Пародонтитис: узроци, дијагноза, лечење

Пародонтитис је честа инфламаторна болест периапикалних ткива. Према статистици, више од 40% стоматолошких болести су пародонталне упале, а одмах иза њих су само каријес и пулпитис.

Пародонталне болести погађају буквално све старосне групе – од младих до старих. Процентуални показатељи, засновани на 100 случајева посете стоматологу због зубобоље:

• Узраст од 8 до 12 година – 35% случајева.
• Узраст 12-14 година – 35-40% (губитак 3-4 зуба).
• Од 14 до 18 година – 45% (са губитком 1-2 зуба).
• 25-35 година – 42%.
• Особе старије од 65 година – 75% (губитак од 2 до 5 зуба).

Ако се пародонтитис не лечи, хронични жаришта инфекције у усној дупљи доводе до патологија унутрашњих органа, међу којима је ендокардитис водећи. Све пародонталне болести уопште, на овај или онај начин, утичу на здравље особе и значајно смањују квалитет њеног живота.

МКБ 10 код

У стоматолошкој пракси је уобичајено класификовати болести периапикалних ткива према МКБ-10. Поред тога, постоји интерна класификација коју су саставили стручњаци Московског медицинског стоматолошког института (ММСИ), а прихваћена је у многим медицинским установама постсовјетског простора.

Међутим, МКБ-10 остаје званично признат и користи се у документацији, пародонтитис је у њему описан на следећи начин:

Код	Име
К04	Болести периапикалних ткива
К04.4	Акутни апикални пародонтитис пулпног порекла
	Акутни апикални пародонтитис НЕЦ
К04.5	Хронични апикални пародонтитис
	Апикални гранулом
К04.6	Периапикални апсцес са фистулом: Стоматолошки Дентоалвеоларни Пародонтални апсцес пулпне етиологије
К04.60	Фистула која комуницира са максиларним синусом
К04.61	Фистула која комуницира са носном шупљином
К04.62	Фистула која комуницира са усном дупљом
К04.63	Фистула која комуницира са кожом
К04.69	Периапикални апсцес, неспецификован, са фистулом
К04.7	Периапикални апсцес без фистуле: Зубни апсцес Дентоалвеоларни апсцес Пародонтални апсцес пулпне етиологије Периапикални апсцес без фистуле
К04.8	Коренска циста (радикуларна циста): Апикални (пародонтални) Периапикални
К04.80	Апикална, латерална циста
К04.81	Резидуална циста
К04.82	Инфламаторна парадентална циста
К04.89	Коренска циста, неспецификована
К04.9	Други неспецификовани поремећаји периапикалних ткива

Треба признати да и даље постоји извесна забуна у класификацији пародонталних болести, што је због чињенице да поред интерне систематизације ММИС-а, коју су усвојили стоматолози практичари бивших земаља ЗНД-а, поред МКБ-10, постоје и препоруке СЗО за класификацију. Ови документи, заслужујући поштовање и пажњу, немају већих разлика, међутим, одељак „хронични пародонтитис“ може се тумачити варијабилно. У Русији и Украјини постоји клинички поткрепљена дефиниција „фиброзног, гранулирајућег, грануломатозног пародонтитиса“, док је у МКБ-10 описан као апикални гранулом, поред тога, у међународној класификацији болести 10. ревизије не постоји нозолошки облик „хронични пародонтитис у акутној фази“, који користе скоро сви домаћи лекари. Ова дефиниција, прихваћена у нашим образовним и медицинским установама, у МКБ-10 замењује шифру - К04.7 „периапикални апсцес без формирања фистуле“, што се потпуно поклапа у клиничкој слици и патоморфолошком оправдању. Ипак, када је у питању документовање болести периапикалних ткива, МКБ-10 се сматра општеприхваћеним.

Узроци пародонтитиса

Етиологија, узроци пародонтитиса су подељени у три категорије:

1. Инфективни пародонтитис.
2. Пародонтитис изазван траумом.
3. Пародонтитис изазван узимањем лекова.

Патогенетска терапија зависи од етиолошких фактора; њена ефикасност је директно одређена присуством или одсуством инфекције, степеном промене трофизма пародонталних ткива, тежином повреде или изложеношћу хемијским агресивним агенсима.

