Вођење трудноће и тактика поновљеног порођаја код пацијенткиње са протетским срчаним залиском

У последње две деценије постоји тенденција повећања броја трудница са протетским срчаним залисцима. Акушери, терапеути и кардиолози имају проблема са збрињавањем таквих пацијенткиња, што је последица физиолошких карактеристика трудноће (склоност ка хиперкоагулацији), могућности крварења из материце током порођаја и тешкоћа у корекцији антикоагулантне терапије на позадини царског реза. Пацијенткиње са протетским срчаним залисцима имају ризик од развоја тромбоемболијских компликација, бактеријског ендокардитиса и дисфункције протезе због формирања фистула око протезе услед неуспеха шавова или тромбозе вештачког залиска. Према светској статистици, смртност мајки код жена са вештачким срчаним залисцима је 2,9%.

Дуго времена нису постојали јединствени стандарди нити клиничке смернице за лечење трудница са вештачким срчаним залисцима. Амерички колеџ за кардиологију и Америчко удружење за срце издали су 2003. године смернице за лечење пацијената са стеченим срчаним манама, ревидиране 2006. и 2008. године, које укључују посебно поглавље о лечењу трудница и препоруке Европског кардиолошког друштва за лечење кардиоваскуларних болести код трудница. Наша земља је 2010. године издала националне смернице за „Дијагностику и лечење кардиоваскуларних болести током трудноће“, које је развио одбор стручњака Сверуског научног друштва кардиолога. Ове смернице пружају детаљну дискусију о могућим протоколима за лечење трудница са протетским срчаним залисцима у зависности од врсте уграђеног залиска, његовог положаја и додатних фактора ризика, као што су претходна тромбоемболија или поремећаји срчаног ритма, користи и могуће компликације коришћења одређеног протокола лечења.

Литература о питању вођења трудноће помоћу вештачких срчаних залистака наглашава потребу за планирањем трудноће, детаљним објашњењем алтернатива за вођење трудноће жени и њеном партнеру и пружањем информација о користима и ризицима сваког протокола антикоагулантне терапије и за мајку и за фетус.

Ризик од трудноће са вештачким срчаним залисцима зависи од врсте протезе и њеног положаја, као и од присуства пратеће патологије. Дакле, трудноћа са протезом аортног залиска представља мањи тромбогени ризик него са протезом митралног, плућног или трикуспидалног залиска или са вишезалисковним протезама. Почетна тромбогеност протезе зависи од њеног типа. Протезе као што су Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals имају ниску тромбогеност, док су Starr-Edwards протезе високо тромбогене. Ризик од компликација током трудноће такође се повећава са историјом претходне тромбоемболије, атријалне фибрилације, митралне стенозе, хиперкоагулације. Многа питања остају контроверзна и данас. Не постоји консензус о најпожељнијем типу залиска ако га је потребно инсталирати код жена које планирају трудноћу. Биопротезе имају низак тромбогени ризик, али брзо дегенеришу. Механички залисци су издржљиви, али захтевају доживотну антикоагулантну терапију и имају повећан ризик од тромботичних и хеморагичних компликација. Избор залиска треба одлучивати индивидуално у сваком појединачном случају.

Тренутно се варфарин и други антагонисти витамина К, хепарини (нефракционисани и хепарини мале молекулске тежине) користе за антикоагулантну терапију код вештачких срчаних залистака. Употреба варфарина пружа поуздану антикоагулацију, али често доводи до компликација за фетус (као што су ембриопатије, спонтани побачаји у раним фазама трудноће и превремени порођај). Укупан ризик од кумаринских ембриопатија је приближно 5-10% код пацијената који узимају варфарин у 5-12. недељи трудноће. Указана је могућа веза између учесталости ембриопатија и дозе лека. Дакле, доза варфарина већа од 5 мг дневно доводи до развоја ембриопатија у скоро 50% случајева. Праћење система коагулације крви при узимању варфарина врши се праћењем INR (циљни ниво 2,0-3,5, у зависности од положаја протезе залиска).

Хепарин не представља ризик за фетус, али није толико ефикасан у погледу антикоагулације. Учесталост тромбоемболијских компликација код употребе хепарина током целе трудноће је 33% (у поређењу са 3,9% код варфарина). Међутим, постоје озбиљне компликације употребе хепарина са мајчине стране - крварење, остеопороза, хепарин-индукована тромбоцитопенија, тромбоемболијске компликације, што ограничава његову употребу у акушерској пракси. Лечење труднице нефракционисаним хепарином је проблематично, јер је тешко стално пратити АПТТ и одржавати његов константан ниво. Употреба хепарина мале молекулске тежине у таквим случајевима остаје контроверзно питање - њихова употреба током трудноће са протетским срчаним залисцима још увек није довољно проучена.

