Парализа мишића лица

Белов симптом је патогномонични за паралитички лагофталмос: када пацијент покуша да затвори очи, капци на оболелој страни се не затварају, а кроз зијајући очни прорез видљиво је да је очна јабучица померена навише; видљива остаје само склера. Овај синдром је физиолошки, али код здравих људи није видљив због потпуног затварања капака.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Шта узрокује парализу мишића лица?

Узроци перзистентне парализе мишића лица могу бити: неуритис неспецифичног и специфичног порекла; оштећење базе лобање услед случајних повреда; инфламаторне болести средњег ува, оштећење спољашњег ува и вилица; хируршке интервенције у пределу мостомаленског угла, средњег и унутрашњег ува, у паротидној регији (углавном у вези са неоплазмама); Белова парализа и конгенитална парализа.

Симптоми парализе мишића лица

Симптоми парализе мишића лица су разноврсни због различитог степена поремећаја проводљивости грана фацијалног живца. Што је више грана укључено у патолошки процес, то је клиничка слика тежа. Међутим, у скоро свим случајевима, главне жалбе пацијената повезане су са присуством асиметрије лица и лакримацијом.

У тешким случајевима, прате их жалбе на тешкоће у јелу хране, која се заглављује у предворју уста и не улази у усну дупљу без гурања прстом.

Неки пацијенти се жале на тешкоће у изговарању бројних звукова, посебно лабијалних, због немогућности задржавања ваздуха у устима и стварања ваздушне струје потребног притиска.

У неким случајевима, ангуларни хеилитис се појављује на погођеној страни. Могуће су и секундарне деформације вилица, носа и ушне шкољке.

Објективно се примећује мање или више изражена амимија захваћене половине лица. Код потпуног оштећења свих грана фацијалног живца, угао уста је спуштен, назолабијални набор је заглађен, образ је задебљан, опуштен и пастозан, доњи капак и обрва су спуштени, хоризонтални набори чела су заглађени (на захваћеној страни), крило носа је благо померено надоле, ноздрва је спљоштена, врх носа је померен на здраву страну.

У случајевима када се парализа мишића лица јавља у детињству, у одраслом добу могу се приметити деформације зуба и вилица у облику једностране прогеније (латерогнатије), комбиноване са отвореним загризом. То се објашњава неравномерним притиском образа и усана парализоване и здраве половине лица на вилице које расту и развијају се. Поред тога, процес жвакања се одвија углавном на рачун здраве стране, услед чега овде долази до интензивнијег раста доње вилице и њеног бочног померања.

Палпебрална фисура на страни парализе зјапи чак и у мировању, јер је доњи капак спуштен и оставља широку траку склере изложену испод рожњаче; понекад је капак оштро изврнут, а његова кожа је истањена до дебљине папира, што се објашњава атрофијом и дисфункцијом кружног мишића ока и трофичким поремећајима у пределу доњег капка.

Слободна ивица горњег капка понекад нема уобичајени лучни облик, већ лучни облик као резултат вуче нетакнутог мишића који подиже горњи капак, инервираног окуломоторним нервом и причвршћеног за средњу трећину горњег капка. Из истог разлога, дебљина горњег капка се не мења.

Обрва на страни парализе је спуштена, што пацијенту даје намргођен и отуђен изглед и ограничава горње видно поље.

У случају парализе мишића лица, разликују се три варијанте Беловог симптома:

• очна јабучица одступа нагоре и благо ка споља (најчешће);
• очна јабучица одступа нагоре и значајно ка споља;
• Очна јабучица одступа на један од следећих начина - нагоре и унутра; само на унутра; само напоље; нагоре, а затим осцилује попут клатна; веома споро напоље или напоље.

Описане варијанте Беловог симптома су важне при избору методе склероблефарорафије према М. Е. Јагизарову.

На здравој страни лица, тонус мишића лица је обично донекле повећан. Као резултат тога, приликом осмеха, смеха и јела, лице је знатно унакажено због повећања степена његовог искривљења ка здравој страни. То оставља тежак траг на психо-емоционално стање пацијената, који покушавају да се што ређе смеју и смеју, а ако се и смеју, стидљиво покривају лице дланом или окрећу лице како саговорник не би видео болесну страну лица.

Тежина објективног локалног и општег стања (посебно менталног) код парализе мишића лица одређена је трајањем болести, присуством додатних отежавајућих деформација на делу носа, вилице, ушних шкољки, као и атрофичним и паралитичким појавама у жвакаћим мишићима које инервише моторни корен тригеминалног нерва.

