Онихокриптоза ноктију

Поремећај код кога нокат ураста у латерални део нокатног вратила назива се „онихокриптоза“. Проблем се најчешће јавља у пределу палца, мада није искључена и захваћеност прстију на рукама и ногама. Онихокриптозу прати инфламаторна реакција, што као последицу има - болни синдром, црвенило, оток. Урастање се јавља на једној страни, веома ретко - на обе стране. У већини случајева, патологија се мора лечити хируршки: ако се то не уради, процес се може искомпликовати, загнојити, проширити на суседна ткива. Уз благовремено лечење, исход је обично повољан. [ 1 ]

Историјске чињенице

Онихокриптоза ноктију на ногама је дуго познат проблем, који су описали још Хипократ у 5. веку пре нове ере, средњовековни научник Авицена, византијски лекар Павле Егински (7. век) и арапски лекар Абу-ел-Касима (Албукасис). У античко доба, исцелитељи су лечили болест уклањањем бочног дела нокта, ивице нокатне плоче и каутеризацијом гранулација набора нокта.

Нешто касније, француски лекар Амброаз Паре (16. век) предложио је лечење онихокриптозе радикалним уклањањем хипертрофичних ткива са даљом каутеризацијом површине ране.

Чувени италијански анатом Хијеронимус Фабрицијус је преферирао уклањање ураслог дела нокта, а француски војни хирург Гијом Дипуитрен је у 18. веку увео комбиновану методу уклањања нокатне плоче са даљом каутеризацијом.

Систематизацију мера лечења онихокриптозе већ је у 19. веку спровео немачки лекар Михаелис. Мало касније, француски лекар Боден је предложио варијанту клинасте ресекције нокта, коју су касније допунили и други хирурзи - посебно др Емерт. Ови третмани су постали најшире коришћени у медицини.

Епидемиологија

Према информацијама из 1990-их, преваленција онихокриптозе креће се од 2,5 до 5%. Мушкарци су чешће погођени.

Учесталост болести има изражене старосне пикове. Дакле, онихокриптоза је много чешћа код деце и младића узраста 10-14, 16-19 година, као и код особа старијих од 50 година. Важно је напоменути да је учесталост патологије код мушкараца и жена у доби од 30 година приближно иста. Највиши врх морбидитета пада на период од 16-19 година.

Важно је напоменути да је онихокриптоза једна од такозваних „болести цивилизације“, јер је одсутна у регионима где људи традиционално више воле да ходају без ципела.

Онихокриптоза на рукама је много ређа него на прстима доњих екстремитета. Међу прстима на ногама, чешће је погођен палац.

Узроци онихокриптозе

Разлози за развој онихокриптозе су разноврсни, подељени су у две категорије: ендогени (унутрашњи) и егзогени (спољашњи).

Ендогено изазвана онихокриптоза је наследна патологија и повезана је са особеностима анатомије ноктију и прстију - посебно, структуром нокатних плоча или бочних ваљака. Најчешће примећено урастање је увећана, са стране закошена, деформисана плоча, која попречно улази у бочни перинугвални ваљак. Меке и равне плоче су много ређе.

Онихокриптоза се чешће јавља код људи који имају масивне, јако избочене латералне периунгуалне ваљке изнад површине нокта.

Међу најчешћим ендогеним узроцима, са сигурношћу можемо навести закривљеност костију стопала - на пример, варус или валгус закривљеност, равна стопала. Научници су проучавали и потврдили учешће у развоју онихокриптозе присуства неправилног интерфалангеалног угла палца (норма угла не би требало да прелази 10°). Особе са интерфалангеалним углом већим од 15° и пацијенти са повећаном покретљивошћу зглобова стопала су посебно изложени ризику од урастања ноктију.

Дебљина нокатне плоче, ширина бочног ваљка и медијално одступање прста такође су важни. Наследни тип онихокриптозе се чешће развија код особа са I и II степеном сродства.

Међу спољашњим узроцима најчешће се помињу недовољна и нередовна хигијена стопала, неправилна нега ноктију, употреба ципела неприкладне величине и повреде стопала.

