Пулпитис: лечење

Лечење пулпитиса има два циља:

• Елиминишите упалу пулпе и, сходно томе, пулпитис.
• Обнављање нормалне активности пулпе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Индикације за хоспитализацију

• Ток некомпликованог пулпитиса не захтева хоспитализацију пацијента.
• Појединачни ретки случајеви:
  • смањена реактивност тела;
  • вишеструке зубне лезије са патолошким страхом код пацијента;
  • Лечење пулпитиса под анестезијом у болници.

Лечење пулпитиса без лекова

У неким случајевима се користе физиотерапеутске методе лечења пулпитиса: ласерска терапија, флуктуација, апексфореза, диатермокоагулација.

Лечење пулпитиса лековима

Током конзервативног лечења пулпитиса (биолошка метода) примећује се клиничко излечење раних облика упале. Према А. Инглу (2002) „Најбољи третман за хиперемију пулпе је њена превенција“.

Одлучујућа фаза у лечењу пулпитиса биолошком методом сматра се утицај на упаљену пулпу. Према начину утицаја, постоји индиректно и директно покривање пулпе. Директно се спроводи кроз шупљину зуба отворену на једном месту (случајно изложена пулпа током лечења дубоког каријеса), индиректно кроз слој перипулпарног дентина. Долази до потпуног опоравка, укључујући и елиминацију морфолошких промена. Акутни серозно-гнојни (посебно дифузни гнојни) пулпитис оставља разне неповратне морфолошке промене. Код таквих зуба не долази до обнављања функционалног капацитета пулпе; врши се делимично (ампутација) или потпуно (екстирпација) уклањање пулпе. Изузетак су почетне промене.

Акутни пулпитис се лечи биолошком методом, методом виталне ампутације пулпе, виталном и девиталном екстирпацијом пулпе.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Фазе индиректног покривања пулпе

Припремна фаза

Ексцизија омекшалог пигментираног дентина помоћу микромотора са водено хлађеним кугличним бургером високог обртног момента.

Главна сцена

Чишћење дентина од крви, остатака материјала за пломбу. Препоручљиво је користити загрејани антисептик (хлорхексидин 2%), сушење, прекривање дна препаратом који има репаративно и антисептичко дејство. Тренутно су позната два препарата са овим својствима: на бази цинк оксида еугенола и калцијум хидроксида. Додатна предност препарата на бази ЦЕ је локални анестетички ефекат на нервна влакна Ц-типа. Еугенол постепено продире у дентин, будући антисептик у комбинацији са цинк оксидом, утиче на производњу простагландина у зубу, чиме пружа антиинфламаторни ефекат, поуздано и херметички затвара зубну шупљину, спречавајући продор микроорганизама. Упркос благој токсичности калцијум хидроксида и не изазива штетне ефекте, лек је добро познат у стоматолошкој пракси, има јак антибактеријски и антиинфламаторни ефекат, има pH од 12,5. Даља рестаурација од композитних материјала може се обавити тек након њиховог потпуног уклањања. У савременој пракси, лепкови су коришћени у исту сврху, али због жалби пацијената на осетљивост на препарате и накнадне ендодонтске проблеме, њихова употреба није наишла на подршку стоматолога.

Директно покривање пулпе

Ова процедура се изводи од 1930-их година користећи калцијум хидроксид. Успех је постигнут стварањем калцификоване баријере, дентинског моста, испод којег је очувано здраво, неупаљено ткиво.

Суштина методе је употреба стерилних инструмената, изолација од пљувачке како би се спречила контаминација микробима, медикаментозни третман топлим антисептичким раствором како се не би иритирало ткиво. Припрема дентина почиње од зидова шупљине, крећући се ка дну, што спречава прекомерну трауму и инвазију микроба у зуб. Затим се на огољену пулпу наносе препарати. Користе се препарати на бази TSEE и калцијум хидроксида. У овом случају препоручује се употреба калцијум хидроксида помешаног са водом. Један од најновијих развоја је MTA PRO ROOT материјал, који садржи силикатне цементе.

