомена (у другој половини трудноће, бол је обично локализован са десне стране, али нешто више);
• напетост трбушних мишића у десној илијачној регији (код трудница, посебно у другој половини трудноће, овај симптом је слабо изражен или се уопште не изражава);
• субфебрилна температура (можда није присутна);
• висок ниво леукоцита у општој анализи крви.

У хирургији је уобичајено разликовати следеће врсте апендицитиса: акутни и хронични. Други тип се тумачи као последица првог, који се завршио опоравком без хируршке интервенције, међутим, не треба рачунати на хроничност процеса. Хладни облик апендицитиса након првог напада назива се резидуални, након два или више погоршања - рекурентни. Постојање примарног хроничног облика болести изазива сумње код већине хирурга у пракси, који такав закључак сматрају дијагностичком грешком.

Акутни апендицитис током трудноће карактеришу изражени симптоми описани горе и дели се на некомпликовани и компликовани. Најблажи облик је површински или катарални апендицитис. Некомпликовани облици такође укључују гнојни (флегмонозни) апендицитис и неперфорирани гангренозни апендицитис. Главни симптоми на које се препоручује обратити пажњу су изненадни почетак напада, бол у десној половини стомака и болна реакција на палпацију у овој области.

Упала слепог црева може бити компликована перфорацијом, стварањем инфилтрата, перитонитисом, апсцесима различитих локализација, сепсом и пилефлебитисом. У овом случају, симптоми су много тежи - пулс и дисање се убрзавају, постаје површно, јер се бол појачава дубоким удахом. Појављују се и други знаци системске интоксикације. Пошто су управо компликације, а не операција уклањања упаљеног слепог црева, оно што представља стварну претњу по живот детета и мајке, онда контактирање лекара при првим алармантним знацима, рана дијагноза и операција омогућавају да се спасе живот детета и нанесе минимална штета здрављу обоје.

Хронични апендицитис се често погоршава током трудноће. Обично се током периода погоршања пацијенткиње жале на бол концентрисан на десној страни стомака, који се зрачи у ногу на истој страни, а бол се може осетити и у епигастичном региону. Трудницу муче симптоми колитиса - чест затвор, повремено испрекидан дијарејом.

[ 15 ], [ 16 ]

Компликације и посљедице

Пошто је свака интервенција, а посебно операција под анестезијом, повезана са одређеним ризиком током трудноће, одлука о њеном извођењу треба да буде промишљена, јер непотребна операција може имати негативне последице по дете. Истовремено, дуготрајно посматрање труднице са симптомима апендицитиса је такође непожељно, јер доводи до компликација болести и повећања обима операције.

Посебно је подмукао гангренозни апендицитис, код кога некроза уништава нервне завршетке органа, а бол се на неко време смирује, што може натерати будућу мајку да најави побољшање свог здравственог стања и одбије хируршко лечење. Изгубљено време ће резултирати перфорацијом цревообразног слепог црева и додатно погоршати ситуацију. У случају компликација у облику дифузног перитонитиса, постоји велика вероватноћа прекида трудноће.

Перитонитис често прераста у сепсу, што може бити фатално.

Узнапредовали апендицитис је компликован формирањем ретроперитонеалног флегмона и апсцеса различитих локализација у перитонеалној шупљини.

Веома ретко, апендицитис може бити компликован септичким тромбофлебитисом порталне вене и њених грана. Брза прогресија компликације доводи до развоја дисфункције јетре и бубрега и смрти пацијента, спора прогресија омогућава предузимање мера за спасавање пацијента. У овом случају, мезентерија слепог црева се потпуно уклања. Међутим, трудноћа се не може спасити.

Благовремена операција је много безбеднија. Труднице које је изведу пре него што се развију компликације брзо се опорављају и често саме рађају. Приликом извођења дијагностичке или хируршке лапаротомије, будућој мајци ће бити прописан курс антибиотске терапије како би се спречила инфекција и развој перитонитиса.

Компликација операције је нелагодност када се хируршки шав од апендицитиса током трудноће зацели.

Након операције могу се формирати фиброзни израсли ткива - адхезије од апендицитиса током трудноће. Њихово формирање директно зависи од обима операције; код чисте операције без инфективних компликација или лапаротомије, адхезије се обично не формирају. У случају опсежних интервенција, вероватноћа адхезија се повећава на 60-80%. Ако се шав повлачи након апендицитиса током трудноће, такав симптом може указивати на велику вероватноћу адхезија.