1. Пародонтитис изазван инфекцијом. Најчешће, пародонтално ткиво је погођено микробима, међу којима су хемолитичке стрептококе „лидери“ (62-65%), као и сапрофитске стрептококе и стафилококе, нехемолитичке (12-15%) и други микроорганизми. Епидермалне стрептококе су нормално присутне у усној дупљи без изазивања инфламаторних процеса, али постоји подврста - такозвани „зелени“ стрептокок, који садржи површински протеински елемент. Овај протеин је способан да веже пљувачке гликопротеине, комбинује се са другим патогеним микроорганизмима (гљивице сличне квасцу, веионеле, фузобактерије) и формира специфичне плакове на зубима. Бактеријска једињења уништавају зубну глеђ, истовремено ослобађајући токсине директно у пародонцијум кроз гингивалне џепове и коренске канале. Каријес и пулпитис су међу главним узроцима инфективног пародонтитиса. Други фактори могу бити вирусне и бактеријске инфекције које продиру у пародонцијум кроз крв или лимфу, као што су грип, синуситис, остеомијелитис. У том смислу, инфективни инфламаторни процеси у пародонцијуму су комбиновани у следеће групе:

• Интрадентални пародонтитис.
• Екстрадентални пародонтитис.

2. Пародонтитис изазван трауматском повредом. Таква повреда може бити ударац, модрица или убод тврдог елемента (камена, кости) приликом жвакања. Поред једнократних повреда, постоје и хроничне трауме узроковане неправилним стоматолошким третманом (неправилно постављена пломба), као и малоклузија, притисак на низ зуба током професионалне активности (усник дувачког инструмента), лоше навике (гризење тврдих предмета зубима - ораха, навика грицкања оловака, писаљки). Код хроничног оштећења ткива, у почетку долази до присилне адаптације на преоптерећење, поновљена траума постепено претвара процес компензације у упалу.
3. Пародонтитис изазван лековима обично је резултат неправилне терапије у лечењу пулпитиса или самог пародонцијума. Јаке хемикалије продиру у ткива, изазивајући упалу. То могу бити трикрезолфор, арсен, формалин, фенол, резорцинол, фосфатни цемент, парацин, материјали за пломбе итд. Поред тога, све алергијске реакције које се развијају као одговор на употребу антибиотика у стоматологији такође спадају у категорију пародонтитиса изазваног лековима.

Најчешћи узроци пародонтитиса могу бити повезани са патологијама као што су хронични гингивитис, пародонтитис, пулпитис, када се пародонтална упала може сматрати секундарном. Код деце се пародонтитис често развија на позадини каријеса. Фактори који изазивају пародонталну упалу могу бити и непоштовање правила оралне хигијене, недостатак витамина и недостатак микроелемената. Треба напоменути да постоје и соматске болести које доприносе развоју пародонтитиса:

• Дијабетес мелитус.
• Хроничне патологије ендокриног система.
• Кардиоваскуларне болести, које такође могу бити изазване хроничним извором инфекције у усној дупљи.
• Хроничне патологије бронхопулмоналног система.
• Болести дигестивног тракта.

Укратко, можемо издвојити 10 најчешћих фактора који изазивају пародонтитис:

• Упални процес у пулпи, акутни или хронични.
• Гангренозна лезија пулпе.
• Предозирање лековима у терапији пулпитиса (период лечења или количина лека).
• Трауматско оштећење пародонцијума током лечења пулпе или лечења канала. Хемијска траума током стерилизације, санације канала.
• Трауматско оштећење пародонцијума током пломбе (гурање материјала за пломбу).
• Резидуални пулпитис (корена).
• Продирање инфекције која се налази у каналу изван врха.
• Алергијска реакција пародонталних ткива на лекове или продукте распадања микроорганизама који изазивају упалу.
• Инфекција пародонцијума путем крви, лимфе, а ређе контактом.
• Механичка траума зуба – функционална, терапијска (ортодонтске манипулације), малоклузија.

[ 1 ]

Патогенеза пародонтитиса

Патогенетски механизам развоја упале пародонталног ткива узрокован је ширењем инфекције и токсина. Упала може бити локализована само унутар граница захваћеног зуба, али може захватити и суседне зубе, околна мека ткива десни, а понекад чак и ткива супротне вилице. Патогенезу пародонтитиса карактерише и развој флегмона, периоститиса код узнапредовалих хроничних процеса и њихово накнадно погоршање. Акутни пародонтитис се развија веома брзо, упала се одвија по анафилактичком, хиперергичном типу са оштрим реактивним одговором организма, повећаном осетљивошћу на најмањи иритант. Ако је имуни систем ослабљен или иритант није веома активан (бактерије ниске вируленције), пародонтитис постаје хроничан, често асимптоматски. Стално делујуће периапикално место упале има сензибилизирајући ефекат на организам, што доводи до хроничних инфламаторних процеса у органима за варење, срцу (ендокардитис) и бубрезима.

