Неправилан положај фетуса

Неправилан положај фетуса је положај у коме се оса фетуса не поклапа са осом материце. У случајевима када се осе фетуса и материце секу и формирају угао од 90°, положај се сматра попречним (situs transversus); ако је овај угао мањи од 90°, положај фетуса се сматра косим (situs obliguus).

У пракси, о попречном положају фетуса може се говорити у случају да се његова глава налази изнад илијачног гребена, а о косом положају - испод. Неправилни положаји фетуса јављају се у 0,2-0,4% случајева. Треба напоменути да положај фетуса занима акушера од 22. недеље трудноће, када може почети превремени порођај.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци абнормалног положаја фетуса

Међу узроцима абнормалних положаја фетуса, најважнији су смањен тонус мишића материце, промене облика материце, прекомерна или јако ограничена покретљивост фетуса. Таква стања настају развојним аномалијама и туморима материце, аномалијама развоја фетуса, плацента превијом, полихидрамнионом, олигохидрамнионом, вишеструким трудноћама, лабавоћом предњег трбушног зида, као и стањима која отежавају уметање предњег дела фетуса у улаз у малу карлицу, као што су тумори доњег сегмента материце или значајно сужавање карлице. Абнормални положај, посебно коси, може бити привремен.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Како препознати абнормални положај фетуса?

Попречни и коси положај фетуса се у већини случајева дијагностикују без већих потешкоћа. Приликом прегледа абдомена, пажњу привлачи облик материце, која је издужена у попречном смеру. Обим абдомена увек прелази норму за одговарајућу гестацијску старост у којој се преглед спроводи, а висина дна материце је увек мања од норме. Приликом коришћења Леополдових техника добијају се следећи подаци:

• нема великог дела фетуса у дну материце, који се налази у бочним деловима материце: са једне стране - округли, густи (глава), са друге стране - меки (карлични крај);
• презентујући део фетуса изнад улаза у малу карлицу није одређен;
• откуцаји срца фетуса се најбоље чују у пределу пупка;
• положај фетуса је одређен главом: у првом положају, глава је одређена на левој страни, у другом - на десној;
• Врста фетуса се препознаје по леђима: леђа су окренута напред - предњи поглед, леђа су окренута уназад - задњи. Ако су леђа фетуса окренута надоле, онда се дешава неповољна варијанта: ствара неповољне услове за вађење фетуса.

Вагинални преглед обављен током трудноће или на почетку порођаја са нетакнутом амнионском кесом не пружа много информација. Он само потврђује одсуство предњег дела материце. Након што се амнионска течност испусти, уз довољну дилатацију грлића материце (4-5 цм), могу се идентификовати раме, лопатица, спинозни наставци пршљенова и ингвинална шупљина.

Ултразвук је најинформативнија дијагностичка метода, која омогућава одређивање не само абнормалног положаја, већ и очекиване телесне тежине фетуса, положаја главе, локације плаценте, количине амнионске течности, испреплетаности пупчане врпце, присуства аномалија у развоју материце и њеног тумора, аномалија у развоју фетуса итд.

Ток и тактике вођења трудноће

Трудноћа са абнормалним положајем фетуса се јавља без икаквих посебних одступања од норме. Ризик од превременог пуцања мембрана се повећава, посебно у трећем тромесечју.

Прелиминарна дијагноза абнормалног положаја фетуса се поставља у 30. недељи трудноће, а коначна дијагноза у 37-38. недељи. Почев од 32. недеље, учесталост спонтане ротације нагло опада, па је препоручљиво кориговати положај фетуса након овог периода трудноће.

У пренаталној клиници у 30. недељи, да би се активирала саморотација фетуса на главу труднице, потребно је препоручити корективну гимнастику: положај на супротној страни од положаја фетуса; положај колена и лакта у трајању од 15 минута 2-3 пута дневно. Од 32. до 37. недеље прописује се сет вежби корективне гимнастике према једној од постојећих метода.