Хистолошки, након употребе таквих препарата, у ткиву се појављује зона некрозе. Динамичко посматрање је обично неопходно до 6 месеци, уз обавезно снимање ЕОД индикатора и рендгенских снимака. Ако пулпа реагује у року од 2-4 μА, онда се може извршити трајна рестаурација крунског дела, претходно изолујући подручје перфорације дна зубне шупљине облогом од стакло-иомерног цемента.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Витална ампутација

Витална ампутација (пулпотомија или делимично уклањање пулпе) - уклањање на нивоу уста, висока ампутација - рез се врши апикалније од одрживих ткива. Поступак се препоручује за зубе са непотпуним формирањем корена, међутим, постоје студије које потврђују употребу ове методе код делимичних, акутних и хроничних облика пулпитиса. Његово уклањање се врши под локалном анестезијом бурелом у врху турбине или једноставно оштрим багером. Калцијум хидроксид се наноси на површину ране у облику водене суспензије, затим се ниво повећава до дебљине од 2 мм. Крварење се мора зауставити. Код лоше хемостазе, испод пасте се формира жбун, који накнадно може изазвати пулпитис и унутрашњу ресорпцију, преостала шупљина се испуњава цинк оксидом са еугенолом ради затварања пулпне коморе. Удаљени резултати лечења пулпитиса процењују се 3, 6 и 12 месеци након лечења, затим једном годишње.

Пулпетомија (витална екстирпација)

Упркос упали, зуб је обично стерилан, па напори нису усмерени на борбу против инфекције, већ на спречавање инфекције коренског канала током процеса препарације. Током прве посете стоматологу, могуће је пуњење биокомпатибилним материјалом, али у неким случајевима је препоручљиво привремено обтурирати коренски канал калцијум хидроксидом или користити јака антибактеријска средства. Приступна шупљина се затвара препаратом на бази CE. Накнадно се коренски канал херметички затвара конвенционалним методама. Динамичко посматрање је неопходно након 6, 12 месеци, а затим 1-2 пута годишње под рендгенском контролом. Врло често се код зуба са хроничним пулпитисом срећу коренски канали са петрификацијама, подручјима облитерације, што компликује спровођење медикаментозног и инструменталног лечења.

Ендодонтско лечење пулпитиса са некрозом пулпе. У почетку, сви зуби подлежу традиционалном конзервативном лечењу.

Три принципа лечења пулпитиса:

• темељна механичка и медицинска обрада коренског канала са уклањањем некротичног ткива;
• оптимална (адекватна) дезинфекција коренског канала;
• херметичко затварање.

Комплетан инструментални и медикаментозни третман се спроводи током прве посете, делимичан третман може довести до поремећаја биолошке равнотеже и промене микробног пејзажа са превлашћу патогених микроорганизама. У 5% случајева ефикасног лечења пулпитиса долази до јатрогене инфекције коренског канала. Апикални део корена има сложену структуру, по правилу се у доњој трећини коренског канала налази највећи број додатних тубула и делта. Такође се препоручује привремено затварање лумена коренског канала пастом на бази изотоничног раствора и калцијум хидроксида са продуженим дозираним антибактеријским дејством. Током треће посете врши се обтурација коренског канала.

У случају компликација након пломбирања или јаке инфламаторне реакције, спроводи се лечење пулпитиса лековима. Прописују се десензибилизирајући лекови (деслоратадин), антибиотици (рокситромицин), метронидазол, лекови против болова (нестероидни антиинфламаторни лекови).

Хронични пулпитис се лечи екстирпацијом пулпе или њених остатака. Успешна прогноза за било коју врсту лечења пулпитиса зависи од правилне и благовремене дијагнозе пулпитиса на основу познавања етиологије, морфологије, патогенезе и клиничких манифестација. Удео методе лечења пулпитиса која чува пулпу (биолошке) је 2,6-7,71%, што се може објаснити недовољно прецизном дијагнозом болести, непоштовањем технологије, неслагањима у клиничкој и патолошкој дијагнози и погрешним избором индикација за њено спровођење. Ова метода лечења пулпитиса даје позитиван ефекат (до 90%) ако је испуњен главни критеријум - тачна дијагноза почетног стања ткива. Неки аутори сматрају да биолошка метода лечења пулпитиса није метода избора због веома уских индикација за употребу и удаљених резултата лечења пулпитиса са често откривеном некрозом пулпе. Поред тога, ниједан од познатих материјала који се користе за биолошку методу не формира дентински мост.