Уобичајени узроци онихокриптозе по учесталости појављивања:

• Неправилно сечење ноктију (више од 70% случајева);
• Неправилно прилагођене ципеле (више од 45% случајева);
• Велики угао померања нокта (више од 35%);
• Прекомерна телесна тежина (више од 30%);
• Повреде стопала (више од 20%);
• Хормонске промене, трудноћа (више од 20% пацијенткиња);
• Повећано знојење стопала (више од 15%).

Фактори ризика

Главни провокативни фактори који могу довести до развоја онихокриптозе су ношење уских ципела, дебелих чарапа, као и прекомерно знојење стопала, гојазност, дијабетес мелитус.

Вишеструке системске патологије могу допринети урастању нокатне плоче - посебно говоримо о артритису, имунодефицијенцијским стањима, туморским процесима, поремећајима циркулације доњих екстремитета. Генерално, сваки фактор који изазива сукоб између меких ткива и нокатне плоче, на пример, може имати негативан утицај:

• Стално оптерећење на подручју стопала и прстију;
• Уске, круте, неудобне ципеле;
• Понављајуће трауме стопала, прстију;
• Недовољно поштовање хигијенских правила;
• Урођене и стечене закривљености стопала;
• Превише кратки нокти;
• Прекомерна тежина;
• Дијабетес;
• Инфективне и инфламаторне болести ноктију и меких ткива;
• Артритис;
• Хиперхидроза.

Факторима предиспозиције се сматрају:

• Необичне конфигурације нокатног лежишта;
• Деформисане нокатне плоче;
• Генетски пренета склоност ка онихокриптози.

Ризици се множе ношењем неправилне обуће, неправилним или нередовним сечењем ноктију.

Патогенеза

Детаљна анализа вероватних узрока развоја онихокриптозе омогућила нам је да идентификујемо основне патогенетске механизме болести:

1. Оштећење епидермалног ткива латералног перингуалног ваљка је најчешћи механизам, који се обично „покреће“ употребом стискајућих, неодговарајућих ципела. Епидермис може бити трауматизован приликом извођења педикирних манипулација, скраћивања осовине и ноктију. Проблем може бити компликован инфекцијом, израженим синдромом бола, растом гранулационог ткива.
2. Компресија структура меког ткива локализованих испод нокатне плоче је механизам услед коштаних промена главне фаланге. Матрица нокта је добро причвршћена за кост. Када се дистални део интерфалангеалног зглоба прошири, долази до сужавања и избочине одговарајућег подручја нокта, што може бити последица артритиса, трауматске повреде, хируршке интервенције. Као резултат тога, стегнуто нокатно легло постаје закривљено.
3. Отицање периунгуалних ткива је могуће у раном детињству, као и код одраслих са развојем запаљенских процеса и трауме у овој области.

Фазе

Тренутно су познате различите врсте класификације онихокриптозе. Најчешћом се сматра клиничка класификација, заснована на почетним клиничким информацијама и тежини патологије. Познавајући индивидуалне карактеристике болести, много је лакше одабрати најоптималнију терапијску шему. Критеријуми који се користе у оквиру класификације онихокриптозе: еритем коже, локална инфективна реакција, оток, исцедак, задебљање и задебљање латералног периунгуалног ваљка, синдром бола и појава гранулација.

Хајфецова класификација стадијума:

1. Благо црвенило и оток бочних осовина нокта.
2. Акутно заразно стање, гнојење.
3. Хронично инфективно стање, формирање гранулација, хипертрофија суседних ткива.

Фростова класификација стадијума онихокриптозе:

1. Урастање (оструга) се појављује са стране нокатне плоче.
2. Плоча је искривљена.
3. Појављују се знаци хипертрофије меких ткива.

Мосенова класификација стадијума:

1. Инфламаторна фаза (карактерише се црвенилом, отоком и болом при притиску, док је нокат нормалног изгледа).
2. Подељен је на стадијум II-А (појачан бол, гнојни исцедак и знаци инфекције, ширење едема на спољашњу страну плоче мање од 3 мм) и II-Б (исто, са ширењем едема више од 3 мм).
3. Фаза хипертрофије (праћена екстензивним прекомерним растом гранулација и латералним ваљаним ткивом преко плоче).

Класификација стадијума Мартинез-Нове допуњена је четвртим фазом, такозваном „тешком хипертрофијом“. Ова фаза се карактерише хроничним закривљењем прста са захваћеношћу оба ваљка која покривају широки део плоче.

