Карактеристике тока пнеумоније у трудноћи

Једно од приоритетних подручја у развоју националног здравства је обезбеђивање безбедног мајчинства и детињства. Ово питање је изузетно актуелно због смањења популације здравих мајки, што доводи до повећања перинаталне патологије.

Развој патологије у перинаталном периоду у 99,5% случајева повезан је са стањима која настају током трудноће, током порођаја и јављају се у тренутку рођења детета, а само у 0,5% случајева то се дешава током прве недеље живота.

Данас је доказано да скоро све хроничне болести пре трудноће доводе до системских промена у хемодинамици и микроциркулацији током формирања фетоплацентарне циркулације, што резултира фетоплацентарном инсуфицијенцијом (ФПИ). Фетоплацентарна инсуфицијенција је клинички синдром узрокован морфолошким и функционалним променама у плаценти на позадини поремећаја у мајчином организму и манифестује се феталном хипоксијом и поремећеним растом и развојем. Најчешћи узрок фетоплацентарне инсуфицијенције је екстрагенитална патологија мајке.

Екстрагенитална патологија је велика група болести или стања која у различитом степену утичу на стопе мајчине и перинаталне смртности, учесталост компликација током трудноће, порођаја и постпорођајног периода, као и на перинатални морбидитет.

У структури узрока смртности мајки у Украјини 2007. године, екстрагенитална патологија је чинила 27,7%; крварење - 25,3%; прееклампсија/еклампсија - 14,4%; емболија амнионском течношћу - 10,9%; плућна емболија - 12,1%; сепса - 4,8%; остали узроци - 4,8%. Као што се може видети из датих података, скоро трећина жена умире од екстрагениталне патологије.

Међу узроцима смртности мајки од екстрагениталне патологије, прво место заузимају инфекције - 36,3%; затим - болести циркулаторног система - 31,8%, органа за варење - 13,6%; малигне неоплазме - 13,6%.

Морталитет трудница и породиља од плућних болести (углавном од упале плућа) је на трећем месту (13%) после кардиоваскуларних болести (28,5%) и акутног вирусног хепатитиса (18,6%). Међу узроцима смрти од заразних болести, упала плућа је на првом месту.

Широка распрострањеност екстрагениталне патологије и разноврсност нозолошких облика који компликују ток трудноће захтевали су обавезно укључивање нове карике у класични ланац интеракције „акушер - гинеколог - трудница“ - терапеут или уски специјалиста. Таква интеракција помаже у пружању помоћи мајци и детету на квалитативно новом нивоу захваљујући избору стратегије за лечење екстрагениталне патологије узимајући у обзир физиолошке промене у женском телу, развоју тактика лечења, оптималном времену и методама порођаја уз максималну безбедност за живот мајке и детета.

Једно од актуелних подручја такве интердисциплинарне интеракције јесте вођење трудноће на позадини патологије респираторног система. У ситуацији када „мајка дише за двоје“, пнеумонија је посебно опасна као најчешћи узрок акутне респираторне инсуфицијенције (АРФ) током трудноће.

Преваленција ванболнички стечене пнеумоније међу трудницама креће се од 1,1 до 2,7 на 1000 порођаја, што не прелази стопе међу женама које нису трудне, старости од 20 до 40 година. Развој пнеумоније током трудноће повећава ризик од компликација за мајку и фетус, док су стопе морталитета упоредиве са онима у општој популацији.

Ситуација се мења када су у питању периоди епидемија грипа А. Искуство из највећих епидемија грипа 20. века показало је да је највећи морбидитет и морталитет током епидемијског периода типичан за труднице. Клиничке манифестације акутне респираторне вирусне инфекције (АРВИ) и грипа код трудница се не разликују од оних у упоредивој старосној популацији жена које нису трудне, али до трећег тромесечја ризик од хоспитализације се повећава чак и код жена без фактора ризика.

Према подацима Калифорнијског одељења за јавно здравље за период од априла до августа 2009. године (период епидемије грипа H1N1 у Калифорнији), 10% од 1.088 хоспитализованих биле су труднице, од којих је 57% било у трећем тромесечју.

