Пнеумонија у трудноћи

Пнеумонија током трудноће је акутна заразна болест претежно бактеријске етиологије, коју карактеришу фокалне лезије респираторних делова плућа са присуством интраалвеоларне ексудације.

Пнеумонија код трудница и породиља је патологија која се често среће у акушерској пракси и представља озбиљну опасност за мајку и дете. Чак и последњих година, ова болест је један од узрока смртности мајки у Украјини. Пнеумонија прележана током трудноће доводи до повећања учесталости превремених порођаја, феталног дистреса и рађања деце са малом телесном тежином.

Појаву, ток и исход пнеумоније у великој мери одређују два фактора - патоген и стање макроорганизма. Међутим, могућности етиолошке верификације пнеумоније, посебно у раним фазама болести, значајно су ограничене. Истовремено, као резултат великих епидемиолошких студија, утврђено је да се када се пнеумонија појави под одређеним условима, детектује апсолутно специфичан и прилично ограничен број патогена. То је омогућило развој класификације пнеумонија узимајући у обзир услове инфекције. Њена употреба омогућава емпиријски, пре добијања резултата бактериолошких студија, спровођење рационалне почетне антибактеријске терапије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци пнеумоније током трудноће

Међу хроничним пратећим болестима, најнеповољнији утицај на ток упале плућа током трудноће имају хроничне опструктивне плућне болести, бронхиектазије, кифосколиоза, дијабетес мелитус, тешки срчани дефекти, конгестивна срчана инсуфицијенција, имунодефицијентне болести/стања, укључујући јатрогене (дуготрајна терапија глукокортикостероидима, имуносупресивима итд.).

Фактори који повећавају вируленцију микроорганизама (што доводи до резистенције на антибиотике), повећавају ризик од аспирације, патолошке колонизације горњих дисајних путева, негативно утичу на одбрамбене снаге организма, односно модификујући фактори, укључују: мировање у кревету, посебно у лежећем положају, прекид трудноће или порођаја, операције на карличним органима, трбушној дупљи, грудном кошу, дуготрајан боравак на одељењу интензивне неге (ЈИН), вештачка вентилација плућа, трахеостомија, поремећена свест, терапија бета-лактамским или другим антибиотицима широког спектра спроведена током последња три месеца, пушење, алкохолизам, психоемотивни стрес.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми упале плућа током трудноће

Клинички симптоми упале плућа током трудноће укључују опште манифестације (слабост, слабост, смањен апетит, грозница), локалне респираторне знаке (кашаљ, спутум, диспнеја, бол у грудима), физичке податке (пригушеност или тупост перкусионог звука, ослабљено или оштро дисање, фокус финих мехурастих хрипова и/или крепитуса). Тежина ових симптома зависи од стања жене на почетку болести, тежине упале плућа, обима и локализације оштећења плућног ткива. Код скоро 20% пацијената, симптоми упале плућа могу се разликовати од типичних или потпуно бити одсутни.

Пнеумонију карактерише и леукоцитоза (преко 10*10 ⁹ /л) и/или померање крвних трака (преко 10%). Рендгенски снимак грудног коша открива фокалну инфилтрацију плућног ткива.

Пнеумонија код трудница нема фундаменталних разлика ни у природи патогена ни у клиничким манифестацијама. Може се развити у било којој фази трудноће и у постпорођајном периоду. Порођај на позадини пнеумоније не смањује ризик по здравље жене. У случају недовршене пнеумоније након порођаја, болест често поприма изузетно неповољан ток и може довести до смрти мајке.

Класификација пнеумоније у трудноћи

• ванболничко (амбулантно, амбулантно, кућно);
• нозокомијално (болничко, интраболничко);
• тежња,
• пнеумонија код особа са тешким имунодефицијенцијама (урођеним
• имунодефицијенција, ХИВ инфекција, јатрогена имуносупресија).

Поред горе наведених облика упале плућа, према клиничком току, разликују се тешке и нетешке болести.

Критеријуми за тешку упалу плућа: оштећена свест; фреквенција дисања преко 30 у 1 минуту; хипотермија (до 35 °C) или хипертермија (преко 40 °C); тахикардија (преко 125 у 1 минуту); тешка леукоцитоза (преко 20*10 ⁹ /л) или леукопенија (до 4*10 ⁹ /л); билатерално или полисегментно оштећење плућа, кавитети, плеурални излив (према рендгенском прегледу); хипоксемија (SAO, < 90% или PaO2 _< 60 mm Hg); акутна бубрежна инсуфицијенција.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Дијагноза пнеумоније током трудноће

Дијагноза пнеумоније код трудница подразумева детаљну анамнезу, укључујући епидемиолошки, физички преглед, лабораторијска испитивања (општа анализа крви са леукоцитарном формулом, одређивање креатинина, урее, електролита, ензима јетре у крви), коагулограм, рендгенски преглед плућа, бактериоскопски и бактериолошки преглед спутума. У случају симптома респираторне инсуфицијенције, неопходна је пулсна оксиметрија или одређивање индикатора засићености крви кисеоником на други начин.