Клајнова класификација обухвата пет фаза:

1. Фаза локалне иритације бочног ваљка. Без изражене инфективне реакције и без гранулације.
2. Стадијум инфективног процеса у бочном набору са гнојним исцедком или/и гранулацијом.
3. Инфективни процес са вишеструким хомотипским епизодама онихокриптозе са историјом онихокриптозе.
4. Инфективно-инфламаторна онихокриптоза са непотпуним одвајањем бочног дела нокта.
5. Инфективно-инфламаторна онихокриптоза са непотпуним или потпуним одвајањем нокатне плоче.

Класификација по типу у зависности од узрока онихокриптозе:

1. Онихокриптоза се јавља код пацијената са нормалним стопалима и одсуством соматских болести. Узроци су: недовољна хигијенска нега, употреба уске обуће.
2. Постоје урођене или стечене закривљености стопала или/и прстију.
3. Пацијенту се дијагностикују соматске патологије које узрокују поремећај периферног протока крви, трофичке поремећаје.
4. Други и трећи тип етиологије су комбиновани, или се открива гљивична инфекција или остеомијелитис.
5. Онихокриптоза је рекурентна.

Онихокриптоза код детета

Онихокриптоза се често дијагностикује код деце од раног детињства до адолесценције. У већини случајева, проблем се налази на палчевима, али може утицати и на друге прсте, укључујући и руке. Када плоча прорасте у мека ткива, прст постаје црвен, отечен и болан при ходању.

Код беба, главни узрок проблема је неправилно сечење израсле ивице нокта. Због неискуства, многи родитељи максимално секу бочне ивице, као да заокружују плочу, како се беба не би гребала. Међутим, након неког времена, такве манипулације могу довести до кршења конфигурације и раста ноктију, укључујући и њихово урастање.

Ризици од поремећаја су значајно повећани ако дете има јаку наследност у смислу онихокриптозе. Улогу играју и конгениталне деформације прстију или нокатне плоче, неухрањеност, прекомерна тежина и рахитис.

Компликације и посљедице

Данас постоји много метода корекције онихокриптозе - и хируршких и конзервативних. Ипак, ефикасност ових метода лечења је недовољна, а главне последице проблема су његови рецидиви. Поред тога, многи специјалисти активно практикују потпуно уклањање нокта (Дипуитренова метода), што са собом носи високе ризике од козметичких дефеката, погоршања потпорне функције погођеног прста. Код многих пацијената, уклањање нокатне плоче пружа само привремени ефекат, јер како нокат поново расте, онихокриптоза се често поново јавља.

Ако се лечење онихокриптозе игнорише, могу се развити следеће компликације:

• Апсцес (формирање пустуле у меком ткиву);
• Гнојни панаритис;
• Флегмон (гнојни фокус без јасно дефинисаних граница);
• Лимфаденитис (запаљен процес у лимфном систему);
• Остеомијелитис (лезије костију);
• Карион (инфективни инфламаторни процес).

Дијагностика онихокриптозе

Онихокриптозу је тешко помешати са другим патологијама. Хирург поставља дијагнозу већ током првог прегледа и клиничког прегледа. По потреби, прописује консултације са другим специјалистима: ендокринологом, имунологом, специјалистом за заразне болести, дерматологом.

Лабораторијска дијагностика може укључивати општу анализу крви, студије коагулације крви, Васерманову реакцију, одређивање нивоа шећера у крви. Обавезно је искључити присуство гљивичне инфекције. У ту сврху се користи дерматоскопија, микроскопија струга са оболелог прста, сетва патолошког биоматеријала на хранљиве подлоге.

