Симптоми инфаркта миокарда

Симптоми инфаркта миокарда заснивају се на три главна знака:

• карактеристичан јак бол који траје више од 20-30 минута и не нестаје након узимања нитроглицерина;
• специфични електрокардиографски подаци;
• лабораторијски параметри.

Инфаркт миокарда, чији симптоми имају атипичан ток, може довести до дијагностичких грешака.

Разликују се следеће главне клиничке варијанте тока инфаркта миокарда:

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Болна варијанта (статус ангиносус)

Бол је један од главних симптома развоја инфаркта миокарда. Болна варијанта се примећује код 70-95% пацијената у акутном периоду инфаркта миокарда. Тежина синдрома бола може варирати од неподношљивог бола до релативно мањег бола. Али у сваком случају, синдром бола током инфаркта миокарда по јачини и трајању превазилази уобичајени бол за одређеног пацијента, пратећи напад ангине. Бол је обично притискајући, стежући, пекући, секући. Сублингвална примена нитроглицерина и других антиангиналних лекова је неефикасна. Чак и примена наркотичних аналгетика често даје непотпун и краткотрајан ефекат.

Најчешће је бол локализован иза грудне кости, у пределу срца, у епигастичном региону. Бол може зрачити у леву руку, лево раме, лопатицу, врат, интерскапуларни простор. У литератури су описани симптоми инфаркта миокарда са зрачењем бола у десну руку, раме, обе руке, доњу вилицу, ноге.

Бол траје од 10-20 минута до 1-2 дана. Може престати на неколико сати, а затим се поново појавити.

Пацијенти су најчешће немирни, стењу, не могу да остану у једном положају. Синдром бола код пацијената са инфарктом миокарда може бити праћен осећајем страха, страхом од смрти. Понекад бол постаје неподношљив и рефракторан на терапију лековима од самог почетка. Такви случајеви су најчешће компликовани кардиогеним шоком.

Постоји одређена корелација између тежине ангинозног статуса, величине миокардне некрозе и њене локализације. Велики фокални екстензивни инфаркти обично су праћени интензивним синдромом бола. Напад бола током малог фокалног инфаркта је обично мање изражен.

Синдром интензивних ангинозних болова у основи одговара класичном опису ангинозног статуса. Узрокован је акутном исхемијом миокарда. Појавом некрозе, по правилу, престају симптоми инфаркта миокарда и бол, а у клиничкој слици болести у први план долазе знаци ресорпционо-некротичног синдрома.

Резидуални болови су тупе, болне природе и не изазивају никакве поремећаје у благостању или стању пацијената.

Перикардијални бол је обично пробадајући, осећа се током дубоког удисаја и при промени положаја тела, и повезан је са учешћем перикарда у запаљеном процесу.

Код атипичног болног синдрома, бол се осећа само на местима зрачења - бол само у десној или левој руци, доњој вилици итд.

Током физичког прегледа пацијената са некомпликованим инфарктом миокарда у првим сатима након развоја синдрома бола, откривају се бледило, цијаноза усана и повећана влажност коже. По правилу, синдром бола је праћен развојем тахикардије (до 100-120 откуцаја/мин), ређе брадикардије. Накнадно се срчани ритам у већини случајева враћа на вредности уобичајене за датог пацијента (у првим сатима или данима). Чак и за некомпликовани инфаркт миокарда карактеристично је присуство различитих аритмија (најчешће екстрасистола). Многи поремећаји срчаног ритма се јављају без субјективних сензација. Могу настати и завршити се непримећено од стране пацијента. Могу се сматрати не компликацијом инфаркта миокарда, већ карактеристичним симптомима инфаркта миокарда.

Крвни притисак у првим сатима болести на врхунцу синдрома бола је често повишен. Касније се враћа на уобичајени ниво пацијента или, чешће, благо се смањује (углавном због систолног). Ако се синдром бола не ублажи, може се развити кардиогени шок.

