Симптоми пародонтитиса

Клиничку слику пародонтитиса карактерише симптом бола. Бол се може развити спонтано, без утицаја спољашњих или унутрашњих фактора. Бол је „куцајућег“, оштрог, акутног карактера, а током погоршања може бити пулсирајући и појачавајући. Локализација симптома бола зависи од подручја инфицираног или повређеног пародонцијума, али често је бол ограничен на један или два зуба. Топлота и палпација појачавају болне сензације, док их хладноћа може смањити. Пацијенти често описују симптоме пародонтитиса као увећање оболелог зуба, што се објашњава притиском ексудата и гноја на пародонтално подручје. Зуб од кога почиње упала је покретан и често захваћен каријесом.

Орална слузокожа у зони упале је хиперемична, едематозна, могу се приметити и инфилтрати. Погоршање процеса доводи до накупљања гноја, посебно ако су фистулни ходови затворени, ожиљни, лице добија асиметричан едем типичан за пародонцијум, са захваћеношћу усне, лимфних чворова на страни упале. Поред тога, пародонтитис је скоро увек праћен главобољом, у хроничном облику - пролазном, у акутној фази - неподношљивом. Телесна температура расте до критичних вредности од 39-40 степени, што узрокује грозничава, делирична стања.

Главни симптоми и тегобе које пацијенти са пародонтитисом имају:

• Константно крварење, иритација десни, која није повезана са објективним спољним факторима - једењем или повредом (модрица, ударац).
• Бол у пределу захваћеног зуба приликом једења, ређе приликом прања зуба.
• Лош задах током целог дана.
• Покретљивост једног или више зуба.
• Болна реакција на температурне ефекте - унос топле, вруће хране, пића.

Симптоми пародонталне упале, у зависности од облика болести:

• Акутни пародонтитис:
  • Болан, интензиван бол у одређеном зубу, бол је јасно локализован.
  • Палпација и перкусија упаљеног подручја и зуба значајно повећавају бол.
  • Прелазак из серозног облика у гнојну упалу прати пулсација, кидање и стални бол.
  • Зуб губи стабилност и постаје мобилан.
  • Често се чир развија у пројекцији захваћеног зуба.
  • Температура нагло расте на 38-40 степени.
  • Недостатак апетита.
  • Тешко асиметрично отицање лица.
• Хронични, спори пародонтитис:
  • Бол када храна дође у контакт са захваћеним зубом.
  • Благ бол током палпације и перкусије зуба.
  • Могуће су фистуле на десни у пројекцији погођеног зуба.
  • Могуће је да ће се из отвора фистуле ослободити гнојни ексудат.
  • Могућа је циста у горњем делу корена зуба.
• Погоршање хроничног пародонтитиса:
  • Периодични бол, реакција на температурне ефекте.
  • Повећање фистуле и испуштање гнојног садржаја.
  • Благо отицање десни.
  • Благо повећање телесне температуре, субфебрилна температура.
  • Испуштање гноја ублажава бол.
  • Могуће је да ће се фистула ожиљити и формирати нова.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Бол код пародонтитиса

Немогуће је не приметити пародонтитис, толико се болно манифестује. Понекад је бол код пародонтитиса толико оштар да особа не може да додирне лице, поред тога, бол изазива и једење, пошто је зуб изузетно покретан и иритира упаљена ткива. Симптом бола често је праћен знацима интоксикације, када гнојни садржај продире у периостеум, често у крв. Бол се може појачати излагањем температури - топлотом, на пример, топлим испирањима, једењем топле хране, пићем. Хладноћа може привремено неутралисати бол, али такви самостални експерименти са излагањем температури болној вилици могу довести до тужних последица. Отечене десни, отечен образ, усна, повишена телесна температура (могуће и до 39-40 степени), неподношљива главобоља, увећани лимфни чворови - све су то знаци упале пародонта.

Треба напоменути да се бол код пародонтитиса може манифестовати у облику благих, пролазних сензација, што је типично за почетни период развоја процеса, када пулпитис тек почиње. Ако се не лечи благовремено, упала прелази у акутну фазу, шири се на ткива која окружују пулпу и манифестује се као акутни, неподношљив бол. Поред тога што болни симптоми пародонтитиса узрокују неподношљиву патњу пацијенту, акутни пародонтитис је опасан због својих компликација, које укључују остеомијелитис, продор ексудата доприноси развоју гнојних процеса у ткивима лица, у 5-7% случајева сепса је компликација. Из тог разлога, сви лекари препоручују да се одмах потражи стоматолошка помоћ при првим знацима упалног процеса, погоршање периапикалног пародонтитиса, које из хроничног облика прелази у акутни облик, изузетно је опасно и прилично тешко за лечење.

