Адаптација мајчиног тела трудноћи

Трудноћа поставља велике захтеве на женски организам. Да би се обезбедиле виталне функције, раст и развој фетуса, у мајчином телу се дешавају значајне промене које утичу на готово све системе организма.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Промене у кардиоваскуларном систему током трудноће:

• Волумен циркулишуће крви (ВЦК) се мења од 6 недеља трудноће, повећавајући се у просеку за 40-50%. ВЦК брзо расте до 20-24 недеље и остаје на овом нивоу до порођаја;
• Због повећања волумена циркулишуће крви, срчани излаз се повећава за 40%; срчана фреквенција и ударни волумен се повећавају за 30-40%. Крвни притисак и отпор васкуларног зида се смањују до отприлике средине трудноће, а затим у трећем тромесечју крвни притисак расте до нивоа ван трудноће.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Током трудноће долази до значајних хематолошких промена.

• Запремина плазме се повећава;
• Број формираних елемената крви се повећава. Ниво еритроцита је повећан, али се запремина плазме повећава три пута више од запремине еритроцита. Долази до разблаживања крви, физиолошке „анемије“. Доњи нормални ниво хемоглобина је 100 г/л или 30% хематокрита;
• Укупан број белих крвних зрнаца се повећава. Укупан ниво леукоцита и лимфоцита је 9-15x10 ⁹ ћелија/л, понекад чак и у норми долази до померања крвне формуле ка незрелим (штапићима) ћелијама;
• Ниво тромбоцита остаје практично непромењен и нормалан је, 140-400x10 ⁹ ћелија/л;
• Фактори коагулације крви значајно се повећавају током трудноће. Посебно фактор VIII и фибриноген, активност фибринолитичког система се смањује - то доводи до хиперкоагулације и повећава ризик од тромбозе;
• ЕСР се повећава.

Промене у респираторном систему

• Потражња за кисеоником се повећава за 20%, P02 се не мења;
• Запремина ваздуха која се мења током дисања повећава се за 40%, преостала запремина се смањује за 20%;
• pH вредност крви се не мења;
• Због повећане вентилације, pCO2 се смањује на 28-32 mm Hg (повећана вентилација се јавља под утицајем прогестерона);
• Анатомске промене: стернални угао је благо проширен, а дијафрагма се подиже више.

[ 9 ], [ 10 ]

Физиолошке промене у функцији бубрега током трудноће

• Анатомске промене: величина бубрега се повећава за 1,0-1,5 цм, бубрежна карлица, гломерули и уретери се шире (то доводи до предиспозиције за пијелонефритис);
• Функционалне промене: проток плазме кроз бубреге повећава се за 50-80% у првом и другом тромесечју и благо се смањује у трећем тромесечју (због смањења нивоа креатинина и урее); глукозурија се може јавити уз нормалан ниво шећера у крви; серумски електролити указују на умерен ниво респираторне алкалозе.

Промене у хепатобилијарном систему током трудноће

Због повећања запремине циркулишуће крви, већина параметара функције јетре може се разликовати од њихових нивоа код жена које нису трудне. Јетра синтетише велику класу протеина (осим имуноглобулина), фибриноген, протромбин, факторе коагулације крви (V, VII, X, XI, XII, XIII), фибринолитичке факторе (антитромбин III, протеини C и S). Од ензима јетре, само је алкална фосфатаза повећана у крвном серуму. Преостали ензими јетре (серумске трансаминазе, билирубин, γ-глутамин транспептидаза) се не мењају током физиолошког тока трудноће.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Промене у дигестивном систему током трудноће

Мучнина и повраћање се примећују код 85% трудница. Природа ове појаве није јасна, примећује се од 6. до 16. недеље трудноће и није повезана са патологијом ни мајке ни фетуса. 70% трудница доживљава „горушицу“ због повећаног гастроезофагеалног рефлукса, због високог положаја дијафрагме.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Значајне промене се такође јављају у централном нервном систему током физиолошке трудноће.

