Пластична операција горњих капака (блефаропластика)

Најчешће, пластична операција горњих капака може се изводити амбулантно, под локалном анестезијом уз минималну преоперативну и интраоперативну медикаментозну подршку.

Планирање смањења

Операција почиње обележавањем капака. Да би се смањила могућност прања ознака и да би нанете линије остале танке, капци морају бити потпуно очишћени од природног себума. Сва шминка се уклања вече пре операције. Пре обележавања, капци се одмашћују алкохолом или ацетоном.

Прво се обележава природни сулкус капка, који је скоро увек видљив при јаком светлу и довољном увећању. Прегиб капка се налази на горњој ивици горње тарзалне плоче која се налази испод ње. Ако је природни сулкус капка 8 мм или више изнад ивице капка, увек је најбоље користити овај природни оријентир. Прегиби капка са обе стране су обично у равни. Ако постоји разлика од 1 мм између капака, ознака прегиба капка се подешава тако да буде 8 до 10 мм изнад ивице капка. Медијални крај реза се поставља довољно близу носа да обухвати сву танку наборану кожу, али никада изван орбиталне удубљења носа. Довођење реза предалеко на нос узрокује готово неповратно приањање. Латерално, линија прегиба капка прати природни прегиб сулкуса између орбиталног руба и капка. У овој тачки, линија се повлачи латерално или благо нагоре.

Када је пацијент у лежећем положају, стварни квантитативни вишак коже горњег капка може се утврдити тек након физичког померања обрве надоле. У лежећем положају, покретљивост и тежина коже главе и чела повлаче обрву изнад орбиталног руба. Ово није правилан, природан положај обрве. Вишак коже горњег капка је привремено смањен. За правилно планирање операције горњег капка, обрва се мора нежно померити надоле, према орбиталном рубу, до положаја који је забележен када је пацијент седео или стајао. Кожа горњег капка се затим нежно хвата стезаљком. Једна од вилица стезаљке се поставља на претходно обележени прегиб капка. Друга вилица држи довољно коже да изглади површину капка, али не помера његову ивицу нагоре. Другим речима, ако се кожа уклони између вилица стезаљке, неће доћи до повлачења капка и лагофталмоса. Ова техника обележавања се примењује на неколико места дуж капка. Када се ове тачке споје, формира се линија паралелна са линијом прегиба капка. Медијално и латерално, линије су повезане под углом од 30 степени. Медијални вишак коже увек треба да буде мало потцењен код пацијената са великом количином медијалне масти. Дефект настао уклањањем велике количине ове масти може проузроковати поткожни мртви простор. Ако се медијално уклони нешто мање коже, зашивени медијални крај капка ће се окренути ка унутра уместо да виси преко подручја где је маст уклоњена. Ако постоји медијални превис коже капка, готово сигурно ће настати густи ожиљак.

Обим планиране латералне ексцизије коже одређен је величином латералне капе. Ако капа недостаје код млађих пацијената, латерална ивица ексцизије се налази непосредно иза латералне ивице палпебралне фисуре. Ако је латерална капа претерана, рез се може протезати 1 цм или више изван латералне ивице орбите. Правац резултујућег ожиљка треба увек да буде између латералних ивица палпебралне фисуре и обрве. Рез у овом правцу може бити скривен код жена са сенком за очи. Подручје оцртано хируршким маркером треба да буде благо таласасто.

Анестезија

Након завршетка обележавања, може се применити инфилтрациона анестезија. Препоручује се 2% ксилокаин са епинефрином 1:100.000, пуферован са 8,4% натријум бикарбоната. Однос је 10 мл ксилокаина и 1 мл бикарбоната. Приближно 1 мл се инфилтрира поткожно у горњи капак иглом од 25-27 G. За максимални ефекат епинефрина, треба да прође најмање 10 минута пре прављења реза.

Почетна инцизија и ексцизија мишића

Почетни рез се прави повлачењем коже капка тако да се линија нацртана маркером исправи. Кожа капка се исецује унутар ознаке скалпелом. Пожељно је користити скалпел са оштром марке #67 јер је оштар и мали. Прави се горњи рез и кожа се уклања стезаљком и закривљеним маказама типа Стивенс. У овом тренутку се дисецира доњи кружни мишић ока (orbicularis oculi). У скоро свим случајевима се уклања део мишића. Типично, код старијих пацијената са танком кожом потребно је уклонити мање мишића, док је код млађих пацијената са дебелом кожом потребно уклонити више мишића да би се постигао добар естетски резултат.

Мишић се исецује дуж правца исецања коже. Ширина исецане траке коже се одређује индивидуално. Исецање се врши у дубини до орбиталне преграде.