Ретка, али могућа последица операције изведене у првом тромесечју трудноће је смрт фетуса. Међутим, много већа вероватноћа смрти је услед перфорације слепог црева и септичког перитонитиса.

Операције у другом и трећем тромесечју могу изазвати превремени порођај, међутим, у већини случајева, благовремене интервенције у вези са апендектомијом код будуће мајке завршавају се добро за њу и дете. Постоперативне компликације се обично развијају у првој недељи, чешће у узнапредовалим фазама. Повремено, хируршко лечење је компликовано превременим одвајањем нормално лоциране плаценте. Може доћи до упале амнионских мембрана (хориоамнионитис) или интраутерине инфекције фетуса, што захтева посебне терапијске мере. Током целог преосталог периода пре порођаја, жена која је подвргнута апендектомији је под пажљивом пажњом лекара, чији је циљ њен успешан порођај на време.

[ 17 ]

Дијагностика апендицитис у трудноћи

Прилично је тешко поставити тачну дијагнозу запаљеног процеса који се јавља у слепом цреву само на основу клиничких симптома и тегоба будуће мајке. Симптоми акутног абдомена преклапају се са многим физиолошким манифестацијама трудноће. Дијагностичке карактеристике су одређене периодом гестације, локацијом слепог црева у цекуму и фазом развоја запаљеног процеса, на шта се сумња јавља када се пацијенткиња жали на изненадне и упорне, често све веће болове у десној страни абдомена.

У првим месецима трудноће, дијагноза апендицитиса код жена које носе дете не разликује се од општеприхваћене. Како материца расте, спроводе се исте дијагностичке мере - физичке методе, тестови, инструментални преглед, али се резултати анализирају узимајући у обзир гестацијску старост и њен могући утицај.

Труднице карактеришу разне врсте тегоба везаних за функционисање желуца и црева, нелагодност у пределу ових органа, мучнина и повраћање због високог нивоа полних хормона, па се оне узимају у обзир, али немају дијагностичку вредност.

Поред тога, током трудноће, крвна формула се донекле мења - није изненађујуће да ниво леукоцита прелази норму, долази до анемије и изобличења инфламаторног одговора. Ипак, пацијенткиње се подвргавају анализама крви, садржај леукоцита код трудница обично прелази 15×10⁹г/л.

Састав урина се анализира под микроскопом, који понекад открива еритроците, леукоците и бактерије у урину, што указује на патологије уринарних органа. Код апендицитиса, индикатори микроскопије урина се обично бележе у границама нормале.

Око четвртог или петог месеца трудноће, локација слепог црева се мења због његовог померања растућом материцом. Трбушни мишићи су истегнути и опуштени, па симптоми иритације перитонеума нису индикативни. Приликом прегледа, пажња се обраћа на изненадну појаву бола у десној страни стомака, повећање бола при окретању с лева на десно и очување места најјачег бола при окретању у супротном смеру. Више од трећине пацијенткиња има убрзан пулс, а око петине високу температуру. Узимају се у обзир жалбе на честу констипацију и узимање лаксатива, напади апендицитиса у анамнези (чак и пре трудноће).

За визуелизацију слепог црева и његово разликовање од других патологија користи се инструментална дијагностика - ултразвук и магнетна резонанца. Рендгенски снимци нису индиковани за труднице. Најинформативнија дијагностичка метода је лапароскопија, која вам омогућава да видите слепо црево и друге органе перитонеума на екрану камере. Дијагностичка процедура се често претвара у процес уклањања слепог црева цекума.

На основу прикупљене анамнезе, врши се диференцијална дијагностика. Искључују се друге болести које изазивају симптоме акутног абдомена - апоплексија јајника, торзија педикула цисте јајника, пијелитис, странгулација камена у жучним каналима, перфорација чира на желуцу, цревна опструкција. У првом тромесечју је од виталног значаја разликовати стања као што су деснострана ванматерична трудноћа и апендицитис, која захтевају хитну хируршку интервенцију и имају сличне симптоме. У случају ванматеричне трудноће, синдром бола је обично јасније изражен до шока, јављају се симптоми унутрашњег крварења, природа бола који зрачи у лопатицу је другачија, пароксизмална, а палпација абдомена је мање болна. Бол код упале слепог црева је умеренији, не зрачи и константан је. Симптоми се допуњују подацима тестова и инструменталног прегледа.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Третман апендицитис у трудноћи

Трудница са изненадним погоршањем здравственог стања и појавом симптома сличних знацима апендицитиса (бол на десној страни стомака итд.) захтева темељан преглед, и то што је пре могуће. То није случај када можете чекати док „не прође само од себе“. Дијагноза апендицитиса код трудница представља одређене потешкоће, а време ради против пацијенткиње и њеног детета. Нема потребе сумњати да ли се апендицитис уклања током трудноће. Ово стање није контраиндикација за апендектомију. А њен обим, а самим тим и последице, зависе од стадијума запаљеног процеса у којем се изводи.

