Спинални субдурални и епидурални апсцеси

Спинални субдурални и епидурални апсцес је накупљање гноја у субдуралном или епидуралном простору које узрокује механичку компресију кичмене мождине.

Спинални субдурални и епидурални апсцеси се обично јављају у торакалном и лумбалном региону. Жариште инфекције се обично може идентификовати. Може бити удаљено (нпр. ендокардитис, фурункул, зубни апсцес) или проксимално (нпр. вертебрални остеомијелитис, декубитуси, ретроперитонеални апсцес). Могу се јавити спонтано, ширити хематогено и често су секундарни у односу на инфекцију уринарног тракта која се протеже у епидурални простор преко Батсоновог плексуса. Епидурални апсцеси се најчешће јављају након инструментације кичмене мождине, укључујући операцију и епидуралне неуралне блокаде. Литература сугерише да ињекција стероида у епидурални простор доводи до имуносупресије и повећане учесталости епидуралних апсцеса. Иако је теоретски могуће, статистички докази (с обзиром да се хиљаде епидуралних ињекција свакодневно изводе у Сједињеним Државама) доводе у питање ово мишљење. У око 1/3 случајева узрок се не може утврдити. Најчешћи узрок спиналног субдуралног и епидуралног апсцеса је Staphylococcus aureus, затим Escherichia coli и мешовита анаеробна флора. Ретко, узрок може бити туберкулозни апсцес грудног региона (Потова болест). Може се јавити у било ком делу кичме и лобање.

Симптоми почињу локалним или радикуларним болом у леђима, осетљивошћу на перкусију, који постепено постају израженији. Обично је присутна грозница. Може се развити компресија кичмене мождине и еквиних коренова, што узрокује парезу доњих екстремитета (синдром кауде еквине). Неуролошки дефицит може напредовати током сати и дана. Субфебрилна температура и општи симптоми, укључујући малаксалост и губитак апетита, напредују до тешке сепсе са високом температуром, укоченошћу и грозницом. У овом тренутку, пацијент развија моторичке, сензорне дефиците, симптоме оштећења бешике и црева као резултат компресије нерава. Како се апсцес шири, доводи до поремећаја снабдевања крвљу погођеног подручја кичмене мождине, што доводи до исхемије и, ако се не лечи, до инфаркта и иреверзибилног неуролошког дефицита.

Дијагноза се клинички потврђује болом у леђима који се појачава у лежећем положају, парезом ногу, дисфункцијом ректума и бешике, посебно када је у комбинацији са грозницом и инфекцијом. Дијагностикује се магнетном резонанцом. Потребно је проучити бактеријску културу из крви и инфламаторних жаришта. Лумбална пункција је контраиндикована, јер може изазвати хернијацију апсцеса са повећаном компресијом кичмене мождине. Индикована је рутинска радиографија, али она открива остеомијелитис само код 1/3 пацијената.

Сви пацијенти са сумњом на епидурални апсцес треба да ураде лабораторијске тестове, укључујући комплетну крвну слику, брзину седиментације еритроцита и биохемију крви. Такође, сви пацијенти са препозитивним епидуралним апсцесом треба да ураде културе крви и урина како би се одмах започела антибиотска терапија док је обрада у току. Бојење по Граму и култура су неопходни, али антибиотска терапија не треба одлагати док ови резултати не буду доступни.

Брзо започињање лечења је неопходно како би се спречиле последице као што су иреверзибилни неуролошки дефицити или смрт. Циљеви лечења епидуралног апсцеса су двојаки: лечење инфекције антибиотицима и дренирање апсцеса ради смањења притиска на нервне структуре. Пошто је већину случајева епидуралног апсцеса узроковао Staphylococcus aureus, терапију антибиотицима као што је ванкомицин, који је ефикасан против стафилокока, треба започети одмах након добијања култура крви и урина. Терапија антибиотицима може се прилагодити на основу резултата културе и осетљивости. Као што је напоменуто, терапију антибиотицима не треба одлагати док се не постави дефинитивна дијагноза ако се епидурални апсцес узме у обзир у диференцијалној дијагнози.

Сами антибиотици ретко су ефикасни, чак и када се дијагноза постави рано у болести; дренажа апсцеса је неопходна за ефикасан опоравак. Дренажа епидуралног апсцеса се обично постиже декомпресивном ламинектомијом и евакуацијом садржаја. Недавно су хируршки радиолози имали успеха у перкутаној дренажи епидуралних апсцеса користећи дренажне катетере под контролом ЦТ и МРИ. Серијски ЦТ и МРИ су корисни у накнадном решавању; скенирање треба одмах поновити при првом знаку неуролошког погоршања.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Диференцијална дијагноза

Дијагнозу епидуралног апсцеса треба посумњати и искључити код свих пацијената са боловима у леђима и грозницом, посебно ако је пацијент имао операцију кичме или епидурални блок ради хируршке анестезије или контроле бола. Друга патолошка стања која треба узети у обзир у диференцијалној дијагнози укључују болести саме кичмене мождине (демијелинизирајуће болести, сирингомијелија) и друге процесе који могу компресовати кичмену мождину и места нервних коренова (метастатски тумор, Пеџетова болест и неурофиброматоза). Опште правило је да без пратеће инфекције, ниједна од ових болести обично не изазива грозницу, већ само бол у леђима.

Неуспех у дијагностиковању и брзом и темељном лечењу епидуралног апсцеса може довести до катастрофе и за лекара и за пацијента.

Асимптоматски почетак неуролошких дефицита повезаних са епидуралним апсцесом може успавити лекара осећајем сигурности који може проузроковати непоправљиву штету пацијенту. Ако се сумња на апсцес или други узрок компресије кичмене мождине, треба следити следећи алгоритам:

• Хитно прикупљање крви и урина за културу
• Непосредно започињање терапије високим дозама антибиотика које покривају Staphylococcus aureus
• Непосредна употреба расположивих техника снимања (МРИ, ЦТ, мијелографија) које могу потврдити присуство компресије кичмене мождине (тумор, апсцес)
• У одсуству једне од горе наведених мера, неопходан је хитан транспорт пацијента у високоспецијализовани центар.
• Поновни преглед и хируршка консултација у случају било каквог погоршања неуролошког статуса пацијента

Кашњење у дијагнози доводи пацијента и лекара у висок ризик од лошег исхода. Лекар треба да узме у обзир епидурални апсцес код свих пацијената са боловима у леђима и грозницом док се не потврди друга дијагноза и да лечи у складу са тим. Прекомерно ослањање на један негативан или двосмислен резултат снимања је грешка. Серијски ЦТ и МРИ су индиковани за свако погоршање неуролошког статуса пацијента.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]