Повреда кичмене мождине код старијих особа: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Позната старост жртава намеће своје карактеристике на механизам настанка, клиничке облике и клиничке манифестације, ток и лечење трауме кичме.

Због социо-економских промена у нашој земљи, број старијих особа је значајно повећан.

Анатомске и физиолошке карактеристике старијих особа захтевају посебан, јединствен приступ лечењу повреда које се код њих јављају, укључујући и трауму кичме. Уз промене које се дешавају у свим системима и органима старије особе, коштано ткиво и зглобови пролазе кроз веома значајне промене. Треба имати на уму да се инволуциони процеси у телу, укључујући и у мишићно-скелетном систему, одвијају постепено. Ове промене нису увек еквивалентне код људи истих година: код неких, старијих, оне су мање изражене, код других, мање старијих - више. То нам омогућава да говоримо о превременом или касном старењу, због чега сенилне инволуционе процесе не треба повезивати само са годинама особе.

[ 1 ], [ 2 ]

Промене у кичми повезане са старењем

Промене у кичми повезане са старењем карактеришу сенилна остеопорозa у коштаним елементима кичме и дегенеративне промене у интервертебралним дисковима повезане са старењем.

Сенилна остеопороза је обавезан симптом старења костију и јавља се код свих особа старијих од 60-70 година. Њена суштина је квантитативни и квалитативни поремећај протеинске матрице кости у одсуству изражених поремећаја метаболизма калцијум-фосфора. Користећи електронску микроскопију, Литл и Кели су показали да се суштина промена у коштаној матрици код остеопорозе своди на чвршће приањање колагенских снопова једни уз друге, на нестанак канала, на трансформацију матрице у бесструктурну масу. Сходно томе, примарни узрок остеопорозе није недостатак калцијума у коштаном ткиву, већ недостатак протеина.

Клинички, остеопороза у пределу кичме манифестује се у облику различитих деформација у пределу кичме. Код жена се изражава као повећање грудне кифозе, код мушкараца - као исправљање лумбалне лордозе, што је у суштини такође тенденција ка развоју кифотичне деформације.

Анатомска основа сенилне остеопорозе је прогресивна трансформација густе коштане материје у сунђерасту кост услед неравнотеже између остеобластних и остеокластичних процеса у корист потоњих. Долази до проређивања и квантитативног смањења коштаних греда у сунђерастој кости. Сложени систем коштаних греда - коштана архитектоника - је поједностављен због нестанка неких коштаних греда. Степен проређивања кортикалне кости и квантитативно смањење коштаних греда достижу такве границе да доприносе појави читавих територија лишених коштаних елемената, разређивању и увећању ћелија сунђерасте супстанце и слабљењу коштаних линија силе. А. В. Каплан је, проучавајући пресеке сунђерасте кости, показао да са старошћу зидови ћелија сунђерасте супстанце постају знатно тањи.

Све ове промене доводе до повећане крхкости остареле кости, што доказује учесталост прелома код старијих особа када су изложене насиљу, што никада не изазива преломе костију код деце, адолесцената и људи средњих година.

Много раније и суптилније промене се јављају на интервертебралним дисковима. Као што је раније поменуто, интервертебрални диск се састоји од фиброзног прстена, пулпозног језгра и хијалинских плоча. Хистолошке студије су показале да се фиброзни прстен састоји од густих колагенских влакана, која су у спољашњим деловима фиброзног прстена концентрично смештене плоче. Пулпозно језгро се састоји од аморфне супстанце у којој се налазе колагенска влакна и ћелијски елементи. Крајње плоче су хијалинска хрскавица.

Већина истраживача сматра да се све ткивне компоненте интервертебралног диска формирају током пренаталног живота. Влакнасте структуре диска се јављају код деце у првим месецима живота под утицајем оптерећења на кичму. Са годинама, диск се „суши“, посебно његово пулпозно језгро. „Сушење“ диска са годинама настаје зато што пулпозно језгро мења своју структуру и приближава се структури фиброзног прстена, а у старости - структури хијалинске хрскавице. Са годинама се повећава број хрскавичавих ћелија у дисковима и оне теже да се налазе у облику гнезда. Долази до хијалинизације фиброзног прстена, појављују се пукотине и процепи у хијалинским плочама.