Симптоми акутног пародонтитиса

Акутни пародонтитис може се развити као погоршање хроничног облика упале, али може бити и независан процес. Акутно упалу карактерише јак бол у пределу захваћеног пародонцијума и зуба. Бол се појачава ако је зуб изложен стресу или притиску. Симптом се може осетити у суседним зубима, осећај се описује као бол који се шири преко десни и вилице. Погоршање акутног облика пародонтитиса прати пулсирајући бол, покретљивост зуба, хипертермија, јак оток лица, усана, обично асиметрични. Понекад самолечење антибиотицима може неутралисати симптом бола, али не и сам процес, који се поново трансформише у хроничан. Међутим, најчешће се пацијент ипак консултује са стоматологом, обично због јаког једностраног отока лица и интензивног бола. У одсуству адекватног лечења, акутни пародонтитис је препун озбиљних компликација - остеомијелитиса, сепсе.

Симптоми хроничног пародонтитиса

Главна карактеристична одлика и опасност хроничног пародонтитиса је асимптоматски ток процеса. Бол се може повремено јавити, али не изазива јаку нелагодност. Пародонцијум је хиперемичан, благо отечен, зуб постепено губи стабилност, увлачећи оближње зубе у деструктивни процес. Видљиви интердентални простори могу се сматрати типичним симптомом хроничне упале, могуће је крварење десни, које није повезано са уносом хране. Ако се у ткиву формира фистула, ексудат периодично истиче кроз њу, ублажавајући бол. Фистула често оставља ожиљке, формирајући фиброзно ткиво и мењајући структуру слузокоже усне дупље. Хронични пародонтитис је изузетно редак, праћен је повећањем регионалних лимфних чворова.

Хронични пародонтитис се дели на следеће облике:

• Хронични фиброзни пародонтитис.
• Грануломатозни пародонтитис.
• Гранулирајући хронични пародонтитис.

Главна опасност хроничног пародонтитиса су стална жаришта инфекције у телу, што резултира развојем патологија срца, зглобова и бубрега.

Пародонтитис умњака

Пародонтална упала умњака често се јавља без клиничких манифестација, без бола. Међутим, трећи кутњак је подложан каријесу, стога се у њему потенцијално може развити пародонтитис.

Пародонтитис умњака је последица многих занемарених хроничних процеса, од којих је један перикорнитис (запаљење околних ткива), пулпитис. Код перикорнитиса се у џепу десни постепено акумулирају не само честице хране, већ и патогени микроорганизми. Процес се развија споро, али константан механички притисак приликом јела, ређе - малоклузија, чешће - каријес, може изазвати појаву упале.

Изглед и облик пародонтитиса умњака се не разликују много од карактеристика сличних процеса код других зуба. Клиничке манифестације су приметне само у акутној фази, када се поред пародонцијума упали и десни. Поред тога, гнојни ексудат се може акумулирати у гингивалном џепу, што је праћено јаким пулсирајућим болом, отоком образа на страни захваћеног зуба.

Конзервативно лечење упаљеног пародонцијума је могуће само у почетној фази процеса, што је, нажалост, веома ретко. Најчешће се болесни умњак мора уклонити, то је због следећих разлога:

• Закаснели захтев за помоћ од стране пацијента.
• Хронични инфламаторни процес доводи до потпуног уништења коштаног ткива и немогућности спасавања зуба.
• Умњак је опремљен веома сложеним каналима, којима је прилично тешко приступити ради санитације и лечења.

Конзервативна терапија је могућа само када доњи умњаци ничу у младом добу, када је пародонтитис више трауматичан него инфективан.

Апикални пародонтитис

Апикални пародонтитис је најчешћи тип упале пародонта. Дефиниција потиче од латинског apex - врх, темељ, пошто је почетак процеса локализован у врху корена. Апикални пародонцијум је повезан кроз отвор са бочним пролазима са пулпним ткивом, а инфекција се јавља вертикално - из захваћене пулпне коморе. Најчешће се процес одвија у хроничном облику са растом гранулата, гранулома или формирањем фиброзног ткива. Генерално, упала изазива постепено уништавање пародонталних ткива, често у гнојном облику, што је последица продора токсичних продуката бактеријске активности.

