Савремене методе дијагнозе и лечења пароксизмалне ноћне хемоглобинурије

Пароксизмална ноћна хемоглобинурија (ПНХ) је ретка (орфанна) болест. Морталитет код пароксизмалне ноћне хемоглобинурије је око 35% у року од 5 година од почетка болести. Нажалост, већина случајева остаје недијагностикована. Клиничке манифестације су разноврсне и пацијенти се могу посматрати са дијагнозама као што су апластична анемија, тромбоза непознате етиологије, хемолитичка анемија, рефракторна анемија (мијелодиспластични синдром). Просечна старост пацијената је 30-35 година.

Водећа карика у патогенези је губитак протеина GPI-AP (гликозил-фосфатидилинозитол сидрени протеин) на површини ћелије услед соматске мутације. Овај протеин је сидро и када се изгуби, неки важни протеини не могу да се вежу за мембрану. Многи протеини губе способност везивања, што се користи за дијагностиковање пароксизмалне ноћне хемоглобинурије имунофенотипизацијом (еритроцити CD59-, гранулоцити CD16-, CD24-, моноцити CD14-). Ћелије са знацима одсуства проучаваних протеина називају се PNH клон. Сви ови протеини морају да интерагују са протеинима система комплемента, посебно са C3b и C4b, уништавајући ензимске комплексе класичних и алтернативних путева комплемента, и тиме заустављајући ланчану реакцију комплемента. Одсуство горе наведених протеина доводи до уништења ћелија након активације система комплемента.

Постоје три главна клиничка синдрома код пароксизмалне ноћне хемоглобинурије: хемолитички, тромботични, цитопенични. Сваки пацијент може имати један, два или сва три синдрома.

„Класични“ облик је манифестација болести у облику изражене хемолизе ± тромбозе, коштана срж у овом облику је хиперцелуларна. Издваја се посебан облик комбинације пароксизмалне ноћне хемоглобинурије и отказивања коштане сржи (пароксизмална ноћна хемоглобинурија + апластична анемија, пароксизмална ноћна хемоглобинурија + мијелодиспластични синдром), када нема изражених клиничких манифестација, али постоје индиректни лабораторијски знаци хемолизе. Коначно, постоји и трећи, субклинички облик, код кога нема клиничких и лабораторијских знакова хемолизе, али постоји отказивање коштане сржи и мали (S 1%) ПНХ клон.

Хемолиза је у великој мери повезана са одсуством протеина CD59 (мембрански инхибитор реактивне лизе (MIRL)) на површини црвених крвних зрнаца. Хемолиза код пароксизмалне ноћне хемоглобинурије је интраваскуларна, па се може јавити тамни урин (хемосидеринурија) и јака слабост. Лабораторијски тестови показују смањење хаптоглобина (физиолошка одбрамбена реакција током хемолизе), повећање лактат дехидрогеназе (LDH), позитиван тест на слободни хемоглобин у урину (хемосидеринурија), смањење хемоглобина праћено повећањем ретикулоцита и повећање невезане фракције билирубина. Хема тест (хемолиза црвених крвних зрнаца када се неколико капи киселине дода узорку крви) и тест сахарозе (додавање сахарозе активира систем комплемента) користе се за дијагнозу пароксизмалне ноћне хемоглобинурије.

Тренутно се сматра да се хемолиза јавља готово стално, али има периоде интензивирања. Велика количина слободног хемоглобина покреће каскаду клиничких манифестација. Слободни хемоглобин се активно везује за азот-оксид (NO), што доводи до кршења регулације тонуса глатких мишића, активације и агрегације тромбоцита (бол у стомаку, дисфагија, импотенција, тромбоза, плућна хипертензија). Слободни хемоглобин који није везан за хаптоглобин оштећује бубреге (акутна тубулонекроза, пигментна нефропатија) и након неколико година може довести до бубрежне инсуфицијенције. Тамни урин ујутру се објашњава активацијом система комплемента услед респираторне ацидозе током спавања. Одсуство тамног урина код неких пацијената у присуству других лабораторијских знакова хемолизе (повећан ЛДХ) не противречи дијагнози и објашњава се везивањем слободног хемоглобина за хаптоглобин и азот-оксид, реапсорпцијом хемоглобина у бубрезима.

