Дермабразија

Дермабразија, или обнављање коже, је механичка метода „хладног челика“ за уклањање епидермиса све до папиларног дермиса. Накнадна производња новог колагена и реепителизација из дубљих, мање оштећених ћелија од сунца пружа одличне козметичке предности за актинично оштећену, остарелу или ожиљну кожу. Преоперативне и постоперативне стратегије за оптимизацију зарастања рана су добро успостављене и предвидљиве, а компликације су ретке.

Модерна дермабразија је почела крајем 1940-их са Куртином, који је модификовао технику коју је први пут описао Кронмајер на прелазу векова. Куртинова техника жичане четке, коју је Бруке модификовао средином 1950-их, поставила је темеље техникама које се користе данас. Дејство брзо ротирајуће жичане четке или дијамантског диска, вешто примењеног на охлађену кожу, сматра се ефикасним у лечењу многих стања.

[ 1 ], [ 2 ]

Избор пацијената и индикације за дермабразију

Међу многим индикацијама за дермабразију, тренутно најчешћа је лечење ожиљака након акни, бора, премалигних соларних кератоза, ринофима, трауматских и хируршких ожиљака и тетоважа. Ожиљци након акни представљају главну, најчешћу индикацију за дермабразију. Значајно побољшање може се постићи код ожиљака од акни, али идеални резултати нису достижни. Пацијенти треба да имају реална очекивања у погледу хируршких резултата. Добри резултати се најчешће постижу код пацијената који су имали дубоку церебралну ексцизију или циљано шивење ових ожиљака 4-6 недеља пре дермабразије. Пацијенте са значајним ожиљцима након акни треба упозорити на могућност прогресије ожиљака као резултат дермабразије. Пацијенти са тамном кожом могу искусити хипопигментацију или хиперпигментацију након операције. Ово је често привремено, а пигментација се враћа у нормалу у року од неколико месеци. Ретко, када ожиљци и дермабразија досегну дубље слојеве коже, пигментација може бити трајно погођена. Ово је посебно често код људи азијског порекла.

Пацијенти којима је заказана дермабразија често су примали системски третман 13-цистретиноинском киселином за акне. Овај снажан лек против акни изазива атрофију лојних жлезда и, од почетка његове употребе, сматрало се да одлаже зарастање рана након дермабразије. Рани извештаји у литератури показали су да претходни третман изотретиноином (Акутан) није утицао на зарастање рана након дермабразије. Међутим, новији радови су показали да су пацијенти који су подвргнути обнављању коже након третмана Акутаном развили атипичне ожиљке. Од ових извештаја, многи други аутори су навели случајеве у којима су пацијенти лечени Акутаном, а затим су подвргнути дермабразији без последица. Ова узнемирујућа контрадикција има јасне медицинске и правне импликације. Јасна узрочно-последична веза између употребе Акутана и атипичног ожиљка није утврђена. Заправо, лабораторијске студије нису показале никакве абнормалности у активности фибробласта на кожи третираној Акутаном. Док се на то питање не одговори, вероватно је разумно да лекари уздрже од извођења дермабразије код пацијената који нису узимали Акутан мање од 6 месеци.

Вирус хумане имунодефицијенције (ХИВ) је последњи фактор који треба узети у обзир при одабиру пацијената за дермабразију. Од свих доступних хируршких процедура, дермабразија свакако укључује аеросолизацију честица крви и ткива, а самим тим и живих вирусних честица. Недавна студија је показала да су честице аеросолa које настају дермабразијом величине која их задржава на површини слузокоже респираторног тракта. Штавише, показано је да заштитна опрема коју обично користи особље, као што су маске, наочаре и штитници, не спречава удисање ових честица. Штавише, брзина таложења таквих малих честица може одржати инфекцију много сати након процедуре, чиме се особље које не учествује доводи у опасност. Још један проблем повезан са ХИВ-ом је немогућност његовог откривања ако је пацијент у латентном периоду између инфекције и серопозитивности. Постоје правне последице за одбијање пацијента са позитивним лабораторијским тестом. Свакако постоји ризик за лекара, асистенте и остало особље. Дермабразија се не сме изводити без пажљивих информација које указују на висок ризик поступка, одговарајуће заштитне опреме и разумевања да чак и са овом заштитном опремом постоји известан ризик. Исте мере предострожности треба предузети и у вези са хепатитисом.