Пут инфекције у пародонцијум:

• Компликовани пулпитис провоцира улазак токсичног садржаја у пародонцијум кроз апикални отвор. Овај процес се активира уносом хране, функцијом жвакања, посебно код малоклузије. Ако је шупљина погођеног зуба запечаћена, а некротични производи распада су се већ појавили у пулпи, сваки покрет жвакања потискује инфекцију навише.
• Траума зуба (удар) изазива уништавање зубног ложа и пародонцијума; инфекција може продрети у ткиво контактом ако се не поштује орална хигијена.
• Хематогена или лимфогена инфекција пародонталног ткива је могућа код вирусних болести - грипа, туберкулозе, хепатитиса, док се пародонтитис јавља у хроничном, често асимптоматском облику.

Статистика показује да је најчешћи пут инфекције стрептококама силазни пут. Подаци за последњих 10 година су следећи:

• Нехемолитички сојеви стрептокока – 62-65%.
• Сојеви алфа-хемолитичких вириданс стрептокока (Стрептоцоццус мутанс, Стрептоцоццус сангуис) – 23-26%.
• Хемолитичке стрептококе – 12%.

Пародонтитис зуба

Пародонцијум је сложена структура везивног ткива која је део комплекса пародонталног ткива. Пародонтално ткиво испуњава простор између зуба, такозване пародонталне празнине (између плоче, алвеоларног зида и цемента корена зуба). Упални процеси у овој области називају се пародонтитис, од грчких речи: око - пери, зуб - одонтос и упала - итис, болест се може назвати и перицементитис, пошто директно погађа цемент корена зуба. Упала је локализована на врху - у апикалном делу, односно на врху корена (апекс значи врх) или дуж ивице десни, ређе је упала дифузна, раширена по целом пародонцијуму. Пародонтитис зуба се сматра фокалном инфламаторном болешћу, која је повезана са болестима периапикалних ткива на исти начин као и пулпитис. Према практичним запажањима стоматолога, пародонтална упала је најчешће последица хроничног каријеса и пулпитиса, када продукти распадања бактеријске инфекције, токсини, микрочестице мртве пулпе доспевају из отвора корена у алвеолу, узрокујући инфекцију зубних лигамената и десни. Обим фокалног оштећења коштаног ткива зависи од периода, трајања упале и врсте микроорганизма - узрочника. Упаљена коренска опна зуба, ткива која јој се граниче ометају нормалан процес уноса хране, стално присуство инфективног жаришта изазива симптом бола, често неподношљив током погоршања процеса. Поред тога, токсини улазе у унутрашње органе крвотоком и могу бити узрок многих патолошких процеса у организму.

Пародонтитис и пулпитис

Пародонтитис је последица пулпитиса, стога су ове две болести стоматолошког система патогенетски повезане, али се сматрају различитим нозолошким облицима. Како разликовати пародонтитис и пулпитис? Најчешће је тешко разликовати акутни ток пародонтитиса или пулпитиса, стога нудимо следеће критеријуме за разликовање, представљене у овој верзији:

Серозни пародонтитис, акутни облик	Акутни пулпитис (локализовани)
Симптом растућег бола Бол не зависи од стимулуса Сондирање не изазива бол Слузокожа је промењена	Бол је пароксизмалан и спонтан. Сондирање изазива бол. Слузокожа је непромењена.
Акутни гнојни процес у пародонцијуму	Акутни дифузни пулпитис
Константан бол, спонтани бол Бол је јасно локализован у узрочном зубу Сондирање – нема бола Слузокожа је промењена Погоршање општег стања Рендгенски снимак показује промене у структури пародонцијума	Бол је пароксизмалан. Бол зрачи у канал тригеминалног нерва. Слузокожа је непромењена. Опште стање је у границама нормале.
Хронични пародонтитис, фиброзни облик	Каријес, почетак пулпитиса
Промена боје крунице зуба Сондирање - без бола Нема реакције на излагање температури	Боја крунице зуба је очувана. Сондирање је болно. Изражени температурни тестови.
Хронични гранулирајући пародонтитис	Гангренозни пулпитис (парцијални)
Пролазни спонтани бол Сондирање – нема бола Слузокожа је промењена Опште стање пати	Бол се појачава од вруће, топле хране, пића. Сондирање изазива бол. Слузокожа је непромењена. Опште стање је у границама нормале.
Хронични грануломатозни пародонтитис	Једноставан пулпитис у хроничном облику
Бол је благ и подношљив. Промена боје зуба. Сондирање без бола. Нема реакције на температурне стимулусе.	Бол са температурном иритацијом, боја крунице зуба је непромењена, сондирање је болно, тестови повишене температуре

Неопходно је разликовати пародонтитис и пулпитис, јер то помаже у развоју исправне терапијске стратегије и смањује ризик од погоршања и компликација.