Апикални пародонтитис карактерише асимптоматски ток, његова клиничка слика је изузетно сиромашна у погледу манифестација и знакова. По правилу, једини почетни симптом пародонтитиса може бити пролазна нелагодност приликом јела, када је заражени зуб изложен оптерећењу, притиску, и може благо да боли, боле. Процес постаје хроничан и може довести до формирања компензаторне фистуле са отвореним пролазом, кроз који периодично истиче нагомилани ексудат или гној. Међутим, то није сигнал за почетак лечења, барем статистика каже да се у 75% случајева пацијент консултује са стоматологом већ у акутној фази процеса, када симптоми постану очигледни.

Акутни облик апикалног пародонтитиса се јасно манифестује и тешко га је помешати са другим нозолошким ентитетима:

• Јаки напади бола.
• Отицање десни, образа, усана и често лимфних чворова.
• Зуб губи стабилност и постаје мобилан.
• Јака главобоља дифузне природе, бол се појачава палпацијом оболелог зуба и чини се да „тече“ на страну погођену инфекцијом.
• Субфебрилна температура може нагло порасти до критичних нивоа од 38-40 степени.

Чести су случајеви када пацијенти покушавају самостално да контролишу погоршање пародонтитиса уз помоћ антибиотика; ако је то успешно, процес поново постаје хроничан и иде дубље, узрокујући упалу периоста и периоститис.

Узроци који изазивају апикални пародонтитис:

1. Компликација хроничног каријеса
2. Компликација пулпитиса, некроза пулпе
3. Траума зуба
4. Болести унутрашњих органа и система заразне или вирусне природе
5. Јатрогени фактор – неправилно спровођење онтодонтске терапије

Апикални пародонтитис се може класификовати варијабилно, према МКБ-10, према Лукомскијевом класификатору или према систематизацији Московског медицинског стоматолошког института (ММСИ). Данас многи стоматолози користе краћи и уже усмерени систематизатор ММСИ (1987), у којем је апикални пародонтитис подељен на следеће облике и типове:

Акутни апикални пародонтитис.

• Фаза инфекције, интоксикације.
• Фаза ексудације:
  • Серозни ексудат.
  • Гнојни ексудат.

II Хронични апикални пародонтитис:

• Влакнасто.
• Гранулирање.
• Грануломатозни.

III Хронични апикални пародонтитис у акутној фази:

• Влакнасти хронични процес у акутној фази.
• Гранулирајући хронични процес у акутној фази.
• Грануломатозни хронични процес у акутној фази.

Фиброзни пародонтитис

Фиброзни облик апикалног пародонтитиса може бити последица погоршања или резултат терапије гранулирајућег, грануломатозног процеса. Многи савремени стоматолози се у принципу не слажу са укључивањем овог облика у класификацију, која, иначе, не постоји у МКБ-10. То је због неспецифичних симптома пародонтитиса које фиброзни пародонтитис показује, поред тога, ткиво апикалног дела корена се не мења, односно одсутан је један од најважнијих знакова пародонталне упале. Ипак, постоји стање прекомерног раста упаљеног ткива у фиброзно ткиво, као и стално продирање бактерија из коренског канала, односно постоји ризик од прогресије, погоршања и рецидива гранулома. Шта се дешава у пародонцијуму током фиброзног процеса? Укратко, нормална количина и квалитет пародонталних ћелија се мењају ка смањењу и збијању, а напротив, ћелије везивног, грубог фиброзног ткива се повећавају, формирају се фиброзна задебљања, ожиљци.

Симптоматски, фиброзни пародонтитис се манифестује изузетно ретко. Пошто је најчешће пулпа већ одумрла, а нема акутне упале, нема ни бола. Слузокожа се визуелно не разликује од нормалне, захваћени зуб не показује знаке нестабилности, а једење не изазива нелагодност. Једина манифестација фибринирајућег процеса може бити промена боје зуба и накупљање омекшаних честица дентина у каријесној шупљини. Поред тога, у принципу је могућ видљив карактеристичан знак пародонтитиса - повећање интерденталних, пародонталних празнина.