Уклањање масти

Ако постоји вишак масти, централни део вероватно треба уклонити пре уклањања медијалног дела. Централни простор се може отворити инцизијом орбиталне септуме на једном месту или целом њеном дужином. Мала лажна избочина масти може се уклонити једном применом стезаљке. Већа избочина може захтевати поделу централног простора на два или више делова. Медијална маст се уноси у рану и исеца. Иако обично нема латералног масног простора у горњем капку, маст може бити присутна латерално од сузне жлезде, стварајући латерални простор. Мала количина локалног анестетика се убризгава у маст пре стезања. Локални анестетик убризган поткожно обично не продире у орбиталну септуму. Осим ако се не да додатна анестезија, пацијент ће осетити бол када се маст стегне. Део масти се хвата малом, фином хемостатском стезаљком. Затим се исеца електрокаутером базе. Важно је да се маст која се уклања не извлачи превише снажно из орбите и у рану. Треба исецати само маст која лако пролази у рану. Ово је посебно важно у пределу медијалне ивице централног простора. Ако се овде уклони превише масти, то може довести до повлачења капка и надвишења орбиталног руба. Резултат ће бити изглед старости, што треба избегавати.

Медијално масно ткиво може бити тешко дефинисати. Важно је преоперативно проценити његов обим како би се могло уклонити интраоперативно. Понекад, у зависности од положаја пацијента, медијално масно ткиво ће се увући и неће доприносити изгледу. Ако се ово ткиво преоперативно идентификује као узрок проблема, треба га идентификовати и уклонити. Потцењивање вишка медијалног масног ткива је најчешћа естетска грешка у операцији горњих капака. Медијално масно ткиво је бледо жуте боје и гушће је од централног масног ткива. Локација медијалног масног ткива подложна је већим варијацијама него локација горњег и доњег капка. Централни и медијални простор су раздвојени горњим косим мишићем ока. За разлику од доњег косог мишића, овај мишић се ретко виђа на горњем капку. Међутим, његово присуство увек треба узети у обзир пре примене хемостатске стезаљке на масно ткиво.

Ако се током преоперативног прегледа утврди да латерални масни јастучић капка представља естетски проблем, и он се може уклонити. Да би се то урадило, горња спољашња ивица реза се повлачи уназад. Латерални орбитални масни јастучић се изолује тупом дисекцијом испод орбикуларног мишића. Маст се уклања маказама. Садржи неколико малих крвних судова, чије крварење мора пажљиво бити заустављено.

Медијално масно ткиво се такође може уклонити транскоњунктивалним приступом. Горњи капак се подиже посебним ретрактором. Медијално масно ткиво се притиска прстима и постаје видљиво испод коњунктиве као испупчење. Овде се леватор апонеуроза не налази између коњунктиве и испод септалног масног ткива, као што је то у централном простору. Ињекција се врши у коњунктиву, као код транскоњунктивалног приступа на доњем капку. Коњунктива се инцизира; масно ткиво се извлачи у рану, хвата стезаљком и уклања. Шавови нису потребни. Овај приступ може бити добар када је једини проблем протрузија медијалног масног ткива. Такође се може користити када медијално масно ткиво остане након пластике горњег капка. Треба избегавати горњи коси мишић.

Катеризација

Контактна термичка каутеризација је пожељнија; међутим, може се користити и биполарна електрокаутеризација. Монополарна каутеризација примењена директно на стезаљку може изазвати бол, посебно уз локалну анестезију и благо премедиковање. Ово је очигледна последица преноса електричних импулса дубоко у орбиту. Пацијент ће пријавити „бол иза ока“. Студије на животињама на Универзитету у Орегону показале су пренос топлоте до 1 цм након примене монополарне електрокаутеризације на стезаљку која задржава масноћу. Пренос топлоте је минимизиран контактном термичком каутеризацијом и биполарном електрокаутеризацијом.

Пре затварања ране треба пажљиво извршити хемостазу. Важно је да се електрокоагулација не користи превише агресивно у поткожним ткивима на ивицама реза, јер термичко оштећење може спречити стварање танког ожиљка.

Затварање ране

Пролен 6/0 је најбољи за шивење рана на капцима. Интегритет таквог шава готово никада није угрожен, чак и у неким непредвидивим случајевима шав обично остаје на месту дуже од идеалних 3-4 дана. Тунели шавова или милиуми се такође ретко формирају. Прво се зашива латерални део ране, где је напетост највећа. Ово подручје се затвара са неколико једноставних прекинутих шавова. Након зашивања латералне четвртине ране, на преостали део ране се наноси континуирани поткожни шав Пролен 6/0 концем, почевши медијално. Пролен се обично везује на улазу испод коже и на излазу испод ње. Крајеви поткожног шава се залепе траком за чело. Уколико постоји било каква сумња у вези са напетошћу у рани, цела рана се може залепити хируршким тракама од 3 мм.

На крају операције, пажња се посвећује медијалном делу капка. Свако наборање коже треба елиминисати исецањем малих троуглова изнад и испод медијалног дела реза. Троугласте области треба да буду једна насупрот другој или степенасте. Основа троугла је на резу. Кожу треба пажљиво исецати како се не би додирнуо примењени поткожни шав. Ови троугласти дефекти могу се ушити хируршким квадратима од 3 мм. Понекад се у ту сврху користи један Пролен шав 6/0. У већини случајева, ивице коже су правилно поравнате и нема потребе за додатним дебридманом. Овим завршним маневаром се изравнава медијални део капка. Ако се на крају операције примети било какво одступање ивица коже ране, у овом подручју повећане затегнутости може се применити додатни једноставан прекинути шав.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]