Историја развоја баријатријске хирургије

Баријатријска хирургија је метода оперативног (хируршког) лечења гојазности. Развој баријатријске хирургије почео је почетком 50-их година 20. века. Током наредних 40 година, предложено је више од 50 врста различитих хируршких интервенција за лечење гојазности. Данас постоје 4 главне методе хируршког лечења:

• • операције усмерене на смањење површине цревне апсорпционе површине (бајпас операције - јејуноилеални бајпас). Црево је место где се апсорбују хранљиве материје које улазе у људски организам. Када се смањи дужина црева кроз које пролази храна, смањује се и ефективна функционална површина црева, односно смањује се апсорпција хранљивих материја и мање њих улази у крв.
  • операције усмерене на смањење апсорпционе површине желуца - гастрични бајпас. Механизам ове операције је исти. Само је желудац, а не црево, искључен из процеса апсорпције. У овом случају, облик желуца се мења.
  • операције усмерене на значајно смањење запремине желуца - гастрорестриктивне. Током ових операција мења се величина желуца, што доводи до смањења његове запремине. Познато је да се осећај ситости формира, између осталог, од импулса рецептора желуца, који се активирају механичком иритацијом хране која улази у желудац. Дакле, смањењем величине желуца, осећај ситости се брже формира и, као резултат тога, пацијент конзумира мање хране.
  • комбиноване интервенције које комбинују рестриктивне и бајпас операције.

• Заобилазне операције

Први штампани рад на ову тему појавио се 1954. године, када је А.Ј. Кремен објавио своје резултате јејуноилеалног шантовања. „Јејуно“ на латинском значи јејунум, а „илео“ значи илеум. Реч шант се преводи као веза. Прву ресекцију дела танког црева извршио је шведски хирург В. Хериксон 1952. године. Ј. Пајн је почео да искључује скоро цело танко црево и десну половину дебелог црева из пролаза хране ради брзог и значајног губитка тежине. У овом случају, танко црево се укршта и ствара се веза са дебелим цревом, док храна не пролази дуж целе површине танког црева, већ само дуж његовог малог дела, и, без апсорпције, улази у дебело црево. Усавршавајући ову технику 1969. године, Ј. Пајн и Л. Де Винд су предложили операцију јејунуалног бајпаса, која се састојала од анастомозирања почетних 35 цм јејунума са последњих 10 цм илеума.

Седамдесетих година прошлог века ова операција је постала најраспрострањенија због релативно мањег броја компликација. Тако, приликом извођења таквих операција остаје само 18 цм танког црева, у коме је очуван нормалан процес варења. Да би се смањила учесталост постоперативних компликација, развијен је билијарни бајпас, односно стварање везе између почетног дела бајпасованог црева и жучне кесе.

Тренутно се користе различите модификације ове операције са различитим дужинама илеума, што се одређује у зависности од телесне тежине, пола, старости и брзине проласка баријума кроз црево.

• Операција гастричног бајпаса

До данас је познато више од 10 главних модификација операција желуца. Све операције желуца мењају величину и облик желуца. Циљ је стварање малог резервоара у горњем делу желуца, који држи малу количину хране и доводи до успоравања евакуације желудачног садржаја из малог вештачки створеног желуца у танко црево или у желудац. Такве операције су први извели Е. Мејсон и Д. Јто. ЈФ Алден је 1977. године поједноставио операцију предлажући да се желудац зашива помоћу хардвера без његовог сечења.

У ове две операције, извршена је анастомоза (веза) између велике кривине вештачки створеног желудачног резервоара и јејунума. Међутим, честа компликација био је развој гастритиса и езофагитиса (упале желуца и једњака). Да би се спречила ова компликација, В. О. Грифен је предложио Roux-en-Y гастроентероанастомозу иза дебелог црева. Торес Ј. Ц. је 1983. године почео да ствара гастроентероанастомозу између мале кривине желуца и дисталног дела танког црева. Тако је рестриктивна операција на желуцу допуњена смањењем апсорпције у цревима.

Код ове методе, као компликација је дошло до смањења нивоа протеина у крви и, као последица тога, едема. Салмон П.А. је 1988. године предложио комбиновање вертикалне гастропластике и дисталног гастричног бајпаса. Треба напоменути да гастрични бајпас има мање озбиљних компликација од јејуналног бајпаса.

Године 1991. предложена је варијанта гастричног бајпаса позната као Фобијева процедура малог гастричног бајпаса, са наметањем привремене гастростоме, што, према ауторима, смањује учесталост механичког отказа шавова, стварања чирева у подручју анастомозе и избегава повећање телесне тежине у постоперативном периоду.

• Пластична хирургија на стомаку

Поред разних операција гастричног бајпаса, постоје и опције за пластичну хирургију на желуцу (гастропластика), које се могу поделити у две групе: хоризонталне и вертикалне.

Прву хоризонталну гастропластику извршио је 1971. године Е. Мејсон. Он је пресекао желудац попречно од мање кривине и формирао уски канал дуж велике кривине. Операција је сматрана неуспешном јер је запремина створеног желуца била велика, а у постоперативном периоду се проширила као резултат истезања зидова желуца под притиском хране. Остијум није ојачан, што је такође довело до повећања његовог пречника. У постоперативном периоду, пацијенти су брзо престали да губе на тежини.