Лечење фиброзног пародонтитиса зависи од тога када се пацијент консултовао са стоматологом. Ако се фиброзни облик болести јави након претходног лечења, канали се чисте, санирају и нема знакова упале, онда се терапија не спроводи. Прописују се физиотерапеутске процедуре, испирања и диспанзерско посматрање. Ако су се фиброзне формације појавиле као самосталан процес, усна дупља се подвргава симптоматском и рестауративном лечењу. Пулпа, по правилу, већ одумире, тако да није потребна посебна анестезија, зуб се чисти, уклањају се захваћени дентин и глеђ. Уклања се и некротична пулпа корена. Затим се коренски канал правилно проширује у облику конуса како би се пломба сигурно фиксирала. Пломба је неопходна за обтурацију, затварајући пут продора микроорганизама у пародонцијум. Након лечења, зуб може нормално да функционише.

[ 6 ], [ 7 ]

Гнојни пародонтитис

Гнојни облик пародонтитиса се ретко развија самостално, обично је логична последица серозног тока процеса. Од почетка серозне упале до формирања гнојног пародонтитиса прође најмање 10 дана, често се овај период протеже на месец дана.

Акутни гнојни пародонтитис има неупоредив, специфичан симптом - интензиван пулсирајући бол, који често зрачи у правцу тригеминалног нерва, а може се рефлектовати и у супротној вилици. Зуб је покретан, лице је веома отечено, лимфни чворови су увећани, температура расте на 38-39 степени, опште стање се значајно погоршава.

Објективни клинички знаци након прегледа код лекара:

• Најчешће, гнојни процес је дифузан и шири се на све области пародонцијума.
• Вијак је локализован у подручју погођеног зуба, иако се пулсација може осетити и у другим областима, посебно током перкусија.
• При мерењу телесне температуре може се открити неслагање са субјективним тегобама које пацијент износи. Објективно, температура може бити субфебрилна, иако је пацијент осећа као високу.
• Асиметрично отицање лица услед отока на страни захваћеног дела пародонцијума.
• Кожа лица није промењена, али је болна на палпацију.
• Лимфни чворови могу бити увећани, болни на палпацију и имати растреситу, незбијену структуру.
• Визуелни преглед зуба показује значајно уништење и промену боје.
• Зуб је мобилан и нетакнут.
• Каријесна шупљина комуницира са шупљином зуба.
• Сондирање зубног канала не изазива бол, јер је пулпа већ некротична.
• Слузокожа је инфилтрирана.

Анализа крви за гнојни пародонтитис показује значајно повећање ЕСР, умерену леукоцитозу и померање крвне формуле улево.

Апсцес може пући на два начина:

• Кроз корен у шупљину зуба је најбоља опција.
• У ткиво вилице, што је озбиљна компликација, јер изазива развој периоститиса, флегмона или продор гноја у усну дупљу (синдром интоксикације).

Лечење је усмерено на што бржи продор и одлив гнојног ексудата у зубну шупљину. Затим се уклања гангренозна пулпа, спроводи се неопходна санација и рестаурација структуре зуба, ако је могуће. Често, акутни ток гнојног процеса захтева вађење или дисекцију зуба, дренажу периоста ради одлива гноја.

Серозни пародонтитис

Акумулација серозне течности је први сигнал почетка акутног инфламаторног процеса у апикалном делу пародонцијума. Серозни пародонтитис (Petiodontitis serosa) је увек праћен хиперемијом оралне слузокоже, могући су едем и периваскуларна инфилтрација. Узрок у 75% случајева је нелечени пулпитис, посебно када је пулпитис акутан.

Симптоми серозног пародонтитиса:

• Нијанса боје зуба се мења.
• Бол је константан и тужан.
• Било који додир зуба или конзумирање тврде хране изазива јак бол који се шири по целом захваћеном пародонталном подручју.
• Бол је јасно локализован, пацијент може лако да покаже на болни зуб.
• Телесна температура ретко расте; по правилу је у границама нормале.
• Каријесна шупљина је обично отворена и видљива током стоматолошког прегледа.
• Пошто пулпа најчешће већ умире, сондирање зидова каријесне шупљине не изазива много нелагодности или бола.
• Перкусија и палпација десни на страни оболелог зуба праћене су болним сензацијама.
• Лимфни чворови нису увећани.
• Рендгенски снимак врха корена не показује никакве промене.

