Образложење антибиотске профилаксе инфективних компликација у хирургији великих зглобова

Растући број операција на великим зглобовима, недостатак довољне материјалне подршке за клинике и пријем недовољно обученог особља на интервенције не дозвољавају нам да искључимо развој најозбиљније постоперативне компликације - периимплантне инфекције. Један од најважнијих фактора у овом случају остаје профилакса лекова.

Бројне публикације последњих година указују на то да чак ни систематска употреба антибактеријских лекова и беспрекорна хируршка техника у неким случајевима не спречавају развој постоперативних инфективних компликација. Тако је инциденца дубоких инфекција код тоталне артропластике кука раније достижала 50%, а тренутно, према страним и домаћим публикацијама, 2,5%. Лечење пацијената са таквим компликацијама подразумева вишеструке хируршке интервенције, именовање поновљене антибактеријске, имунокорективне терапије, а да не помињемо значајно продужење периода хоспитализације и могући инвалидитет пацијента.

Класична периоперативна шема профилаксе, описана у већини смерница о антибактеријској хемотерапији у ортопедији, сугерише употребу цефалоспорина прве и друге генерације (CS I-II) током елективних операција. Избор ових лекова је, као што је познато, последица чињенице да се у случају микробне контаминације површине ране, главним узрочником постоперативне инфекције сматра S. aureus. Међутим, како пракса показује, употреба CS I-II не обезбеђује увек гладак ток постоперативног периода и спречава развој постоперативних инфективних компликација. Разлози за такве неуспехе су неадекватна процена фактора ризика, који, поред кључних одредби заједничких за све хируршке интервенције, имају низ фундаменталних карактеристика у скелетној хирургији. Потоње се могу формулисати на следећи начин:

• Прво, посебност је присуство додатне подлоге за адхезију потенцијалних патогених агенаса - имплантата. Употреба поменутих антибактеријских лекова у овом случају не обезбеђује потпуно елиминисање прилепљених бактерија. Ова околност је директно повезана са могућношћу одложеног испољавања инфекције након хируршке интервенције у периодима који варирају од неколико дана до две године или више;
• друго, предложена шема не узима у обзир могућност хематогене дисеминације патогена из удаљених жаришта инфекције. Овом питању је недавно посвећена посебна пажња, будући да су добијене бројне потврде о могућности развоја постоперативних компликација у присуству инфективног процеса у усној дупљи, респираторном тракту или уринарном тракту;
• додатни фактор ризика је присуство недијагностиковане интраартикуларне инфекције код пацијента;
• Значајно повећање учесталости површинских и дубоких инфективних компликација код тоталне артропластике кука такође се примећује код пацијената са дијабетес мелитусом, реуматоидним артритисом и терминалном бубрежном инсуфицијенцијом.

Коначно, јединствени рецепт за периоперативну профилаксу КС I-II не узима у обзир хетерогеност групе пацијената примљених на хируршко лечење. Чак и површна анализа показује да пацијенте примљене на такве операције треба рангирати у најмање неколико група. Прва група треба да обухвати пацијенте који се први пут оперишу, друга група треба да обухвати пацијенте примљене на поновљене операције након уклањања некомпетентних структура. Трећа и четврта група, респективно, треба да обухвате пацијенте са историјом септичних компликација и пацијенте који су претходно примали антибактеријску терапију. Протоколи антибиотске профилаксе за пацијенте у различитим групама не могу бити идентични.

Приликом планирања тактике антибактеријске профилаксе, лекар који лечи пацијента, поред узимања у обзир свих могућих фактора ризика за развој заразних компликација код свог пацијента, мора имати поуздане и ажурне информације о уделу патогена у структури постоперативних заразних компликација на одељењу. У том смислу, правилно изведено микробиолошко или PCR истраживање је незаобилазна метода истраживања. У зависности од клиничке ситуације, материјал се може добити интраоперативно, током пункције зглоба, током прегледа фрагмената протезе, цемента или исцедка из ране (фистуле).

Такође је потребно узети у обзир да узрочник постоперативних компликација рана могу бити микробне асоцијације, које, према нашим подацима, чине до 7% свих резултата микробиолошких студија. Ови резултати су добијени током бактериолошког прегледа материјала од више од хиљаду пацијената током 10-годишњег праћења. Током квалитативне процене етиолошког значаја узрочника инфекције рана, утврђен је претежан састав „учесника“ асоцијација: Staph. aureus у комбинацији са Ps. aeruginosa - 42,27%, Staph. aureus са Pr. vulgaris - 9,7%, Staph. aureus са Pr. mirabilis - 8,96%, Staph. aureus са E. coli - 5,97%, Staph. aureus са Str. haemolyticus и Ps. aeruginosa са Pr. vulgaris - нема 5,22%.