Према многим ауторима, број психоастеничних, неурастеничних и вегетативно-васкуларних промена се повећава код практично здравих жена са нормалном трудноћом. Психоемоционално понашање жена се мења. У првој половини трудноће, уз појаву извесне инхибиције и промена у перцепцији околног света (укус, мирис), примећују се поремећаји расположења, лако се јављају његове флуктуације, неадекватни спољашњим утицајима. Повећано радосно расположење може нагло да се смањи, јављају се плачљивост, раздражљивост, сумњичавост, повећана сугестивност. Након појаве покрета фетуса, формира се мотивација за мајчинство, мењају се мотивације услед различитих разлога. На крају трудноће примећује се висок ниво депресивних поремећаја.

Верује се да емоционалне реакције током трудноће треба поделити у две групе:

1. жене које доживљавају анксиозност као реакцију на трудноћу и
2. жене код којих је анксиозна реакција карактеристична особина личности, а повећање анксиозности и емоционалне ексцитабилности повезано је са трудноћом. Емоционални фактори утичу на стање хипоталамус-хипофизног система, циљних органа, што може довести до компликација током трудноће. Ово посебно важи за жене са оптерећеном акушерском историјом. У раним фазама трудноће примећује се повећање ексцитабилности мождане коре и активација ретикуларних структура средњег мозга. Како трудноћа напредује, ексцитабилност мождане коре се смањује, а активност синхронизујућих субкортикалних структура се повећава. Ове флуктуације у активности различитих можданих формација не прелазе физиолошке параметре и ЕЕГ образац нема патолошке промене.

Током трудноће, долази до значајних промена у ендокриним органима мајке.

Током протеклих 50 година, бројне студије ендокриних и физиолошких промена у телу жене током трудноће откриле су суптилне механизме за регулацију ових функција, а утврђена је и улога фетуса и плаценте у одржавању процеса трудноће. Раст и развој фетуса зависе од интензитета и ефикасности метаболичких процеса у телу мајке, укључујући карактеристике нових ендокриних односа.

Стероидогенеза током трудноће не може се сматрати дериватом једног органа; то је читав систем у којем учествује систем мајка-плацента-фетус.

Са становишта биосинтезе стероида, плацента и фетус одвојено представљају несавршене системе, јер оба немају одређене ензиме неопходне за синтезу стероида. Три ензимска система „мајка-плацента-фетус“ раде, допуњујући се, као јединствени функционални хормонски систем, који се заснива на интеракцији органа мајке и фетуса:

• плацента;
• фетални надбубрежни кортекс;
• фетална јетра, која је главни извор холестерола у феталној крви (мајчин холестерол доспева до фетуса у малим количинама). Ембрионална јетра садржи веома активан 16а-хидроксилазни систем;
• Мајчина надбубрежна кора производи ДХЕА, који је прекурсор естрона и естрадиола; производи кортизол, који се, пролазећи кроз плаценту, претвара у кортизон; мајчина јетра је извор холестерола, најважнијег извора синтезе прогестерона; 1-алфа-ДХЕА, коњугује плацентне стероиде.

Прогестерон и трудноћа

Прогестерон је посредна карика у биосинтези естрогена и андрогена у јајницима, надбубрежним жлездама и плаценти. Главна количина прогестерона се формира у плаценти из мајчиног холестерола. Холестерол се претвара у прегненолон. Под дејством А4- и А5-изомеразе, 3бета-ол-дехидрогеназе, прегненолон се претвара у прогестерон. Прогестерон синтетисан у плаценти улази у кору надбубрежне жлезде фетуса и мајке, где се претвара у алдостерон, 17а-хидроксипрогестерон и кортизол. Кора надбубрежне жлезде фетуса не садржи 3бета-хидроксистероид дехидрогеназу и не може да синтетише прогестерон из прегненолона. Садржај прогестерона у крви је низак. До 7 недеља трудноће, главни извор прогестерона је жуто тело трудноће. После 10 недеља, главни извор синтезе прогестерона је плацента. У првим недељама трудноће, ниво прогестерона је на нивоу фазе II менструалног циклуса. Током врхунца хорионског гонадотропина у 5-7 недељама трудноће, ниво прогестерона се смањује, јер производња хормона у жутом телу почиње да слаби, а плацента још није достигла свој капацитет у производњи овог хормона. Након 10 недеља трудноће, ниво прогестерона се повећава. У трудноћи која се носи у термину, плацента је у стању да синтетише до 250 мг прогестерона. Већина прогестерона који производи плацента улази у мајчин крвоток. За разлику од естрогена, производња прогестерона не зависи од прекурсора, утероплацентарне перфузије, стања фетуса, па чак ни од тога да ли је фетус жив или не. То је зато што је допринос фетуса синтези прогестерона незнатан. Прогестерон се такође синтетише и метаболише у децидуи и мембранама. Прекурсор прогестерона у овој синтези је прегненолон сулфат.