На основу биохемијске студије ткива интервертебралних дискова, показано је да нуклеус пулпосус садржи мукополисахариде, углавном типа хондроитин сулфата. Са годинама се садржај мукополисахарида смањује, а концентрација хондроитин сулфата се смањује брже него кератосулфата.

Хистохемијска студија полисахарида у интервертебралним дисковима представљена је изолованим студијама и спроведена је без довољне хистохемијске анализе и малим бројем метода.

Као што је познато, нуклеус пулпосус интервертебралног диска садржи велику количину течности, што се хистохемијски може објаснити високим садржајем киселих мукополисахарида у његовом ткиву и њиховом високом способношћу задржавања воде. Значајно смањење садржаја киселих мукополисахарида, а могуће и промена њиховог састава ка повећању кератосулфата, доводи до смањења хидрофилних својстава главне супстанце и смањења водене компоненте у нуклеус пулпосусу. Ове појаве, заузврат, доводе до успоравања и погоршања процеса дифузије, који су главни фактор у трофици аваскуларних ткива диска. Вероватно, збијање ткива диска услед повећања колагенских влакана такође утиче на успоравање дифузије и смањење снабдевања хранљивим материјама. Треба претпоставити да погоршање исхране утиче на стање финих молекуларних и субмикроскопских структура. Очигледно долази до одвајања протеин-мукополисахаридног комплекса од колагена и распада потоњег. Колагенска влакна, лишена цементирајуће супстанце, подлежу дезорганизацији и распадају се на одвојене фибриле, који су у суштини коластромин са или без остатака преколагена. Ово је вероватно повезано са променом пикро-фуксинског бојења и повећањем аргирофилије у жариштима дистрофије.

Могуће је да деполимеризација мукополисахарида игра одређену улогу у развоју дистрофије, јер што су макромолекули дуже и полимеризованији, то гел који они формирају снажније задржава воду. Вероватно, само интегрална структура протеин-мукополисахаридног комплекса одређује карактеристична физичко-хемијска и механичка својства ткива интервертебралног диска. Ензимски системи су од великог значаја у интегритету протеин-мукополисахаридног комплекса.

Као резултат горе описаних биохемијских и биофизичких промена, еластичност и отпорност диска се смањују, а његова својства апсорпције удара слабе.

У процесу проучавања људских интервертебралних дискова, пажња је скренута на неке карактеристике у структури спољашњих плоча фиброзног прстена и хрскавичаве хијалинске плоче. Обе готово не перципирају фуксин када се боје према ван Гисону, кисели мукополисахариди су у њима веома слабо детектовани у поређењу са другим зонама диска, а неутрални мукополисахариди су представљени у великим количинама.

Могући узроци структурних промена код „старих“ дискова су промене у природи везе између киселих и неутралних мукополисахарида и протеина, премештање и нека промена у саставу киселих мукополисахарида. Ови узроци могу изазвати поремећај процеса исхране ткива, формирања колагена, еластичности и механичке чврстоће диска, што ће заузврат неизбежно утицати на промену влакнастих структура интервертебралног диска.

Хистохемијске промене описане горе шематски одговарају динамици морфолошких промена.

Нуклеус пулпозус интервертебралног диска новорођенчета и детета првих година живота изузетно је богат супстанцом која под микроскопом има хомоген, аморфан изглед. Ова супстанца је бледо обојена и једва је приметна на препаратима. На позадини ове безструктурне масе налазе се танка колагенска влакна. Ћелијски елементи нуклеуса пулпозуса представљени су фибробластима, хрскавичавим ћелијама и групама хрскавичавих ћелија. Неке хрскавичаве ћелије имају еозинофилну капсулу. У нуклеусу пулпозуса првих година живота још увек постоји много хордалних ћелија, које нестају до 12. године.

