Техника липосукције на лицу и врату

Циљ липосукције, без обзира на технику, јесте обнављање контуре у подручјима масних наслага циљаним смањењем локализованих акумулација масти, уз минимизирање спољашњих неправилности и ожиљака. Техника липосукције делује релативно једноставно и лако за коришћење. Међутим, да би се постигли оптимални резултати, створиле глатке контуре и смањила вероватноћа било каквих постоперативних проблема, потребно је узети у обзир неке детаље.

Кључ је пажљиво, равномерно смањење масти на врату и лицу. Ова подручја се не могу лако сакрити, па је важно створити највећу могућу симетрију контуре. Потцењивање количине масти која се мора уклонити да би се постигли естетски резултати може бити мање зло од претерано агресивног уклањања масти, које ствара неприродна удубљења или празнине. Уклањање превише масти може открити платизматичне траке, што заузврат захтева отворену платизмапластику, саму или са фејслифтингом, да би се стање исправило. На пример, претерано агресивна липосукција у цервикоменталном подручју код жене која је прошла кроз ритидектомију може створити мушки изглед због скелетонизације тироидног зареза. Контурисање зареза ствара „псеудоглотичну избочину“ карактеристичну за мушки врат.

Липосукција лица и врата може се извести отвореним и затвореним техникама. Ако се оптималан естетски резултат за пацијента може постићи комбиновањем липосукције са фејслифтингом, комбинација отворених и затворених техника може бити прави избор.

Липосукција као примарна операција

Резови у субменталном набору, у набору иза ушне шкољке или у предворју носа су добро камуфлирани и пружају одличан приступ свим деловима лица и врата. Ако се користи систем за липосукцију уз помоћ ултразвука, биће потребни дужи резови за уметање канила већег пречника и уређаја за заштиту коже. Рез који је премали, без обзира на технику, може предиспонирати опекотине од трења или оштећење коже услед повратних покрета усисне каниле. Резови су обично дугачки од 4 до 8 мм. Рез би требало да буде у стању да прође канила пречника 4-6 мл (тј. највећи пречници погодни за липосукцију лица и врата).

Након што је направљен рез, кожа која је непосредно окружује се подрезује малим тенотомијским маказама како би се канила поставила у исправну раван и како би се спречиле постоперативне неправилности у подручју реза. Исправна раван оперативног деловања налази се одмах испод дермално-субдермалне границе. Прелиминарно тунелирање (провођење каниле кроз подручје од интереса без укључивања усисавања) се често изводи пре него што се започне активна аспирација. У условима тешке фиброзе ткива врата или након претходних операција, тешко је одредити исправну раван, а тунелирање омогућава одређивање исправне дубине дисекције. Након почетка дисекције, канила се убацује кроз рез. Да би се смањила траума ткива око реза, усисавање треба привремено искључити сваки пут када се канила извлачи или убацује у рез. Ово треба да прати асистент или медицинска сестра, омогућавајући хирургу да се концентрише на свој задатак. Траума на месту приступа може се спречити једноставним стезањем и отпуштањем цеви за усисавање.

Канила се убацује кроз рез у правцу самог канала ране, односно у правцу поткожних ткива и од дермиса. Приликом извођења липосукције у пределу лица и врата, практично нема индикација за усмеравање отвора лумена каниле ка површини дермиса. Интензивно усисавање на унутрашњој површини дермиса може изазвати оштећење поткожног плексуса са стварањем ожиљка и значајних неправилности у постоперативном периоду.

Липоекстракција почиње претходним тунеловањем подручја липодистрофије помоћу каниле са једним луменом пречника 2, 3 или 4 мм са крајем у облику шпатуле. Ове каниле су „радни коњи“ липосукције врата. При лечењу субменталне липоматозе, дисекција се врши у облику лепезе преко врата, од једног угла мандибуле до другог. Тунели описују лук који се протеже до стерноклеидомастоидних мишића латерално и до тироидне хрскавице надоле. Почетна тачка дивергирајућих тунела је место реза у субменталном набору. Најинтензивније усисавање треба изводити у подручју највећег таложења масти, које је означено преоперативним ознакама. Веће каниле (пречника 3, 4 или, ређе, 6 мм у пречнику) се затим користе за смањење запремине масти, али оне могу бити превелике и неприкладне за све пацијенте, посебно за оне са минималним до умереним масним наслагама. Извођење процедуре тупим канилама малог лумена може помоћи у наглашавању мандибуларне ивице или у дисекцији целог врата код пацијената са минималном поткожном дисторзијом. Липосукција дистално од подручја примарног интереса треба да има за циљ да изглади новостворене контуре и најбоље се изводи канилама мањег пречника, са једним или два отвора.