Метода виталне ампутације (висока ампутација) се препоручује за зубе са непотпуним формирањем апекса. Уколико дође до упале у пулпи таквог зуба, потребно је утврдити њену локализацију (коронална или коренска пулпа). Поузданост дијагнозе је 50-60%. Стога, ова метода није коначан избор. Повољан исход лечења је само 40% случајева од укупног броја лечења пулпитиса.

Витална екстирпација пулпе (пулпектомија) се изводи ради уклањања пулпе коренског канала под анестезијом: метода је једноставна за извођење и, ако се прате најновија технолошка и научна достигнућа, могуће је постићи прилично висок резултат (до 95% успеха), узимајући у обзир сложеност структуре коренског система. Кључ успеха је употреба стерилних инструмената, изолација радног поља ради смањења или елиминисања контаминације микроорганизмима; дугорочна и херметичка изолација коренског пломба (густа обтурација апикалног дела коренског канала, пуњење на нивоу физиолошког отвора, трајно затварање отвора коренског канала и накнадна рестаурација крунице зуба). Главни циљ операције пулпектомије је потпуно уклањање пулпе. Неопходан услов за овај процес је, пре свега, продирање краја инструмента дубоко у коренску пулпу, након чега се у већини случајева може лако уклонити. У овој фази, препоручљиво је иригирати коренски систем посебним супстанцама које делују као лубрикант, растварају органске остатке пулпе и имају антибактеријско дејство. Највећи ефекат се постиже комбиновањем натријум хипохлорита (NaOCL) и етилен диметил тетрасирћетне киселине. Екстирпација пулпе може се комбиновати са пасивним проласком танке турпије до апекса, што олакшава рад главног инструмента - екстрактора пулпе. Екстрактор пулпе је назубљени инструмент са око 40 зубаца на коничној шипки са косим распоредом и благом покретљивошћу, што олакшава продор у коренски канал. Инструмент треба да буде сразмеран унутрашњој запремини коренског канала. Превише танак неће обезбедити потпуно хватање пулпе и може је поцепати у фрагменте, што ће отежати чишћење коренског канала, велика величина може се заглавити на уском месту канала.

Након што је одабрана одговарајућа величина екстрактора пулпе тако да не додирује зидове, он се убацује у канал приближно 2/3 дужине корена, не досежући апикалну трећину, како би се избегло његово стезање између зидова коренског канала. Ротирајте за 1/4 обрта, увијајући пулпу и уклањајући је са извесном силом. Алтернативни метод екстирпације је употреба танке Х-турпеје. У случају некротичне пулпе, користи се екстрактор пулпе за вађење великих фрагмената. За ефикасније чишћење - ендодонтски врх уређаја Piezon-Master са иглом #10 и истовремена иригација раствором натријум хипохлорита.

Класична пулпектомија се завршава у апикалном делу корена, у подручју где се ткиво пулпе спаја са пародонталним ткивом (1-1,5 мм пре него што стигне до апикалног отвора). Дубоко продирање инструмента, посебно изван корена зуба, повређује пародонцијум, па неки стоматолози преферирају да уклоне пулпу након њене коагулације.

Дијатермокоагулација има снажнији ефекат, омогућавајући коагулацију главне масе пулпе. Ова метода лечења пулпитиса користи посебне дијатермичке уређаје и електроде за посебну намену. Пасивна електрода уређаја се наноси на пацијентову руку и осигурава гуменим завојем. Лекар користи активну електроду у облику коренске игле за коагулацију пулпе. Коначно уклањање пулпе постиже се екстрактором пулпе. Негативна страна ове методе је формирање моћне красте, која понекад изазива крварење када отпадне. У том смислу, јачина струје мора бити дозирана за рад у апикалној регији (јачина струје 50-60 mA и трзајиви покрети током 1-2 s).

Девитална екстирпација је метода која се изводи употребом мумификујућих или девитализујућих супстанци са високом стопом успеха. Проценат неефикасног лечења пулпитиса зависи од непоштовања технологије, неправилног избора лекова и њиховог предозирања или индивидуалне нетолеранције.