[ 11 ], [ 12 ]

Лечење пнеумоније током трудноће

Прву помоћ трудницама са упалом плућа обично пружају локални терапеути. У тешким, компликованим случајевима, у дијагностиковање болести морају бити укључени најквалификованији специјалисти, укључујући пулмологе.

Труднице без хроничних болести и са благом упалом плућа, под условом да добијају одговарајућу негу и да су под свакодневним лекарским надзором, могу се лечити код куће. У свим осталим случајевима, након дијагнозе упале плућа, труднице је потребно праћење и лечење у болници. У првој половини трудноће препоручљиво је хоспитализовати пацијенткињу у терапијској болници, а после 22. недеље - само у акушерској болници. Жене са тешким обликом упале плућа је потребно хоспитализовати на одељењу интензивне неге. Без обзира на место боравка, пацијенткињу треба заједнички пратити терапеут (пулмолог) и акушер-гинеколог. Поред терапијског прегледа усмереног на дијагностиковање упале плућа и процену стања жене, неопходно је пратити ток трудноће и стање фетуса, за шта се користе све савремене дијагностичке методе.

Незавршена упала плућа није индикација за прекид трудноће ни рано ни касно. Напротив, прекид трудноће је контраиндикован, јер може погоршати стање труднице. Тешка упала плућа не захтева рани порођај. Штавише, тешко стање жене изазвано упалом плућа је контраиндикација за порођај због ризика од погоршања тока упале плућа и генерализације инфекције.

Порођај код пацијената са непотпуном пнеумонијом треба обавити кроз природни порођајни канал ако је могуће. У тешким случајевима болести, присуству респираторне инсуфицијенције, индицирано је скраћивање потискивања применом акушерских форцепса. Царски рез на позадини пнеумоније је потенцијално опасан.

Током порођаја, пацијентима је потребно пажљиво ублажавање бола, терапија кисеоником, континуирани антибактеријски третман и симптоматска терапија.

Порођајима које су оболеле од упале плућа потребан је пажљив надзор терапеута (пулмолога) и гинеколога-акушера, као и лечење у болничком окружењу.

Дојење је контраиндиковано у врхунцу болести, што је због тежине стања мајке и могућности инфекције детета. Истовремено, лактацију не треба сузбијати. Након што се стање мајке нормализује на позадини лечења пнеумоније, дојење је могуће. Ризик да већина антибактеријских и других лекова који се користе за лечење пнеумоније пређе у млеко и негативно утиче на дете је знатно мањи од користи природног храњења.

Главна метода лечења пнеумоније током трудноће су антибиотици.

Емпиријска антибактеријска терапија за болничку упалу плућа код трудница

Карактеристике пнеумоније	Лек по избору	Алтернативни лекови
Рано или касно са благим током, рано са тешким током у одсуству пратеће хроничне патологије и модификујућих фактора	Цефтриаксон или цефотаксим Заштићени аминопеницилин	Остали цефалоспорини III-IV генерације + гентамицин, азтреонам + клиндамицин
Рани или касни са благим током и присуством пратеће хроничне патологије и/или модификујућих фактора	Цефтазидим или цефоперазон или цефепим или цефоперазон/сулбактам	Заштићени аминопеницилин + ванкомицин Ванкомицин + клиндамицин Цефалоспорин треће генерације + макролид ± рифампицин
Рано са тешким током и пратећом хроничном патологијом или присуством модификујућих фактора, или касно са тешким током	Цефоперазон / сулбактам или цефепим + гентамицин	Карбапенем Азтреонам + амикацин

Етиотропна терапија се спроводи према следећим принципима:

1. антибиотик се прописује емпиријски одмах након успостављања клиничке дијагнозе, без чекања на идентификацију патогена;
2. природа и обим антибиотске терапије одређује се на основу карактеристика инфекције, тежине болести и присуства истовремене екстрагениталне патологије;
3. антибиотик се бира узимајући у обзир његов утицај на ембрион, фетус и новорођенче;
4. антибиотик се прописује у терапијским дозама, поштујући потребне временске интервале;
5. 48 сати након почетка антибиотске терапије, процењује се њена клиничка ефикасност: ако је почетна терапија позитивна, наставља се без промене антибиотика; ако нема ефекта, мења се антибиотик, а ако је стање пацијента тешко, прописује се комбинација антибиотика;
6. У случају тешке пнеумоније, антибиотик се примењује интравенозно, а након постизања стабилног резултата после 3-4 дана, прелази се на оралну примену (степена терапија).

Најобјективније и општеприхваћене смернице у свету које одређују могућност употребе лекова, укључујући антибиотике, током трудноће су препоруке које је развила Америчка агенција за храну и лекове (FDA).

Према класификацији ФДА, сви лекови су подељени у 5 категорија - А, Б, Ц, Д, X.

Основа за класификацију лекова у одређену групу су резултати експерименталних и клиничких посматрања којима се утврђује безбедност или штетност лека у односу на ембрион и/или фетус како у првом тромесечју, тако и у каснијим фазама трудноће.

