Анестезија у естетској (пластичној) хирургији

Операције у естетској хирургији се класификују као једноставне и сложене. Трајање операција може значајно да варира: од неколико минута до неколико (7-8) сати. Операције се изводе и болнички и амбулантно, при чему је удео амбулантних операција, према подацима Центра за пластичну и реконструктивну хирургију, око 3-5%.

Већина пацијената који се подвргавају естетској хирургији је у физичком стању класе I-II, а ризик од анестезије и операције је обично у распону IA-PI (ASA I-II). Преоперативна евалуација се врши према општеприхваћеним стандардима и нужно укључује рутинске лабораторијске тестове, електрокардиографију и преглед анестезиолога.

Важно је проценити психолошки статус пацијента, јер то, између осталог, утиче на избор методе анестезије, иако у већини случајева пацијенти у клиници за естетску хирургију преферирају да буду у стању медикаментозног сна чак и током мањих амбулантних операција.

Међусобно разумевање и поверење између анестезиолога и пацијента су од великог значаја за избор методе анестезије и пацијентову процену квалитета извршене анестезије.

Као што је познато, избор једне или друге методе анестезије зависи од многих фактора:

• трауматична природа операције;
• део тела где се интервенција врши;
• трајање операције;
• положај пацијента на операционом столу;
• степен утицаја операције и анестезије на циркулацију, дисање и друге виталне системе пацијента;
• извођење операција амбулантно или болнички.

Локална инфилтрациона анестезија

Локална инфилтрациона анестезија је најједноставнији и најбезбеднији метод ублажавања бола; има мањи утицај на виталне функције пацијента од других врста анестезије.

Поред тога, локална анестезија смањује аферентне импулсе и спречава развој патолошких реакција повезаних са болом и траумом ткива током операције.

Инфилтрација ткива локалним анестетичким раствором може се користити на различите начине: самостално, уз интравенску примену седатива, а такође и као аналгетичка компонента опште анестезије.

Увођење првих порција локалног анестетика изазива бол или нелагодност. Стога се наркотични аналгетици или седативи користе за премедикацију или интравенозну седацију током периода анестезије.

Најчешће коришћени локални анестетик су раствори лидокаина у концентрацији од 0,25-0,5% (максимална доза 2000 мг 0,25% раствора и 400 мг 0,5% раствора).

Употреба 0,25% раствора бупивакаина за дуготрајно постоперативно ублажавање бола је могућа, али ограничена због високе токсичности (максимална доза је 175 мг, уз додатак адреналина у разблажењу 1:200.000 - 225 мг).

Додавање адреналина локалним анестетичким растворима значајно повећава трајање локалне анестезије, успорава улазак лека у циркулишућу крв и, самим тим, смањује ефекте ресорптивног дејства.

Чак и када се прекораче препоручене дозе примењених локалних анестетика, манифестације њихове токсичности су ретке. Тако, према Ц. Гумичио и др., приликом примене лидокаина у дози од 8,5 мг/кг (у просеку за одраслу особу - 600 мг) са адреналином, концентрација лидокаина у крвној плазми није прешла 1 мг/мл.

Познато је да се токсични ефекти примећују при концентрацијама од 5 mcg/ml и више. Треба имати на уму да уобичајене дозе које се користе за одрасле могу бити токсичне за децу.

Локална анестезија са или без интравенских седатива може се користити за естетске операције на лицу, мање корективне операције на млечним жлездама и удовима, као и липосукцију малог волумена.

Као аналгетичка компонента опште анестезије, препоручљиво је користити локалне анестетике код сложених естетских операција на глави и ринопластике, волуметријске мамопластике, операција на предњем трбушном зиду. Количина примењеног лека не сме прећи максимално дозвољене дозе.

Интравенозна примена хранљивих материја

У пластичној хирургији, интравенска седација у комбинацији са локалном анестезијом није једноставан поступак. Ова метода је најпогоднија за мирне и уравнотежене пацијенте без озбиљних пратећих болести.

