ринитис

Ринитис је дуготрајни запаљенски процес у носној слузокожи који настаје као резултат излагања микробним агенсима, факторима околине (прашина, гасови, влажан ваздух) и различитим алергенима.

Ако имате сталну зачепљеност носа, кијање или воденасти исцедак из носа који траје дуже од 2-3 недеље, требало би да се консултујете са алергологом или оториноларингологом и одмах се подвргнете низу дијагностичких и терапијских мера описаних у наставку.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епидемиологија

Епидемиолошке студије показују да 5-10% популације може периодично имати симптоме цурења из носа, посебно током хладне сезоне, али само десетина ове групе људи стално пати од ових појава.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Узроци цурења из носа

Питање етиолошког фактора ринитиса остаје контроверзно у многим аспектима: слузокожа је биотоп где перзистира велика количина микрофлоре; ефекат респираторних вируса може бити и егзогеног и ендогеног порекла (доказана је перзистенција риновируса, аденовируса и разних алергена у епителним ћелијама носне слузокоже). Механизми који одређују перзистенцију микробне флоре и вируса су прилично сложени. Водећим факторима који активирају њихову активност могу се сматрати слабљење мукоцилијарног клиренса, смањење неспецифичних хуморалних фактора (секреторни и ћелијски пептиди, леукоцитни интерферон итд.), кршење неспецифичне ћелијске заштите у облику полиморфонуклеарне и моноцитне фагоцитозе, кршење специфичних фактора општег имунитета итд.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Како се развија цурење из носа?

Као резултат излагања етиолошком фактору, у носној слузокожи се развија акутни инфламаторни процес, док заштитни механизми попут кијања и лучења мукозних секрета не доводе до елиминације алергена.

• Вазотонична фаза (карактерише се сталним променама васкуларног тонуса). Клинички се манифестује повременом назалном конгестијом, захтева периодичну употребу деконгестива.
• Фаза вазодилатације. Зачепљеност носа је константна због дилатације мукозних судова, пацијент често прибегава употреби деконгестива, њихов ефекат постаје све краткотрајнији.
• Стадијум хроничног едема. Носна слузокожа се мења од бледог мермера до плавичастог, деконгестиви више нису веома ефикасни, а зачепљеност носа је готово константна.
• Стадијум хиперплазије. Носна слузокожа расте, формирају се полипи, параназални синуси су често укључени у процес, развија се секундарни отитис, а скоро увек се придружује секундарна инфекција.

Класификација

Најкомплетнија класификација је класификација ТИ Гарашченка (1998). Према природи тока, разликују се акутни и хронични ринитис. У акутном облику разликују се групе заразних и неинфективних болести.

Инфективни ринитис

• Једноставни бактеријски ринитис.
• Бактеријски ринитис: специфичан и неспецифичан (гонорејни, менингококни, листериоза, дифтерија, шарлах, јерсиниоза итд.).
• Вирусни ринитис.
• Респираторни вирусни ринитис.
• Епидемиолошки ринитис (оспице, богиње, рубеола, мононуклеоза, ЕХО-коксаки).
• Херпес ринитис (херпес симплекс вирус типови 1, 2, 6, ЦМВ).
• ХИВ ринитис.
• Гљивични ринитис.
• Ринитис изазван протозоама (хламидија, микоплазма).

Акутни неинфективни ринитис.

• Трауматично.
• Токсично (укључујући и од пасивног пушења).
• Зрачење.
• Лековито.
• Неурогени ринитис (ринонеуроза).
• Алергијски ринитис.

Групе акутних облика према природи патолошког процеса:

• катарални (серозни, ексудативни, хеморагични, едематозно-инфилтративни);
• гнојни;
• гнојно-некротично.

Ток може бити акутан, субакутан и продужен.

Разликује се инфективни и неинфективни хронични ринитис.

Инфективни хронични ринитис

• Специфични бактеријски ринитис (туберкулозни, сифилитични, лепрични, гонорејни, озена итд.).
• Неспецифични бактеријски ринитис (изазван патогеном и опортунистичком микрофлором).
• Вирусни ринитис (херпетички, ЦМВ, ХИВ, итд.).
• Гљивично.
• Ринитис изазван протозоама (хламидија, микоплазма, итд.).

Неинфективни хронични ринитис

• Ринонеуроза.
• Ринозопатија
• Хипертензивно-хипотензивна ринопатија.
• Хормонска ринопатија.
• Професионални ринитис,
• Токсично (екопатологија).
• Хронични ринитис код системских болести (нетолеранција на ацетилсалицилну киселину, Картагенеров синдром, цистична фиброза, Вегенерова грануломатоза, еритематозни лупус итд.).
• Алергијски ринитис (сезонски и током целе године).

Хронични ринитис по природи тока патолошког инфламаторног процеса:

• катарални (едематозно-инфилтративни, серозни, ексудативни, еозинофилни неалергијски);
• гнојни;
• продуктивно;
• атрофичан.

Код продуктивне хроничне упале (право хипертрофични ринитис) хипертрофија (дифузна, ограничена) може се разликовати са појашњењем:

• површински полипоз;
• површински папиларни;
• кавернозни; влакнасти;
• хиперпластичност костију.

И инфективни и неинфективни хронични ринитис могу се одвијати са тенденцијом ка атрофији, стога атрофични облик патолошке упале може бити:

• неспецифичне (конституционалне, трауматске, хормонске, лековите, јатрогене).
• специфични (атрофични ринитис, озена, Вегенерова грануломатоза, исход специфичних туберкулозних, сифилитичких и лепрозних гранулома).

Проток:

• латентно;
• понављајући; o континуирано понављајући.

Периоди акутног и хроничног облика:

• љуто;
• погоршање:
• опоравак; o ремисија;
• опоравак.