Како дете расте и, последично, расте интервертебрални диск, колагенска влакна у њему постају гушћа, а формирање влакана у пулпозном језгру се повећава. У трећој деценији живота особе, плоче и снопови влакана фиброзног прстена у интервертебралном диску постају гушћи и делимично хијалинизовани. Пулпозно језгро се готово у потпуности састоји од фино-влакнасте, филцасте мреже колагенских влакана са великим бројем хрскавичавих ћелија и изогених група. У одраслом добу, посебно у старости, повећава се хијалинизација и грубљање снопова и плоча фиброзног прстена, а повећава се и број хрскавичавих елемената у пулпозном језгру. У пулпозном језгру и фиброзном прстену појављују се жаришта грануларног и грудвастог распадања млетне супстанце и њене осификације. У дебљини хијалинских плоча налази се ткиво пулпозног језгра у облику хрскавичавих чворића, које је описао Шморл. Све описане појаве почињу да се примећују од краја, а понекад и почетка 3. деценије човековог живота, напредују са годинама и достижу екстремне степене у старости.

Описане промене повезане са старењем у телима пршљенова и међупршљенским дисковима доводе до тога да кичма старије особе претрпља значајне промене повезане са старењем. Поред горе поменутих клинички уочљивих деформација кичме, она постаје крута, нееластична, мање покретна, мање отпорна на вертикална оптерећења уобичајена за њу. То се манифестује осећајем умора, немогућношћу дужег држања тела у усправном положају. Сенилна остеопороза и инволутивне промене у међупршљенским дисковима доводе до тога да се са годинама смањује дужина кичме и, као резултат тога, висина особе у целини. Све ове појаве погоршавају промене повезане са старењем: у мишићном систему.

Код рендгенског прегледа, промене у пршљеновима повезане са старењем манифестују се као „транспарентност“ пршљенова, значајно смањење интензитета њихове рендгенске сенке. Лумбални пршљенови често добијају облик рибљег пршљена, између којих су видљиви међупршљенски простори који изгледају значајно повећани у висини, подсећајући на затегнуте аутомобилске гуме.

Грудни пршљенови могу добити клинасти облик због значајног смањења висине њихових вентралних делова. Тада су међупршљенски простори у грудном делу значајно сужени и понекад их је тешко разликовати. Значајан број остеофита појављује се и у лумбалном и у грудном делу кичме, као и у вратном делу кичме, посебно у пределу вентралних делова тела пршљенова. Остеофити често настају дуж задњих ивица тела. У вратном делу кичме, ови остеофити су окренути ка међупршљенским отворима. Карактеристика вратне кичме повезана са старењем је развој унковертебралне артрозе. У међупршљенским синовијалним зглобовима развија се дегенеративни процес у облику спондилоартрозе, радиолошки се манифестује као неравни зглобни простори, повећан интензитет рендгенске сенке у пределу субхондралних зона и акцентуација и заоштравање крајева зглобних наставка.

Грубе промене се откривају са стране интервертебралних дискова. По правилу, њихова висина се смањује. Исправљање лумбалне лордозе, које се јавља са годинама, доводи до тога да се на предњим спондилограмима интервертебрални простори јасно трасирају и налазе паралелно један другом. У торакалном региону, због повећања грудне кифозе на предњем спондилограму, ови простори, напротив, су слабо диференцирани и ствара се лажни утисак о њиховом одсуству. У цервикалном региону старијих особа може се приметити потпуни нестанак интервертебралних простора, што ствара утисак присуства блока тела суседних пршљенова. У цервикалном региону и нешто ређе у горњем торакалном региону може се приметити калцификација предњег уздужног лигамента до његове потпуне осификације. Вратна кичма такође са годинама губи своју карактеристичну лордозу, добија строго вертикални облик, а понекад чак и угаону кифотичну деформацију.

Поред остеофита који се налазе нормално на дужу осу кичме и настају услед дегенеративних промена међупршљенских дискова повезаних са старењем, могу се приметити коштани израсли унутар предњег уздужног лигамента и који се протежу строго паралелно са дужом осом кичме. Ове манифестације спондилозе су одраз локалне дегенерације спољашњих делова фиброзног прстена међупршљенског диска, за разлику од остеохондрозе, код које се првенствено дегенеративни процеси јављају у нуклеус пулпосусу.