Све чешћи разлог за дермабразију је старење коже, посебно код актиничних оштећења и стања као што су премалигне соларне кератозе. Показало се да је дермабразија једнако ефикасна, ако не и ефикаснија, од локалног 5-флуороурацила у лечењу премалигних кожних лезија. У студији о обнављању пола лица актинично оштећене коже, површина премалигних кожних лезија је значајно смањена, а њихова даља прогресија је успорена за више од 5 година. Ови налази, заједно са значајном регресијом пукотина, чине дермабразију одрживом опцијом за лечење старења коже. Резултати су недавно потврђени.

Дермабразија трауматских или хируршких ожиљака изведена приближно 6 недеља након повреде често доводи до потпуног решавања ожиљака. У ствари, хируршки ожиљци тако добро реагују на дермабразију да већина пацијената може имати дермабразију већ 6 недеља након операције. Иако то обично није неопходно, потпуна едукација пацијената олакшава даљу комуникацију. Дермабразија је посебно успешна код пацијената са масном кожом или у деловима лица као што је нос, где је побољшање од ове процедуре најдраматичније. Смањење ожиљака након дермабразије додатно се побољшава постоперативном употребом биосинтетичких завоја, који значајно утичу на синтезу колагена. Тетоваже се могу уклонити површинском дермабразијом, након чега следи локална примена завоја од 1% генцијан љубичице и вазелина током 10 дана. Генцијан љубичица одлаже зарастање испирањем пигмента у завој и одржава упалу, стварајући услове за фагоцитозу преосталог пигмента. Абразија само до врхова дермалних папила спречава стварање ожиљака. Не покушавајте да уклоните пигмент само абразијом. Професионалне тетоваже се лакше уклањају од аматерских или трауматских, али побољшање се може постићи било којом врстом тетоваже. Обично се око 50% пигмента уклања након првог третмана, који се може понављати свака 2-3 месеца док се не постигне жељени резултат. Рад са тетоважама је добра пракса приликом савладавања дермабразије.

Бенигни тумори попут аденома лојних жлезда и сирингома могу се успешно лечити дермабразијом са добрим козметичким резултатима, али имају тенденцију да се постепено рецидивирају. Одлични резултати се могу постићи и код ринофима када се дермабразија комбинује са електрокоагулацијом.

Анатомски и репаративни принципи дермабразије

Да би се постигли повољни резултати коришћењем технике дермабразије, неопходно је разумети основну микроскопску анатомију коже. У пракси, кожа је подељена у три слоја:

• епидермис,
• дермис, и
• поткожно ткиво.

Најважнији део дермабразије је дермис, који се састоји од два слоја: површинског папиларног слоја и дубоког ретикуларног слоја. Повреде епидермиса и папиларног слоја дермиса зарастају без ожиљака, док повреде које се протежу до ретикуларног слоја увек резултирају стварањем ожиљног ткива. Циљ дермабразије је реорганизација или реструктурирање колагена папиларног слоја без оштећења ретикуларног слоја дермиса. Дебљина ових дермалних слојева варира у различитим деловима тела и иако се дермабразија може применити без ожиљака било где, лице је идеално за њу. То је делимично због особености зарастања рана након дермабразије. Реепителизација почиње од ивица ране и од епидермалних додатака који остају након полирања. Почетни клица ове реепителизације је лојни фоликул длаке, а лице је издашно обдарено лојним жлездама. Показало се да ова повреда доводи до значајног повећања проколагена типова I и III и до трансформације фактора раста бета у папиларном слоју. Резултати указују на то да је повећана активност фибробласта која доводи до синтезе колагена типа I и III одговорна за клиничко побољшање у формирању колагена које се види након дермабразије.