Предиспонирајући фактор је најчешће хипотермија.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Како се препознаје ринитис?

Дијагноза ринитиса се у већини случајева поставља већ у фази прикупљања анамнезе и риноскопског прегледа. Подаци цитолошког прегледа и провокативног назалног теста могу бити од одлучујућег значаја. Штавише, дијагностичка вредност овог теста значајно се повећава када се користи објективна метода процене резултата риномајометрије.

Одређивање непосредних алергијских медијатора у носном секрету, како након специфичне провокације, тако и током сезоне полена, може бити од помоћног значаја за процену резултата провокативних тестова. Значајне тешкоће настају у дијагнози и диференцијалној дијагнози целогодишњег алергијског ринитиса, када постоји поливалентна сензибилизација на кућне и поленске алергене. Код такве комбиноване патологије, резултати дијагностичких тестова и одређивање алерген-специфичног IgE у крвном серуму су обично од одлучујућег значаја у постављању дијагнозе.

Највећа тешкоћа је диференцијална дијагностика целогодишњег неалергијског ринитиса. Алергијски ринитис мора се разликовати од инфективног ринитиса и, што је најтеже, од вазомоторног или неалергијског ринитиса, који, као и алергијски ринитис, може бити током целе године, али није заснован на алергијској упали. Честа употреба симптоматских средстава (вазоконстрикторних капи) доводи до задебљања, хипертрофије носне слузокоже, што резултира сталном назалном конгестијом која не реагује ни на један лек. Диференцијалну дијагностику компликује чињеница да приближно 50-80% пацијената са алергијским ринитисом, посебно његовим целогодишњим обликом, има вазомоторне феномене.

Како се ринитис манифестује?

• пароксизмално кијање;
• упорна назална конгестија;
• ринореја;
• свраб у носној шупљини;
• аносмија;
• промена тембра гласа;
• осећај надутости у параназалним синусима:
• смањење квалитета живота.

Анамнеза

Контакт са могућим узрочним алергенима

Често, да би се правилно дијагностиковало и прописало лечење, довољно је утврдити узрочни фактор који изазива цурење из носа током разговора са пацијентом.

Закључно, потребно је, пре свега, идентификовати сезонскост болести, појаву или појачавање симптома цурења из носа директним контактом са одређеном хемијском супстанцом или алергеном (контакт са поленом, кућним љубимцем, погоршање приликом чишћења стана, веза са неким професионалним фактором итд.), присуство или одсуство елиминационог ефекта, утицај временских фактора, прехрамбених производа, промену климатске зоне.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Услови рада и живота

Познато је да професија и радно окружење играју одлучујућу улогу у развоју ринитиса. Треба обратити пажњу на присуство могућих индустријских алергена, иританса, изложеност екстремним температурама, великим количинама прашине итд. Симптоми ринитиса могу знатно отежати професионалну активност (пилоти, наставници, оперски певачи итд.). Пацијенти често имају много тепиха и књига у својим становима, што доприноси сталном блиском контакту са алергенима кућне и библиотечке прашине. Присуство кућних љубимаца је често водећи фактор у развоју ове болести.

Физички преглед

Приликом спољашњег прегледа, пажњу привлаче такозвани класични симптоми - „алергијски поздрав“, „алергијске наочаре“, оток испод очију, стално отворена уста, „шмркање“ носа, црвенило коже око крила носа.

Током риноскопије треба обратити пажњу на стање носне преграде, боју слузокоже (бледо ружичаста, јарко црвена, Војачекове мрље), природу секрета и присуство полипа.

Потребно је визуелно проценити ефекат локалних вазоконстрикторних лекова.

Лабораторијска истраживања

Тестирање коже и одређивање концентрације укупног и алерген-специфичног IgE

До сада, ниједна од постојећих лабораторијских дијагностичких метода не може се упоредити по свом дијагностичком значају са методом кожних дијагностичких тестова са водено-сланим екстрактима алергена. Међутим, ова метода има низ ограничења која компликују правилно тумачење резултата (уртикаријални дермографизам, узимање антихистаминика и седатива, присуство одређене кожне болести).

Одређивање концентрације алерген-специфичног IgE у крвном серуму је важно, посебно када кожно тестирање није могуће. Ова метода, као и друге методе лабораторијске дијагностике алергија, може бити само допуна и потврдити значај одређеног алергена. Треба посебно нагласити да је немогуће поставити дијагнозу (а још мање прописати лечење) искључиво на основу концентрације алерген-специфичног IgE.

За спровођење диференцијалне дијагностике различитих врста ринитиса, проучавају се маркери ЕЦП (еозинофилни катјонски протеин) и активност триптазе коју ослобађају мастоцити након назалне провокације хистамином.

Инструментално истраживање

Провокативни назални тестови (ПНТ) су методе које нам омогућавају да проценимо алергијски инфламаторни процес у носној слузокожи и окарактеришемо функционално стање шокног органа. Најважнији у овој групи тестова су провокативни назални тестови са узрочним алергенима и медијаторима (хистамин, ацетилхолин и његови аналози) који играју улогу у развоју алергијског ринитиса. Потребно је јасно дефинисати место ПНТ-а у дијагнози алергијског ринитиса.

Када треба да посетите лекара ако имате ринитис?

Апсолутне индикације за консултацију са оториноларингологом:

• жалба на дистензивни бол у пределу ППН-а;
• гнојни исцедак из носа;
• пулсирајуће главобоље;
• једнострани симптоми ринитиса;
• губитак слуха, бол у пределу средњег ува.

Апсолутне индикације за консултацију са алергологом:

• продужено цурење из носа без очигледног узрока;
• сезонска природа цурења из носа;
• веза између појаве цурења из носа и контакта са одређеним алергеном;
• погоршана историја алергија.