Интравенска седација омогућава пацијенту да остане миран и смирен током операције под локалном анестезијом и смањује нелагодност повезану са боравком у операционој сали и применом локалне анестезије.

Бензодиазепини се најчешће користе у операционој сали. Мидазолам има неке предности. Двоструко је активнији од диазепама у погледу седативно-хипнотичког ефекта, почиње да делује брже и изазива израженију амнезију, обезбеђује рано и потпуно буђење и краћи седативни ефекат након операције. Поред тога, диазепам изазива бол и иритацију вене када се убризга.

Флумазенил, антагонист бензодиазепина, поништава све ефекте бензодиазепина, што је посебно важно за амбулантне пацијенте. Међутим, висока цена флумазенила ће вероватно ограничити његову употребу у клиничкој пракси још дуго времена.

Комбинована употреба бензодиазепина са наркотичним аналгетицима значајно повећава удобност пацијента током локалне анестезије. Мидазолам (2-5 мг интравенозно) праћен фентанилом (25-50 мцг интравенозно) се широко користи. Међутим, ова комбинација може изазвати значајну респираторну депресију и велику вероватноћу хипопнеје и апнеје. Употреба агониста-антагониста буторфанола (стадол, морадол) у дози од 0,03-0,06 мг/кг уместо фентанила изазива респираторну депресију у знатно мањој мери. Када је потребан израженији седативни ефекат, могу се користити барбитурати.

Комбинација бензодиазепина са кетамином је још једна добра комбинација за обезбеђивање кратког периода дубоке аналгезије током инфилтрације хируршког подручја локалним анестетиком.

Предност кетамина је у томе што изазива мање опуштање мишића, што спречава забацивање језика уназад и обезбеђује проходност горњих дисајних путева. Ово својство кетамина омогућава висок ниво безбедности при операцијама на глави и врату пацијента уз додатну употребу локалне анестезије.

Примена кетамина може изазвати компликације код неких пацијената, па контраиндикације за његову употребу могу укључивати ангину пекторис, срчану инсуфицијенцију, хипертензију, цереброваскуларни инцидент, конвулзивне синдроме, менталне поремећаје, болести штитне жлезде са њеном хиперфункцијом и повећан интраокуларни притисак.

Мидазолам значајно неутралише кардиоваскуларне и психосоматске реакције на примену кетамина. За индукцију, доза мидазолама је 0,03-0,075 мг/кг, а кетамина - 0,5-1 мг/кг. По потреби, кетамин се може применити континуираном инфузијом - 10-20 мг/(кг - мин). Атропин треба користити да би се спречило саливирање и друге нежељене реакције.

Препоручљиво је упозорити пацијенте на могуће снове након операције. Ако је употреба кетамина веома непожељна, онда се аналгезија може извршити наркотичним аналгетицима.

Пропофол (Диприван - Зенека) све више постаје лек избора као хипнотик. Његове главне предности су: брзо и потпуно буђење чак и након дугих операција, добро здравље и расположење пацијената, мања учесталост мучнине и повраћања него након употребе других лекова. Мане пропофола су бол током примене и смањен крвни притисак. Бол током примене хипнотика се смањује након претходне интравенске примене лидокаина или наркотичног аналгетика. Снижење крвног притиска може се спречити варирањем ефекта деловања.

Код дугих операција, предности веома скупог пропофола понекад „надмашују“ трошкове целокупне анестезије. Стога је у таквим ситуацијама препоручљиво користити мидазолам као основну анестезију, а одржавати је азот-оксидом и континуираном применом пропофола у малим дозама.

Упркос високим трошковима, важно је узети у обзир да пропофол смањује трајање постоперативног посматрања и број медицинског особља потребног за ово. Његова употреба омогућава брзо отпуштање и, што је најважније, оставља добар утисак о анестезији код пацијента.