Клинички и ин витро је показано да примена 0,5% третиноина неколико недеља пре делимичне дермабразије убрзава зарастање. Ране код пацијената лечених третиноином неколико недеља пре процедуре зарастају за 5-7 дана. Исти процес без третиноина траје 7-10 дана. Још један важан фактор у убрзавању зарастања рана након ремоделирања коже је употреба затворених завоја. Пратећи рад Мајбаха и Ровија, схваћено је да ране зарастају под оклузивним завојима 40% брже него ране изложене отвореном ваздуху. Ово посебно важи за ране прекривене одговарајућим биосинтетским завојима, који зарастају много брже од оних где је дозвољено стварање есхаре. Штавише, биосинтетски завоји смањују постоперативну болну реакцију готово одмах након примене на свеже ране. Биосинтетски завоји одржавају ране влажним, чиме омогућавају миграцију епителних ћелија дуж површине. Такође омогућавају да течност из ране која садржи факторе раста који стимулишу зарастање буде у директном контакту са површином ране. Све је више лабораторијских доказа да присуство оклузивног завоја регулише синтезу колагена и резултира козметички пријатнијом површином.

[ 3 ], [ 4 ]

Дермабразија: Опрема

Комерцијално је доступан широк избор инструмената за абразију, од ручних до електричних, напајаних из мреже или на батерије. Најновији су пнеуматски уређаји за „микродермабразију“ који испоручују млаз ваздуха који садржи фине честице алуминијума или стакла на кожу. Важно је да извор напајања мора да обезбеди обртни момент потребан за стварање стабилног, монотоног и равномерног кретања површине за абразију, жичане четке или дијамантског диска. Одлични описи технике дермабразије жичаном четком и дијамантским диском од стране Јарбороа и Алта захтевају само мање модификације. Међутим, мора се нагласити да ниједна публикација не може заменити опсежно практично искуство стечено током обуке, где студенти имају прилику да посматрају и помажу искусном практичару дермабразије. Већина аутора се слаже да техника жичане четке захтева већу вештину и носи већи ризик од потенцијалних повреда, јер дубље и брже сече епидерму него дијамантски диск. Али, осим ако не узмете у обзир дијамантске дискове са прилично грубом површином, жичана четка даје најбоље резултате.

Једна од сталних контроверзи повезаних са техником дермабразије јесте употреба претходног хлађења коже. Експерименталне и клиничке студије са различитим криоанестетичким материјалима који се користе за хлађење коже пре абразије показале су да материјали који хладе кожу испод -30°C, а посебно испод -60°C, могу изазвати некрозу коже и накнадно ожиљке. Замрзавање коже пре дермабразије је неопходно како би се обезбедила чврста површина која ће се равномерно абразивно обрадити и како би се сачувале анатомске оријентирне тачке које су поремећене одмрзавањем ткива. Пошто повреда хладноћом може довести до прекомерног ожиљка, треба имати на уму да је употреба криоанестетика који замрзава кожу на -30°C или изнад разумна и једнако ефикасна као и употреба дубљег замрзавања. Пошто прописи о руковању флуороугљеницима отежавају њихову испоруку медицинским установама, многи хирурзи користе инфилтрациону анестезију уместо хлађења како би утицали на тургор ткива.