Величина срца у неусложњеним случајевима се обично не мења. Увећање срца се обично примећује код компликација као што су руптуре интервентрикуларног септума и папиларног мишића, срчане анеуризме, дилатација леве коморе. Увећање срца може бити узроковано и артеријском хипертензијом, атеросклеротском и постинфарктном кардиосклерозом итд.

При палпацији срчаног подручја код пацијената са трансмуралним и нетрансмуралним инфарктом миокарда, често се откривају атријална пулсација, повећање апикалне импулсне зоне и парадоксална пулсација лево од грудне кости.

Приликом аускултације, већ у првим сатима од развоја инфаркта миокарда, примећује се слабљење првог тона, због чега се други тон чује као гласан. У случају опсежног инфаркта чују се пригушени тонови. Могућа је појава систолног шума изнад врха, што се обично сматра лошим прогностичким знаком.

Тихи систолни шум изнад врха срца који се јавља другог и наредних дана сматра се знаком релативне инсуфицијенције бикуспидалног залистка са дилатацијом леве коморе или оштећењем папиларних мишића леве коморе. Галопски ритам се чује код приближно 25% пацијената. Атријални галоп (IV тон) је чешћи од вентрикуларног галопа (III тон). Понекад се III и IV додатни тонови спајају (сумациони галоп). Вентрикуларни галоп се чешће примећује код инсуфицијенције леве коморе са или без срчане дилатације. Атријални галоп се може чути без срчане инсуфицијенције. Галопски ритам се најчешће јавља првог или другог дана и престаје са побољшањем срчане активности. Код довољно опсежног инфаркта предњег зида леве коморе, може се чути краткотрајни перикардијални шум у ограниченом подручју.

Великофокусни инфаркт миокарда карактерише пораст температуре до 38 °C у првим данима након развоја инфаркта миокарда. Овај пораст температуре је последица развоја ресорпционо-некротичног синдрома.

Асептична миокардна некроза је такође праћена променама у морфолошкој слици крви (леукоцитоза) и убрзаном седиментацијом еритроцита. Температурна реакција траје неколико дана и престаје у року од недељу дана. Повећање температуре може бити узроковано не само некротичним променама у срчаном мишићу, већ и перикардитисом, паријеталним ендокардитисом и компликацијама од других органа и система. Инфаркт миокарда, посебно мали фокални, може се јавити на позадини нормалне температуре.

Аритмичка варијанта и симптоми инфаркта миокарда

Поремећаји срчаног ритма присутни су у различитом степену код скоро свих пацијената са инфарктом миокарда. Њихово присуство није основа за дијагнозу аритмичког инфаркта миокарда. Аритмички инфаркт миокарда карактерише преваленција поремећаја срчаног ритма и пратећих симптома.

Развој поремећаја ритма током инфаркта миокарда заснива се на електричној нестабилности срца, која се развија као резултат поремећаја метаболичких процеса срчаног мишића, микроциркулације и померања равнотеже воде и електролита.

По правилу, аритмичка варијанта се јавља у облику пароксизма гастричне или суправентрикуларне тахикардије, периода вентрикуларне фибрилације, атријалне тахиаритмије, трансверзалног блока или високостепеног атриовентрикуларног блока са брадисистолом. Бол може бити неизражен или нестати након заустављања срчане аритмије.

Код ове варијанте често се развија аритмогени кардиогени шок, а морталитет је висок.

Аритмичка варијанта може довести до значајног погоршања снабдевања крвљу и церебралне исхемије. Често се такви симптоми сматрају церебралном варијантом инфаркта миокарда (на пример, код Моргањи-Адамс-Стоксовог синдрома). Али у овом случају, церебралне симптоме треба сматрати симптомима инфаркта миокарда аритмичке варијанте.