Контраиндикације за извођење гимнастичких вежби су претња превременог порођаја, плацента превија, ниско причвршћивање плаценте, анатомски уска карлица II-III степена. Спољашња профилактичка верзија фетуса на глави се не изводи у условима пренаталне клинике.

Спољашња цефалична верзија фетуса

Даље тактике вођења трудноће укључују покушај спољашње цефаличне верзије фетуса у термину и накнадну индукцију порођаја или вођење очекиване трудноће и покушај окретања фетуса на почетку порођаја ако његов абнормални положај и даље постоји. У већини случајева, код тактика вођења очекиване трудноће, фетуси који су имали абнормални положај позиционирају се уздужно до почетка порођаја. Само мање од 20% фетуса који су били постављени попречно до 37. недеље трудноће остаје у овом положају до почетка порођаја. У 38. недељи, потреба за хоспитализацијом у акушерској болници нивоа III утврђује се на основу следећих индикација: присуство компликоване акушерске и гинеколошке анамнезе, компликован ток ове трудноће, екстрагенитална патологија, могућност извођења спољашње верзије фетуса. У акушерској болници, ради разјашњења дијагнозе, врши се ултразвук, процењује се стање фетуса (БПП, по потреби се врши Доплер ултразвук), утврђује се могућност спољашње цефаличне верзије фетуса и утврђује се спремност тела жене за порођај.

План за вођење порођаја израђује конзилијум лекара уз учешће анестезиолога и неонатолога, а договара се са трудницом. У случају трудноће ношене у термину у болници нивоа III, спољашња цефалична верзија фетуса може се извршити до почетка порођаја, уз информисани пристанак труднице. Спољашња цефалична верзија фетуса у случају трудноће ношене у термину доводи до повећања броја физиолошких порођаја у цефаличном положају.

Спољашња цефалична верзија током трудноће са пуним термином омогућава чешће спонтано порођај...

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Услови за извођење спољашњег окрета

Процењена тежина фетуса < 3700 г, нормалне карличне димензије, празна бешика труднице, могућност ултразвучне процене положаја и стања фетуса пре и после ротације, задовољавајуће стање фетуса према БПП и одсуство развојних аномалија, довољна покретљивост фетуса, довољна количина амнионске течности, нормалан тонус материце, нетакнута фетална бешика, спремност операционе сале за пружање хитне помоћи у случају компликација, доступност искусног квалификованог специјалисте који познаје технику ротације.

[ 14 ], [ 15 ]

Контраиндикације за спољашњу ротацију

Компликована трудноћа у време доношења одлуке о извођењу спољашњег порођаја (крварење, фетални дистрес, прееклампсија), компликована акушерска и гинеколошка анамнеза (уобичајени побачај, перинатални губитак, историја неплодности), полихидрамнион или олигохидрамнион, вишеструка трудноћа, анатомски уска карлица, присуство ожиљачких промена у вагини или грлићу материце, плацента превија, тешка екстрагенитална патологија, ожиљак на материци, адхезивна болест, абнормалности развоја фетуса, абнормалности развоја материце, тумори материце и њених додатака.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Техника

Лекар седи на десној страни (окренут према трудници), ставља једну руку на главу фетуса, другу на његов карлични крај. Пажљивим покретима глава фетуса се постепено помера ка улазу у малу карлицу, а карлични крај ка дну материце.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Компликације током спољашње ротације

Прерано одвајање нормално лоциране плаценте, фетални дистрес, руптура материце. У случају пажљивог и вештог извођења спољашње цефаличне верзије фетуса, стопа компликација не прелази 1%.