Ако је онихокриптоза компликована секундарном инфекцијом, онда се прописује идентификација патогена културом секрета како би се утврдила отпорност на антибиотике.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза је неопходна како би се искључили остеофити (коштани израсли) фаланге прстију, инфламаторни процеси попут паронихије, периунгуални тумори бенигне и малигне природе. Најчешће је потребно разликовати онихокриптозу са патологијама ноктију и лежишта, осовина и терминалне фаланге, посебно:

• Пиогени гранулом - када се налази испод ивице нокта или на ваљку изгледа као мали упаљени чвор, постепено се повећава у величини. Површина изнад њега је хиперемична, спљоштена, може бити прекривена гнојно-серозном плаком или кором која се суши.
• Кандидо-гљивична и пиококна паронихија - развија се како се инфламаторни одговор у меким ткивима вратила погоршава.
• Субноктилна егзостоза је бенигни раст коштаног ткива, често посттрауматске етиологије. Има изглед густе масе са тенденцијом повећања величине.
• Перинугвални или субноктни фибром је бенигни мезенхималски раст, безболан, који постепено доводи до дистрофије ноктију све до њиховог уништења.
• Перинунгвални или субнаилни хондром је бенигна неоплазма хијалинског или фиброзно-хрскавичавог ткива, има изглед усамљеног тумора чврсте конзистенције.
• Дермоидна циста кревета - кршење развоја ткива са формирањем епителне шупљине, у којој могу бити честице кератинизације, длаке.
• Гломусне неоплазме су бенигна Баре-Масонова болест која се манифестује као формирање венско-артеријских анастомоза унутар капсуле нервног и везивног ткива.
• Малигне неоплазме (саркоми, меланоми кревета и ваљака).

Третман онихокриптозе

Конзервативне методе лечења се користе релативно ретко и само у вези са благим случајевима онихокриптозе. Такве методе се могу поделити у следеће групе:

1. Локални третман мастима и лековитим растворима.
2. Изолација ураслог дела ламине од меких ткива.
3. Ношење ортопедских помагала која помажу у изравнавању ламине и подизању ураслог дела нокта.

Лечење код куће укључује:

• Темељно прање погођеног екстремитета;
• Сушење памучним диском са тампонадом подручја урастања препаратима од камилице, невена, морске пасјаковине, уља чајевца.

Препоручује се практиковање купки са антисептичким растворима - на пример, уз додатак 5 мл раствора амонијака на 1 литар воде, или калијум перманганата, или хипертоничног раствора натријум хлорида, као и инфузије храстове коре, коланхое, камилице. Индикован је редован третман пери-ноктног подручја раствором бриљантно зелене, јода, метилен плавог, фукорцина, хлорофилипта. Успешно се користе лосиони и облози са онихолизином, диоксидином, фурацилином, риванолом.

Препоручене масти:

• Левомекол;
• Бетадин;
• Готова антиинфламаторна смеша (за 5 г кристалног јода - 10 мл 20% воденог раствора калијум јодида, 10 г салицилне киселине, 60 г ланолина и 28 мл димексида).

Траке за завој навлажене антибиотицима (нпр. канамицин са новокаином) постављају се између нокта и осовине.

Ортопедске терапије које подстичу изолацију ураслог нокта показале су добар ефекат. Метално-композитни ортопедски апарати се фиксирају у пределу нокта, што помаже да се плоча изравна и ослободи урасле ивице.

Конзервативни третмани су минимално трауматични, могу се примењивати код куће и не захтевају хоспитализацију пацијента. Међутим, конзервативна терапија неће помоћи код тешке онихокриптозе или рекурентне болести, а ортопедски уређаји на фармацеутском тржишту су обично прилично скупи. Стога, хируршка корекција долази у први план.

Поред потпуног и делимичног уклањања плоче, активно се користе хладно излагање (криотерапија), ласерска и ултразвучна терапија, радио и електрокоагулација, метода хемијског уништења, микрохирургија. Најпопуларнија већ дуги низ година остаје маргинална ресекција нокта - технички некомпликована операција, релативно минимално трауматична, која пружа задовољавајући козметички ефекат. Међу недостацима ове интервенције може се назвати само висок ризик од рецидива онихокриптозе (према различитим подацима - од 13 до 28%).

Ласерска матрикектомија помоћу диодног ласера може смањити учесталост рецидива онихокриптозе и оптимизовати укупну ефикасност лечења болести. Најчешће се користи угљен-диоксидни ласерски скалпел инфрацрвеног спектра. Са таквим излагањем, зарастање је лакше него обично, јер има релативно кратку инфламаторну фазу, оскудну ексудацију и инфилтрацију леукоцита.