• Ниједан антибиотик не припада категорији А, односно безбедним лековима који се могу користити без ограничења у било којој фази трудноће, нити категорији X - штетним лековима који су категорично контраиндиковани током трудноће.
• Категорија Б (условно безбедни лекови, могу се користити према одговарајућим индикацијама) обухвата све пеницилине (природне и полусинтетичке), цефалоспорине прве до четврте генерације, монобактам, макролиде (осим кларитромицина), карбапенеме, фосфомицин трометамол и нифуроксазид.
• Категорија Ц (потенцијално опасно, ограничена употреба ако је немогуће пронаћи адекватну замену) обухвата рифампицин, имипенем, гентамицин, кларитромицин, ванкомицин, нитрофуране, сулфонамиде, триметоприм, нитроксолин, метронидазол, изониазид, пиразинамид, етамбутол.
• Категорија Д (опасно, користи се током трудноће само за виталне индикације, не може се користити у првом тромесечју) обухвата аминогликозиде (осим гентамицина), тетрациклине, флуорокинолоне и хлорамфеникол.

Током дојења, најбезбеднији лекови су пеницилини, цефалоспорини и макролиди. По потреби, ванкомицин, аминогликозиди, рифампицини и други антимикобактеријски агенси се прописују без прекида лактације. Иако имипенем и меропенем улазе у мајчино млеко у малим количинама, тренутно нема довољно доказа о њиховој безбедности. Тетрациклини, флуорокинолони, хлорамфеникол, линкозамиди, метронидазол, сулфонамиди са продуженим ослобађањем, спектиномицини и полимиксини су контраиндиковани током дојења. У случају њихове употребе, препоручљиво је прекинути лактацију.

У благим случајевима болести без пратеће патологије и присуства модификујућих фактора, главни узрочници упале плућа су Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, као и интрацелуларни патогени - Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae (удео ових последњих прелази 50%). Лек избора је макролид (спирамицин) или амоксицилин који се користи орално; алтернативни лек је други макролид или амоксицилин/клавуланат. Уз наведену микрофлору, грам-негативне ентеробактерије, Staphylococcus aureus, као и такав интрацелуларни патоген као што је Legionella spp. добијају одређени значај у генези болести. Лекови избора су амоксицилин/клавуланат и/или макролид (спирамицин), који се користе перорално или парентерално. Алтернативни лекови су макролиди и цефалоспорини I-III генерације, који се примењују орално или парентерално.

Код тешке ванболнички стечене пнеумоније, узрочници могу бити екстрацелуларни грам-позитивни и грам-негативни организми, као и интрацелуларни патогени, посебно Legionella spp. Лекови избора су интравенски амоксицилин/клавуланат и макролид или цефалоспорини друге генерације и макролид. Алтернативна терапија је интравенски цефалоспорин четврте генерације + макролид или карбапенем + макролид.

Ако се сумња на инфекцију Pseudomonas aeruginosa, терапија се започиње цефтазидимом и гентамицином; алтернатива су меропенем и амикацин.

С обзиром на то да интрацелуларна микрофлора често игра улогу у развоју ванћелијске пнеумоније, макролиди играју посебно важну улогу у лечењу трудница са овом патологијом. Ово је једина група антибиотика која је безбедна за труднице (категорија Б), која има антимикробно дејство и на екстрацелуларне и на интрацелуларне патогене. Међу макролидима, спирамицин је најбезбеднији лек за труднице, што потврђује 50-годишње искуство у његовој употреби.

Најчешћи узрочници болничке пнеумоније током трудноће су грам-негативни микроорганизми.

Такође се прави разлика између ране упале плућа, која се развија пре 5 дана боравка у болници, и касне упале плућа, која се јавља након 5 дана боравка у болници.

Пацијенти са раном и касном пнеумонијом са благим током, са раном пнеумонијом са тешким током и одсуством истовремене хроничне патологије и модификујућих фактора највероватније су инфицирани грам-негативним бактеријама серије Enterobacteriaceae, као и Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS).

Код пацијената са раним и касним обликом пнеумоније са благим током и присуством модификујућих фактора, уз горе поменуте патогене, значајно се повећава вероватноћа инфекције анаеробима, Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, који се карактеришу високом учесталошћу сојева са вишеструком резистенцијом на антибактеријске лекове.

У случају тешке ране пнеумоније и присуства модификујућих фактора или тешке касне пнеумоније, поред главних микроорганизама наведених раније, као вероватни етиопатогени могу деловати високо резистентни и вирулентни Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp.

Треба напоменути да се упала плућа дијагностикује ако се клинички и радиолошки знаци појаве након 48 сати боравка пацијента у болници и дуже.

Правовремена дијагноза болести, рационална диференцирана употреба савремених антибактеријских средстава, правилан избор тактике за вођење трудноће, порођаја и постпорођајног периода могу значајно ограничити негативне последице упале плућа по мајку и дете.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]