Постоји неколико протокола за вођење трудноће са вештачким срчаним залиском: алтернатива вођењу трудноће варфарином је прекид узимања варфарина пре зачећа и његова замена нефракционисаним или хепарином мале молекулске тежине пре 13. недеље како би се смањио ризик од ембриопатија. Затим се варфарин поново прописује до 34. недеље трудноће, након чега следи прелазак пацијенткиње на нефракционисани или хепарин мале молекулске тежине до порођаја. Такође је могуће заменити варфарин нефракционисаним хепарином у периоду од 5. до 12. недеље, након чега следи наставак узимања варфарина до 35. недеље. Од 36. недеље до порођаја, варфарин се поново замењује хепарином. Постоји протокол за вођење терапијском дозом хепарина мале молекулске тежине током целе трудноће под контролом анти Xa (препоручује се постизање максималне вредности анти Xa коју препоручује произвођач 4 сата након поткожне ињекције). Коначно, могуће је водити целу трудноћу нефракционисаним хепарином, одржавајући ниво APTT-а на нивоу 1,5-2 пута већем од нормалних вредности (нормално 24-34 секунде). Хепарин се прекида 8 сати пре царског реза и наставља се након порођаја за 24 сата заједно са варфарином док ниво INR-а не достигне 2,0. Затим се хепарин прекида.

У случају акушерске ситуације која захтева хитан порођај током узимања варфарина, треба користити свежу замрзнуту плазму како би се смањио губитак крви, јер се ефекат примене витамина К постиже тек у року од 24 сата. Одлука о методи антикоагулантне терапије током трудноће треба да укључује процену ризика од тромбоемболије, укључујући врсту и положај залистка, историју тромбоемболијских поремећаја, а жеље пацијенткиње такође треба да утичу на избор терапије.

У литератури постоје описи порођаја код пацијената са протезама срчаних залистака. Од 1981. године, у Државној аутономној здравственој установи Републике Татарстан порођено је 13 пацијената са протезама срчаних залистака. Међутим, у литератури која нам је доступна, нисмо наишли на описе поновљеног порођаја код пацијента са протезом срчаног залиска. С обзиром на релевантност и недовољно проучену природу овог питања, представљамо сопствено клиничко запажање.

У октобру 2007. године, трудница А., стара 24 године, примљена је на Одељење за патологију трудноће Републиканске клиничке болнице Министарства здравља Републике Татарстан са дијагнозом: трудноћа 37-38 недеља, стање након замене аортног залистка услед тешке аортне инсуфицијенције са бикуспидалним аортним залистком 1996. године, анамнеза поремећаја срчаног ритма (вентрикуларна тахикардија), дилатација асцендентне аорте, CHF0, FC1.

Из анамнезе: 1996. године оперисана је због инсуфицијенције аортног залистка са бикуспидалним аортним залистком (замена аортног залистка протезом Carbomedics). У постоперативном периоду узимала је фенилин 1,5 таблете дневно уз одржавање нивоа PTI од 63-65%. Током трудноће (2007. године) узимала је фенилин до 14-15 недеља, а затим је прешла на варфарин 2,5 мг (прилагођавање дозе под контролом INR на нивоу 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Ток трудноће: први и трећи триместар су нормални. У другом триместру, ултразвуком је откривен поремећај фетоплацентарног крвотока ИА степена. Лечење је спроведено ради побољшања фетоплацентарног крвотока у условима дневне болнице. ЕхоКС: АВ протеза функционише нормално. Величине срчаних шупљина су у границама нормале. Дилатација асцендентне аорте. Умерена митрална и трикуспидална регургитација. Вентил плућне артерије нема знаке инсуфицијенције.

Узимајући у обзир екстрагениталну патологију, одлучено је да се трудноћа прекине планираним царским резом.

Прописан је варфарин 2,5 мг. Једном дневно, уз прилагођавање дозе како би се одржали циљни нивои INR-а унутар 2,0-3,0 и PTI унутар 50-70% (нормално 80-100%). Девет дана пре порођаја, варфарин је прекинут и прописан је хепарин у дози од 5000 ИЈ поткожно 3 пута дневно под контролом APTT-а (циљни ниво 45 секунди). У 38-39. недељи трудноће, пацијенткињи је урађен планирани царски рез, рођена је девојчица тежине 2890 г, са 8-9 поена на Апгар скали. Трајање операције је било 51 минут. Губитак крви је био 700 мл. Операција је протекла без компликација. Антибактеријска терапија је започета интраоперативно (након стезања пупчане врпце) и настављена је у постоперативном периоду. Десет сати након операције, хепарин је настављен у дози од 5.000 ИЈ поткожно 3 пута дневно под контролом APTT-а како би се постигао циљни ниво APTT-а. Трећег дана након порођаја, варфарин је настављен са 2,5 мг једном дневно. Истовремено, доза хепарина је смањена на 2.500 јединица 3 пута дневно. Петог дана након порођаја, хепарин је прекинут. Доза варфарина је подешавана током два дана уз свакодневно праћење INR и PTI. Постпорођајни период је протекао без компликација. Дванаестог дана након операције, уз узимање варфарина у дози од 5 мг дневно, коагулограм се стабилизовао.