Лечење хроничних облика пулпитиса са неживом пулпом ендодонтским интервенцијама је ефикасно у 95% случајева. Компоненте успеха су поштовање правила антисептичког третмана, избор адекватног лека и квалификације стоматолога. Лечење пулпитиса са истим почетним подацима, али са апикалним променама је ефикасно у 80-85%. Неки аутори сматрају да је конзервативни третман у овом случају немогућ због особености периапикалне микрофлоре. Међутим, данас употреба прелиминарних молекуларно-генетских истраживања микроорганизама помоћу ПЦР-а омогућава избегавање компликација (погоршање) процеса и смањење времена лечења пулпитиса.

Методе лечења акутног и хроничног пулпитиса одвијају се у две или више фаза (посета), и стога је прикладно детаљније говорити о калцијум хидроксиду који се користи у ту сврху.

Хируршко лечење пулпитиса

Хируршке операције за очување зуба се не изводе у лечењу пулпитиса, изузев компликација након традиционалног лечења које нису подложне конзервативном лечењу. Сврха интервенције је елиминација патолошки измењених апикално лоцираних ткива уз ексцизију 1-3 мм корена зуба и ретроградно пуњење биокомпатибилним материјалом (цинк-еугенол цемент) коришћењем посебних ултразвучних врхова за ову сврху (сателкц).

Грешке у лечењу пулпитиса

Употреба арсенске пасте за лечење пулпитиса тренутно се сматра прошлошћу у раду лекара у пракси, међутим, девитализација арсена је легитимна метода која има своје предности и мане. Дуготрајно присуство девитализујуће пасте у шупљини зуба, њена вишеструка употреба или предозирање изазивају интоксикацију апикалног пародонцијума. Пародонтитис овог порекла траје прилично дуго и тешко га је лечити. Још једна компликација употребе девитализације је „арсенска“ некроза папиле гингиве, која може изазвати промене у основном коштаном ткиву, све до секвестрације.

Грешка - случајно излагање зубне пулпе током препарације тврдих ткива код каријеса, што се јавља у одсуству дијагностичке слике и неправилног кретања бургије током третмана каријесне шупљине. Недовољно разматрање индикација и контраиндикација за лечење пулпитиса биолошком методом, витална ампутација короналне пулпе је главна грешка у лечењу различитих облика пулпитиса.

Перфорација зидова и дна короналне шупљине настаје због лошег познавања топографских карактеристика њене структуре, неправилног формирања приступа (помештање отвора у страну од уздужне осе зуба, недовољно или прекомерно проширење уста и отвора за трепанацију). Предуслови за перфорацију дна зубне шупљине - смањење висине крунице зуба услед значајног абразија жвакаће површине, таложење велике количине заменског дентина. Употреба врхова велике брзине са оптиком од фибергласа, специјалних борера који спречавају оштећење дна, придржавање принципа препарације и познавање топографије зубне шупљине смањује могућност перфорације и помаже у избегавању грешака у накнадном ендодонтском лечењу пулпитиса.

Перфорација зида корена може се десити у било ком од три дела коренског канала. У случају прегиба у короналној трећини, уклања се више дентина на његовој унутрашњој страни. Стрипинг је латерална (уздужна) перфорација у средњој трећини на унутрашњој површини корена, која настаје при покушају проширења закривљених, слабо проходних, танких коренских канала из различитих разлога у случају неслагања између осе ендодонтског инструмента за проширивање и правца канала и, по правилу, прекомерне инструменталне обраде мање кривине коренског канала.

Страст за ротационим покретима ручних инструмената доводи до прекомерног ширења апикалне трећине коренског канала, док његов средњи део остаје практично непромењен. Ако се закривљеност коренског канала не узме у обзир током инструменталне обраде, онда се могу створити избочине у апикалној трећини (Зипинг), које се потом претварају у перфорацију и доводе до фрагментације апекса.

Ако се открије перфорација, мора се затворити. Класични материјали су амалгам, глас јономерни цемент, у случају свеже перфорације - калцијум хидроксид, хируршка метода.

[ 12 ], [ 13 ]