Након хируршке интервенције, пацијентима се препоручује мировање у кревету 24 сата са подигнутим подножјем кревета. Другог дана је дозвољено устајање и ходање без ослонца на оперисаном прсту: таква ограничења остају у периоду од око недељу дана (дозвољено је ослањање на пету при ходању). Током овог периода, свакодневно се врше превијања, прање ране антисептичким растворима, наношење антибактеријских масти или праха (Левомекол, Бетадин, Банеоцин). По потреби се користе аналгетици.

Контролни прегледи се спроводе након месец дана, затим - након 3 месеца, шест месеци, 9 месеци и годину дана након операције. Ово је неопходно како за динамичко праћење, тако и за благовремено откривање рецидива онихокриптозе.

Превенција

Основне препоруке лекара за спречавање онихокриптозе укључују:

• Хигијена, редовно и квалитетно прање стопала и промена чарапа;
• Правилно сечење ноктију (не превише дубоко, остављајући слободну ивицу плоче око 1 мм, након чега следи обрада исечене ивице меком турпијом);
• Употреба посебних емолијентних раствора (лосиона) за спречавање урастања ноктију;
• Избегавање трауматских повреда прстију;
• Ношење ципела према величини и облику стопала;
• Употреба посебних ортопедских помагала, ако је потребно;
• Правовремено лечење гљивичних болести;
• Контрола тежине.

Пацијенти који пате од истовремених болести - посебно, дијабетес мелитуса - треба редовно да посећују лекара који их лечи и да испуњавају његове препоруке. Особе са равним стопалима и различитим закривљеностима стопала треба да користе посебне ортопедске уређаје и ципеле.

Превентивне мере такође укључују благовремене посете подологу. Много је лакше спречити ширење проблема у раним фазама развоја.

Прогноза

Упркос континуираном побољшању метода лечења онихокриптозе, проблем остаје релевантан до данас, што захтева даљи рад на проучавању болести.

Методе лечења онихокриптозе имају различиту ефикасност и бирају се појединачно. Једна од најчешћих метода је маргинална ресекција: операција је технички једноставна, минимално трауматична и ефикасна у козметичком смислу (под условом да је ламина адекватно сужена). Један од познатих „минуса“ ове процедуре је висок проценат рецидива онихокриптозе (према различитим подацима, од 13 до 28%). Учесталост рецидива може се смањити додатним деловањем на зоне раста ноктију - посебно, хемијским деловањем фенолом, натријум хидроксидом, трихлорсирћетном или дихлорсирћетном киселином. То резултира хемијским уништавањем матрице. Предност маргиналне ресекције је некомпликована техника и недостатак потребе за додатном опремом.

Друге ефикасне опције лечења укључују ултразвучну матрикектомију и електрокоагулацију - оне се са сигурношћу и успехом користе у многим медицинским установама. Нежељени ефекат хемијске матрикектомије је прекомерно уништавање ткива услед продуженог излагања реагујућој супстанци. Нежељени ефекат електрокоагулације може бити опекотина оближњих ткива. Што се тиче криодеструкције, овај поступак се сматра минимално трауматичним и препоручују га многи специјалисти, али захтева присуство расхладног средства у установи, као и одговарајућу опрему.

Ласерски третман онихокриптозе се користи већ преко 40 година и препознат је као ефикасна, радикална, минимално трауматична, коагулирајућа и бактерицидна метода. Најчешћим се сматра медицински ласер на угљен-диоксид, који функционише у инфрацрвеном опсегу. Међу „минусима“ ове методе су висока цена и импресивна величина опреме. Као алтернатива, предлаже се употреба диодних ласера. Они су јефтинији и мањих димензија, функционишу у инфрацрвеном опсегу и нису ништа мање ефикасни.

Онихокриптоза и војска

Пацијентима са онихокриптозом, који треба да служе војску, препоручује се да благовремено исправе повреду, за шта се одобрава одлагање за период неопходан за операцију. У већини случајева је приказана операција маргиналне ресекције плоче и перинунгвалног ролна са маргиналном ексцизијом зоне раста. Ређе се практикује потпуно уклањање нокта или локална пластика ткива. Након успешне хируршке интервенције и завршетка периода рехабилитације, регрут се сматра способним за војну службу.

Ако се онихокриптоза понови или постоје други повезани поремећаји, питање подобности се одлучује индивидуално на основу налаза стручне комисије.