Након завршетка прелиминарног тунелирања, канила се причвршћује на усисивач. Маст се уклања вођењем каниле кроз тунелисано подручје у истим радијално дивергирајућим правцима. Релативно атрауматични систем тунела очува континуитет васкуларног, нервног и лимфног система у кожи и дубљим поткожним ткивима. Површински правац тунела се одржава повлачењем коже од поткожних ткива крајем каниле. То се ради левом руком (код десноруког хирурга). Користи се за вођење каниле, аспирацију масти у њен лумен и одржавање исправне равни рада. Десна рука је мотор, померајући канилу кроз ткиво. Исправан ниво одвајања и равномерно уклањање масти обезбеђују се равномерним покретима каниле у облику лепезе. Екстракција масти у равни изнад мишића платизме се наставља док се не постигне жељени резултат. Након уклањања главне акумулације масти, изравнавање контура се врши мањим и мање агресивним канилама. За ову сврху доступне су разне каниле; Аутори преферирају канилу пречника 2 мм са крајем у облику шпатуле и једном или две рупе.

Контурисање ивице мандибуле може захтевати два додатна реза, иза сваке ушне режње, скривена у постаурикуларним наборима. Ови резови треба да буду вертикални и довољно дугачки да омогуће пролаз каниле од 2 или 3 мм. Стварање поткожне равни дисекције се такође започиње малим маказама, подижући кожу.

Канила од 2 мм и 3 мм може имати једну, две или три усисне рупе. Вишеструке рупе чине липосукцију агресивнијом и могу се користити у почетној фази за уклањање више масти. Заглађивање канилом са једном или две рупе створиће бољу постоперативну контуру.

Латерални постаурикуларни приступ, поред субменталног приступа, омогућава бољи приступ подручју иза угла мандибуле. Приступ са вишеструким резовима ствара велику преклапајућу мрежу поткожних тунела која омогућава максимално побољшање контуре. Канила се уводи у поткожној равни техником „лука и лепезе“. Отвор каниле не треба да буде усмерен нагоре, усисавање у овој затвореној техници се генерално примењује само испод угла мандибуле, а усисавање треба зауставити кад год се отвор каниле убацује или извлачи из реза. Неки сматрају да код великих наслага масти на лицу, хирург може разумно проширити подручје липосукције изнад мандибуле користећи веома мале каниле.

Честа инспекција подручја усисавања и употреба технике штипкања и ваљања помажу хирургу да избегне уклањање вишка масти. Ово подразумева нежно хватање коже између палца и кажипрста и ваљање између њих. Када хирург осети танак преостали слој масти између прстију, то указује да је довољна количина масти уклоњена. Запремина екстракције варира међу пацијентима, али у већини случајева је између 10 и 100 цц.

Понекад субплатизмална маст доприноси губитку младалачке контуре цервикоменталног угла. У таквим случајевима, канила се може усмерити дубље кроз субментални рез. Приликом уклањања масти у овој области постоји мали ризик од оштећења неуронских структура као што је маргинална грана мандибуларног живца, али је могуће оштетити мале крвне судове. Да би се избегло оштећење латерално лоцираних неуронских структура, дисекција каниле треба да се изврши унутар средње линије. Често се, након енергичне липосукције врата код пацијената који ће се касније подвргнути фејслифтингу, при отвореном прегледу налази значајна количина масти у средњој линији врата која захтева ексцизију. Употреба липошејвера може бити решење за ову ситуацију, али због доброг снабдевања крвљу, у овој области може бити потребан опрез.

Ако је потребна директна липектомија у средњем делу тела, додатна масноћа се може уклонити под директном визуелизацијом. Ексцизија се може извести маказама или липошејвером. Акутна липектомија захтева прецизније одвајање и нешто већи рез, што доводи до оштећења неуроваскуларних снопова. Одвајање се може извести маказама за фејслифт или Бови коагулационом усисавањем на ниској снази. Када се у ову сврху користи електрокоагулација, кожа се повлачи нагоре и осигурава Конверсовим ретрактором. Раван дисекције се затим креира под директном визуелизацијом.