Уобичајена заблуда је да фетус умире или се абнормално развија ако мајка подвргне општој анестезији. У ствари, ризик од развоја аномалија код фетуса као резултат операције труднице под анестезијом је изузетно мали. Учесталост урођених мана код мајки које су подвргнуте операцији под анестезијом је упоредива са учесталошћу таквих догађаја код жена које нису подвргнуте операцији.

У случају акутног и хроничног апендицитиса у акутној фази, обавезна је хитна операција уклањања апендицитиса током трудноће. Ако је могуће, покушавају се прибећи лапароскопској методи као најмање трауматичној. Танка телескопска цев од оптичких влакана (лапароскоп) се убацује кроз мали отвор у перитонеалном зиду, преносећи слику унутрашњих органа на екран. Микроманипулатори се убацују кроз друге рупе за убод у трбушну дупљу испуњену угљен-диоксидом, где се под контролом лапароскопа уклања упаљени слепо црево. Ова метода минимизира трауму ткива, губитак крви, нема прираслица и импресивног ожиљка. Период опоравка је смањен у поређењу са отвореном операцијом.

Код класичне операције, прави се рез (до 10 цм) на трбушном зиду, кроз који се уклања слепо црево. Уколико је потребно обезбедити одлив ексудата, остављају се мали отвори кроз које се изводе дренажне цеви. Хируршко лечење флегмонозног апендицитиса, перитонитиса и других компликација подразумева пре- и постоперативну антибиотску терапију (обично цефалоспорини и аминогликозиди). Антибактеријски лекови се не користе код чистих операција.

Као део лечења и превенције превременог порођаја, трудницама се прописују лекови који смањују тонус мишића материце и имају седативно дејство, као што су магнезијум сулфат или супозиторије са папаверином. Физиотерапија у облику ендоназалне примене тиамин хидрохлорида (витамин Б1). Препоручује се постоперативна дијета, а могу се прописати и лекови који побољшавају функцију црева. Трудницама се препоручује да након операције дуже остану у кревету него нормалне пацијенткиње.

Након отпуста кући са хируршког одељења, труднице које су подвргнуте апендектомији региструју се због ризика од превременог порођаја. Нерођено дете се сматра интраутерино инфицираним, па се његов развој, стање амнионске мембране и плаценте пажљиво прате. Уколико се појаве симптоми феталне хипоксије или других компликација трудноће, будућа мајка се шаље у болницу и предузима се низ неопходних терапијских мера.

Ако је термин порођаја рано у постоперативном периоду, спроводи се профилакса против дивергенције шавова (чврсто превијање абдомена). Порођакиња се даје у пуној анестезији, а антиспазмодици се широко користе. Током порођаја спроводи се континуирана терапија како би се надокнадио недостатак кисеоника код фетуса. Да би се смањио притисак на перитонеални зид (спречавање дивергенције постоперативних шавова) како би се убрзао процес порођаја, изводи се епизиотомија.

У сваком случају (чак и након дужег временског периода), постоперативне породиље се третирају са великим опрезом, предвиђајући могуће компликације.

Превенција

Пошто тачни узроци апендицитиса још увек нису у потпуности јасни, тешко је одредити превентивне мере за спречавање појаве запаљеног процеса.

Главна препорука је потпуна здрава исхрана, која укључује пуно поврћа, воћа, интегралног хлеба, мекиња, житарица. Ови производи су богати витаминима и микроелементима, и одржавају имуни систем у доброј форми. Такође су богати дијететским влакнима, која помажу у побољшању цревне перисталтике и спречавању затвора. Умерена физичка активност и шетње на свежем ваздуху такође ће допринети овим циљевима.

Шпански истраживачи су недавно открили да су у око 40% случајева апендектомије пацијенти дан раније јели пржене семенке сунцокрета или чипс. Дакле, наше баке нису толико погрешиле када су забрањивале једење велике количине семенки, претећи накнадним нападом апендицитиса.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Прогноза

Ако се благовремено консултује лекар, некомпликовани апендицитис код трудница може се успешно оперисати, а накнадни порођаји се такође одвијају без негативних последица по мајку и дете.

Прогноза за компликовани апендицитис зависи од тежине и преваленције запаљеног процеса у перитонеуму.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]