Тромбоза се дијагностикује код 40% пацијената и главни је узрок смрти, најчешће тромбоза сопствених вена јетре (Бад-Кијаријев синдром) и плућна емболија. Тромбоза код пароксизмалне ноћне хемоглобинурије има своје карактеристике: често се поклапа са епизодама хемолизе и јавља се упркос антикоагулантној терапији и малом ПНХ клону. Патофизиолошко образложење за тромбозу укључује активацију тромбоцита услед недостатка CD59, активацију ендотела, поремећену фибринолизу, формирање микрочестица и улазак фосфолипида у крв као резултат активације система комплемента. Више аутора указује на повећање Д-димера и бол у стомаку као главне предикторе тромбозе.

Патогенеза синдрома отказивања коштане сржи код пароксизмалне ноћне хемоглобинурије није јасна. Нормалне матичне ћелије (GPI+) и ћелије са мутацијом (GPI-) коегзистирају у коштаној сржи. Мали (мање од 1%) ПНХ клон се често појављује код пацијената са апластичном анемијом и мијелодиспластичним синдромом.

Златни стандард за дијагностиковање пароксизмалне ноћне хемоглобинурије је имунофенотипизација периферних крвних ћелија на присуство ПНХ клона. Закључак студије указује на величину ПНХ клона у еритроцитима (CD 59-), гранулоцитима (CD16-, CD24-) и моноцитима (CD14-). Друга дијагностичка метода је FLAER (флуоресцентно обележен неактивни токсин аеролизин) - бактеријски токсин аеролизин обележен флуоресцентним ознакама који се везује за GPI протеин и покреће хемолизу. Предност ове методе је могућност тестирања свих ћелијских линија у једном узорку, мана је немогућност тестирања са веома малим бројем гранулоцита, што се примећује код апластичне анемије.

Лечење се може поделити на супортивну негу, превенцију тромбозе, имуносупресију, стимулацију еритропоезе, трансплантацију матичних ћелија и лечење биолошким агенсима. Супортивна нега укључује трансфузије црвених крвних зрнаца, фолну киселину, витамин Б12 и суплементе гвожђа. Већина пацијената са „класичним“ обликом пароксизмалне ноћне хемоглобинурије је зависна од трансфузије. Хемохроматоза са срчаним и хепатичним захваћеношћу је ретка код пацијената са пароксизмалном ноћном хемоглобинуријом, пошто се хемоглобин филтрира у урин. Описани су случајеви бубрежне хемосидерозе.

Превенција тромбозе се спроводи варфарином и хепарином мале молекулске тежине, ИНР треба да буде на нивоу од 2,5-3,5. Ризик од тромбозе не зависи од величине ПНХ клона.

Имуносупресија се врши циклоспорином и антитимоцитним имуноглобулином. Током акутне хемолизе, преднизолон се користи у кратком курсу.

Трансплантација матичних ћелија је једина метода која нуди шансу за потпуни опоравак. Нажалост, компликације и тешкоће у одабиру донора повезане са алогеном трансплантацијом ограничавају употребу ове методе. Стопа смртности пацијената са пароксизмалном ноћном хемоглобинуријом код алогене трансплантације је 40%.

Од 2002. године, лек екулизумаб, који је биолошки агенс, користи се широм света. Лек је антитело које блокира C5 компоненту система комплемента. Искуство је показало повећано преживљавање, смањење хемолизе и тромбозе и побољшање квалитета живота.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Клинички случај „класичне“ варијанте пароксизмалне ноћне хемоглобинурије

Пацијенткиња Д., 29 година. Жалбе на слабост, жуту склеру, тамну мокраћу ујутру, неким данима - жута али замућена мокраћа са непријатним мирисом. У мају 2007. године први пут се појавила тамна мокраћа. У септембру 2007. године прегледана је у Хематолошком истраживачком центру (ХИЦ), Москва. На основу позитивног Хема теста и теста на сахарозу, детекције 37% (нормално - 0) клона еритроцита са имунофенотипом CD55-/CD59- у крви, хемосидеринурије, анемије, ретикулоцитозе у крви до 80% (нормално - 0,7-1%), хипербилирубинемије услед индиректног билирубина, постављена је следећа дијагноза: пароксизмална ноћна хемоглобинурија, секундарна анемија услед недостатка фолата и гвожђа.

