Парафарингитис

Парафарингитис (парафарингеални флегмон, дубоки флегмон врата) је запаљенски процес у ткиву перифарингеалног простора.

МКБ-10 код

• Ј39.0 Ретрофарингеални и парафарингеални апсцес.
• Ј39.1 Други апсцес фаринкса.
• Ј39.2 Друге болести фаринкса.

Епидемиологија парафарингитиса

Акутни парафарингитис се примећује релативно ретко и јавља се као компликација перитонзиларног апсцеса и одонтогених болести.

Узроци парафарингитиса

Етиологија парафарингитиса је иста као и код паратонзилитиса.

Патогенеза парафарингитиса

Ширење инфекције на ткиво перифарингеалног простора могуће је код тонзилитиса, посебно компликованог спољашњим (латералним) паратонзилитисом, са трауматским оштећењем слузокоже ждрела; могућа је одонтогена природа парафарингитиса; коначно, гној се може ширити из мастоидног наставка кроз мастоидни зарез и фарингеално-максиларни простор. Најчешће се парафарингеални апсцес развија са дубоким спољашњим паратонзиларним апсцесом, јер овај облик има најмање повољне услове за спонтани продор гноја у фарингеалну шупљину.

Продирање инфекције из крајника у перифарингеални простор може се догодити кроз лимфне путеве када се лимфни чворови перифарингеалног простора загноје; хематогеним путем када се тромбоза вена палатинских крајника шири на веће вене са накнадним гнојним топљењем тромба и укључивањем ткива перифарингеалног простора у процес; коначно, када се запаљенски процес помери са крајника или када гној директно продре у перифарингеални простор.

Симптоми парафарингитиса

Ако се парафарингитис развије као компликација дуготрајног нерешеног перитонзиларног апсцеса, манифестује се погоршањем општег стања пацијента, даљим повећањем температуре и повећањем бола у грлу, који се појачава при гутању. Тризм жвакаћих мишића постаје израженији, појављује се болни оток у пределу угла доње вилице и иза њега. Интоксикација код парафарингитиса је обично интензивније изражена него код паратонзилитиса; бол при гутању је понекад праћен зрачењем бола у зубе због оштећења доњег алвеоларног гребена, а јавља се и бол у уху. Може се приметити присилни положај главе са нагибом на болну страну, покрети главе су оштро болни.

Скрининг

Пацијенте са тегобама бола у грлу, отежаног гутања, отежаног отварања уста, као и субмандибуларног лимфаденитиса, повишене телесне температуре треба упутити на консултације оториноларингологу.

Дијагноза парафарингитиса

Током прегледа, прво се утврђује спљоштеност субмандибуларне регије и пројекција угла доње вилице, а потом се овде може открити увећан, болан инфилтрат. Понекад се примећује дифузна инфилтрација субмандибуларне регије и бочне површине врата до кључне кости, са отоком који се шири на паротидну регију и предел браде.

Мезофарингоскопија открива карактеристично испупчење бочног зида ждрела, понекад у пределу задњег лука.

Парафарингеални апсцес који се не отвори на време може довести до развоја још тежих компликација - медијастинитиса, гнојног паротитиса.“

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лабораторијска дијагностика парафарингитиса

У крви се одређује леукоцитоза (до 20*10 ⁹ /л и више), померање леукоцитне формуле улево и повећање ЕСР.

Инструментални прегледи: ултразвук, ЦТ, МРИ. Приликом рендгенског снимања врата, рендгенски снимак у бочној пројекцији често открива предње померање трахеје, посебно ако се инфекција проширила из хипофаринксеалног региона. Понекад се у меким ткивима детектују мехурићи гаса.

Диференцијална дијагноза парафарингитиса

Проводи се са дифтеријом, малигним неоплазмама [послужавници. Ширење гнојног процеса може довести до развоја медијастинитиса.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Индикације за консултације са другим специјалистима

• Хирург - ако постоји сумња на медијастинитис.
• Специјалиста за заразне болести - да спроведе диференцијалну дијагностику са дифтеријом.
• Максилофацијални хирург - ако постоји одонтогени узрок за развој парафарингитиса.
• Онколог - ако постоји сумња на малигну неоплазму фаринге.
• Ендокринолог - у случају комбинације гнојне болести са дијабетес мелитусом или другим метаболичким поремећајима.