Дијагноза парализе мишића лица

Да би проценили тежину поремећаја симетрије лица у вези са операцијама у паротидној регији, А.А. Тимофејев и И.Б. Киндрас (1996) су увели концепт коефицијента асиметрије (К) - „однос величине померања центра дужине линије уста према дужини линије уста у стању напетости при показивању зуба“.

Електромиографија и класичне електродијагностичке методе су утврдиле да већина пацијената има оштро изражену асиметрију електричне активности неуромускуларног апарата: потпуну биоелектричну тишину на оболелој страни и хиперелектричну активност на здравој страни. Галванска ексцитабилност мишића на оболелој страни или се уопште не одређује или је смањена на 60-75-90 mV (са нормом од 30-40); хронаксија испитиваних мишића на оболелој страни је такође смањена за 2-3 пута.

[ 4 ]

Лечење парализе мишића лица

Хируршке методе које се користе за лечење парализе мишића лица могу се поделити у 3 групе:

• I - операције које статички или кинетички исправљају асиметрију лица;
• II - операције које, у једном или другом степену, обнављају контрактилну функцију парализоване стране лица;
• III - операције на деформисаној доњој вилици (елиминација једностране прогеније).

Прва група (корективних) операција обухвата следеће.

1. Различите методе статичког суспензије или повлачења до зигоматичног лука пубертета и помешаног у супротном смеру угла уста (са фасцијом бутине, бронзаном жицом, дебелим свиленим нитима импрегнираним гвожђем(III) хлоридом, вишеструким свиленим нитима, полиамидним концем или лавсанском мрежастом траком итд.).
2. Кинетичка суспензија опуштених ткива угла уста до короноидног наставка, на пример, лавсанским нитима.
3. Локална пластична хирургија у облику ексцизије вишка растегнуте и млохаве коже лица, сужавања проширеног очног прореза, склероблефарорафије Јагизаровљевом методом, померања спуштеног угла уста нагоре итд.
4. Корективне операције на здравој страни усмерене на слабљење функције здравих мишића лица. То се постиже пресецањем грана фацијалног живца на здравој страни или искључивањем функције појединачних мишића лица на здравој страни (њихово пресецање са накнадном ресекцијом дела мишићног трбуха).

Друга група обухвата следеће операције.

1. Пластична операција мишића на парализованој страни:
   • исецање режња на нози од масетерског мишића и његово фиксирање на парализовани угао уста (према П. В. Наумову);
   • „неуротизација“ мишића шивењем режњева са самог масетерског мишића са различитим парализованим мишићима лица;
   • „неуротизација“ мишића, допуњена затезањем угла уста траком фасције бутине;
   • миопластика према методи М. В. Мухина;
   • миопластика и блефаропластика по методи М. В. Мухина - Б. Ја. Булатовске;
   • једностепена миоексплантодермапластика према методи М. В. Мухина-Ју. И. Вернадског.
2. Трансплантација хипоглосалног нерва у мишиће лица.
3. Операције фацијалног нерва: декомпресија, неуролиза (ослобађање нерва из ожиљака), трансплантација слободног нерва.
4. Шивење централног сегмента фацијалног нерва хипоглосалним, помоћним или френичним нервом.

План лечења за трећу групу операција се прави на основу тога да ли постоје деформације вилице. Иако коштане пластичне операције спадају у трећу групу, корекција доње вилице, ако је потребна, треба да се изврши прво. У овом случају, потребно је узети у обзир природу и степен деформације костију.

Ако се латерогнатија комбинује са отвореним угризом, потребно је извршити билатералну остеотомију у облику ресекције клинастих фрагмената тела доње вилице.

Код изоловане (без отвореног загриза) латерогеније, индикована је линеарна остеотомија у основи обично издуженог зглобног наставка на здравој страни. Остеотомија се комбинује са ресекцијом малог коштаног фрагмента виличне гране. 2,5-3 месеца након остеопластичне операције елиминише се деформација меких ткива у пределу угла уста, образа и капака. На крају, операције се изводе на челу.

Миоексплантодерматопластика према МВ Мукхину - Иу. И. Вернадски

Уколико је очуван функционални капацитет жвакаћих мишића, користе се следеће корективне технике: мишићна пластична хирургија (динамичка суспензија према М.В. Мухину) у комбинацији са експлантопластиком - статичка суспензија на зигоматичну кост (према Ју. И. Вернадском) или кинетичка суспензија на короноидни наставак (према М.Е. Јагизарову).

Истовремено, врши се ексцизија вишка коже и поткожног ткива у темпоралним и паротидним пределима, као и у подручју назолабијалних набора (дерматопластика по Ју. И. Вернадском или М. Е. Јагизарову).