Ниво прогестерона у амнионској течности је највиши у 10-20 недеља трудноће, а затим постепено опада. Ниво прогестерона у миометријуму је 3 пута већи него у плазми мајке у раној трудноћи и остаје исти као у плазми током трудноће са доношеним термином. Прогестерон у плазми се претвара у бројне биолошки активне производе: дезоксикортикостерон (ДОС), дехидропрогестерон. Верује се да ови метаболити учествују у одржавању рефрактерности мајчиног организма на дејство ангиотензина II. Садржај ДОС-а током трудноће са доношеним термином је 1200 пута већи него пре трудноће. Плацентни прогестерон је извор за синтезу кортизола и алдостерона од стране надбубрежних жлезда фетуса.

Верује се да прогестерон игра изузетно важну улогу током трудноће. Чак и пре оплодње, прогестерон изазива децидуалне трансформације ендометријума и припрема га за имплантацију; подстиче раст и развој миометријума, његову васкуларизацију; одржава миометријум у стању мировања, неутралишући дејство окситоцина; синтетише раст и развој млечних жлезда.

Прогестерон је један од главних хормона који инхибира реакцију одбацивања фетуса посредовану Т-лимфоцитима. Високе концентрације прогестерона у миометријуму блокирају ћелијски имуни одговор на стране антигене.

Неопходност прогестерона у одржавању трудноће је доказана у експериментима у којима је побачај изазван уношењем антитела на прогестерон. Побачај је спречен уношењем прогестерона.

Естрогени и трудноћа

Током трудноће се формира велика количина естрогена и након 5-7 недеља трудноће, скоро већина естрогена се производи у плаценти, наиме у синцитиотрофобласту. За синтезу естрогена у плаценти, неопходан је пријем прекурсора од мајке и фетуса. Естрогени се производе у плаценти захваљујући веома моћном систему ароензима p450. Захваљујући овом систему, естрогени се синтетишу у плаценти из андрогена - DHEAS, који долази из фетуса, претвара се у DHEA под дејством сулфатазе у плаценти, затим у андростендион - тестостерон - естрон и 17бета-естрадиол.

Дехидроепиандростерон сулфат се десулфурише у плаценти помоћу сулфатазе до андростендионa. Производ ароматизације андростендионa је естрон, који се претвара у естрадиол помоћу 17бета-хидроксистероид дехидрогеназе типа I. Верује се да се ова ензимска активност не налази у трофобласту, већ у зидовима плацентарних крвних судова. Ово објашњава зашто се естрон углавном враћа фетусу, а естрадиол у мајчину циркулацију.

Али главни естроген током трудноће није естрон и естрадиол, већ естриол. Естриол има ниску активност, јер се лучи у веома великим количинама, али је овај ефекат значајнији него код других естрогена.

Естриол у плаценти се формира из прекурсора. DHEAS из феталних надбубрежних жлезда улази у феталну јетру, где долази до 16алфа-хидроксилације и формира се 1-алфа-хидроксидехидроепиандростерон сулфат. Естриол се формира из овог прекурсора у плаценти путем ароматазне активности. Након рођења, 16-хидроксилна активност брзо нестаје код новорођенчета. Естриол у мајчиној крви се коњугује и формира сулфате и глукурониде и сулфоглукурониде естриола и излучује се урином.

