Трауматска хифема: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Хифема - присуство крви у предњој комори. Количина крви може бити микроскопска (микрохифема), када су еритроцити у очној води видљиви само биомикроскопијом, или се крв налази у слоју у предњој комори.

Код тоталне хифеме, крв испуњава целу предњу комору. Тотална хифема са згрушаном крвљу постаје црна, назива се осмотачкаста. Трауматска хифема је повезана са тупом или продорном повредом ока. Већина хифема постепено се решава сама од себе без икаквих последица, али може доћи до поновљеног крварења, повећаног интраокуларног притиска и бојења рожњаче крвљу.

Епидемиологија трауматске хифеме

Трауматска хифема се јавља код тупе или пенетрирајуће трауме. Трауматска хифема је честа код младих, активних мушкараца, са односом мушкараца и жена од приближно три према један. Ризик од компликација, као што су рекурентна крварења, неконтролисано повећање интраокуларног притиска или мрље рожњаче крвљу, повећава се са повећањем величине хифеме. Изузетак су пацијенти са хемоглобинопатијама српастих ћелија. Такви пацијенти имају повећан ризик од компликација без обзира на величину хифеме.

До 35% пацијената пати од рекурентног крварења. У већини случајева, рекурентно крварење се развија у року од 2-5 дана након повреде, обично је масивније од претходне хифеме, са већом склоношћу ка развоју компликација.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патофизиологија трауматске хифеме

Компресионе силе од тупе трауме руптурирају крвне судове ириса и цилијарног тела. Руптуре цилијарног тела оштећују велики артеријски круг ириса. Продорне ране директно оштећују крвне судове. Угрушци згрушане крви зачепљују оштећене судове. Поновљено крварење се јавља са ретракцијом и лизом ових угрушака. Интраокуларни притисак нагло расте са блокадом трабекуларне мреже црвеним крвним зрнцима, инфламаторним ћелијама и другим органским супстанцама. Интраокуларни притисак се такође повећава са зеничним блоком, крвним угрушком у предњој комори или механичким блоком трабекуларне мреже. Овај облик зеничног блока често се јавља код осмотачкасте хифеме - тоталног згрушаног хифема који омета циркулацију интраокуларне течности. Оштећена циркулација очне водице доводи до смањења концентрације кисеоника у предњој комори и зацрњења угрушка.

Код пацијената са српастом анемијом и другим стањима, када се формирају српасте ћелије, црвена крвна зрнца постају крута и лако се заглављују у трабекуларној мрежи, повећавајући интраокуларни притисак чак и са малим хифемама. Код микроваскуларних поремећаја, пацијенти могу доживети васкуларну оклузију и оштећење оптичког диска са ниским интраокуларним притиском.

Симптоми трауматске хифеме

Пацијенти имају историју трауме. Пажљиво испитивање о времену и механизму повреде је неопходно како би се проценила вероватноћа додатне штете и потреба за детаљним прегледом и лечењем. Пацијенти могу бити асимптоматски, са смањеном оштрином вида, фотофобијом и болом. Повећан интраокуларни притисак понекад је праћен мучнином и повраћањем. Могу постојати знаци орбиталне трауме или оштећења других очних ткива.

Дијагноза трауматске хифеме

Биомикроскопија

Преглед прорезном лампом открива црвена крвна зрнца која циркулишу у предњој комори, понекад и хифему. Могу постојати знаци трауме у другим структурама ока, као што су катаракта, факодени, субкоњунктивално крварење, страна тела, ране, руптуре сфинктера ириса или руптуре у пределу корена ириса (иридодијализа).

Гониоскопија

Гониоскопију треба извршити након што нестане ризик од поновног крварења. Након одређеног временског периода, 3 до 4 недеље након повреде, може се утврдити да је угао нетакнут или, чешће, може се открити рецесија угла. Може се развити циклодијализа.

Задњи пол

На задњем полу могу се видети трагови тупе или пенетрирајуће трауме. Могу бити присутни контузија мрежњаче, руптуре хороидеје, одвајање мрежњаче, интраокуларна страна тела или крварење у стакластом телу. Преглед удубљења беоњаче треба одложити док не прође ризик од поновног крварења.

Специјални тестови

Ултразвучни Б-скен треба урадити код сваког пацијента када се задњи пол не може прегледати. Ако се током клиничког прегледа открију орбиталне фрактуре или интраокуларно страно тело, пацијент се упућује на орбиталну ЦТ скенирање.

Сваки црни или хиспански пацијент, као и пацијенти са компликованом породичном историјом, требало би да ураде анализу крви или електрофорезу хемоглобина како би се утврдило да ли имају српасту анемију.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лечење трауматске хифеме

Оболело око се прекрива завојем, пацијент се ставља на кревет са подигнутом главом. Потребно је избегавати узимање ацетилсалицилне киселине, нестероидних антиинфламаторних лекова; користе се локални циклоплегични агенси и глукокортикоиди. Да би се спречило поновно крварење, пацијент узима (орално) аминокапроичну киселину и антифибринолитике. Аминокапроинска киселина може изазвати постуралну хипотензију, мучнину и повраћање, па је треба избегавати током трудноће и код пацијената са срчаним, хепатолошким или бубрежним обољењима. У случају повећаног интраокуларног притиска, локално се прописују бета-блокатори, а-адренергички агонисти или инхибитори карбоанхидразе. Миотици могу изазвати упалу - не треба их прописивати. Поред тога, инхибитори карбоанхидразе се примењују орално или интравенозно, са изузетком пацијената са хемоглобинопатијама српастих ћелија, јер повећавају pH интраокуларне течности, повећавајући стварање српастог облика хемоглобина. Такви пацијенти треба да буду веома опрезни приликом прописивања хиперосмотских средстава, јер повећање вискозности крви доводи до повећања концентрације патолошког облика хемоглобина.

Пацијентима са екстензивном нерезолујућом хифемом и раним накупљањем крви у рожњачи, као и у случајевима са неконтролисаним интраокуларним притиском, препоручује се хируршка интервенција. Време операције за контролу интраокуларног притиска је индивидуално и зависи од пацијента. Хируршка интервенција је неопходна код пацијената са нормалним оптичким диском са интраокуларним притиском од 50 mm Hg током 5 дана или више од 35 mm Hg током 7 дана. Пацијентима са измењеним оптичким диском, патологијом ендотела рожњаче, хемоглобинопатијом српастих ћелија или њеним знацима потребна је ранија хируршка интервенција. Поред тога, хируршка интервенција је индикована код пацијената са анемијом српастих ћелија са интраокуларним притиском већим од 24 mm Hg и трајањем дуже од 24 сата.

Хируршке процедуре за уклањање хифеме укључују лаважу предње коморе, стискање крвног угрушка кроз рез на лимбусу или његово уклањање инструментима за предњу витректомију. Да би се спречило поновно крварење, уклањање угрушка се врши у року од 4 до 7 дана након повреде. У већини случајева, обично се изводи нежна операција филтрирања како би се контролисао интраокуларни притисак.