[ 22 ]

Ток и тактика вођења порођаја у попречном положају фетуса

Порођај у попречном положају је патолошки. Спонтани порођај кроз природни порођајни канал одрживог фетуса је немогућ. Ако порођај почне код куће, а породиља није довољно праћена, компликације могу почети већ у првом периоду. У попречном положају фетуса не долази до поделе амнионске течности на предњу и задњу, па се често примећује превремено руптурирање амнионске течности. Ова компликација може бити праћена пролапсом петљи пупчане врпце или феталног крака. Материца, лишена амнионске течности, чврсто приања уз фетус, и формира се напредни попречни положај фетуса. Током нормалног порођаја, фетално раме се спушта све дубље у карличну дупљу. Доњи сегмент је преоптерећен, контракциони прстен (граница између тела материце и доњег сегмента) се подиже нагоре и заузима коси положај. Појављују се знаци претеће руптуре материце, а у одсуству адекватне помоћи може доћи до њене руптуре.

Да би се избегле такве компликације, 2-3 недеље пре очекиваног порођаја, трудница се шаље у акушерску болницу, где се прегледа и припрема за крај трудноће.

Једини начин порођаја у попречном положају фетуса, који осигурава живот и здравље мајке и детета, је царски рез у 38-39 недеља.

Класична акушерска верзија фетуса на нози

Раније се често користила операција класичне спољашње-унутрашње ротације плода на нози са накнадним вађењем плода. Али она даје многе незадовољавајуће резултате. Данас се, код живог плода, изводи само у случају рођења другог плода код близанаца. Треба напоменути да је операција класичне акушерске ротације плода на нози веома сложена и стога се, с обзиром на трендове савременог акушерства, изводи веома ретко.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Услови за операцију класичне акушерске ротације

• потпуно отварање грлића материце;
• довољна покретљивост фетуса;
• кореспонденција између величина главе фетуса и карлице мајке;
• амнионска кеса је нетакнута или је вода управо пукла;
• живи плодови средње величине;
• прецизно познавање положаја и локације фетуса;
• одсуство структурних промена у материци и тумора у вагиналном подручју;
• сагласност породиље на окретање.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Контраиндикације за извођење операције класичне акушерске ротације

• занемарени попречни положај фетуса;
• претећа, почетна или завршена руптура материце;
• конгениталне мане у развоју фетуса (аненцефалија, хидроцефалус, итд.);
• непокретност фетуса;
• уска карлица (II-IV степен сужења);
• олигохидрамнион;
• велико или џиновско воће;
• ожиљци или тумори вагине, материце, карлице;
• тумори који ометају природни порођај;
• тешке екстрагениталне болести;
• тешка прееклампсија.

Припрема за операцију обухвата активности потребне за вагиналне операције. Трудница се поставља на операциони сто у лежећем положају са ногама савијеним у зглобовима кука и колена. Бешика се празни. Дезинфикују се спољашњи гениталије, унутрашња страна бутина и предњи трбушни зид, стомак се покрива стерилном пеленом. Руке акушера се третирају као за абдоминалну операцију. Спољашњим техникама и вагиналним прегледом детаљно се проучава положај, положај, изглед фетуса и стање порођајног канала. Уколико је амнионска течност нетакнута, амнионска кеса се пукне непосредно пре ротације. Комбиновану ротацију треба изводити под дубоком анестезијом, што треба да обезбеди потпуну релаксацију мишића,

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Техника класичне ротационе акушерске операције укључује следеће фазе:

• убацивање руке у вагину:
• уметање руке у материчну шупљину;
• проналажење, одабир и хватање ноге;
• стварна ротација фетуса и екстракција ноге до поплитеалне јаме.

Након завршетка ротације, фетус се извлачи за ногу.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Фаза I

Било која рука акушера може се уметнути у материцу, међутим, лакше је извршити окрет приликом уметања руке истог положаја фетуса: у првом положају - лева рука, а у другом - десна. Рука се убацује у облику конуса (прсти су испружени, њихови крајеви су притиснути један уз други). Другом руком се шири генитални прорез. Пресавијена унутрашња рука се убацује у вагину у директној величини излаза из мале карлице, затим се лаганим покретима налик завртњу пребацује из директне у попречну величину, истовремено се крећући ка унутрашњем отвору. Чим се рука унутрашње руке потпуно убаци у вагину, спољашња рука се помера на дно материце.