Треба напоменути да су симптоми серозног пародонтитиса веома слични симптомима акутног пулпитиса због чињенице да су обе ове болести патогенетски уједињене. Такође, серозне егзацербације могу бити сличне гнојном пародонтитису, али се диференцијација сасвим јасно спроводи помоћу рендгенских снимака, поред тога, пулпитис карактерише ноћни, пулсирајући бол, реакција на излагање температури. Код акутног пулпитиса, перкусија или палпација не изазивају нелагодност, јер процес не утиче на врх корена. Гнојни пародонтитис карактерише грозница, главобоља, пулсација, оток десни и образа, што серозни облик нема у листи симптома.

Како се лечи серозни пародонтитис?

Пре свега, инфективно жариште које се налази у коренском каналу и пародонцијуму се неутралише. Спроводи се антибактеријска терапија, каријесна шупљина се санира, затим се затвара, зуб се пломбира. Вађење зуба у серозном процесу се врши изузетно ретко, јер је савремена стоматологија усмерена на очување дентиције и опремљена је свим најновијим достигнућима у својој области. Уколико се благовремено не спроведе лечење, серозни пародонтитис прелази у гнојни облик, период погоршања и стварања гноја може трајати од 1 до 3 недеље.

Много је лакше и брже излечити серозну упалу, па је код првих знакова бола потребно да посетите стоматолога.

Токсични пародонтитис

Пародонтитис изазван лековима или токсични пародонтитис се сматра јатрогеним типом инфламаторног процеса у периапикалним ткивима, јер га изазива неправилна употреба јаких лекова у одонтотерапији. Главни опасни лекови који изазивају упалу су трикрезол, формалин, арсен.

Огроман асортиман ефикасних, али са нежељеним дејствима, лекова који се користе у стоматологији се стално преиспитује. Раније, пре неколико деценија, пасте направљене од некомпатибилних антибиотика (пеницилин и биомицин), трикрезол-формалин, биле су широко и универзално коришћене. Компликације изазване јаким лековима биле су вишеструко веће од предвиђене користи, па се данас такви производи повлаче из стоматолошке праксе.

Разлози због којих се може јавити токсични пародонтитис:

• Грешка у технологији припреме дезинфекционог раствора или пасте.
• Висока токсичност брзоделујућег антибиотика (брза апсорпција).
• Сензибилизација која доводи до алергије на лекове.
• Прекомерна употреба антибиотика без заиста акутних индикација.
• Прописивање неоправдано ниских или, обрнуто, претерано високих доза лекова.
• Локални токсични ефекат на пулпу, врх корена и пародонцијум.
• Некомпатибилност (антагонизам) лекова у производњи раствора и пасти.

Највећи проценат компликација повезан је са употребом препарата на бази формалина; уништење коштаног ткива увођењем формалинске пасте догодило се код 40% пацијената. Поред тога што су формалински препарати изазвали патолошке промене у пародонталном ткиву, често су индиректно доводили до погоршања кардиоваскуларних болести и реакција периферног нервног система.

Данас су такве појаве готово потпуно искључене; концентровани хемијски препарати се не користе у лечењу, јер фармацеутска индустрија нуди ефикасније и безбедније опције за лечење болести периапикалних ткива.

Пародонтитис изазван лековима

Данас се пародонтитис изазван лековима сматра реткошћу, због употребе потпуно нових, ефикасних и истовремено безбедних лекова у стоматолошкој пракси. Међутим, у лечењу пулпитиса и даље је неопходно користити јака средства као што су арсенска киселина, фенолна једињења и други лекови.

Пародонтитис изазван лековима је скоро увек акутан и изазива га продор арсена, сребрно-нитрата, фенолних препарата, пиоцида, тимола итд. у пародонтално ткиво. Ови снажни агенси изазивају упалу, некрозу, а често и опекотине ткива. Упала се развија брзо, реактивно, захватајући не само врх корена, већ и дубље слојеве коштаног ткива. Неблаговремено лечење и заустављање агресивног дејства лека може довести до вађења целог зуба.

Клинички, токсична упала се манифестује јаким болом који се развија током лечења пулпитиса, ређе пародонтозе. Код пулпитиса, пародонтоза изазвана лековима најчешће је локализована у врху корена, као компликација терапије пародонтозе - локализована дуж ивица пародонцијума (маргинални пародонтоза). Бол је константан, туп, болан, појачава се снажним ударом на зуб (током уноса хране, палпације, перкусије). Зуб може изгубити стабилност буквално за један дан, десни су често хиперемичне, едематозне.

