Омфалитис пупка: катарални, гнојни, флегмонозни, некротични

Омфалитис је запаљен процес пупчане врпце и околних ткива, који је чешћи код новорођенчади. Структура коже и поткожног ткива код одојчади је таква да се запаљен процес веома брзо шири. Стога је ризик од компликација са омфалитисом веома висок, што доказује потребу за познавањем првих симптома и манифестација ове патологије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија

Статистика показује да данас постоји 2 до 7 случајева омфалитиса на 100 новорођенчади. Ово је веома висока преваленција, с обзиром на последице. Просечна старост појаве симптома зависи од гестацијске старости: 3-5 дана за превремено рођене бебе; 5-9 дана за новорођенчад рођену у термину. Учесталост компликација зависи од почетка лечења, а што се касније лечење започне, то се више повећава ризик од смрти, а то може бити у сатима, а не у данима.

[ 4 ], [ 5 ]

Узроци омфалитис

Пупчана врпца обавља виталну функцију када је беба у материци. Пупчана врпца садржи две артерије и вену, који су главни крвни судови који бебу снабдевају кисеоником и уклањају угљен-диоксид. Након рођења, плућа преузимају ову функцију, па се пупчана врпца подвезује и облитерира. Пупчана врпца се састоји од две артерије и једне вене, обухваћене мукозним везивним ткивом и танком слузокожом. Обично након рођења, упала на проксималном крају пупчане врпце доводи до одвајања пупчане врпце од коже. Овај природни процес прати беличасто мукозно испуштање, које може бити присутно и у нормалним условима.

Важно је разумети да је пупак директна капија у трбушну дупљу, тако да свака инфекција ткива може довести до брзог ширења инфекције дубоко унутра. Након порођаја, на пупак се ставља стезаљка, која временом отпада, остављајући сув и чист пупак. У нормалним условима, пупак отпада између петог и петнаестог дана након рођења детета. Након овог периода, место пупка треба да буде суво, чисто и не би требало да крвари.

Пупчана врпца је погодна „медијум за култивацију“ за раст и размножавање бактерија, јер садржи живо ткиво које се лако може инфицирати. Дакле, узроци омфалитиса су микроорганизми који улазе у кожу пупка и дубља ткива и изазивају запаљенски процес. Инфекција се може проширити на крвне судове пупчане врпце, лимфне судове трбушног зида и крвне судове околних ткива.

Неколико бактеријских врста је идентификовано као најчешћи узрочници ове упале. Једна врста или комбинација аеробних и анаеробних микробних врста може изазвати омфалитис.

Аеробни организми укључују: Staphylococcus aureus (најчешћи), стрептокок групе А, E. coli, Klebsiella, Proteus.

Анаеробне врсте узрокују приближно 30% случајева омфалитиса: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патогенеза

Патогенеза промена код омфалитиса је у томе што бактерије привлаче полиморфонуклеарне леукоците на пупчану врпцу као природни одбрамбени механизам организма. Извори потенцијално патогених бактерија које колонизују пупчану врпцу су мајчин порођајни канал и различити локални бактеријски извори на месту порођаја. Када леукоцити први реагују на извор инфекције, тада се активирају моноцити и лимфоцити, који допуњују инфламаторни одговор. Ослобађају се различити цитокини и биолошки активне супстанце, што доводи до инфилтрације коже и меких ткива око пупка. Тако настају локалне инфламаторне промене. Процес се веома брзо шири не само на дубока ткива, већ и на поткожно ткиво, што додатно подржава процес разарања ових ткива. Долази до инфилтрације неутрофила, коју карактеришу изражене ексудативне манифестације и формирање гнојног процеса. Ако се дете не лечи, формирају се жаришта некрозе, а микроорганизам може продрети у крв и изазвати сепсу.

Постоји тако нешто као „омфалитис од крпице“. Шта је то? Када микроорганизми доспеју на ткива пупка док зараста, то изазива упалу. Овај концепт подразумева да код неких беба извор омфалитиса може бити неправилна нега пупка код куће или неправилне хигијенске мере. То укључује трљање незараслог пупка крпицом, третирање пупчаног патрља антисептичким растворима, мацерацију пупка пеленом и друге факторе који доводе до егзогене инфекције површине ране незараслог пупка. Стога је главни фактор у развоју омфалитиса неправилна постпартална нега пупка. Начин неге пупчане врпце након рођења утиче и на бактеријску колонизацију и на време одвајања пупка. Уобичајени фактори ризика за развој неонаталног омфалитиса укључују непланирани кућни порођај, ниску порођајну тежину, продужено пуцање мембрана, катетеризацију пупка и хориоамнионитис. Фактори ризика такође укључују имунодефицијентна стања код новорођенчади; генетски дефекти повезани са контрактилним протеинима током порођаја; синдром недостатка адхезије леукоцита и дефект покретљивости неутрофила. Ако мајка има хроничне или акутне инфламаторне болести гениталија, ови микроорганизми колонизују кожу бебе и могу потом бити етиолошки фактор омфалитиса.