Касније је 1981. године, К.А. Гомез, модификовао операцију, предложивши интраоперативно мерење запремине мале коморе и стварање анастомозе од 11 мм дуж велике кривине, која је ојачана кружним неапсорбујућим серозно-мишићним шавовима. Међутим, ови шавови су често изазивали стенозу у постоперативном периоду, а њихово даље сечење је довело до проширења анастомозе, повећања величине мале коморе и враћања првобитне тежине.

Да би се спречило дилатација анастомозе, ЈХ Линер је 1985. године почео да јача излаз из мале коморе силиконским кружним завојем. Е. Мејсон је приметио да зидови мале кривине желуца имају мању дебљину мишићног слоја и стога су мање подложни истезању. У том смислу, предложио је стварање мале коморе дуж мале кривине, оријентисане вертикално. Суштина операције је формирање малог дела желуца у субкардијалном региону, који комуницира са остатком желуца кроз уски отвор. Да би се спречило дилатација излаза из мале коморе, почело је да се јача полипропиленском траком дужине 5 цм. Ова операција је названа Вертикална тракаста гастропластика (ВБГ). Ова операција се доказала као операција са мање системских компликација.

Постоји још једна метода формирања малог желуца, која се изводи уз помоћ полипропиленске траке, коју су 1981. године почели да изводе Л.Х. Вилкинсон и О.А. Пелосо. Године 1982, Коле и Бо су предложили употребу флуоролавсанске васкуларне протезе за ову сврху, која је пожељнија од синтетичке траке, јер ствара равномерни притисак на зид желуца и спречава развој декубитуса зида желуца или перфорације. Отвор између два дела желуца је 10-15 мм и формира се на желудачној сонди. У почетку је хоризонтално бандажирање имало знатно лошије резултате од вертикалне гастропластике. Међутим, након побољшања ове технике 1985. године, бандажирање је шире коришћено у пракси баријатријских хирурга. Халберг и Л.И. Кузмак су предложили подесиве силиконске траке.

Завој има шупљи унутрашњи део, који је повезан са резервоаром за ињекције у предњем трбушном зиду преко силиконске цеви. Дакле, када се унутрашњи део завоја напуни течношћу, пречник излаза из малог желуца се смањује, што омогућава утицај на брзину евакуације хране из желуца и, као резултат тога, на брзину губитка тежине у постоперативном периоду. Предност ове операције је мала траума, очување природног пролаза хране кроз дигестивни тракт и ниска учесталост гнојно-септичких компликација. Поред тога, операција је реверзибилна и, ако је потребно, увек је могуће повећати исхрану повећањем пречника манжетне.

• Комбиноване интервенције

Препоручљиво је посебно истаћи у овој групи хируршких интервенција билиопанкреатични бајпас, који је предложио Скопинаро Н. 1976. године. Суштина операције је ресекција 2/3 желуца, пресек јејунума на растојању од 20-25 цм од Трајцовог лигамента, стварање анастомозе између патрљака желуца и дисталног дела пресеченог јејунума и анастомоза проксималног дела пресеченог црева са илеумом по типу „крај-у-страну“ на растојању од 50 цм од илеоцекалног угла (места где илеум улази у цекум). У овом случају, жуч и панкреасни сок су укључени у процес варења само на нивоу илеума.

Последњих година често се користе варијанте билиопанкреатичког бајпаса - „дуоденални прекидач“ („искључивање дуоденума“), код којих се танко црево анастомозира не са желудачним патрљком, већ са пресеченим дуоденумом. Ово омогућава избегавање развоја пептичних гастроинтестиналних улкуса и смањење учесталости анемије, остеопорозе и дијареје. Билиопанкреатички бајпас се може комбиновати са лонгитудиналном ресекцијом желуца.

Билиопанкреатична диверзија може се извести лапароскопски. Код ове врсте операције, губитак тежине током 12-годишњег праћења износи 78% вишка телесне тежине. Операција не ограничава људе у храни и може се користити за неконтролисану хиперфагију, на пример, код Вили-Прадеровог синдрома.

• Лапароскопска хоризонтална гастропластика

Варијанта ове операције је гастрично бандажирање, које се изводи ендовидеохируршким приступом. Као резултат постављања подесиве силиконске манжетне, формира се комора не већа од 25 мл, где је унос хране ограничен. Као што је горе поменуто, могуће је регулисати пречник анастомозе између два дела желуца путем резервоара за ињекције имплантираног у поткожно ткиво.

У раним фазама увођења ове операције у праксу, наишло се на следеће компликације: дилатација мале коморе, померање желудачне траке, стеноза анастомозе у раном периоду као последица едема. Године 1995, М. Белачев је модификовао ову технику и предложио следеће принципе: почетна запремина мале коморе не би требало да прелази 15 мл, задња дисекција треба да се изводи изнад шупљине оменталне бурзе, где је задњи зид фиксиран. Ово омогућава да се не наносе шавови на задњи зид желуца. Предњи зид је потпуно фиксиран изнад желудачне траке помоћу 4 шава. Да би се спречила стеноза анастомозе као резултат едема и померања траке, ова последња се поставља у положај свог максималног унутрашњег пречника.

Интервенција се изводи из 4-5 троакарних приступа. Суштина операције је стварање тунела у ретрогастричном простору изнад шупљине малог оментума. Референтна тачка је доња ивица балона од 25 мл фиксираног за гастричну сонду и инсталираног у висини кардијалног сфинктера желуца. Трајање операције је у просеку 52-75 минута.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]