У дијагнози акутног пародонтитиса изазваног лековима, важно га је разликовати од других болести са сличним клиничким сликама - акутног пулпитиса, акутног инфективног пародонтитиса.

Лечење интоксикације састоји се у тренутном уклањању лека из зубне шупљине, односно неутрализацији узрока. Након уклањања турунде, пасте, ствара се контакт са пародонталним ткивима како би се обезбедио брз одлив акумулираног ексудата. Некротична пулпа се чисти, канал се санира. Затим се у проширени канал уводи адекватан лек, најчешће антибиотик широког спектра. Јонска галванизација са анестетиком и јодом даје добар ефекат, након чега се зуб затвара пломбом. Могу се прописати физиотерапеутске процедуре и терапијско испирање. Треба напоменути да се токсични пародонтитис прилично успешно лечи уз помоћ физиотерапије без прописивања антибиотика. То је могуће уз благовремено откривање запаљеног процеса, поред тога, ова метода се користи код пародонталне упале у процесу лечења пародонтозе.

Тренутно се пародонтитис изазван лековима, токсични, сматра великом реткошћу и најчешће се објашњава непоштовањем распореда посета лекару од стране пацијента.

Маргинални пародонтитис

Маргинална пародонтална упала је дефиниција локализације процеса који се може развити у апексу - врху корена зуба, горњем делу пародонталних ткива или дуж ивица. Маргинални пародонтитис (Parodontitis marginalis) је упала ивица пародонцијума, најчешће изазвана траумом, а затим инфекцијом оштећених ткива.

Да би инфективни агенс продро у пародонцијум кроз канал, томе мора да претходи кршење заштитних баријера уласка у алвеолу. То олакшавају механичка оштећења ткива, тј. модрица, ударац, улазак хране у канал, раст крунице испод десни и, ређе, грешке у одонтотерапији (грубо гурање зубног материјала у канал). Дакле, етиологија маргиналног акутног пародонтитиса се дефинише као инфективна и трауматска.

Поред тога, маргинални пародонтитис може бити последица погоршане упале, која се раније јавила у хроничном облику. Маргинална упала пародонцијума се тренутно класификује као „пародонтална болест“, такав пародонтитис се често назива дубоким гингивитис, алвеоларна пиореја, пошто су ове нозологије веома сличне симптоматски и патогенетски. Поред тога, упала пародонталног ткива је, у принципу, последица патогенетског ланца у процесу развоја пиореје, пародонтитиса и изазива се не само механичким факторима, већ и иритацијом ткива каменцем и акумулацијом детритуса у гингивалним џеповима.

Симптоми маргиналног пародонтитиса:

• Хиперемија и оток десни.
• Оток у пределу захваћеног зуба, посебно дуж ивица пародонцијума.
• Акутни облик болести карактерише отицање прелазног набора између зуба.
• Могућ је оток образа на страни захваћеног зуба, усна отиче. Оток је асиметричан.
• Десни се приметно повлаче од зуба.
• Често гнојни ексудат цури из њиховог деснског џепа.
• На десни у пројекцији оболелог зуба може постојати апсцес (вишеструки апсцеси).
• Зуб је осетљив на перкусију, палпацију и покретан је у бочном смеру.
• Лимфни чворови су увећани и болни на палпацију.

Клиничка слика маргиналне упале је веома слична симптомима типичног апикалног пародонтитиса у акутној фази, али су инфламаторни знаци изражени нешто мање снажно, јер постоји одлив гнојног ексудата кроз гингивалну цисту.

Лечење маргиналног пародонтитиса не подразумева отварање зуба и санацију канала, као што се ради код стандардног лечења пародонтитиса. Пре свега, терапија зависи од тога да ли су пулпа и зуб живи. Ако је пулпа нетакнута, овај процес се не може сматрати апикалним и класификује се као пародонтопатија, која се третира другачије. Ако је зуб депулпиран, потребно је разликовати инфламаторни процес, у ту сврху се испитује дно гингивалног џепа. Критеријум који омогућава потврђивање маргиналног пародонтитиса је прилично велика величина и дубина гингивалног џепа. Често је ова формација толико велика да њено дно додирује врх корена, што заузврат поново изазива потешкоће са дијагнозом, јер гној може да истиче преко ивице десни. Комбиновани облици - апикални и маргинални пародонтитис истовремено - изузетно су ретки у стоматолошкој пракси. По правилу, рендгенски снимак завршава диференцијалну дијагнозу, након чега се развија терапијска стратегија. Лечење потврђене маргиналне упале у 99% случајева састоји се од систематског испирања џепова ињекцијама (ирригацијом). Разни благо агресивни антисептички раствори се користе у топлом облику. Ако је процес занемарен и постоји велико накупљање гноја, прави се рез на десни дуж коренског канала како би се обезбедио одлив садржаја. Вађење зуба је такође могуће, али се то дешава због сопствене кривице пацијента, када касно потражи помоћ, а процес је толико занемарен да су друге методе лечења неефикасне.