Лечење парафарингитиса

Циљеви лечења парафарингитиса су отварање и дренирање гнојног процеса у перифарингеалном простору и спречавање компликација; спроводи се лечење болести која је изазвала развој парафарингитиса.

Индикације за хоспитализацију

Хоспитализација пацијента је обавезна.

Лечење парафарингитиса без лекова

У фази решавања процеса и смиривања инфламаторних појава, може се прописати УХФ терапија.

Лечење парафарингитиса лековима

Прописивање високих доза антибиотика (цефалоспорини друге и треће генерације, флуорокинолони, макролиди), а након пријема података микробиолошких испитивања - антибиотици узимајући у обзир осетљивост микрофлоре. Поред овога, спроводе се терапија детоксикације и корекција поремећаја воде и електролита.

Хируршко лечење парафарингитиса

Ако се процес развио на позадини паратонзилитиса, назначено је уклањање „узрочног“ палатинског тонзила. У случајевима када конзервативна терапија не зауставља развој парафарингитиса и формира се парафарингеални флегмон, неопходно је хитно отворити парафарингеални простор кроз бочни зид ждрела (током тонзилектомије) или спољашњим приступом.

Отварање парафарингеалног апсцеса или инфилтрата кроз орофаринкс се врши одмах након тонзилектомије. Често је, након уклањања крајника, могуће открити некротично ткиво и фистулу која води у перифарингеални простор. У овом случају, фистула се проширује, обезбеђујући одлив гноја. Ако се фистула не открије, онда се на месту највећег испупчења или у средњем делу бочног зида тонзиларне нише, тупо се дисецирају фарингеална фасција и мишићна влакна горњег или средњег констриктора ждрела, најчешће помоћу Хартмановог инструмента, и пенетрира се перифарингеални простор. Потребно је имати на уму могућност повреде великих крвних судова и не вршити отварање оштрим инструментима.

Током спољашње дисекције парафарингитиса, која се најбоље изводи под општом анестезијом, рез се прави дуж предње ивице стерноклеидомастоидног мишића, дуж његове горње трећине, почевши од нивоа угла доње вилице. Дисецирају се кожа и површинска фасција врата. Нешто испод угла доње вилице налази се подручје где тетива дигастричног мишића пробија влакна стилохиоидног мишића. Изнад ових влакана, тупим инструментом, или још боље, кажипрстом, се пролази у правцу замишљене линије која иде од угла доње вилице до врха носа. Раздвајају се ткива перифарингеалног простора, испитујући подручје које одговара положају палатиналног крајника, подручје стилоидног наставка и стилохиоидног мишића. У зависности од природе упале, у перифарингеалном простору се налазе серозне, гнојне, гнојне или некротичне промене. Понекад се јавља гнојна упала са стварањем гаса и непријатног мириса. Понекад је апсцес оивичен гранулационим ткивом.

Отвор апсцеса треба да буде широк (6-8 цм, понекад и више), а ако је велики, отвор се прави са различитих страна (формирају се контра-отвори) како би се обезбедила поуздана дренажа. Након отварања и пражњења апсцеса, његова шупљина се испира раствором антибиотика и дренира гуменом рукавицом. У наредним данима, превијања се раде два пута дневно. У постоперативном периоду се прописују масивне дозе антибиотика, често комбинујући их са метронидазолом. Прописује се парентерална детоксикациона терапија, витамини итд.

Даље управљање

Лечење истовремених болести (метаболички поремећаји, итд.).

Превенција парафарингитиса

Парафарингитис се може спречити ако се акутне инфламаторне болести ждрела и одонтогене болести лече благовремено и адекватно стању пацијента.

Прогноза

Уз благовремено отварање парафарингеалног апсцеса и примену активне антибактеријске терапије, прогноза је у већини случајева повољна. Међутим, са развојем медијастинитиса, прогноза се погоршава. Приближни периоди инвалидитета након лечења су 14-18 дана.

[ 13 ], [ 14 ]