Развој грипа А током трудноће увек је повећавао ризик од компликација као што су превремени порођај, акутни респираторни дистресни синдром и повећана стопа смртности мајки и одојчади.

Труднице чине само 1-2% опште популације и 7-10% пацијената хоспитализованих током пандемије грипа H1N1. Према подацима ФДА, од 14. априла до 21. августа 2009. године, 15% свих пацијената са потврђеним грипом H1N1 било је трудно.

Важно је нагласити чињеницу да трудноћа као физиолошко стање женског организма није фактор ризика за развој упале плућа, али је повезана са великим бројем компликација ове болести. Да би се разумеле карактеристике тока упале плућа код ове групе пацијената, потребно је детаљније размотрити низ физиолошких промена у њиховом респираторном систему, размени гасова и имунитету.

Физиолошке карактеристике респираторног система током трудноће. Промене у респираторном систему почињу већ од прве недеље трудноће. Због лучења прогестерона долази до промена у респираторним запреминама, а понекад и у учесталости респираторних покрета. Сличне појаве могу се приметити код жена које нису трудне у лутеалној фази циклуса или када им се прописује прогестерон.

Због трудне материце, дијафрагма се подиже за 4 цм, док се њена екскурзија не мења. Функционални резидуални капацитет плућа се смањује за 20%. Максимална вентилација плућа се повећава током целе трудноће и до тренутка порођаја се повећава за 20-40%, алвеоларна вентилација се повећава за 50-70% како би се компензовала респираторна алкалоза, која се развија под утицајем прогестерона.

Састав гасова у крви. Током трудноће, потрошња кисеоника се повећава за 33%.

Физиолошка хипервентилација доводи до развоја респираторне алкалозе - Pa CO2 = 28-32 mm Hg, док Pa O2 треба одржавати на 105 mm Hg. Мање промене у саставу гасова мајчине крви доводе до значајних промена у феталној оксигенацији. Потреба организма за кисеоником током трудноће повећава се за 15-20%, док се резервне запремине плућа смањују. Дакле, повећана потрошња кисеоника и смањење компензаторних могућности респираторног система су фактори који предиспонирају развој тешке респираторне инсуфицијенције. Ризик од преласка на вештачку вентилацију у случају упале плућа код пацијената ове групе повећава се за 10-20%. Развој тешке хипоксије на позадини упале плућа је трећа најчешћа индикација за интубацију код свих акушерских пацијенткиња.

Имунитет. Током трудноће долази до смањења цитотоксичне активности лимфоцита, смањења броја Т-помоћника и смањења активности NK-убица, што повећава подложност вирусним и гљивичним инфекцијама. Труднице са жариштима акутне и хроничне инфекције карактерише супресија ћелијског имунитета и одсуство адекватног одговора хуморалног имунитета. Трудноћа повећава ризик од компликација грипа за 50%.

Повећана учесталост грипа међу трудницама повезана је не само са физиолошким и имунолошким променама у телу мајке, већ и са стално променљивом антигенском структуром вируса.

Пандемија грипа H1N1 показала је да су пацијенткиње у трећем тромесечју трудноће и жене у раном постпорођајном периоду најосетљивије на овај вирус. Према Калифорнијској радној групи за пандемију (H1N1), 22% од укупног броја посматраних пацијенткиња (102 жене) захтевало је хоспитализацију на одељењу интензивне неге (ЈИН) и респираторну подршку. Стопа смртности међу трудницама на крају пандемије 2009. године износила је 4,3 смртна случаја мајки на 100.000 живорођене деце.

Међу факторима ризика за развој упале плућа који нису повезани са физиологијом трудноће, најзначајнији су ХИВ, цистична фиброза, анемија, употреба стероида, укључујући и за акушерске индикације, бронхијална астма (откривена код 16% трудница хоспитализованих због упале плућа током епидемије калифорнијског грипа H1N1) и трећи триместар трудноће (према различитим студијама, 50 до 80% случајева упале плућа јавља се током овог периода).