[ 10 ], [ 11 ]

Симптоми омфалитис

Симптоми омфалитиса могу се акутно развити код доношених беба, док код превремено рођених беба први знаци могу бити латентни због неразвијене температурне реакције.

Клиничке карактеристике омфалитиса варирају по тежини код деце различитог узраста. Први знаци омфалитиса код новорођенчади су појава тешкоћа са храњењем, а затим дете постаје све раздражљивије, летаргичније или поспаније, када се инфекција већ проширила. Уз то, појављују се и знаци локализоване инфекције: присуство непријатног мириса гноја из пупчане врпце; црвенило коже око пупка, оток коже у овом подручју. Исцједак из пупка може бити провидан, али ако се појави неко време након што је пупак почео да зараста, онда би и то требало да буде алармантно. Температурна реакција код новорођенчади се не развија често, али како се интоксикација повећава на позадини ширења инфекције дубоко у ткива пупка, може се повећати и телесна температура детета. Било каква промена боје коже око пупка може се сматрати једним од опасних симптома који могу сигнализирати упалу.

Акутни омфалитис код старије деце је ређи, јер не постоји директан пут за инфекцију. Међутим, код деце са имунодефицијенцијама, на позадини инфекције ране или оштећења коже у овој области, може доћи до запаљеног процеса пупка. Тада су симптоми израженији: интоксикација; бол у пределу пупка, на који дете указује; хипертермија.

Омфалитис код одраслих је обично повезан са неадекватном хигијеном и продубљивањем пупчане врпце у дубоке слојеве поткожног ткива узрокованим гојазношћу. Често је упала пирсинга пупка последица развоја омфалитиса код одраслих касније. У почетку се јављају карактеристичне промене на кожи које се јављају након оштећења пупчане врпце или недељу дана касније. Током овог периода, рана у пупку тек почиње да зараста, када се појављују исцедак и непријатан мирис. Када се некротично ткиво већ појави око пупчаног прстена, кожа постаје тамнија и може изгледати као јак ударац или модрица. Тада се могу појавити чиреви, а бол се повећава. Омфалитис код одраслих ретко доводи до компликација, јер одрасли траже помоћ у почетним фазама. Омфалитис код новорођенчади се сматра опаснијим, јер га је теже дијагностиковати, а запаљенски процес се шири муњевито брзо.

У зависности од степена ширења инфективног процеса, постоје неке врсте омфалитиса. Једноставан омфалитис карактеришу почетне манифестације без озбиљних компликација. То је обично први дан болести, када процес захвата само подручје коже око пупка. Катарални омфалитис се развија када су кожа и поткожно ткиво оштећени на почетку болести. У овом случају, могу се јавити почетне манифестације едема, црвенила коже и мукозног исцедка из пупка провидне природе. Серозни омфалитис је ослобађање мукозног садржаја серозне природе из пупка, што се може јавити и у нормалним условима. Са великим бројем микроба у жаришту упале, мобилише се огроман број неутрофилних леукоцита, што је праћено њиховом смрћу и ослобађањем гноја. Дакле, катарални процес може брзо прећи у гнојни омфалитис. Ово је праћено појавом непријатног мириса из упаљених ткива и зеленог или жутог исцедка.

Уколико се процес прошири на дубље слојеве коже и ткива, развија се флегмонозни омфалитис. Флегмонозни омфалитис је узрокован производњом фактора (од стране једног или више микроорганизама) који директно доводе до смрти ћелија ткива, разградње ћелијских мембрана бактеријским ензимима. Токсини произведени у анаеробном окружењу некротичног ткива омогућавају организмима да се брзо шире кроз ткивне равни. То доводи до уништења мишића и везивног ткива, што омогућава организмима да наставе да расту и повећавају производњу токсина. Због прогресивног дубоког уништења ткива, такве инфекције могу бити фаталне ако се брзо не лече. Поред тога, повећање локалног едема доводи до компресије мишића унутар њихове фасције, што може довести до исхемијске некрозе мишића и развоја некротичног омфалитиса. Ово је завршна фаза акутног омфалитиса, која је код новорођенчади повезана са високим ризиком од смрти.

Компликације и посљедице

Последице и компликације омфалитиса могу се јавити када бактерије колонизују пупчану врпцу и директно доспеју у крвоток. Најчешће компликације су ширење инфекције која захвата здрава ткива. Тако се развијају некротични фасциитис, апсцес, флегмон и перитонитис.