Миоексплантодерматопластика према М. В. Мухину-Ју. И. Вернадском је једностепена операција која комбинује све горе наведене корективне компоненте.

Хируршка техника. У пределу назолабијалног набора захваћене стране прави се линеарни рез коже и поткожног ткива дужине 3-4 цм. Ако су ткива захваћене стране лица веома растегнута, праве се два реза, конвергирајућа на крајевима и међусобно размакнута у средини за 1-1,5 цм. Између резова се исеца кожа и поткожно ткиво, а кроз рану се огољава мишић орбикуларис орис у пределу његовог угла.

На парализованим половинама горње и доње усне, кожа се хоризонтално убоде врхом скалпела на 3-4 места; размаци између убода су 1,5 цм. Кроз ове убоде, усна се неколико пута хоризонтално ушива полиамидним концем (d=0,5 мм), чији се крајеви држе у рани у пределу назолабијалног набора. Након тога, на убодне ране се наноси један шав танким полиамидним концем (d=0,15 мм).

У паротидној, темпоралној регији и иза ушне шкољке праве се два реза на кожи, који се конвергирају на крајевима, као код редовне козметичке операције за изглађивање бора или затезање опуштених образа. Кожа између ових резова се исецује. Зигоматични лук се огољава и потпуно ресекује (према методи М. В. Мухина).

Између рана назолабијалног набора и у пределу зигоматичног лука ствара се поткожни тунел, кроз који се крајеви полиамидног конца који се користи за шивење усана провлаче од ране на углу уста до ране на слепоочници. Угао уста се повлачи нагоре крајевима ових конца и, након што се завежу у чвор, причвршћују се на предњи избочинак-рез зигоматичног лука, на коме се бургијом направи зарез како конац случајно не би склизнуо током даљих манипулација. На тај начин се претходно спуштени угао уста доводи у нормалан ниво дуж зеничних и хоризонталних линија.

Темпорални мишић се оголи и из њега се исеку два режња која се одвајају од темпоралне кости (према методи М. В. Мухина). Предњи режњи се кроз поткожни тунел у доњем капку доводе до доњег дела кружног мишића ока до корена носа, а задње-доњи режњи се кроз кожни тунел (идући до назолабијалног набора) до кружног мишића усана. Режњи мишића се респективно ушивају кетгутом за фасцију међуобрвног простора и кружни мишић усана (у пределу његовог угла). Шавови од полиамидног конца пречника 0,15-0,2 мм се постављају на кожну рану у пределу назолабијалног набора, слепоочнице и ушне шкољке.

Миоексплантодерматопластика пружа не само статички већ и динамички (функционално-мишићни) ефекат, јер се угао уста не само поставља у правилан положај, већ и добија могућност померања због активне контракције трансплантираног темпоралног мишићног режња.

Угао уста, подигнут до нормалног нивоа полиамидним концем, пружа помереном мишићном режњу могућност да се укорени не у растегнутом већ у опуштеном стању, без ризика од руптуре кетгутних шавова, који свакодневно слабе, и померања краја режња нагоре и споља.

Поред уобичајеног завоја, угао уста и образ треба фиксирати широком траком лепљиве траке (3-4 недеље) у стању хиперкорекције (према методи Ју. В. Чуприне).

Пацијенту се прописује општи одмор, забрањено је пушење и разговор. Препоручује се једење само пасиране хране.

Уколико се операција изведе правилно и дође до зарастања примарном намером, прве контракције у трансплантираним мишићним режњевима јављају се у периоду од 4 до 19 дана након операције. Неопходни услови за операцију су пажљиво одвајање мишићних режњева од љуске темпоралне кости, стварање довољно слободних поткожних тунела за њих и фиксирање крајева режњева у опуштеном стању.

Нажалост, дегенеративне промене се постепено развијају у трансплантираном мишићном режњу у различитом степену, што је откривено у експериментима П.В. Наумова и др. (1989) коришћењем електронске микроскопије. Стога је неопходно што пре након операције стимулисати циркулацију крви и контрактилну функцију у режњевима.

Да би се стимулисала контрактилна способност трансплантираних мишићних режњева након уклањања шавова (обично од 10. дана), прописују се миогимнастика (добровољне контракције режњева) и електрична стимулација, дибазол и тиамин.

Вежбањем испред огледала, пацијенти уче да уравнотеже контракцију трансплантираних режњева и мишића лица здраве стране. По потреби треба користити додатну интервенцију - интраорално пресецање трбуха великог зигоматичног мишића и мишића смеха на здравој страни (ради уравнотежења интензитета померања углова уста при осмеху).