Упркос чињеници да код аритмичке варијанте поремећаји ритма у почетку долазе до изражаја, општи обрасци развоја и тока инфаркта миокарда се накнадно понављају.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Астматична варијанта

Астматична варијанта (status asthmaticus) манифестује се као напад гушења као резултат развоја акутне инсуфицијенције леве коморе. Пацијент се жали на кратак дах, осећај недостатка ваздуха (слика срчане астме). Синдром бола у овом случају бледи у позадину или је потпуно одсутан. Одсуство бола може бити последица појаве жаришта некрозе у зони сиромашној рецепторским апаратом.

Ова варијанта се често развија са поновљеним инфарктима миокарда, хроничном анеуризмом леве коморе и инфарктом папиларног мишића. Астматична варијанта инфаркта миокарда карактерише се значајном тежином и високом смртношћу.

[ 18 ], [ 19 ]

Гастралгична варијанта и симптоми инфаркта миокарда (статус абдоминалис)

Ова варијанта инфаркта миокарда „симулира“ клиничку слику акутног абдомена или акутног гастритиса. Карактерише је комбинација бола у горњем делу абдомена са различитим врстама диспептичних поремећаја. Пацијенти могу искусити напетост трбушног зида, надимање, мучнину, повраћање, штуцање, акутну атонију желуца, парезу црева. Процес болести може почети повраћањем, болом у стомаку, а понекад и дијарејом.

Објективним прегледом се открива висок положај дијафрагме, повећање Траубеовог простора, изражен тимпанитис у пределу желуца, недостатак перисталтике и звук прскања у желуцу. У неким случајевима, атонија желуца је компликована развојем акутних чирева желуца и појавом гастроинтестиналног крварења.

Развој бола у горњем делу стомака највероватније је последица ширења болних импулса на суседне делове задњих рогова кичмене мождине. Најчешће се ова клиничка варијанта примећује код доњих инфаркта миокарда. Понекад сличне клиничке симптоме изазива комбинација инфаркта миокарда и акутног панкреатитиса.

Цереброваскуларна варијанта

Релативно је ретко, чешће код старијих пацијената са израженом генерализованом атеросклерозом. Клиничку слику доминирају симптоми пролазног цереброваскуларног инцидента. Најчешће се цереброваскуларна варијанта инфаркта миокарда манифестује несвестицом, мучнином, повраћањем, фокалним неуролошким симптомима. Бол у срцу код таквих пацијената је обично слабо изражен или потпуно одсутан. Поремећаји церебралне циркулације повезани су са смањењем срчаног излаза, што повлачи за собом хипоксију и едем можданог ткива.

У случају тромбозе и емболије церебралних судова, развија се слика акутног цереброваскуларног инцидента, који не представља никакве посебне дијагностичке тешкоће.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Асимптоматска варијанта

Понекад инфаркт миокарда може бити асимптоматски или са минималним манифестацијама оштећења срчаног мишића. Пацијент не обраћа пажњу на благи отежано дисање, благи бол у пределу срца или њихову повећану учесталост. Можда је такав ток последица смањене осетљивости нервног система, низа конституционалних фактора, карактеристика коронарне циркулације и поремећаја метаболизма у срчаном мишићу. Асимптоматски инфаркт миокарда треба разликовати од безболног, јер, иако је бол одсутан у оба облика, други симптоми (поремећаји срчаног ритма, циркулације крви итд.) су такође одсутни код асимптоматског.

Учесталост тихих облика инфаркта миокарда креће се од 4 до 25% свих случајева инфаркта миокарда.

Ови облици инфаркта миокарда најчешће се дијагностикују случајно када пацијент потражи медицинску помоћ због друге болести.

Већина аутора сматра болну варијанту типичним током инфаркта миокарда. Остали облици (астматични, аритмијски, цереброваскуларни и абдоминални варијанти) класификују се као атипични инфаркт миокарда. Атипичне варијанте (осим асимптоматских) не могу се класификовати као некомпликовани облици инфаркта миокарда.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]