Некротизирајући фасциитис се брзо шири и може бити фаталан. Први знаци могу укључивати оток и црвенило коже око инфекције, као и затегнутост коже и њен оштар бол и крепитацију при додиру. Перитонитис се развија када су крвни судови укључени у процес, јер је пупчана вена директан пут до перитонеума. Тако микроорганизми са коже улазе у перитонеум и тамо изазивају упалу.

Било која компликација омфалитиса значајно повећава ризик од смртности.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Дијагностика омфалитис

Дијагноза омфалитиса треба да буде рана, тада ће ефекат лечења бити брз, а компликације ће се развити са мањом вероватноћом. Уколико постоји било какав сумњив исцедак из пупка или промена боје коже, онда је потребно консултовати лекара. Визуелни преглед је важан, јер је могуће утврдити боју коже, природу исцедка, његов мирис. Потребно је разјаснити како је пупчана рана зарасла, ако се ради о новорођенчету. Код старије деце потребно је разјаснити да ли је дошло до повреде овог подручја.

Тестови који су неопходни када се сумња на омфалитис су комплетна крвна слика. Промене у облику неутрофилије или неутропеније указују на акутну инфекцију. Понекад, уз прогресивно погоршање стања на позадини омфалитиса, мора се искључити сепса. За то се проучавају шири индикатори - однос броја незрелих неутрофила према зрелим, који прелази 0,2 у случају системске бактеријске инфекције, а може се јавити и тромбоцитопенија.

Други неспецифични лабораторијски тестови који се могу користити за процену тежине инфламаторног процеса код омфалитиса укључују: неутрофиле CD64, прокалцитонин, Ц-реактивни протеин и брзину седиментације еритроцита.

Потврдни дијагностички критеријуми за сепсу и синдром дисеминоване интраваскуларне коагулације су: периферни крвни размаз, фибриноген, Д-димер, протромбинско време и активирано парцијално тромбопластинско време. За изолацију и идентификацију микроорганизама код омфалитиса користе се размази из пупчаног секрета и хемокултура.

Инструментална дијагностика обухвата: абдоминалну ултразвучну дијагностику за откривање присуства перитонитиса. Ултрасонографија и ЦТ показују анатомске абнормалности, фасцијално задебљање и течност у ткивима.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика омфалитиса треба да се спроводи првенствено са нормалним серозним процесом, који се може јавити уз нормално зарастање пупка. Под нормалним условима, може доћи до накупљања течности у пределу пупка између пупчане врпце и трбушног зида. Ово се може манифестовати као серозни исцедак након што пупак отпадне. Али ако нема црвенила системских реакција, онда ово није омфалитис.

Одложена епителизација пупка може оставити тупи сиво-ружичасти гранулом који цури течност. Такав гранулом се мора разликовати од апсцеса.

Такође је потребно разликовати омфалитис и пупчану фистулу. Пупчана фистула може настати када инфекција из трбушне дупље кроз савитљиво место - пупак - почне да доспева на кожу. У овом случају, сам пупчани отвор није укључен у процес упале. Код омфалитиса првенствено се јавља упала меких ткива око пупка, што се одмах може видети.

Третман омфалитис

Лечење омфалитиса се увек спроводи у болници. Ако је дете превремено рођено или новорођенче, може бити потребно лечити га на интензивној нези.

Циљ лечења омфалитиса је елиминисање бактеријских патогена и корекција повезаних симптома уз спречавање компликација. Брза и адекватна употреба антимикробних лекова је неопходна. Антибиотици су обавезни код омфалитиса; понекад је потребно користити чак и два лека истовремено. Резултати тестова осетљивости требало би да одреде избор антибиотика. Препоручује се комбинација ампиокса, оксацилина, метицилина и гентамицина са метронидазолом за анаеробе. Краткорочно лечење током 7 дана је погодно у некомпликованим случајевима, а у сложенијим случајевима са развојем компликација, неопходно је 10-14 дана парентералне примене. У случају компликација као што су хипотензија, дисеминована интраваскуларна коагулација и респираторна инсуфицијенција, препоручује се примена интраваскуларних течности и трансфузија крви или плазме.

Емпиријска антимикробна терапија треба да буде свеобухватна и да обухвати све могуће патогене у контексту клиничке ситуације. Лекови који се могу користити укључују:

1. Ампицилин је пеницилин широког спектра. Спречава синтезу ћелијског зида бактерија током активне репликације, узрокујући бактерицидно дејство против осетљивих организама. Бактерицидан је против организама као што су Листериа, неке стафилококе, неки сојеви Haemophilus influenzae и менингококе. Доза за интрамускуларну и интравенозну примену је 45 милиграма по килограму. Лек треба поделити у три дозе. Нежељени ефекти укључују дисфункцију јетре и дијареју. Мере предострожности: Не користити ако постоји породична историја алергије на пеницилин.
2. Оксацилин је антистафилококни пеницилин који делује специфично на овај патоген. Бактерицидни антибиотик који инхибира синтезу ћелијског зида. Користи се за лечење инфекција изазваних стафилококама које производе пеницилиназу. Може се користити за започињање терапије ако се сумња на стафилококну инфекцију. Дозирање је 50 милиграма по килограму. Нежељени ефекти укључују оштећење вида, алергијски осип и цревну дисфункцију.
3. Нетилмицин је аминогликозидни антибиотик који делује против грам-негативних бактерија. Дозирање лека за интравенозну примену је 10 милиграма по килограму телесне тежине. У акутном периоду, антибиотик се примењује интравенозно. Нежељени ефекти могу укључивати токсичне ефекте на органе слуха, бубреге и алергијске реакције.
4. Клиндамицин – користи се за лечење инфекција изазваних анаеробним бактеријама. Лек је такође ефикасан против аеробних и анаеробних стрептокока (осим ентерокока). Инхибира раст бактерија блокирањем дисоцијације пептидил-тРНК од рибозома, што доводи до престанка синтезе протеина зависне од РНК. Дозирање – 8-10 милиграма по килограму. Нежељена дејства – алергијске реакције, ефекти на орган вида.
5. Ванкомицин је антибиотик који је бактерицидно средство против већине аеробних и анаеробних грам-позитивних кока и бацила. Резервни је лек и препоручује се у терапији код сумње на коагулаза-негативну стафилококну сепсу. Дозирање - почетна доза од 15 милиграма, затим 10 милиграма по килограму телесне тежине. Нежељена дејства - респираторни дистрес, неутропенија.

Дакле, антибиотици су обавезни лекови у лечењу омфалитиса. Поред тога, користи се симптоматска терапија - антипиретици, инфузиона терапија за ублажавање интоксикације. Масти за омфалитис се ретко користе, јер код израженог инфламаторног процеса могу довести до кршења процеса зарастања. Левомекол је маст која се често користи за једноставан омфалитис. То је хидрофилна маст која има својство извлачења гнојног и мукозног садржаја. Користи се у акутном периоду како је прописао лекар.

Витамини и физиотерапија могу се користити након што се дете опорави.

Традиционални и биљни третмани су ограничени, јер је омфалитис инфламаторни процес који се веома брзо шири и доводи до последица, па такве методе могу само да отежају његов ток.

Морбидитет и морталитет код омфалитиса зависе од развоја компликација и благовременог почетка лечења. Стога, медицинска интервенција код омфалитиса треба да се заснива на комплексном лечењу хируршких компликација. Хируршко лечење се спроводи када се гнојни садржај појави у пределу пупка - примарно хируршко лечење. Ако постоје и друге компликације, онда антибактеријска терапија мора бити допуњена хируршком интервенцијом. Операција код омфалитиса се спроводи ради санације извора инфекције и дренаже.

Некротизирајући фасциитис карактерише се формирањем подручја некрозе фасције, а затим и мишића. Главни задатак лечења ове компликације је уклањање мртвог или дегенерисаног ткива третманом рана и иригацијом. Након зарастања, велике ране се касније могу зашити или заменити кожним трансплантатом.

Перитонитис без абдоминалног апсцеса можда не захтева хируршку интервенцију, а инфекција се може контролисати интравенским антибиотицима широког спектра. Интраперитонеални апсцес потврђен ултразвуком или лапаротомијом треба потпуно хируршки дебридирати и дренирати. Интраперитонеални апсцес треба дебридирати приликом лапаротомије.

Превенција

Превенција омфалитиса је, пре свега, правилна нега пупчане врпце новорођенчета. Данас овај концепт подразумева што мању интервенцију особља и родитеља, као и потребу за сувим и чистим пупком у сваком тренутку. Стога, након отпуста кући, нема потребе подмазивати пупак ни са чим, већ једноставно окупати дете у чистој прокуваној води, без трљања места зарастања пупка. Спречавање компликација је важно, стога, ако се појави било какав исцедак из пупка или се опште стање детета погорша на овој позадини, потребно је консултовати лекара.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Прогноза

Прогноза за омфалитис је генерално повољна, али компликације, ако се не лече на време, могу довести до морталитета и до 7-15%. Код 4% новорођенчади са локализованим обликом омфалитиса развија се клиничка слика сепсе. Морталитет, упркос успесима савремене медицине, остаје висок, достижући 30-40% код деце рођене у термину, 50% или више код превремено рођених беба. Таква прогноза још једном доказује велику потребу за благовременом дијагнозом омфалитиса.

Омфалитис је патологија која се може видети, стога, упркос брзом ширењу упале код омфалитиса, његову дијагнозу треба поставити чак и мајке на основу визуелне процене пупка. Неблаговремена дијагноза и лечење омфалитиса доводе до инвалидитета или смрти деце. Стога, превенција, благовремена дијагноза, ефикасан третман имају не само медицински већ и друштвени значај.