Пацијенткиња је отпуштена 13. дана након порођаја у задовољавајућем стању под надзором кардиолога. Препоручено је праћење ПТИ и ИНР 3 пута у првој недељи, 2 пута у другој недељи, 1 пут у трећој недељи и 1 пут у 2 недеље у наредним недељама. У касном постпорођајном периоду нису примећене компликације код мајке или детета. Девојчица тренутно има 4 године, нормално расте и развија се. Не заостаје за својим вршњацима у развоју.

У фебруару 2011. године, док је узимала високу дозу варфарина (5 мг дневно), дошло је до друге непланиране трудноће, која се завршила потпуним спонтаним побачајем у 11. недељи. У августу исте године, у 29. години живота, дошло је до треће трудноће, такође непланиране, коју је пацијенткиња одлучила да настави.

У мају 2012. године примљена је на Одељење за патологију трудноће Републиканске клиничке болнице Министарства здравља Републике Татарстан са дијагнозом: 36 недеља трудноће, ожиљак на материци; стање након замене аортног залистка 1996. године услед тешке инсуфицијенције аортног залистка са бикуспидалним аортним залистком, умерена дилатација асцендентне аорте. CHF 0. FC 1. Хромозомска аномалија фетуса (према ултразвучним подацима). Асиметрични облик интраутериног заостајања у расту фетуса. Оптерећена породична историја.

Ток ове трудноће: трудноћа је наступила непланирано уз дозу варфарина од 5 мг дневно. Након што је откривена трудноћа, доза варфарина је смањена на 3,125 мг (циљни INR 2,5-3,5) како би се смањио тератогени ефекат лека на фетус. У другом тромесечју, ултразвучним прегледом је откривен поремећај фетоплацентарног крвотока стадијума IA, спроведено је лечење ради побољшања фетоплацентарног крвотока. У 33. недељи трудноће, ултразвучним прегледом су откривени маркери хромозомских абнормалности - вентрикуломегалија, скраћивање цевастих костију (асиметрични IUGR). Породична историја је оптерећена - други супружник пацијенткиње има хипохондроплазију, аутозомно доминантан тип наслеђивања са ризиком за потомство од 50%. Трудница је одбила кордоцентезу која јој је понуђена.

Уочи порођаја, урађен је ултразвучни преглед фетуса, који је показао: величину главе фетуса 37-38 недеља, абдомен 35-36 недеља, цевасте кости 31-32 недеље, латералне коморе - 7 мм. Тежина фетуса 2620 г. Једноструко испреплетање пупчане врпце око врата фетуса. Миометријум у пројекцији ожиљка 3,4-3,8 мм.

Током ехокардиографије није откривена дисфункција протезе аортног залистка. Примећена је умерена дилатација асцендентне аорте.

Лечење: доза варфарина је смањена на 2,5 мг дневно. Девет дана пре порођаја, трудница је пребачена на хепарин 5000 ИЈ 3 пута дневно, затим је доза хепарина повећана на 5000 ИЈ 4 пута дневно под контролом АЧТТ након сваке ињекције. Хепарин је прекинут 8 сати пре порођаја.

У 38. недељи трудноће урађен је планирани царски рез, рођена је жива девојчица тежине 2450 г, висине 47 цм, са 8-9 поена на Апгар скали. Трајање операције је било 40 минута. Губитак крви је био 500 мл. Није било компликација. Ради превенције бактеријског ендокардитиса, интраоперативно и у постоперативном периоду је прописана антибактеријска терапија. Дете је прегледао неонатолог, а дијагноза је била: интраутерина хипотрофија 1. степена. Није откривена друга патологија.

Примена хепарина је настављена 12 сати након порођаја у дози од 5000 јединица 3 пута дневно. Дан након царског реза, хепарин је прекинут, прописан је фраксипарин 0,6 мг 2 пута дневно поткожно (под контролом Д-димера), истог дана, варфарин је настављен у дози од 2,5 мг, након чега је уследило прилагођавање дозе на 5 мг, а затим на 6,5 мг (да би се постигао циљни INR). Петог дана након операције, INR 2,3; PTI 50%. Постопни период је без икаквих проблема.

Пацијент је отпуштен 9. дана након операције са дететом у задовољавајућем стању под надзором кардиолога ради прилагођавања дозе антикоагулантне терапије под контролом параметара коагулације крви.

Према литератури, почетак и продужење трудноће код жена са вештачким срчаним залиском се не препоручује. Интерес клиничког посматрања је да је пацијенткиња са протетским срчаним залиском поново родила са повољним исходом уз адекватно одабрану антикоагулантну терапију.

Кандидат медицинских наука, асистент Катедре за акушерство и гинекологију Нигматулина Нигина Амоновна. Вођење трудноће и тактика поновљеног порођаја код пацијенткиње са протетским срчаним залиском // Практична медицина. 8 (64) децембар 2012 / Том 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]