Један од проблема антибактеријске фармакотерапије је све већа резистенција болничких сојева. Приликом одређивања осетљивости наведених сојева на цефалоспорине прве генерације, добили смо резултате који указују на високу резистенцију на ове антибактеријске лекове. Тако је Staph. aureus, који се сматра главним „кривцем“ за такве компликације, био осетљив на цефалоспорине прве генерације само у 29,77% случајева.

Поставља се питање: да ли данас постоје методе које омогућавају у свим случајевима да се постигне одсуство постоперативних инфективних компликација током интервенција на мишићно-скелетном систему? Наравно, поред адекватне/неадекватне антибиотске профилаксе, исход операције одређује преоперативна припрема, поштовање асептичних правила, карактеристике хируршке интервенције и чак стање операционе сале. Истовремено, адекватна употреба антибиотика може играти кључну улогу током постоперативног периода.

На основу резултата десетогодишњег бактериолошког праћења, предложили смо режим за периоперативну превенцију инфекције ране код артропластике кука, који укључује парентералну примену цефалоспорина друге генерације цефуроксима и лека из групе флуорованих хинолона, ципрофлоксацина.

Цефуроксим је примењиван у дози од 1,5 г 30 минута пре операције, затим 0,75 г три пута дневно током 48 сати након операције. Ципрофлоксацин је примењиван у дози од 0,4 г два пута дневно током 3-5 дана. У овој комбинацији, цефуроксим пружа довољну активност против стафилокока и ентеробактерија, а ципрофлоксацин против грам-негативних микроорганизама. Употреба такве шеме омогућила је да се број постоперативних компликација повезаних са развојем инфекције ране након уградње протезе кука смањи на нулу. Тренутно, учесталост таквих случајева у одељењу за ортопедску трауматологију Краснојарске клиничке болнице не прелази 5,6%.

Развој стафилококне инфекције повезане са протезама такође се може превазићи прописивањем рифампицина.

Међутим, треба имати на уму да се резистенција на овај лек брзо развија када се користи као монотерапија. Зимери и др. (1994), узимајући у обзир ову последњу карактеристику, предложили су употребу комбинације два антибактеријска лека као превентивну меру против постоперативних компликација повезаних са стафилококном инфекцијом повезаном са имплантатима: рифампицин у комбинацији са оралним ципрофлоксацином.

Верујемо да се стратегија антибиотске профилаксе у сваком конкретном случају може одредити на следећи начин:

• Употреба цефазолина или цефуроксима за периоперативну профилаксу је индикована код пацијената који се први пут подвргавају операцији, у одсуству фактора ризика, који немају (су били лечени) удаљена жаришта инфекције и који претходно нису примали антибактеријску терапију;
• У свим осталим случајевима, препоручљиво је размотрити прописивање два антибактеријска лека или лека ултрашироког спектра који покрива цео спектар потенцијалних патогена. Уколико се сумња на сојеве отпорне на метицилин, лекови избора биће ванкомицин у комбинацији са рифампицином, а код анаеробних инфекција клиндамицин. Приликом идентификације Ps. aeruginosa, предност треба дати цефтазидиму или цефепиму, а мешовита флора ће захтевати употребу антибактеријских лекова из групе карбапенема.

Активна употреба комбиноване примене две врсте антибиотика за превенцију парапротетске инфекције омогућила је смањење броја таквих компликација у ортопедском одељењу бр. 2 Републиканске клиничке болнице Министарства здравља Републике Татарстан на 0,2% током протекле три године. Активна употреба висококвалитетних имплантата, антибиотска профилакса, смањење трајања операције, адекватна дренажа су основа успешног рада.

Стога, приступ периоперативној антибиотској профилакси не би требало да буде унификован. Режим лечења треба развијати индивидуално за сваког пацијента, узимајући у обзир све анамнестичке карактеристике и могуће факторе ризика, фармакокинетске карактеристике и спектар антимикробне активности антибактеријских лекова код одређеног пацијента. Верујемо да се у овом случају најбољи резултат може постићи заједничким радом лекара који лечи пацијента и клиничког фармаколога, јер управо компетентан избор антибактеријске терапије може играти кључну улогу у успешном исходу лечења.

Доктор медицинских наука, професор Богданов Енвер Ибрахимовић. Оправданост антибиотске профилаксе инфективних компликација у хирургији великих зглобова // Практична медицина. 8 (64) децембар 2012 / Том 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]