Остали седативи који се користе у пластичној хирургији укључују дроперидол, бензодиазепине, антихистаминике и фенотиазине.

Главна негативна особина свих ових лекова је дуготрајно дејство, што им омогућава да се користе само за дуге операције и код пацијената у болничким условима. Стога, успешна интравенска седација захтева правилан избор лека и варијацију ефекта деловања у складу са реакцијом пацијента.

Метода интравенске седације у комбинацији са локалном анестезијом може се користити у већини естетских операција, осим у случајевима када није могуће обезбедити адекватну спонтану вентилацију плућа, као и код операција са значајним губитком крви и код пацијената са озбиљним пратећим болестима.

Општа анестезија

Операције на трупу и лицу могу се изводити са или без трахеалне интубације. Увод у анестезију и трахеална интубација се изводе на стандардни начин употребом барбитурата.

Анестезија се може одржавати различитим методама. Пошто козметичке операције често укључују инфилтрацију хируршког подручја локалним анестетичким растворима који садрже адреналин, потреба за наркотичним аналгетицима може бити ограничена на индукциони период и време инфилтрације хируршког подручја локалним анестетиком. Наркотични аналгетици се примењују више пута пре инфилтрације следећег хируршког подручја или континуирано у малим дозама како би се ублажила реакција пацијента на интубациону цев.

Употреба локалне анестезије омогућава значајно смањење потрошње аналгетика како током операције, тако и након њеног завршетка. Истовремено, учесталост мучнине и повраћања у постоперативном периоду је значајно смањена.

Пропофол у комбинацији са наркотичним аналгетицима може се користити и за индукцију и за одржавање анестезије. Ови лекови се могу комбиновати са азот-оксидом, мидазоламом или ниским концентрацијама инхалационих анестетика. Пропофол са азот-оксидом (у поређењу са барбитуратима) обезбеђује брже буђење и способност пацијента да се самостално брине о себи. Интравенозна инфузија лекова омогућава смањење потребне дозе и обезбеђује бржи опоравак од анестезије.

Општа анестезија са вештачком вентилацијом је индикована за пластичне операције на предњем трбушном зиду, екстензивне мамопластике, липосукције великог волумена, ринопластику и код старијих пацијената са пратећим болестима.

Употреба раствора који садрже адреналин

Опсежне козметичке операције и липосукције великог обима могу бити праћене значајним губитком крви, што захтева обнављање равнотеже течности током операције и у постоперативном периоду. Употреба технике инфилтрације хируршког подручја растворима који садрже адреналин (1:200.000) омогућава значајно смањење губитка крви. Ово је пожељно за многе козметичке операције и постаје обавезан услов за липосукцију.

Употреба свеже припремљених раствора са адреналином, пажљива инфилтрација и чекање док адреналин не почне да делује (10-15 минута) су важна правила за хирурге.

У пластичној хирургији се често користи инфилтрација поткожног масног ткива великом количином локалног анестетика са адреналином, па је контрола над укупном дозом примењеног локалног анестетика обавезна.

Пошто се раствори који садрже адреналин примењују субкутано, након почетног периода апсорпције, примећује се локални вазоконстриктивни ефекат, који ограничава даљи улазак лека у циркулишућу крв. Међутим, често се примећује пролазна тахикардија, понекад са хипертензијом и аритмијом. Покушаји лечења тахикардије, хипертензије и аритмије одговарајућим лековима могу довести до продуженог дејства потоњег, које се наставља и након завршетка дејства адреналина, узрокујући, заузврат, брадикардију и хипотензију. Ако пацијент има факторе ризика као што су аритмија, поремећаји коронарне циркулације, цереброваскуларне болести, онда се мале дозе ултракраткоделујућих бета-блокатора могу користити за спречавање тахикардије и хипертензије. Али у таквим ситуацијама, боље је одбити примену раствора адреналина, а можда чак и операцију.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]