Пародонтитис испод круне

Након стоматолошке протетике, после неког времена може се развити патолошки процес испод крунице. Пародонтитис испод крунице зуба манифестује се болом, осетљивошћу зуба на температурне ефекте. То је због некрозе пулпе или недовољно густе цементирајуће облоге. Некроза пулпе је, заузврат, последица уклањања превише дубоког дентинског ткива или постојећег хроничног инфламаторног процеса који је превиђен и није лечен. Најчешће се у пракси среће инфективни пародонтитис испод крунице, који је узрокован следећим разлозима:

• Недовољан квалитет пуњења коренског канала током лечења хроничног или акутног пулпитиса.
• Приликом припреме зуба за круницу, када се пулпа не уклони и зуб остаје жив, док се већ развија недијагностиковани, неоткривени пулпитис

Поред тога, постоје јатрогени и објективни фактори:

• Термичка опекотина и упала пулпе током шкргутања зуба је јатрогени узрок.
• Трауматско оштећење зуба је објективан разлог када је зуб нагњечен, ударен или оштећен приликом грицкања превише тврде хране (ораси, коштице).
• Малоклузија.
• Неправилно постављена круница, неправилно формирање крунице са анатомске тачке гледишта. Ово ремети нормалан процес жвакања хране, изазива трауму интерденталних папила.

Дијагностички критеријуми за одређивање локализације запаљеног процеса могу бити следећи:

• Када се круница уклони, бол и осетљивост нестају.
• Осетљивост зуба и његова реакција на термичке стимулусе указују на некрозу пулпе.
• Бол приликом грицкања тврде хране указује на развој упале у пародонталном подручју.

Пародонтитис испод крунице најчешће је локализован на ивицама, односно сматра се маргиналним и обично је узрокован механичким провоцирајућим узроцима. У овом случају, константан механички притисак на круницу завршава се њеним напредовањем и ткивом десни, гингивални џеп стиче статус патолошког џепа, развија се упала десни, она крвари. Повољно окружење за развој бактерија, у џепу се ствара инфекција, процес се шири на пародонтално ткиво.

Генерализовани пародонтитис

Агресивни пародонтитис се најчешће јавља у пубертету. Генерализовани пародонтитис је брзо реактивно уништавање ткива, пародонталног лигамента и целе алвеоларне кости (наставка). Таква прогресија доводи до потпуног губитка многих зуба.

Ова врста упале се класификује као јувенилни пародонтитис (ЈП) у генерализованом облику. Болест може бити локализована у пределу сталних првих кутњака, доњих секутића, тада се класификује као локализовани јувенилни пародонтитис, ако процес захвата много сталних зуба, карактерише се као генерализовани.

Први детаљан опис пародонтитиса у генерализованом облику представљен је почетком прошлог века као болест системске неинфламаторне природе. Данас је патогенетски механизам брзог уништавања дентиције потпуније проучен и утврђено је да локализовани облик пародонтитиса код адолесцената изазивају специфичне наслаге - зубни плак. Ово је дало прави смер у разумевању етиологије и генерализованог облика упале, накнадно је идентификовано 5 врста бактерија које изазивају реактивно оштећење пародонцијума и уништавање колагена и идентификована је нова старосна група - деца од 5 до 10 година.

У том смислу, пародонтитис повезан са старењем је подељен у три групе, од којих свака може бити локализована или у проширеном, генерализованом облику:

• Препубертетски јувенилни пародонтитис.
• Јувенилни пародонтитис.
• Постјувенилни пародонтитис.