Као последица респираторне инсуфицијенције, најозбиљније компликације упале плућа су акутни фетални дистрес, антенатална смрт фетуса, превремени порођај са бебама мале порођајне тежине (мање од 2500 г у 36% случајева).

Код новорођенчади мајки са упалом плућа на позадини грипа H1N1, интраутерине упале плућа, церебралне исхемије, интравентрикуларног крварења, конвулзивног и вегетативно-висцералног синдрома, чешће се развија пролазна миокардна дисфункција. Компликације које настају на позадини ове патологије доводе до повећања стопе смртности одојчади; у зависности од спроведених студија, она се креће од 1,9 до 12%.

Циљ ове студије био је да се утврде карактеристике тока упале плућа током трудноће и ефикасност PSI, CURB-65 и Coopland скала у процени стања трудница, да се идентификују групе и фактори ризика за развој тешке респираторне инсуфицијенције и да се развије алгоритам за лечење пацијената са симптомима ARVI из перспективе лекара опште праксе.

Укупно је одабрано 25 историја болести трудница које су лечене на одељењу интензивне неге и/или одељењу за патологију трудноће (ППТ) у периоду од октобра 2009. до марта 2011. године. Пацијенткиње су подељене у две групе: оне које су лечене на одељењу интензивне неге (n = 18) - прва група, и оне које су лечене на ППТ (n = 7) - друга група. Просечна старост трудница у првој групи била је 29±3,3 године, у другој групи - 23±6,7 година.

Анализа података је показала да је 88% пацијенткиња било у трећем тромесечју трудноће у време болести. И у првој и у другој групи преовладавале су жене са екстрагениталном патологијом - 67% и 72%, респективно. Све пацијенткиње лечене на одељењу интензивне неге биле су хоспитализоване током епидемија грипа 2009-2010, само 3 су имале вирусолошки потврђен грип А H1N1.

Према налогу Министарства здравља Украјине од 19.03.2007. бр. 128 „О одобравању клиничких протокола за пружање медицинске помоћи у специјалности „Пулмологија““, скале PSI и CURB-65 се користе за процену тежине стања пацијента са упалом плућа и одређивање нивоа медицинске неге.

Ретроспективна процена стања трудница у тренутку пријема на одељење интензивне неге или у болницу показала је да је, према скали CURB-65, 50% пацијенткиња хоспитализованих на одељењу интензивне неге било подвргнуто амбулантном лечењу, 48,2% је било подвргнуто хоспитализацији, а само 1,8% је испуњавало критеријуме за лечење на одељењу интензивне неге. 100% пацијенткиња у другој групи је постигло 0 поена на CURB-65, односно било је подвргнуто амбулантном лечењу.

Слична слика је добијена и при коришћењу PSI скале. Од 18 пацијената хоспитализованих на одељењу интензивне неге, 16 је постигло највише 70 поена (групе ризика I и II) - индикација за амбулантно лечење, 1 пацијент је распоређен у III групу (болничко лечење), а 1 у IV (лечење на одељењу интензивне неге). Све труднице лечене на одељењу интензивне неге су распоређене у I групу ризика према PSI скали.

Према наредби Министарства здравља Украјине од 28.12.2002. године бр. 503 „О унапређењу амбулантне акушерске и гинеколошке неге у Украјини“ труднице су процењене према Купланд скали ради одређивања нивоа медицинске неге. Све пацијенткиње су припадале групама високог или веома високог ризика од развоја перинаталне или мајчине патологије. У првој групи, већина (62%) трудница је била у групама веома високог ризика, у другој групи ова категорија пацијената је била 42%.

Труднице које су прошле кроз одељење интензивне неге подељене су у две групе: пацијенткиње чија се прва посета болници поклопила са датумом хоспитализације на одељењу интензивне неге (n = 12); пацијенткиње које су првобитно примљене у специјализоване болнице (примарна болница, одељење за акушерство централне окружне болнице) (n = 7).