Липосукција масног ткива доњег дела образа, као примарна операција, треба да се изводи са изузетним опрезом. Приступ овом подручју је кроз резове у наборима иза ушију. Осим ако није потребно третирати целокупно подручје између реза и масног јастучића, усисавање не треба примењивати док се канила не убаци у жељени масни јастучић. У супротном, може доћи до значајног размака између реза и створеног џепа у масном јастучићу.

Када се разматра вађење масти из вилице, избор пацијената је изузетно важан. Пацијенти са вишком и слабо еластичном кожом остаће са непривлачним кожним кесицама тамо где се раније налазила маст. Чак и код правилно одабраних, релативно младих особа, прекомерно уклањање масти може довести до удубљења која ће само постарити лице, стварајући изглед атрофије масти повезане са старењем.

Изолована липосукција средњег дела лица може бити катастрофална ако се изврши прекомерно уклањање масти, стварајући приметна удубљења и неправилности које је тешко исправити. Штедљиво усисавање целих назолабијалних еминенција малим канилама кроз интраназални приступ може бити успешно.

Пре завршетка процедуре, неопходно је проценити контуру површине врата. Присуство удубљења обично значи да остају резидуалне везе између поткожног масног ткива и коже. Њихово одвајање обично решава овај проблем. Чак и мале траке платизмалног мишића врата могу постати видљивије након липосукције. Да би се то спречило, траке се могу ушити постоперативно кроз субментални рез, са или без директног исецања. Ако је њихов изглед предвидљив, липосукција треба да буде умерена како би се спречило још очигледније контурирање. Да би се ушили дивергентни платизмални мишићи, може бити потребно продужити субментални рез. Треба га изводити са глатким бочним савијањем, тако да се рез не помера нагоре, на доњу вилицу, током зарастања.

Након што је липосукција завршена и коначна процена (хватањем кожних набора и њиховим ваљањем између прстију) потврдила добру симетрију, резови се затварају у слојевима шавовима 6-0, а затим се осигуравају траком. Да би се избегло накупљање крви и слободних масних глобула, садржај џепова који су преостали након дисекције се истискује. Да би се спречила постоперативна иритација код пацијената којима је уклоњена велика количина масти, шупљина се испире пре шивења коже, уклањајући већину слободне или утечњене масти. Затворена липосукција која се изводи као примарна процедура не захтева активну дренажу, али треба применити лагани завој под притиском како би се смањио едем ткива и фиксирала кожа за рекреирану површину. Ако је извршена и отворена липектомија, треба применити већи притисак. Кожа преко подручја дисекције се прво прекрива меком ватом или Тефлом (Kendall Company, САД), а затим Керликс мрежицом (Johnson and Johnson, САД). Подручје се трајно прекрива или Кобан еластичним завојем (3M Healthcare, САД) или слинг завојем. Еластични завој се може померати, удобан је и омогућава лак приступ хируршком подручју. Пацијенту се саветује да ограничи покрете главе и врата током 36-48 сати како би се осигурало да кожа чврсто приања уз меко ткиво испод.

Липосукција као додатна процедура

Избор одговарајућих кандидата за липосукцију може такође укључивати њену употребу као додатну или побољшану процедуру за другу примарну процедуру. Иако сврха пацијентове посете лекару може бити разговор о липосукцији, хирург ће можда морати да објасни зашто је бољи пут до подмлађивања лица, на пример, повећање браде, ритидектомија или платизмапластика. Правилна процена пацијента је кључна за постизање оптималног хируршког исхода, а вештине у извођењу овога треба усавршавати при свакој посети.

• Липосукција комбинована са повећањем браде

Када је субментална липоматоза праћена микрогнатијом или ретрогнатијом, резултати самог повећања браде, саме корекције ортогнатије или саме субменталне липосукције нису задовољавајући. Када се ови приступи комбинују, резултати могу бити драматични. Додатни циљ може бити обнављање акутног цервикоменталног угла. Пацијенти са повученом брадом или ниском предњом хиоидном кости ће имати користи од уклањања субменталне масти и повећане истакнутости браде.