Генерализовани процес је веома тежак, праћен тоталним хиперпластичним гингивитисом са очигледним симптомима упале десни - отоком, хиперемијом, крварењем. Рецесија десни брзо напредује, коштано ткиво је уништено. Етиологија ГП је још увек нејасна, најновија истраживања у овој области су показала да зубни плак, каменци, па чак и каријес, раније сматрани фундаменталним узроцима ГП, не могу бити названи основним етиолошким факторима. Клиничка слика процеса је практично независна од горе наведених појава, али је уско повезана са другим патологијама - заразним болестима респираторног система, отитисом, системским аутоимуним болестима.

Благовремена дијагностика помаже у спровођењу активног лечења генерализованог облика УП и чак стабилизацији стања зуба, колико год је то могуће. Дијагностика се спроводи стандардним методама:

• Инспекција.
• Мерење дубине канала (дубина сондирања).
• Одређивање степена крварења десни.
• Рендгенски снимак.

Лечење генерализованог пародонтитиса:

• Уклањање свих зубних плакова.
• Корекција површине корена зуба (огољена, отворена).
• Ортопедске манипулације.
• Симптоматски конзервативни третман усмерен на елиминацију бактеријских жаришта.
• Препоруке за посебну оралну хигијену која се обавља код куће.

Затим се спроводи динамичко праћење са проценом ефикасности лечења. Уколико клиника покаже приметно побољшање, пародонталне структуре се коригују хируршким методама - смањује се дубина десни, исецавају се подручја захваћена упалом.

Дакле, рана посета лекару помаже у заустављању генерализованог пародонтитиса и заустављању патолошког процеса дифузне атрофије алвеоларних процеса.

Некротични пародонтитис

Улцеративно-некротични облик пародонтитиса је тренутно веома редак и последица је потпуног уништења пародонталних ткива. Некротични пародонтитис карактерише се стварањем кратера у коштаном ткиву у интерденталном простору. Периодонтитис гнојна некротика увек доводи до одумирања и гнојног топљења пародонталних ткива.

Клиничке манифестације некротичног пародонтитиса:

• Хиперемично, едематозно ткиво десни и интерденталних лигамената.
• Видљива некротична подручја ткива зеленкасте нијансе.
• Видљива фибриноидна некроза микроваскула.
• Приликом испитивања пулпе, у њој се откривају колоније бактерија и базофилни делови распадајућих ћелија.
• У подручју захваћеног пародонцијума примећују се спајање малих апсцеса.
• Ако је некроза меких ткива праћена гнојним процесом у коштаном ткиву, развијају се јасни знаци влажне гангрене.
• Пулпа добија карактеристичну црну боју.
• Некроза ткива прати се тоталном инфекцијом оближњих структура, што се манифестује јаким болом.
• Некротични процес карактеришу напади ноћног бола.
• Бол није јасно локализован у узрочном зубу, зрачи у правцу тригеминалног нерва и може се ширити у ухо, потиљак, испод вилице и супротне зубе.
• Бол се појачава термичким или физичким утицајем.
• Шупљина зуба је затворена некротичним ткивом, испод којег се накупља ексудат.

Некротични пародонтитис је повољно окружење и услови за масовну репродукцију патогених микроорганизама, што на крају доводи до болести унутрашњих органа и система. Понекад бактеријске колоније расту до астрономских нивоа, то је због следећих разлога:

• Бактерије живе и савршено се размножавају у некротичном ткиву, витално ткиво није погодно за ово, стога се код грануломатозног пародонтитиса процес не развија тако брзо и екстензивно као код тоталне некрозе пародонцијума.
• Живи зуб са живом пулпом такође није погодан за бактеријску сетву, док некроза пулпног ткива, врха корена, ствара повољно окружење за то, јер бактеријска инвазија не наилази на отпор.
• Радиографске празнине формиране од некротичног ткива служе као одлична позадина и зона за бактеријску инфекцију.
• Константан прилив бактерија из нехигијенисане усне дупље такође доприноси инфекцији апикалног дела корена, често ово стање доводи до пародонтитиса више корена, односно, погођено је неколико зуба одједном.

Управо из тог разлога, без потпуног и темељног уклањања свих некротичних ткива, готово је немогуће зауставити инфламаторни процес у целини. Некротични пародонтитис се лечи дуго, у неколико фаза и нужно уз стално динамичко посматрање и радиографску контролу. Генерализовани облик је тренутно редак, али ако се дијагностикује, обично се завршава губитком погођених зуба.