Хемолиза се повећала током трудноће 2008. године. У јуну 2008. године, у 37. недељи, извршен је царски рез због делимичне абрупције плаценте и ризика од феталне хипоксије. Постоперативни период је био компликован акутном бубрежном инсуфицијенцијом и тешком хипопротеинемијом. Уз интензивну негу, акутна бубрежна инсуфицијенција се повукла четвртог дана, крвна слика се вратила у нормалу, а синдром едема је ублажен. Недељу дана касније, температура је порасла на 38-39°C, јавила се слабост и грозница. Дијагностикован је метроендометритис. Терапија је била неефикасна, па је извршена екстирпација материце и јајовода. Постоперативни период је био компликован инсуфицијенцијом јетре са синдромима холестазе, цитолизе, мезенхималне инфламације, тешке хипопротеинемије и тромбоцитопеније. Према ултразвуку, дијагностикована је тромбоза сопствених вена јетре и порталне вене. Спроведена је антибактеријска и антикоагулантна терапија, примена хепатопротектора, преднизолона, супституционална терапија са ФФП, ЕМОЛТ и концентратом тромбоцита.

Поново је хоспитализована у Државном истраживачком центру због тромбозе порталне и властитих вена јетре, тромбозе малих грана плућне артерије, развоја инфективних компликација, са брзо нарастајућим асцитесом. Интензивна антикоагулантна терапија, антибиотска терапија довеле су до делимичне реканализације порталне вене и властитих вена јетре, примећено је смањење асцитеса. Накнадно је пацијенткињи дуго времена примењен нискомолекуларни хепарин - Клексан.

Тренутно, према лабораторијским параметрима, пацијент и даље има хемолизу - смањење хемоглобина на 60-65 г/л (нормално 120-150 г/л), ретикулоцитозу до 80% (нормално - 0,7-1%), повећање нивоа ЛДХ на 5608 У/л (нормално - 125-243 У/л), хипербилирубинемију до 300 μмол/л (нормално - 4-20 μмол/л). Имунофенотипизација периферне крви - укупна вредност ПНХ клона еритроцита је 41% (нормално - 0), гранулоцита - ФЛАЕР- / ЦД24- 97,6% (нормално - 0), моноцита - ФЛАЕР- / ЦД14 - 99,3% (нормално - 0). Спроводи се континуирана супституциона терапија испраним црвеним крвним зрнцима (2-3 трансфузије свака 2 месеца), фолном киселином, препаратима гвожђа, витамином Б12 _. С обзиром на веома висок тромбогени ризик, спроводи се терапија варфарином (INR - 2,5). Пацијент је укључен у национални регистар ПНХ за планирање терапије екулизумабом.

Клинички случај комбинације апластичне анемије и пароксизмалне ноћне хемоглобинурије

Пацијент Е., 22 године. Жалбе на општу слабост, тинитус, крварење десни, модрице по телу, губитак тежине од 3 кг, повећање телесне температуре на 38 степени.

Почетак болести је постепен, око 1 године, када су почеле да се појављују модрице по телу. Пре шест месеци појавило се крварење десни, повећала се општа слабост. У априлу 2012. године забележен је пад хемоглобина на 50 г/л. У Централној регионалној болници терапија витамином Б12 _и препаратима гвожђа није дала позитиван ефекат. У хематолошком одељењу Републичке клиничке болнице - тешка анемија, Хб - 60 г/л, леукопенија 2,8x109 ^/ л (норма - 4,5-9x109 ^/ л), тромбопенија 54x109 ^/ л (норма - 180-320x109 ^/ л), повећање ЛДХ - 349 У/л (норма 125-243 У/л).

Према подацима биопсије аспирације коштане сржи, постоји смањење мегакариоцитне лозе. Имунофенотипизација периферне крви: укупна вредност еритроцитног PNH клона је 5,18%, гранулоцита - FLAER-/CD24 - 69,89%, моноцита - FLAER-/CD14- 70,86%.

Пацијент је подвргнут три трансфузије црвених крвних зрнаца. Тренутно се разматра алогенска трансплантација матичних ћелија или биолошка терапија.

Асистент Катедре за болничку терапију КСМУ Костерина Ана Валентиновна. Савремене методе дијагностике и лечења пароксизмалне ноћне хемоглобинурије // Практична медицина. 8 (64) децембар 2012 / Том 1

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]