У субхондралним зонама тела пршљенова, на позадини остеопорозе, јасно су дефинисане зоне изражене субхондралне склерозе коштаног ткива.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми повреде кичме код старијих особа

Симптоми трауме кичме код старијих и старијих особа су веома оскудни, што понекад ствара значајне потешкоће у успостављању тачне дијагнозе.

Најтипичније и најконстантније тегобе су на локални бол у кичми. Бол може зрачити дуж међуребарних простора, а у случају прелома тела грудног пршљена и до екстремитета. Интензитет бола варира. Обично је овај бол безначајан. Велика константност овог бола и његова локалност дају основа за сумњу на присуство прелома. Проучавање покретљивости кичме може мало допринети поткрепљивању клиничке дијагнозе. Кичма старије, старе особе је већ благо покретна, крута и све врсте покрета у њој су значајно ограничене. Детекција локалног бола палпацијом такође не дозвољава добијање јасних података, јер је код старијих и старијих особа палпација задњег дела кичме често болна чак и без присуства прелома. Само изражен локални бол може помоћи у поткрепљивању дијагнозе. Аксијално оптерећење на кичму и тапкање по пределу спинозних наставка пружају мало информација.

Сходно томе, код најчешћих компресионих клинастих прелома пршљенова код старијих и старијих особа, клиничке манифестације и симптоми ових повреда су веома оскудни и немају јасну клиничку слику. То захтева од лекара да обрати посебну пажњу на жалбе жртве и што детаљнији објективни преглед.

Клинички облици спиналне трауме код старијих особа

Старије и старе особе немају све разноврсне клиничке облике трауме кичме који су типични за људе у зрелом и средњем добу. То се објашњава посебношћу ритма живота и понашања старије и старе особе. Тешка траума кичме се јавља код старијих и старијих особа углавном у саобраћајним и железничким несрећама.

Стога, прва околност која ограничава могућност појаве различитих клиничких облика трауме кичме код старијих и старијих особа јесу услови у којима се налазе, њихово понашање и начин живота. Друга околност, не мање важна, јесу промене повезане са узрастом које се јављају у елементима кичме старије особе и које смо горе описали.

Типична повреда кичме која се примећује у старости и сенилној доби су компресионе клинасте, обично неусложњене, фрактуре тела пршљенова. Једна од карактеристика ових повреда је релативно мали степен смањења висине преломљеног тела - компресије пршљена и неадекватност силе која изазива повреду природи прелома. Карактеристика ових повреда код старијих особа је да често остају непримећене и откривају се касније или током случајног рендгенског прегледа, или у касним постповређајним периодима због насталог бола.

Најчешћа места повреда кичме код старијих особа су средњи, доњи грудни и горњи лумбални пршљенови. Посебно често су оштећена тела пршљенова која се налазе у прелазном тораколумбалном региону.

[ 8 ]

Дијагноза повреда кичме код старијих особа

Рендгенски преглед је посебно важан у дијагнози прелома кичме код старијих и старијих особа. Међутим, ова метода прегледа не решава увек дијагностичке тешкоће. Због изражене сенилне остеопорозе, прилично је тешко добити квалитетну слику, посебно код старијих гојазних пацијената, а посебно код жена. Тешкоће се погоршавају присуством промена на кичми повезаних са старењем. На профилном спондилограму није лако разликовати сенилни клинасти пршљен од клинастог пршљена који је настао као резултат прелома тела кичме. Само значајни степени компресије тела кичме нам омогућавају да сумњиву дијагнозу сматрамо поузданом. Код безначајних и благих степени компресије, ово представља одређене тешкоће. Стога, поуздани подаци спондилографије потврђују дијагнозу прелома кичме; негативни подаци са одговарајућим клиничким симптомима је не одбацују.

Старачка кичма карактерише се остеофитима различитих локализација. Ови остеофити понекад могу достићи значајне величине.