Према О.Е. Малевичу и В.М. Кулагину (1989), допуњавање миогимнастике процедурама за електричну стимулацију трансплантираног мишића (биполарна транскутана метода са синусоидно модулисаним струјама помоћу уређаја Амплипулсе-ЗТ) омогућава да се лечење започне 5-7 дана након операције и, истовремено делујући на мишиће лица здраве стране и на оперисаној страни, постигне виши функционални резултат лечења.

Миоексплантодерматопластика омогућава решавање три проблема одједном: статичко суспензирање спуштеног угла уста, трансплантација активних мишићних режњева, уклањање вишка (истезнуте) коже и поткожног ткива.

Компаративна једноставност хируршке технике нам омогућава да је препоручимо за извођење у било ком максилофацијалном одељењу.

У случајевима када се парализа протеже само на групу мишића лица који су уткани у угао уста, а фронтални мишићи и мишић кружног ока нису парализовани, мишићни режањ се може исећи не из темпоралног мишића, већ из самог масетерског мишића методом П. В. Наумова, или се може ресекцирати короноидни наставак гране доње вилице (Буријановом методом) и на њега се може причврстити полиамидни конац који повлачи угао уста ка споља и нагоре.

Миопластика према МВ Мукхину - МЕ Иагизаров

Разликује се од горе наведеног по томе што се мека ткива не висе са зигоматичног лука, већ са короноидног наставка доње вилице. Операција почиње исецањем мишићног режња и ресекцијом зигоматичног лука према М.В. Мухину. Затим се исецка кожни режањ у пределу назолабијалног набора према М.Е. Јагизарову. Између две ране се ствара поткожни тунел, кроз који се од напред ка назад и нагоре провлаче четири лавсанове нити, доњи крајеви ових нити се фиксирају за ткива угла уста, а горњи крајеви се обмотавају око короноидног наставка. Након везивања чворова нити, кроз поткожни тунел се одозго надоле и напред провлачи мишићни режањ, чији се крај ушива за мишић орбикуларис орис.

Приликом извођења миопластике према М. В. Мухину, могуће је, према предлогу Б. Ја. Булатовске, поделити горње-предњи режањ, исечен из предњег дела темпоралног мишића, на два дела, од којих се један уводи у поткожни тунел у горњем капку, а други - у тунел у доњем капку. Оба ова дела мишићног режања се доводе до унутрашњег угла ока и тамо се спајају. Истовремено, за оптерећење горњег капка се користи ало- или ксенохрскавица (конзервисана дубоким хлађењем или фиксирана у алкохолу), која се у облику танких плоча или у згњеченом облику уводи кроз револвер шприц у мека ткива горњег капка испод спроведеног мишићног режања, ближе унутрашњем углу ока. Што се тиче удубљења меких ткива на месту узимања мишићних режања у темпоралној регији, оно се елиминише на крају операције хондро- или остеопластиком.

Изолована суспензија за угао уста

Ако се, уз парализу мишића лица, јавља и парализа тригеминалног нерва (са атрофијом жвакаћих мишића), или ако поодмакла старост и опште стање пацијента не дозвољавају извођење миопластичне компоненте операције, могуће је ограничити се на статичку суспензију и дерматопластику према методи Ју. И. Вернадског (видети горе) или кинетичку суспензију и дерматопластику према М. Е. Јагизарову.

Кинетичка суспензија примењена изоловано има следеће предности:

• покретљивост се постиже у пределу угла уста)
• растојање између две тачке причвршћивања конца (угао уста - короноидни наставак) се не мења, чиме се избегава преоптерећење суспензионог конца и његово брзо сечење ткива у пределу угла уста; ц) приступ короноидном наставку се постиже кроз једну рану.

Тупим путем се прави тунел од ове ране до короноидног наставка и Дешанова игла за лигатуру се провлачи изнутра ка споља (кроз incisura mandibulae), а затим се кроз њу провлачи дебели (бр. 3) лавсански конац пресавијен на пола. Ткива угла уста, обе усне, носне преграде и браде су окачена на крајеве конца, што омогућава равномерно затезање померених делова лица.

Треба напоменути да и изоловано статичко и кинетичко суспензирање треба комбиновати са миотомијом (миоресекцијом) на здравој страни (обично зигоматични и мишићни мишићи). Ово спречава брзо сечење пластичних нити и постиже ближу симетрију половина лица у мировању и током осмеха.

Предност изолованог статичког суспензија са полиамидним нитима према методи Ју. И. Вернадског је у томе што се може извести чак и кроз релативно мали рез у пределу назолабијалног набора, што омогућава минималну трауму пацијента.