[ 5 ]

Техника дермабразије

Анестезија

Степенска преоперативна анестезија омогућава извођење дермабразије амбулантно. Диазепам, који се примењује приближно 45-60 минута пре операције, у комбинацији са интрамускуларном ињекцијом 0,4 мг атропина, са својим амнестичким и антихолинергичким ефектима омогућава пацијенту да се осећа смиреније и сигурније. Да би се смањила нелагодност повезана са регионалном анестезијом мешавином ксилокаина и бупивакаина, претходно се примењује или 1 мл фентанила интравенозно или меперидин интрамускуларно са мидазоламом. Након постизања аналгетског ефекта, локална анестезија се изводи на супраорбиталном, инфраорбиталном и менталном отвору, који покрива 60-70% ткива лица. Када се регионална анестезија комбинује са прскањем расхладне супстанце, дермабразија не изазива бол код већине пацијената. Ако пацијент почне да осећа нелагодност током поступка, користи се азот-оксид за одржавање анестезије, што омогућава да се поступак настави без прекида.

[ 6 ], [ 7 ]

Поступак млевења

Након што се кожа стврдне расхладним спрејом, поступак полирања почиње на подручјима која се могу третирати за око 10 секунди, или на подручјима од око 6 цм2. Инструмент за дермабразију, чврсто држан у руци, треба притискати само у смеру дршке и нормално на раван ротације. Осцилациони или кружни покрети могу направити жлеб у кожи. Жичана четка готово да не захтева притисак и ствара микро-пукотине, које су знак адекватне дубине третмана. Довољна дубина се одређује помоћу неколико оријентира док пролази кроз слојеве коже. Уклањање пигмента коже значи напредовање кроз базални слој епидермиса. Приликом напредовања у папиларни слој дермиса, како се ткиво истањује, мале капиларне петље постају видљиве и пуцају, са тачкастим крварењем. Дубљи, мали паралелни снопови колагена постају једва видљиви. Брисање ових паралелних снопова значи да је дермабразија извршена до жељеног нивоа. Одлазак дубље може довести до ожиљака.

Многи аутори предлажу употребу памучних пешкира и рукавица за упијање крви и остатака ткива уместо газе, која се може запетљати у инструментима за дермабразију. Запетљавање газе у инструменту изазива гласан звук ударања који плаши пацијента и може ометати рад инструмента.

Најлакше је започети дермабразију у центру, близу носа, а затим се кретати ка споља. Пошто су то обично подручја са највећим дефектима и најмањом осетљивошћу, поступак дермабразије овде изазива најмање нелагодности за пацијента, хирург има највише времена. Приликом дермабразије подручја усана, посебну пажњу треба посветити фиксирању истезањем, у супротном се усна може увући у инструмент и значајно повредити. Потребно је стално држати раван млазнице инструмента паралелном са површином коже, посебно у подручјима са сложеном закривљеношћу, као што су брада и зигоматичне еминенције. Дермабразију увек треба изводити унутар естетских јединица лица, како би се спречило разграничење услед пигментације. Дермабразија надоле мало испод линије доње вилице, ка споља до преаурикуларног подручја и нагоре до инфраорбиталног подручја обезбеђује уједначен изглед површине. Затим, ради побољшања прелаза боје, на неабразирану кожу, као што је подручје обрва и првих неколико центиметара од линије косе, може се нанети 35% трихлорсирћетна киселина (TCA).

Постоперативни период

Биосинтетички завој који се примењује на крају процедуре помаже у ублажавању бола. Након операције, пацијентима се даје преднизолон 40 мг/дан током 4 дана, што значајно смањује постоперативни оток и нелагодност. Једно од најважнијих скорашњих достигнућа је успешна употреба ацикловира код пацијената са историјом инфекције вирусом херпес симплекса. Када се 400 мг лека пропише 24 сата након операције 3 пута дневно током 5 дана, постоперативна вирусна инфекција се не развија. Тренутно, многи аутори препоручују профилаксу ацикловиром или сличним лековима за све пацијенте, без обзира на историју.

