Зигомикоза

Зигомикоза је инвазивна микоза коју изазивају ниже зигомицетне гљивице, које припадају класи Zygomycetes. Зигомикоза се карактерише изузетно тешким током. Без раног хируршког лечења и активне антифунгалне терапије, обично доводи до смрти.

Најчешћи узрочник зигомикозе је Rhizopus oryzae; ређи су R. microsporus, M. indicus, M. circinelloides, C. bertholletiae, A. corymbifera итд.

Узрочници зигомикозе су отпорни на клинички коришћене азоле и ехинокандине, али су обично осетљиви на амфотерицин Б in vitro. Неки зигомицети, као што је C. bertholletiae, могу бити отпорни на амфотерицин Б.

Фактори ризика за зигомикозу

Декомпензовани дијабетес мелитус, дуготрајна употреба високих доза глукокортикоида и имуносупресора, дуготрајна агранулоцитоза, трансплантација органа и ткива, превремено рођење, СИДА, трауме коже и инвазивне процедуре, широко распрострањене дубоке опекотине, дуготрајна интравенска примена лекова, лечење дефероксамином. Најчешћи фактор ризика за развој зигомикозе је дијабетичка кетоацидоза, која се открива код 40-50% пацијената. Зигомикоза се може јавити на позадини профилактичке или емпиријске употребе флуконазола, итраконазола, вориконазола и амфотерицина Б.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми зигомикозе

Зигомикозу карактерише изузетно агресиван ток са веома брзим уништавањем свих ткивних баријера, оштећењем крвних судова, хематогеном дисеминацијом са накнадним развојем тромбозе, инфаркта и некрозе ткива. Инфекција се обично јавља када се патоген удише или имплантира кроз повређену кожу, ређе - кроз гастроинтестинални тракт приликом конзумирања контаминиране хране. Код зигомикозе могу бити погођени било који органи, али најчешће су у процес укључени параназални синуси, плућа, кожа и поткожно масно ткиво, гастроинтестинални тракт.

Дијагноза зигомикозе

Дијагноза зигомикозе је тешка, а болест се често открива приликом аутопсије. Зигомикозу треба искључити код пацијената са атипичним синуситисом, пнеумонијом или грозницом непознатог порекла на позадини декомпензованог дијабетес мелитуса, тешке неутропеније и имуносупресије. Дијагноза се заснива на идентификацији патогена у материјалу из лезија; серолошке дијагностичке методе нису развијене. Зигомицете се чешће идентификују микроскопијом испитиваних супстрата него сетвом. У овом случају се детектује карактеристичан широк, несептиран или ретко септиран мицелијум, који се грана под правим углом. Величина мицелијума је 10-50 μм. Због ниске дијагностичке осетљивости микроскопије и сетве назалног аспирата, спутума и БАЛ-а, често је неопходан поновљени преглед. Чак и код дисеминоване зигомикозе, патоген се веома ретко изолује сетвом крви.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечење зигомикозе

Лечење треба започети што је пре могуће. Антифунгална терапија је ограничена полирезистентношћу зигомицета. Лек избора је липид амфотерицин Б [3,0-5,0 мг/(кг x дан) интравенозно], употреба стандардног амфотерицина Б [1,0-1,5 мг/(кг x дан) интравенозно] је обично недовољно ефикасна и праћена је тешком токсичношћу. Користе се максимално толерисане дозе лека.

Поред антифунгалне терапије, најважнији услов за успех је активно хируршко уклањање свих погођених ткива, али то може бити отежано због тешког стања пацијента, тешке тромбоцитопеније и распрострањености процеса. Ефикасна терапија је обично немогућа без елиминисања или смањења тежине фактора ризика (компензација дијабетес мелитуса, прекид или смањење дозе глукокортикоида итд.).

Емпиријска антифунгална терапија

Емпиријска антифунгална терапија се примењује код пацијената са сумњом на клиничке знаке инвазивне микозе до лабораторијске потврде. Основа за емпиријску употребу антифунгала је веома висока приписива смртност, релативно ниска ефикасност и значајно време дијагностиковања.

Тренутно се емпиријска антифунгална терапија прописује пацијентима са неутропеничном грозницом отпорном на антибиотике, са високим ризиком од развоја инвазивне кандидијазе код неких категорија пацијената без неутропеније.

Неоправдана емпиријска употреба антифунгалних лекова у групама са ниским ризиком од инвазивне кандидијазе праћена је нежељеним догађајима и интеракцијама лекова, доприноси селекцији патогена резистентних на антифунгалне лекове и повећава трошкове лечења.

Код пацијената на интензивној нези без неутропеније, ефикасност емпиријске антифунгалне терапије није утврђена у контролисаним клиничким испитивањима. Међутим, антифунгални лекови се често прописују пацијентима са факторима ризика и сумњом на клиничке знаке инвазивне кандидијазе. Избор лека зависи од врсте патогена и стања пацијента. Трајање терапије је најмање 5 дана након нормализације телесне температуре и нестанка других могућих знакова инвазивне кандидијазе.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Индикације за терапију

Комбинација следећих симптома:

• грозница непознате етиологије која траје дуже од 4-6 дана, отпорна на адекватну терапију антибактеријским лековима широког спектра,
• широко распрострањена (из 2 локализације) колонизација Candida spp.,
• присуство два или више фактора ризика за развој инвазивне кандидијазе (интравенски катетер, абдоминална хирургија, тешки мукозитис, тотална парентерална исхрана, употреба глукокортикоида или имуносупресора).

Избор антифунгалног лека:

• флуконазол 6,0 мг/(кг/дан) интравенозно,
• каспофунгин интравенозно 70 мг/дан првог дана, наредних дана 50 мг/дан интравенозно,
• амфотерицин Б 0,6-0,7 м/(кг x дан) интравенозно.