Узрастно специфичне карактеристике лечења акутног тровања

Карактеристике интензивне неге акутног тровања код деце

Посебности реанимације и интензивне неге код деце повезане су са квантитативним и квалитативним разликама између одраслог и дечјег организма. Ове разлике су најочигледније у раном детињству (до 5 година) и последица су значајних карактеристика метаболичких процеса (посебно метаболизма воде и соли), повећане пропустљивости мембрана (клетке и ендотела крвних судова), нервне и хуморалне регулације функција кардиоваскуларног система и органа за излучивање (јетре, бубрега).

Уобичајено мишљење о „несавршености“ дечјег организма и његовој ниској толеранцији на отрове као узроку тежег клиничког тока тровања у детињству је фундаментално погрешно. Утицај фактора старости на отпорност и адаптивне способности организма код акутног тровања тренутно није довољно проучен. Ипак, на основу података клиничке токсикометрије, приликом поређења главних хемодинамских параметара (ударни волумен, минутни волумен, укупни периферни васкуларни отпор) код деце узраста 1-3 године и одраслих са истом концентрацијом барбитурата у крви, код деце је примећена већа отпорност кардиоваскуларног система на дејство токсичне супстанце него код одраслих. Студија аутономног нервног система код истих група пацијената показала је да одрасли и деца имају једносмерне промене у аутономној хомеостази у облику изражене хиперсимпатикотоније изазване повећањем активности симпатичког дела аутономног нервног система и супресијом парасимпатичког. Међутим, код деце је степен напетости компензаторно-адаптивних механизама био мање изражен него код одраслих. Овај феномен се може објаснити анатомским и физиолошким карактеристикама кардиоваскуларног и аутономног нервног система мале деце.

Добро је познато да организам има повећану толеранцију у раном неонаталном периоду на дејство многих отрова који имају стимулативно дејство на централни нервни систем (стрихнин) или који стичу токсичност као резултат „смртоносне синтезе“ услед недовољног развоја одређених ензимских система код деце (органофосфорне супстанце, метил алкохол, етилен гликол итд.). Познато је да деца имају већи бубрежни клиренс већине отрова растворљивих у води.

Мишљење о тежем току тровања код деце заснива се на низу околности. Прво, 60-73% свих тровања код деце узроковано је дрогама, од којих је више од половине психотропних супстанци које имају депресивно дејство на вегетативне функције централног нервног система, на које је толеранција значајно смањена код мале деце. Деца су обично лишена специфичне и неспецифичне толеранције на наркотичке супстанце (алкохол, дроге итд.) коју стичу одрасли, и стога се клиничка слика тровања развија много брже са превлашћу стања ступора и коме.

Друго, потребно је узети у обзир интензивнију природу соматогених реакција на „хемијску трауму“, које зависе од повећане реактивности дечјег организма и бржег развоја неких компликација, као што је токсични церебрални едем.

Природа мера лечења акутног тровања код деце се суштински не разликује од сложеног начина сузбијања тровања код одраслих. Главна пажња лекара, по правилу, усмерена је на најбрже и најефикасније уклањање токсина из организма коришћењем метода појачавања природне детоксикације, вештачке детоксикације, као и специфичне терапије употребом антидота и терапије за дисфункцију виталних органа и система.

У страној литератури воде се дискусије о преференцији употребе ипекакуане или апоморфина за вештачко изазивање повраћања код деце. У нашој земљи се ове супстанце не користе због очигледне опасности од компликација аспирације. Поред тога, апоморфин сузбија респираторни центар код мале деце. Стога је међу методама чишћења гастроинтестиналног тракта најпопуларнија испирање желуца. Испирање желуца се сматра одговарајућим ако дете има клиничке манифестације тровања карактеристичне за токсикогену фазу.

Мала деца морају бити имобилисана (повити) пре испирања. Код деце са потиснутим фарингеалним рефлексима и у коматозном стању, поступак се изводи након претходне интубације трахеје.

За испирање желуца користите воду за пиће на собној температури.

У случају тровања каустичним течностима, испирање желуца кроз сонду је обавезно у првим сатима након уноса отрова. Присуство крви у водама за испирање не служи као контраиндикација за овај поступак. У овим случајевима, сонда се обилно подмазује (по целој дужини) вазелинским уљем пре уметања у желудац, субкутано се примењује 0,1 мл по години живота 1% раствора тримеперидина или омнопона. Неутрализација киселине у желуцу алкалним раствором није ефикасна, а употреба натријум бикарбоната у ту сврху значајно погоршава стање детета због значајног проширења желуца формираним угљен-диоксидом. Лаксативи се не примењују у случају тровања каустичним отровима, биљно уље се даје орално 4-5 пута дневно (деца млађа од 3 године - 1 кашичица, од 3 до 7 година - десертна кашика, старија од 7 година - супена кашика).

