Ларингеална стеноза код деце

Акутна инфламаторна стеноза ларинкса је честа и тешка дечја болест која захтева хитну интензивну негу.

Главни узрок су респираторне инфекције, посебно грип и параинфлуенца, које су у 5-10% случајева праћене стенозирајућим ларингитисом или ларинготрахеитисом.

Клиничка слика акутног ларингитиса и ларинготрахеобронхитиса са стенозом ларинкса зависи од степена стенозе, њене локализације, дужине, брзине развоја, природе упале и њене распрострањености. На ток ларингитиса и ларинготрахеитиса значајно утичу преморбидна позадина, тежина основне болести, присуство и природа компликација.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми и степени стенозе ларинкса

Ларингеална стеноза I степена (компензована стеноза)

Клинички се манифестује бучним дисањем током удисаја, благим продужењем удисаја са скраћивањем паузе између удисаја и издисаја. Када је дете немирно, јавља се умерена ретракција савитљивих делова грудног коша, блага цијаноза назолабијалног троугла и ширење крила носа. Глас детета је промукао, ређе јасан. Ларингитис се обично јавља као катарална, ређе гнојна упала. Лумен субглотичног гркљана је сужен за 1/4-1/3.

Ларингеална стеноза II степена (субкомпензована стеноза)

Карактерише га знаци непотпуне компензације респираторне функције. Пацијенти су узнемирени, понекад летаргични и хировити. Бучно дисање са увлачењем савитљивих делова грудног коша, ширењем крила носа, напетошћу мишића врата. Покрети гркљана су приметни синхроно са удисањем и издисањем. Глас је промукао. Кашаљ је храпав. Кожа је влажна, ружичаста или бледа, назолабијални троугао је цијанотичан. Карактеристична је тахикардија, понекад пулсни талас опада у фази удисаја. Ови знаци постају израженији када стеноза траје дуже од 7-8 сати. Лумен субглотисне шупљине гркљана је сужен за 1/2.

Ларингеална стеноза трећег степена (декомпензована стеноза)

Стање пацијента је озбиљно. Примећују се анксиозност, страх или апатија. Примећује се инспираторна диспнеја са продуженим удисањем праћена стенотичким (ларингеалним) шумом, оштро повлачење супраклавикуларне и супрастерналне јаме, епигастичног региона и међуребарних простора. Примећују се максималне силазне (током удисаја) и узлазне (током издисаја) екскурзије ларинкса, без паузе између удисаја и издисаја. Кожа је бледа, прекривена хладним лепљивим знојем, присутна је цијаноза назолабијалног троугла, усана и дисталних фаланги. Пулс је брз, слаб, долази до губитка пулсног таласа у фази удисаја, хипотензија и пригушени срчани тонови. Код текуће стенозе, ови симптоми постају израженији у кратком временском периоду, дисање је плитко и убрзано, појављује се сивкаста нијанса коже лица, а усне, врх носа и прсти постају хладни. Зенице се шире. Ларингоскопија открива сужавање лумена субглотисне шупљине ларинкса за скоро 2/3.

Ларингеална стеноза четвртог степена (асфиксија)

Стање детета је изузетно озбиљно, цијаноза је изражена, кожа је бледо сиве боје. Свест је изгубљена, температура је ниска, зенице су проширене, могу се јавити конвулзије, невољно мокрење, столица. Дисање је учестало, веома плитко или испрекидано, са кратким паузама након којих следи дубок удах или ретки покушаји удисаја уз повлачење грудне кости, епигастичног региона. Респираторни шумови у плућима су једва чујни. Примећује се смањење кардиоваскуларне активности - хипотензија, пригушени срчани тонови, тахикардија или брадикардија (најзлослутнији знак), нитаст пулс. Често се пулс у периферним крвним судовима не одређује. Ове појаве претходе срчаном и респираторном застоју. Лумен субглотисне шупљине гркљана је сужен за више од 2/3.

Код акутне упале гркљана, у већини случајева, стенозу истовремено изазивају три фактора: органско сужење (инфламаторни едем), функционални фактори (спазм ларингеалних мишића) и акумулација инфламаторног ексудата. Понекад, значајна стеноза може бити повезана са опструкцијом лумена гркљана, трахеје гнојним исцедком, фибринозним филмовима и корама на позадини едематозног, инфилтративног сужења I-II степена. У таквим случајевима, након ларингоскопске или ларинготрахеобронхоскопске санације, дисање се обнавља или значајно побољшава.