Паралитички (изоловани) лагофталмос се најбоље елиминише не трансплантацијом мишићног режња из темпоралног мишића, већ склероблефарорафијом према М. Е. Јагизарову, шивењем доњег капка уношењем пластичног имплантата у њега или стварањем „љуске“ доњег капка према методи Грињона, Човера, Беноа, коју је модификовао М. Е. Јагизаров.

Склероблефарорафија

Склероблефарорафија, или фиксација доњег капка за беоњачу, заснива се на коришћењу карактеристика горе описаног Беловог феномена, посебно на померању очне јабучице навише при затварању очију. Доњи капак, фиксиран за очну јабучицу, помера се са њом и стога се чврсто затвара са горњим капком, а при отварању очију се спушта.

Склероблефарорафија према М. Е. Јагизарову је индикована само за варијанту I Беловог феномена.

Техника операције. У средњој трећини доњег капка и склере, стварају се симетричне површине ране у облику полумесеца исецањем полумесечастог режња коњунктиве (нешто дужег од пречника рожњаче) у пределу лимбуса испод рожњаче са експозицијом склере).

Сходно томе, коњунктива доњег капка се исецује како би се створила површина ране што је могуће ближе ивици капка. Примењују се три еписклерална катгутна шава (бр. 00 или бр. 000). Крајеви шавова провучених кроз еписклеру изводе се кроз површину ране доњег капка.

Ивице дефекта коњунктивалне ране на беоњачи се ушивају за ивице дефекта на доњем капку. Еписклерални шавови на кожи капка могу се уметнути кроз мале резове на кожи. Након операције, ставља се бинокуларни завој са благим притиском.

У постоперативном периоду, за имобилизацију очне јабучице користе се наочаре са једним провидним делом у центру стакла за здраво око, а оперисано око се превија 7-10 дана.

Суспензија доњег капка са увођењем „шкољке“ (модификовано од стране М. Е. Јагизарова)

Српасти пластични имплантат се убацује у дебљину капка. Овај имплантат се припрема пре операције коришћењем претходно моделованог и пажљиво постављеног воштаног шаблона. Највиши део имплантата је његов унутрашњи пол, који омогућава сужавање подручја сузног језера.

Имплантат се суспендира са извесном хиперкорекцијом танким лавсанским нитима на периостеум спољашње ивице орбите и на медијалну комисуру капака. Као резултат тога, могуће је, прво, равномерно подићи доњи капак дуж целе његове дужине, што разликује ову методу од других метода суспензије нитима и тракама. Друго, имплантат уметнут у истањени капак побољшава његов козметички изглед и ствара чврсто приањање уз очну јабучицу.

Корекција обрва и подручја обрва према М. Е. Јагизарову

Операција се изводи ушивањем поткожног ткива у пределу обрва дебелим лавсан концем (бр. 2-3) и његовим повлачењем одвојеним концем (бр. 3-4) нагоре до апонеурозе и периоста у пределу скалпа. Приликом проласка концем, површински се хватају делови коже који одговарају браздама (борама) чела. Ово ствара симетрију у супраорбиталном подручју.

Ако је потребно равномерно подићи целу обрву (а не само њене појединачне делове), препоручује се да се прво фиксира танак, густи пластични експлант у дебљини обрве, закривљен у облику обрве. Имплантат се повлачи до апонеурозе одвојеним навојима.

Од великог практичног интереса су експерименталне и клиничке студије Е. Г. Криволуцке и др. (1991), усмерене на обнављање појединачних оштећених грана фацијалног живца уз очување његовог стабла; приликом уклањања тумора паротидне жлезде, аутори су ресекли делове грана фацијалног живца који су имали блиску везу са туморском мембраном. Користећи технику шивења дисталног краја оштећене гране „крај-у-страну“ на нетакнуту грану истог живца, аутори су постигли потпуни успех код 70% пацијената и делимичан успех код 20%.

Од великог интереса је извештај Ц. М. Шургаја, А. И. Неробејева и др. (1991, 1995) о индикацијама и методама за извођење унакрсне трансплантације лица и неуроваскуларизације мишића (код 15 пацијената). Аутори дају предност суралном нерву као трансплантату и сматрају да унакрсну трансплантацију лица треба извршити у свим случајевима иреверзибилне парализе, а у случајевима одсуства било каквих функционалних покрета након такве операције, треба извршити слободан трансфер неуроваскуларизованог мишића како би се заменили атрофирани мишићи лица. Морамо се сложити са њима да је такав метод лечења парализе лица перспективан, али захтева даље усавршавање.