У случају тровања кристалима KMnO4, користи се 1% раствор аскорбинске киселине за чишћење слузокоже усана, усне дупље и језика од смеђе-црног плака.

У случају тровања бензином, керозином и другим нафтним производима, пре испирања желуца потребно је убризгати 20-50 мл вазелина (или 3 мл на 1 кг телесне тежине детета), а затим испрати према уобичајеној шеми.

За адсорпцију супстанци у гастроинтестиналном тракту пре и после испирања желуца, активни угаљ (или други адсорбенти) се користи брзином од 1 г/кг телесне тежине за децу млађу од 5 година и 0,5 г/кг за децу старију од 5 година.

Чишћење црева је од великог значаја у лечењу тровања код деце. У ту сврху се користе лаксативи - физиолошки раствор у дози од 0,5 г/кг или, у случају тровања супстанцама растворљивим у мастима, вазелинско уље (3 мл/кг). Поред тога, користе се и клистири за чишћење црева.

Метода форсиране диурезе се широко користи за уклањање токсичних супстанци из крвотока код деце. Као и код одраслих пацијената, ова метода је индикована за већину случајева тровања отровима растворљивим у води, када се њихово излучивање углавном врши путем бубрега.

У зависности од тежине стања, присилна диуреза се представља у облику оралног оптерећења водом или интравенске примене раствора.

У случају благог тровања, орално оптерећење водом код деце се спроводи брзином од 5-6 мл/(кг х). У случају умереног тровања, количина течности се повећава на 7,5 мл/(кг х). Оптерећење водом се спроводи током токсикогене фазе тровања. За то се користе 5-10% раствори глукозе, електролити, као и вода за пиће, сок, минерална вода итд. Ако дете одбија да узима течност, негативно реагује на особље итд., оптерећење водом се спроводи кроз сонду. Да би се то урадило, танка сонда се убацује у желудац, причвршћује се лепљивом траком и потребна количина течности се даје у малим порцијама (30-50 мл). Ако је пацијент примљен у тешком стању, форсирана диуреза се спроводи у облику интравенских инфузија брзином од 8-10 (до 12) мл/(кг х). Користе се краткотрајно делујући хемодилутанси (0,9% изотонични раствор натријум хлорида, Рингеров раствор, 5-10% раствори глукозе). Однос примењених неелектролита и електролита код деце млађе од 1 године је 3:1, од 1 године до 5 година - 2:1, а преко 5 година - 11. Ако примењена хемодилуција не обезбеди довољно повећање диурезе, онда се користе диуретици - фуросемид 1-3 мг/кг, манитол - 1-2 г суве материје на 1 кг телесне тежине. У овом случају, потребно је пратити садржај електролита и стално примењивати интравенски раствор електролита у количини једнакој сатној диурези.

У лечењу акутног тровања барбитуратима, салицилатима и другим хемикалијама чији раствори имају киселу реакцију, као и у лечењу тровања хемолитичким отровима, индикована је алкализација плазме у комбинацији са форсираном диурезом.

Узимање велике количине лека, брзо погоршање симптома тровања, као и недостатак позитивног ефекта од метода за побољшање природних процеса детоксикације служе као индикација за употребу вештачких метода детоксикације код деце.

Операција замене крви (BRS) је једна од најједноставнијих, али најмање ефикасних метода детоксикације које се користе у педијатријској пракси.

Индикације за употребу ОЗК код деце су углавном тровање супстанцама које изазивају токсично оштећење крви - формирање метхемоглобина и масивну хемолизу, као и тешко тровање лековима у одсуству могућности коришћења интензивнијих метода детоксификације - хемосорпције и ХД.

За замену крви користи се једногрупна Rh-компатибилна индивидуално одабрана донорска крв. Позитиван ефекат се примећује након замене 25% базалне количине крви (БКК = 70-75 мл x килограм телесне тежине).

Оптимално се замењује 1 БЦК. Брзина операције треба да буде 25-30% БЦК на сат. Приликом коришћења донорске крви која садржи натријум цитрат, на сваких 100 мл трансфузиране крви интравенозно се примењује 10 мл 4% раствора натријум бикарбоната и 1-2 мл 10% раствора калцијум глуконата. Антихистаминици, хормони и инхалације кисеоника се прописују по индикацији. Међу методама вештачке детоксикације, најефикаснија је хемосорпција, која се широко користи у лечењу многих врста тровања код деце. Главне контраиндикације за хемосорпцију код деце су смањен крвни притисак, посебно са смањењем укупног периферног отпора.