Истраживачи су приметили да је допринос мајке синтези естрогена незнатан. Тако је утврђено да је код феталне аненцефалије, када су нормалне феталне надбубрежне жлезде одсутне, ниво естрогена изузетно низак. Феталне надбубрежне жлезде играју кључну улогу у синтези естрогена. У трудноћи са пуном траком, феталне надбубрежне жлезде су приближно исте као и код одрасле особе и теже 8-10 г или више. Морфолошки, састоје се од феталне зоне, која заузима 85% жлезде, и самог кортекса, који заузима само 15% жлезде, и управо из овог дела ће се формирати надбубрежне жлезде детета. Феталне надбубрежне жлезде имају снажну стероидогенезу. У трудноћи са пуном траком, оне луче од 100 до 200 мг/дл стероида, док одрасла особа производи само око 35 мг/дл.

Надбубрежне жлезде фетуса учествују у биохемијским процесима који доводе до сазревања тестиса фетуса и индукције порођаја, стога је регулација стероидогенезе изузетно важна у развоју трудноће. До сада питање регулације стероидогенезе од стране надбубрежних жлезда није решено, иако су спроведене бројне студије. Водећа улога у стероидогенези припада АЦТХ, али на почетку трудноће надбубрежне жлезде расту и почињу да функционишу без АЦТХ, могуће под утицајем хорионског гонадотропина. Претпостављало се да фетални пролактин стимулише раст и стероидогенезу надбубрежних жлезда, пошто се повећава паралелно са њиховим развојем, али то није потврђено у експерименталним студијама, штавише, када су труднице лечене парлоделом, ниво стероидогенезе се није смањивао. Изнете су претпоставке о трофичкој улози хормона раста, фактора раста. Могуће је да се неидентификовани фактори раста локално формирају у плаценти.

Прекурсори стероидогенезе у надбубрежним жлездама су липопротеини ниске густине (ЛДЛ), које стимулише АЦТХ кроз повећање ЛДЛ рецептора.

У феталним надбубрежним жлездама, инсулину слични фактори раста (IGF-I и IGF-II) су изузетно важни у преношењу трофичког дејства ACTH, посебно IGF-II, чију производњу стимулише ACTH.

Надбубрежне жлезде такође синтетишу инхибин и активин. Активин појачава дејство АЦТХ, а инхибин инхибира митогенезу надбубрежних ћелија. У експериментима, активин је подстакао прелазак надбубрежних ћелија са синтезе ДХЕАС на синтезу кортизола. Изгледа да активин учествује у ремоделирању феталне зоне надбубрежних жлезда након рођења.

Такође се сматра да естрогени учествују у регулацији стероидогенезе у надбубрежним жлездама и, према принципу повратне спреге, усмеравају стероидогенезу ка формирању DHEAS-а. Након рођења, са смањењем нивоа естрогена, надбубрежне жлезде фетуса прелазе на тип хормонске производње који је карактеристичан за одрасле.

Ниво естрогена у телу мајке се одређује на следећи начин.

1. Естрон почиње да се производи од 6-10 недеља трудноће. До краја трудноће, његов ниво је у широком распону од 2 до 30 нг/мл и његово одређивање нема велики клинички значај.
2. Естрадиол се појављује у 6-8 недељи трудноће и такође значајно варира од 6 до 40 нг/мл, половина је феталног, а половина мајчиног порекла.
3. Естриол почиње да се производи у 9. недељи, постепено се повећава, достиже плато у 31-35. недељи, а затим поново расте.

Ако се током трудноће нивои естрона и естрадиола повећају 100 пута, онда се ниво естриола повећава хиљаду пута.

Улога естрогена током трудноће је изузетно важна:

• утичу на све биохемијске процесе у материци;
• изазивају пролиферацију крвних судова у ендометријуму, повећавају проток крви у материцу. Верује се да је повећан проток крви у материци главна функција естриола и повезан је са активацијом синтезе простагландина;
• побољшавају апсорпцију кисеоника од стране ткива, енергетски метаболизам, ензимску активност и синтезу нуклеинских киселина;
• играју важну улогу у нидацији оплођене јајне ћелије;
• повећати осетљивост материце на окситотичке супстанце;
• од великог су значаја у метаболизму воде и соли итд.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]