Класификација акутне ларингеалне стенозе

У зависности од локализације инфламаторног процеса, разликују се:

• епиглотитис,
• супраглотични ларингитис,
• субглотични ларингитис,
• ларинготрахеитис,
• ларинготрахеобронхитис

Облици по природи упале:

• катарални,
• фибринозни,
• гнојни,
• улцеративни некротични,
• хеморагични,
• херпетични,
• помешано.

Ток болести:

• оштар,
• субакутни,
• дуготрајан,
• компликовано.

Степен стенозе ларинкса

• I - компензована стеноза,
• II - субкомпензована стеноза,
• III - декомпензована стеноза,
• IV - асфиксија.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Дијагноза стенозе ларинкса код деце

Дијагноза акутне ларингеалне стенозе заснива се на подацима анамнезе, клиничкој слици болести и прегледу ларинкса. Потребно је детаљно навести почетне симптоме, време и околности под којима су се појавили, динамику развоја и природу (таласасти, пароксизмални, константни, прогресивни). Приликом прегледа, пажња се обраћа на спољашње клиничке манифестације стенозе - отежано дисање, увлачење савитљивих делова грудног коша, промена гласа, кашаљ, присуство цијанозе.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечење стенозе ларинкса код детета

I степен (компензована стеноза)

• Удисање путем небулизатора (ипратропијум бромид 8-20 капи 4 пута дневно).
• Боравите у шатору са паром и кисеоником 2 сата 2-3 пута дневно.
• Фракционе алкалне инхалације.
• Топло алкално пиће.
• Фенспирид 4 мг (Дкгксут) орално.
• Муколитици (амброксол, ацетилцистеин).
• Антихистаминици у дозама прилагођеним узрасту.
• Бронходилататори (таблете аминофилина).
• Стимулише кашаљ.

II степен (субкомпензована стеноза)

• Инфузиона терапија узимајући у обзир ентерална оптерећења (100-130 мл/кг) раствори глукозе и соли (10% раствор глукозе, 0,9% раствор натријум хлорида), смеша глукозе и новокаина (10% раствор глукозе + 0,25% раствор новокаина у односу 1:1 брзином од 4-5 мл/кг).
• Топло алкално пиће.
• Антихистаминици: хлоропирамин у дневној дози од 2 мг/кг у 2-3 дозе интрамускуларно или интравенозно, клемастин у дневној дози од 25 мцг/кг у 2 дозе интрамускуларно или интравенозно.
• Хормонска терапија: преднизолон у дози од 2-5 мг/кг интрамускуларно или интравенозно сваких 6-8 сати, хидрокортизон 10 мг/кг интрамускуларно сваких 6-8 сати, Ингакорт (беклометазон, ипратропијум бромид) путем небулизатора. Треба напоменути да ефикасност хормонске терапије није доказана.
• Антибактеријска терапија: аминопеницилини, цефалоспорини II-III генерације интрамускуларно.
• Боравите у шатору са паром и кисеоником 6-8 сати са интервалом од 1,5-2 сата.
• Муколитици за оралну и инхалациону употребу
  • Амброксол (орално)
    • деца млађа од две године, 2,5 мл 2 пута дневно,
    • 2-6 година - 2,5 мл 3 пута дневно,
    • 6-12 година - 5 мл 2-3 пута дневно,
    • 12 година и више - 10 мл 3 пута дневно
  • Ацетилцистеин (орално)
    • до 2 године - 50 мг 2-3 пута дневно,
    • 2-6 година - 100 мг 4 пута дневно,
    • 6-14 година - 200 мг 2 пута дневно,
    • преко 14 година - 200 мг 3 пута дневно.
• Стимулација кашља и уклањање секрета из гркљана помоћу електричног усисавања.

III степен (декомпензована стеноза)

• Хоспитализација или премештај на одељење интензивне неге.
• Директна ларингоскопија праћена назотрахеалном интубацијом.
• Останите у шатору са паром и кисеоником док се респираторна инсуфицијенција не ублажи.
• Наставак терапије одговара лечењу стенозе ларинкса II степена.

IV степен (асфиксија)

• Мере реанимације.