Пародонтитис код деце

Нажалост, пародонтитис се све чешће дијагностикује код деце. По правилу, упала пародонталних ткива изазива каријес - болест цивилизације. Поред тога, деца се ретко жале на стоматолошке проблеме, а родитељи занемарују превентивне прегледе код дечијег стоматолога. Стога, према статистици, дечји пародонтитис чини око 50% свих случајева посета стоматолошким установама.

Упални процес пародонцијума може се поделити у две категорије:

1. Пародонтитис млечних зуба.
2. Пародонтитис сталних зуба.

Иначе, класификација упале периапикалног ткива код деце је систематизована на исти начин као и пародонталне болести код одраслих пацијената.

Компликације пародонтитиса

Компликације изазване упалом периапикалних ткива конвенционално се деле на локалне и опште.

Опште компликације пародонтитиса:

• Упорна главобоља.
• Општа интоксикација тела (најчешће код акутног гнојног пародонтитиса).
• Хипертермија понекад достиже критичне нивое од 39-40 степени.
• Хронични пародонтитис изазива многе аутоимуне болести, међу којима су реуматизам и ендокардитис водећи, а патологије бубрега су ређе.

Компликације локалног пародонтитиса:

• Цисте, фистуле.
• Гнојне формације у облику апсцеса.
• Развој гнојног процеса може довести до флегмона врата.
• Остеомијелитис.
• Одонтогени синуситис, када садржај продре у максиларни синус.

Најопасније компликације изазива гнојни процес, када се гној шири у правцу коштаног ткива вилице и излази у периостеум (испод периоста). Некроза и топљење ткива изазивају развој опсежног флегмона у пределу врата. Код гнојног пародонтитиса горње вилице (премолари, молари), најчешће компликације су субмукозни апсцес и одонтогени синуситис.

Исход компликација је веома тешко предвидети, јер се миграција бактерија одвија брзо, локализују се у виличној кости, ширећи се на оближња ткива. Реактивност процеса зависи од врсте и облика пародонтитиса, стања организма и његових заштитних својстава. Благовремена дијагностика и терапија помажу у смањењу ризика од компликација, али често то не зависи од лекара, већ од самог пацијента, односно од времена тражења стоматолошке помоћи.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Дијагноза пародонтитиса

Дијагностичке мере нису само важне, већ су можда и главни критеријум који одређује ефикасан третман пародонталне упале.

Дијагноза пародонтитиса подразумева прикупљање анамнестичких података, преглед усне дупље, додатне методе и начине испитивања ради процене стања апекса и свих периапикалних зона. Поред тога, дијагноза треба да идентификује узрок упале, што је понекад веома тешко учинити због неблаговременог тражења помоћи од стране пацијента. Акутна стања је лакше проценити него дијагностиковати узнапредовали, хронични процес.

Поред етиолошких узрока и процене клиничких манифестација пародонтитиса, следеће тачке су важне у дијагностици:

• Отпорност или нетолеранција на лекове или стоматолошки материјал како би се избегле реакције на лекове.
• Опште стање пацијента, присуство истовремених патолошких фактора.
• Акутно запаљење оралне слузокоже и процена црвене ивице усана.
• Присуство хроничних или акутних инфламаторних болести унутрашњих органа и система.
• Угрожавајућа стања - срчани удар, цереброваскуларни инцидент.

Главни дијагностички терет пада на рендгенски преглед, који помаже у прецизној диференцијацији дијагнозе болести периапикалног система.

Дијагноза пародонтитиса подразумева утврђивање и бележење следећих информација према препорученом протоколу прегледа:

• Фаза процеса.
• Фаза процеса.
• Присуство или одсуство компликација.
• Класификација према МКБ-10.
• Критеријуми који помажу у одређивању стања зуба - стални или привремени зуби.
• Проходност канала.
• Локализација бола.
• Стање лимфних чворова.
• Покретљивост зуба.
• Степен бола при перкусији и палпацији.
• Промене у структури периапикалног ткива на рендгенском снимку.

Такође је важно правилно проценити карактеристике симптома бола, његово трајање, учесталост, зону локализације, присуство или одсуство зрачења, зависност од уноса хране и температурних иританата.