Постављање резова за комбиновану субменталну липосукцију и повећање браде слично је оном за изоловану липосукцију, са једном разликом. Ако се брада повећава спољашњим приступом, субментални рез се благо продужава како би се прилагодио величини имплантата. По нахођењу хирурга, имплантат се може уметнути оралним приступом, са одвојеним резом направљеним кроз десни и усну. У овом случају, субментални и субментални хируршки простори не смеју доћи у контакт. Продирање пљувачке у предео врата је непожељно. Интраорално постављени имплантати браде имају тенденцију да мигрирају нагоре, док споља постављени имплантати имају тенденцију да мигрирају надоле, стварајући деформацију која се назива вештичја брада. Фиксација шавовима и стварање џепа одговарајуће величине помажу у држању имплантата на месту.

• Липосукција као додатак ритидектомији

Липосукција уклањањем нежељене масти не само из субменталне области већ и из трагуса и образа може значајно побољшати резултате ритидектомије. Предност комбиновања ових техника је могућност рекреације контуре са малим ризиком од оштећења основних васкуларно-нервних структура. Пре увођења липосукције у праксу, уклањање масти из области образа се или уопште није изводило или се сматрало неповољним због ризика од оштећења нерава или неравне контуре услед превише агресивног усисавања или вуче. Приступ области образа из стандардног реза за фејслифтинг је отежан, а идеја о додатним резовима би била у супротности са техником добро скривених резова развијеном за лифтинг.

Да би се у потпуности разумеле предности липосукције код фејслифтинга, треба узети у обзир три кључне тачке. Прво, затворена липосукција се користи за смањење видљивих масних наслага на лицу уз минимално крварење. Друго, канила, са или без усисавања, олакшава екстракцију режња током лифтинга. Коначно, отворена липосукција потпуно обнавља контуру под директном визуелном контролом.

За уклањање истакнутих масних наслага у субменталном, субмандибуларном и доњем делу образа, прво се користи стандардна техника затворене липосукције. Субментални рез је дугачак 5-8 мм; почетна дисекција се врши малим маказама. У почетку се може користити канила од 3 или 4 мм; прелиминарно тунелирање је корисно, али није неопходно. Даљи приступ масним наслагама лица је могућ кроз резове иза ушију и испод ушних ресица, а вишак коже ће бити уклоњен током накнадне ритидектомије. Ипак, и даље се препоручује штедљив приступ уклањању масти у средњем делу лица и пределу образа. Прекомерна агресивност при липосукцији у овој области може довести до нежељених неправилности контура.

Након уклањања вишка масти са врата и доњег дела лица липосукцијом, фацијални режњеви се одвајају на стандардни начин - помоћу маказа. Одвајање режњева након употребе тупе каниле је обично брзо и једноставно. Поткожни мостови формирани током тунеловања се лако идентификују, укрштају и одвајање режња је завршено. Релативна атрауматска природа процеса тупе дисекције омогућава одвајање режња до назолабијалног набора без оштећења васкуларно-нервних структура.

Када се режањ заврши, врши се пликација, преклапање шавања СМАС-а или дубоко подизање равни (у зависности од избора хирурга). Липосукција се може поново користити за завршну обраду. Обично се бира тупа канила пречника 4 или 6 мм и третирају се сва подручја пуноће или неправилности. Врх у облику шпатуле обезбеђује максималан контакт између каниле и меког ткивног слоја, што је потребно за заптивање приликом усисавања у отвореном простору. Нежељене наслаге масти се уклањају применом отвора каниле директно на поткожно легло и брзим померањем напред-назад преко отворене површине креираног џепа. Липосукција се може користити пре пликације или преклапања испред трагуса и уха како би се осигурало смањење пуноће у подручју где се велики део СМАС-а држи на месту шавовима у раном постоперативном периоду. Након коначне процене да би се утврдило да ли је потребна додатна липосукција, завршна фаза ритидектомије, укључујући ексцизију коже, изводи се на уобичајени начин. Након што се изолују уобичајени кожни режњеви за фејслифтинг, олакшан је и приступ букалном масном јастучићу; веома мала (пречника 1 или 2 мм) канила може се уметнути испод њих директно у букалну масноћу под визуелном контролом.

[ 1 ], [ 2 ]