Карактеристике групе трудница које су првобитно хоспитализоване на одељењу интензивне неге:

• 84% жена је имало између 30 и 40 година;
• Према Купландовој скали, 4 пацијента су припадала групи високог ризика, а 8 групи веома високог ризика (од 7 до 17 поена);
• четири пацијента са најнижим резултатима у групи на Купланд скали (5-6 поена) су забележена да су потражила медицинску помоћ најкасније - 3.-4. дана од почетка болести;
• 50% пацијената у групи веома високог ризика према Купланду бива хоспитализовано на одељењу интензивне неге 24-48 сати након почетка болести, што указује на предиспозицију ове групе трудница за развој акутне респираторне инсуфицијенције;
• У структури екстрагениталне патологије код целе групе пацијената иницијално хоспитализованих на одељењу интензивне неге, преовладавао је хронични пијелонефритис, бактеријска вагиноза и анемија I-II стадијума.

Главна индикација за пријем на интензивну негу био је смањење Sat O2 на 95%. Подаци анализе гасова венске крви показали су да чак и при Sat O2 унутар 90-95%, парцијални притисак O2 у венској крви (Pv O2) значајно опада. На пример, при Sat O2 једнаком 94%, Pv O2 је 26 mm Hg са нормом од 37-42 mm Hg, што указује на присуство „латентне хипоксије“ повезане са карактеристикама криве дисоцијације хемоглобина.

Оксигенацију карактеришу два параметра: засићење хемоглобина кисеоником и притисак кисеоника у крви. Ови параметри су међусобно повезани на начин који је одређен обликом и положајем криве дисоцијације хемоглобина (слика). Стрми део криве указује на могућност везивања кисеоника за хемоглобин у плућима и његово ослобађање у ткива са малим променама парцијалног притиска кисеоника (Pv O2). Раван део криве указује на смањење афинитета хемоглобина према кисеонику у области високих вредности Pv O2.

Умерена хипоксемија карактерише се првенствено смањењем Pv O2, док се засићеност крви кисеоником мало мења. Дакле, са смањењем Pv O2 са 90 на 70 mm Hg, засићеност се смањује за само 2-3%. Ово објашњава такозвану „скривену“ или „латентну“ хипоксију, коју идентификују неки аутори, када се, уз изражене поремећаје плућног дисања, хипоксемија, судећи по засићености крви кисеоником, не детектује.

Приказани подаци указују да употреба пулсне оксиметрије сама по себи за одређивање степена хипоксије, посебно код пацијенткиња са екстрагениталном патологијом, може довести до потцењивања тежине стања труднице. Стога, план прегледа за пацијенткиње са респираторном патологијом током трудноће са вредношћу сатурације мањом од 95% треба да укључује анализу гасног састава крви.

Дакле, фактори ризика за развој тешке упале плућа, посебно током епидемија грипа, укључују: трећи триместар трудноће; старост од 30 до 40 година; присуство екстрагениталне патологије, посебно анемије и жаришта хроничне инфекције (хронични пијелонефритис, бактеријска вагиноза); висок и веома висок ризик према Купланд скали; касно тражење медицинске помоћи, што доводи до погоршања прогнозе тока болести чак и код пацијената без екстрагениталне патологије.

С обзиром на ове чињенице, женама у другом и трећем тромесечју трудноће треба препоручити вакцинацију против грипа, а пулсну оксиметрију треба извршити код свих пацијенткиња са упалом плућа у свакој фази медицинске неге, након чега следи одређивање састава гасова у крви на одељењу интензивне неге. Лечење упале плућа код трудница, без обзира на гестацијску старост и присуство или одсуство екстрагениталне патологије, захтева динамичко праћење и од стране акушера-гинеколога и од стране терапеута. Стога је оптималан режим лечења за ову категорију пацијената стационарно лечење.

Проф. Т.А. Перцева, ванр. проф. Т.В. Кирејева, Н.К. Кравченко. Посебности тока упале плућа током трудноће // Међународни медицински часопис бр. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]