Пажљива анализа спондилограма најчешће омогућава прецизнију клиничку дијагнозу. У неким случајевима, томографија може бити корисна.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечење повреда кичме код старијих особа

При лечењу прелома кичме код старијих и старијих особа, циљ обично није враћање анатомског облика сломљеног пршљена и пуне функције кичме. Тело старије, а посебно старе особе, пролази кроз познате инволуционе процесе које карактерише инфериорност кардиоваскуларног и плућног система, хормонски поремећаји функције, функција гастроинтестиналног тракта, промене у систему за излучивање, централном и периферном систему, ментална одступања и горе поменуте промене у мишићно-скелетном систему. Горе наведене промене, значајно смањење реактивности, инфериорност репаративних процеса, промене у крви и хематопоетским органима, склоност ка тромбози и другим оклузивним процесима у крвним судовима, недостатак витамина, метаболички поремећаји, склоност ка конгестивним процесима у плућима, лако настала декомпензација срчане активности итд. чине тело старије и старе особе лако рањивим. Све ово приморава лекара да усмери своје напоре првенствено на спречавање могућих компликација и борбу против њих како би се спасао живот пацијента. Лечењу сенилне остеопорозе треба приступити са разумевањем. Ово се донекле може постићи исхраном богатом протеинима, уношењем великих доза витамина Ц у тело пацијента и хормонском терапијом.

Рана физичка активност старијих особа игра главну улогу у спречавању компликација.

Из горе наведених разлога, све методе и технике лечења прелома кичме које подразумевају дуготрајан боравак жртве у кревету у принудном положају, и методе лечења које укључују ношење гипсаних корсета, потпуно су неприхватљиве. Оне су оптерећујуће за ове пацијенте, лоше их подносе и могу изазвати компликације.

Методе лечења прелома кичме код старијих и сенилних особа

Метод лечења компресионих клинастих прелома лумбалних и торакалних пршљенова код старијих и сенилних особа има следеће карактеристике. Локална анестезија подручја преломљеног пршљена се обично не врши. Бол се ублажава или значајно смањује применом аналгетика per os или поткожном применом промедола. Ако је неопходно ублажавање бола, добар ефекат дају интрадермалне или паравертебралне новокаинске блокаде. Жртва се поставља на кревет са чврстим душеком. Полагање на тврду даску није увек могуће због деформација кичме повезаних са старењем. Поштовање ове наизглед обавезне одредбе доводи до тога да се бол жртве значајно повећава. Растерећење кичме тракцијом за пазухе, а посебно за Глисонову петљу, није увек могуће. Стога се жртвама са клинастим компресионим преломима лумбалних и торакалних пршљенова прописује релативно слободан режим. Дозвољено им је да мењају положај док леже на леђима, на боку и окрећу се на стомак. Само у изолованим случајевима растерећење се врши помоћу вуче или постепеног лаганог нагињања на меку лежаљку, под условом да се ове процедуре добро подносе и не повећавају бол. Масажа и терапеутске вежбе се прописују рано.

Прописивањем раних терапијских вежби тежимо мало другачијим циљевима него код младих жртава. Из очигледних разлога, не можемо рачунати на стварање мишићног корсета код старијих и старијих особа. Терапеутске вежбе углавном активирају ове пацијенте, побољшавају дисање и повећавају њихову виталност. Такав третман, допуњен одговарајућим симптоматским лечењем лековима, спроводи се 6-8 недеља. Након овог периода, жртва се подиже на ноге у лаганом скелетном уклоњивом ортопедском корсету или у меком корсету типа „грациозност“. Није јој дозвољено да седи 3-4 недеље. Појединачно, у зависности од услова и стања жртве, последње 3-4 недеље проводи у болници или код куће.

Код куће након отпуста из болнице, лечење треба спроводити усмерено на борбу против сенилне остеопорозе, као превентивну меру против могућих поновљених прелома кичме. У случају јаких болова, корисно је носити „милост“ дуже време, посебно за гојазне старије особе и старице.

Анатомски резултати ове методе лечења нису увек добри, али су функционални резултати сасвим задовољавајући. Код тешких повреда кичме користе се све методе лечења описане у претходним поглављима.