Већина пацијената са биосинтетским завојем постиже потпуну реепителизацију између 5 и 7 дана након операције. Неки завоји, као што је Вигилон, морају се мењати свакодневно. Други се могу применити одмах након дермабразије и оставити на месту док се спонтано не отпусте. Биосинтетски завоји треба у почетку бити прекривени газом која се држи флексибилном хируршком мрежицом. Када се кожа реепителизује, крема за сунчање се наноси свакодневно; пацијенти обично настављају са третиноином 7. до 10. дана након операције. Ако пацијент има историју пигментних поремећаја као што је мелазма, хидрокинон се даје истовремено са третиноином. Ако пацијент развије знаке генерализованог еритема између 10. и 14. дана, почиње се са локалном применом 1% хидрокортизона. Постоперативно, пацијентима се саветује да се њихова кожа неће вратити у нормалан изглед најмање месец дана. Међутим, уз лагану шминку, већина пацијената може се вратити на посао у року од 7-10 дана након операције.

Поређење дермабразије са другим техникама

Све технике обновљања коже резултирају раном на површинским или средњим слојевима коже. Дермабразија се заснива на механичкој абразији коже, пилинг киселином производи „корозивна“ оштећења, а ласери производе термичка оштећења. Недавне студије на свињама које су упоређивале третман коже угљен-диоксидним ласером, ТЦА и Фицпатриковом и Кампеловом дермабразијом показале су да су хистолошке и ултраструктурне промене након ових процедура упоредиве. Приликом упоређивања дермабразије са хемијским пилингом, пронађене су значајне разлике у поремећају хистолошких и механичких својстава еластичних влакана. Шест месеци након третмана фенолом, кожа је била чвршћа и слабија од коже након дермабразије. Такође је објављено да је поређење периоралне хемифејс дермабразије са ЦО2 ласерским обновљањем друге хемифејс дало клинички идентичне резултате, али је зарастање након дермабразије било скоро двоструко брже, са значајно мањим постоперативним еритемом и мање компликација. Сличне резултате су добили Гин и др. Већина хирурга који се баве ресурфејсингом коже слаже се да еритем и хипопигментација након ласерског ресурфејсинга и фенол пилинга трају дуже и озбиљнији су него након дермабразије. У својој рецензији, Бејкер је напоменуо да је опрема за дермабразију јефтина, преносива, широко доступна, не захтева додатну опрему и не представља опасност од пожара у операционој сали.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Компликације дермабразије

Милија је најчешћа компликација дермабразије, обично се јавља 3 до 4 недеље након операције. Ако се третиноин користи постоперативно, милије су ретке. Још једна честа компликација код пацијената предиспонираних на акне је акнеиформна ерупција. Ако је пацијент имао погоршање акни непосредно пре дермабразије, милије се често могу спречити давањем тетрациклина у раном постоперативном периоду. Када се милије појаве, тетрациклин обично обезбеђује брзо решавање. Иако се еритем очекује након дермабразије, продужени или неуобичајени еритем након 2 до 4 недеље треба лечити локалним стероидима како би се спречила хиперпигментација и ожиљци. Дневна употреба креме за сунчање треба да почне након зарастања и да се настави неколико месеци након операције. Ако се хиперпигментација појави неколико недеља након дермабразије, може се решити локалним хидрохиноном и третиноином.

Иако ретко, инфекција може настати као резултат дермабразије. Најчешћи патогени су Staphylococcus aureus, вирус херпес симплекса и гљивице C. andida. Стафилококна инфекција се обично јавља 48 до 72 сата након дермабразије са необичним отоком лица и крастама боје меда, као и системским симптомима попут грознице. Вирусна инфекција се често развија код пацијената који нису примали профилаксу ацикловира и препознаје се по јаком асиметричном болу, обично 48 до 72 сата након операције. Кандидијаза се обично јавља са одложеним зарастањем и клинички се дијагностикује нешто касније, 5. до 7. дана, ексудацијом и отоком лица. Лечење одговарајућим антибиотиком, било ацикловиром или кетоконазолом, резултира решавањем инфекције без последица.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]