Последњих година, ХД помоћу апарата за „вештачки бубрег“ постала је чешћа у лечењу тровања средствима за дијализу код деце. Индикације за његову употребу се не разликују од оних код одраслих. Поред тога, апсолутна индикација за ХД је анурична фаза акутне бубрежне инсуфицијенције настале услед тровања.

Да би се појачао укупни ефекат детоксикације, могуће је користити горе наведене методе у комбинацији.

У режиму лечења акутног тровања лековима код деце, специфична антидотска фармакотерапија се спроводи по истим правилима као и код одраслих, наиме, диференцирано у зависности од стадијума и тежине болести. У токсикогеном стадијуму тровања, антидотска терапија се заснива на општеприхваћеним индикацијама уз строго придржавање дозе лекова прилагођене узрасту.

Инфузиона терапија и друге симптоматске мере такође немају карактеристичне особине, осим очигледних прилагођавања старости и телесној тежини пацијента. Лечење деце са акутним тровањем треба спроводити у јединицама интензивне неге за децу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Карактеристике интензивне неге акутног тровања код старијих особа

У старости и сенилној доби, због смањења адаптивних капацитета организма, клинички ток тровања стиче одређене карактеристике које имају приметан утицај на исход болести и природу интензивне терапије.

Спори и троми развој главних патолошких синдрома акутног тровања, често додавање интеркурентних болести и погоршање хроничних типични су за старије и сенилне пацијенте. На пример, упала плућа код таквих пацијената се примећује 2 пута чешће него код младих пацијената, а акутна кардиоваскуларна инсуфицијенција у соматогеном стадијуму тровања („секундарни соматогени колапс“) - више од 3 пута чешће. Сходно томе, период опоравка је спорији, а прелазак на хронични ток болести се чешће примећује (код хемијских опекотина једњака и желуца, токсичне дистрофије јетре и нефропатије).

Истовремено, код старијих и сенилних особа, акутна стресна стања као одговор на хемијску трауму јављају се ређе и у каснијем временском периоду. На пример, развој егзотоксичног шока у случају тровања каустичним течностима примећен је само код 10,2% старијих пацијената (у поређењу са 17,6% код младих пацијената).

Посебну пажњу треба обратити на смањење толеранције старијих пацијената на различите токсичне супстанце, што доказује нагли пад критичних и неповратних нивоа токсичних супстанци у крви, до те мере да се у доби преко 70 година смањују 10 или више пута, а прагови концентрације у крви многих отрова већ се мало разликују од критичних.

Стога, избор метода лечења за ове пацијенте захтева строго индивидуалан приступ. Пре свега, ово се односи на обим инфузионе терапије. Преоптерећење кардиоваскуларног система флуидом код старијих пацијената је веома опасно због брзог развоја хиперхидратације, ОЛ, кавитарног и периферног едема и других знакова циркулаторне инсуфицијенције. Ово је узроковано смањењем контрактилности миокарда, смањењем филтрационе функције бубрега итд. Као резултат тога, потребно је пажљивије праћење главних индикатора централне и периферне хемодинамике, ацидобазног и осмотског стања, садржаја базних електролита у плазми, сатне диурезе и телесне тежине.

Инфузиона терапија у прва 2-3 сата након тровања спроводи се брзином од 5-6 мл/мин, затим се, са повећањем диурезе и смањењем ЦВП, може повећати на 15-20 мл/мин тако да ЦВП остане унутар 80-90 мм Х2О.

Приликом избора диуретика, предност се даје фуросемиду, који се примењује у фракционим дозама од 50-80 мг 3-4 пута са интервалом од 1 сата, што омогућава одржавање стабилне сатне (300-500 мл/х) и дневне диурезе (4-5 л). Састав коришћеног електролитног раствора мора да садржи глукозно-калијумску смешу и калијум и магнезијум аспартат.

Од метода екстрареналног чишћења тела код старијих особа, најприхватљивије су цревна лаважа, вено-венска ГФ и ПД, која не изазива приметне хемодинамске поремећаје ако се правилно изводи. Запремина дијализата која се истовремено уноси у трбушну дупљу не би требало да прелази 1,0-1,5 л, а пацијенти у коматозном стању морају бити подвргнути вештачком дисању током целог периода операције. Да би се спречило задржавање течности у трбушној дупљи, садржај глукозе у дијализату се повећава (за 20-30%).

Све остале врсте вештачке детоксикације користе се као методе избора када је концентрација отрова у крви знатно нижа (приближно 10 пута нижа).

Спровођење терапије лековима код старијих пацијената захтева посебну пажњу и разматрање индивидуалне толеранције на лек.

[ 8 ], [ 9 ]