Које мере се предузимају за испитивање упале пародонталног ткива?

• Визуелни преглед и испитивање.
• Палпација.
• Удараљке.
• Спољашњи преглед подручја лица.
• Инструментални преглед усне дупље.
• Сондирање канала.
• Термодијагностички тест.
• Процена угриза.
• Радиотерапијско снимање.
• Електроодонтометријски преглед.
• Локални рендгенски снимак.
• Ортопантомограм.
• Радиовизијска метода.
• Евалуација индекса оралне хигијене.
• Одређивање пародонталног индекса.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диференцијална дијагноза пародонтитиса

Пошто је пародонтитис патогенетски повезан са претходним инфламаторним деструктивним стањима, често је сличан у клиничким манифестацијама својим претходницима. Диференцијална дијагностика помаже у раздвајању сличних нозолошких облика и избору праве тактике и стратегије лечења, што је посебно важно за курацију хроничних процеса.

1. Акутни апикални пародонтитис се разликује од дифузног пулпитиса, гангренозног пулпитиса, погоршања хроничног пародонтитиса, акутног остеомијелитиса и периоститиса.
2. Гнојни облик пародонтитиса треба одвојити од перирадикуларних циста са сличним симптомима. Перирадикуларне цисте карактеришу знаци ресорпције костију, што се не дешава код пародонтитиса. Поред тога, перирадикуларне цисте снажно испупчују у зони алвеоларне кости, узрокујући померање зуба, што није типично за пародонтитис.
3. Акутни пародонтитис може подсећати на одонтогени синуситис и синуситис, јер су сва ова стања праћена зрачећим болом у правцу канала тригеминалног нерва, болом приликом перкусије зуба. Одонтогени синуситис се разликује од пародонтитиса по типичној зачепљености носа и присуству серозног исцедка из њега. Поред тога, синуситис и синуситис изазивају јак специфичан бол, а промена транспарентности максиларног синуса је јасно дефинисана на рендгенском снимку.

Основна метода која помаже у спровођењу диференцијалне дијагностике пародонтитиса је рендгенски преглед, којим се поставља коначна дијагноза.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лечење пародонтитиса

Лечење пародонтитиса има за циљ решавање следећих проблема:

• Заустављање извора упале.
• Максимално очување анатомске структуре зуба и његових функција.
• Побољшање општег стања пацијента и квалитета живота уопште.

Шта подразумева лечење пародонтитиса?

• Локална анестезија, анестезија.
• Отварањем се омогућава приступ запаљеном каналу.
• Проширење зубне шупљине.
• Обезбеђивање приступа корену.
• Сондирање, пролазак кроз канал, често његово отварање.
• Мерење дужине канала.
• Механички и медицински третман канала.
• Ако је потребно, уклањање некротичне пулпе.
• Постављање привременог материјала за пломбу.
• Након одређеног временског периода, поставља се трајна пломба.
• Рестаурација дентиције, укључујући оштећене зубе, ендодонтска терапија.

Читав процес лечења прати редовно праћење помоћу рендгенских снимака; у случајевима када стандардне конзервативне методе нису успешне, лечење се спроводи хируршки, укључујући ампутацију корена и вађење зуба.

Које критеријуме лекар користи при избору методе за лечење пародонтитиса?

• Анатомске специфичности зуба, структура корена.
• Изражена патолошка стања – траума зуба, прелом корена итд.
• Резултати претходно спроведеног лечења (пре неколико година).
• Степен доступности или изолације зуба, његовог корена или канала.
• Вредност зуба у функционалном, као и у естетском смислу.
• Могућност или недостатак исте у смислу рестаурације зуба (зубне крунице).
• Стање пародонталних и периапикалних ткива.

По правилу, поступци лечења су безболни, спроводе се под локалном анестезијом, а благовремена посета стоматологу чини лечење ефикасним и брзим.

1. Пародонтитис изазван лековима – конзервативно лечење, хируршка интервенција се ретко користи.
2. Трауматски пародонтитис – конзервативно лечење, могуће хируршка интервенција за уклањање коштаних честица из десни.
3. Инфективни гнојни пародонтитис. Ако пацијент благовремено потражи помоћ, лечење је конзервативно, узнапредовали гнојни процес често захтева хируршке манипулације до вађења зуба.
4. Фиброзни пародонтитис се лечи локалним лековима и физиотерапијом; стандардни конзервативни третман је неефикасан и нема индикација за њега. Хируршко уклањање грубих фиброзних формација на десни се ретко користи.