Фаза II

Напредовање руке у материчној дупљи може бити отежано раменом фетуса (у попречном положају) или главом (у косом положају фетуса). У овом случају, потребно је унутрашњом руком померити главу фетуса према назад или ухватити раме и пажљиво га померити према глави.

Фаза III

Приликом извођења III фазе операције, треба имати на уму да је данас уобичајено изводити окретање на једну ногу. Непотпуно предлежање стопала плода је повољније за ток порођаја од потпуног предлежања стопала, јер савијена нога и задњица плода представљају волуминознији део, што боље припрема порођајни канал за пролаз следеће главе. Избор ноге која се хвата одређује се врстом плода. Предњим погледом се хвата потколеница, задњим - горња. Ако се ово правило поштује, окретање се завршава у предњем погледу плода. Ако се нога погрешно изабере, онда ће се рођење плода догодити у задњем погледу, што ће захтевати окретање у предњи поглед, јер је задњи порођај са карличним предлежањем кроз природни порођајни канал немогућ. Постоје два начина за проналажење ноге: кратки и дуги. У првом, рука акушера се креће директно са стране стомака плода до места где се приближно налазе ноге плода. Дуги начин проналажења ноге је тачнији. Унутрашња рука бабице постепено клизи дуж бочне стране тела фетуса до ишијадичне регије, затим до бутине и потколенице. Овом методом рука бабице не губи контакт са деловима фетуса, што омогућава добру оријентацију у материчној дупљи и правилно тражење жељене ноге. Приликом тражења ноге, спољашња рука лежи на карличном крају фетуса, покушавајући да га приближи унутрашњој руци.

Након проналажења ноге, она се хвата са два прста унутрашње руке (кажипрстом и средњим) у пределу скочног зглоба или целом руком. Хватање ноге целом руком је рационалније, пошто је нога чврсто фиксирана, а рука гинеколога се не умара тако брзо као при хватању са два прста. Приликом хватања потколенице целом руком, гинеколог поставља испружени палац дуж мишића тибије тако да досегне до потколенице, а остала четири прста обухватају потколеницу са предње стране, и потколеница је као у удлаги целом дужином, што спречава њен прелом.

Стадијум IV

Сама ротација се врши спуштањем ноге након што је захваћена. Глава фетуса се истовремено помера ка дну материце спољашњом руком. Тракција се врши у правцу водеће осе карлице. Ротација се сматра завршеном када се нога изведе из гениталног прореза до коленског зглоба и фетус заузме уздужни положај. Након овога, пратећи ротацију, фетус се извлачи за карлични крај.

Нога се хвата целом руком, постављајући палац дуж ноге (према Феноменову), а преосталим прстима хвата се потколеница са предње стране.

Затим се вуча примењује надоле, могуће користећи обе руке.

Испод симфизе се појављују предео предњег ингвиналног набора и крило илијума, које је фиксирано тако да задња седица може да се пресече изнад међице. Предња бутина, ухваћена обема рукама, подиже се нагоре, а задња нога сама испада; након порођаја седице, руке акушера се постављају тако да се палчеви постављају на сакрум, а остатак - на ингвиналне наборе и бутине, затим се врши тракција на себе, а тело се рађа у косој величини. Фетус је окренут леђима симфизи. 

Затим се фетус окреће за 180° и друга рука се уклања на исти начин. Глава фетуса се ослобађа класичном методом.

Приликом извођења акушерске верзије може доћи до бројних потешкоћа и компликација:

• крутост меких ткива порођајног канала, спазам цервикалног отвора, који се елиминишу употребом адекватне анестезије, антиспазмодика и епизиотомије;
• испадање дршке, излазак дршке уместо ноге. У овим случајевима, на дршку се ставља омча, помоћу које се дршка помера током ротације према глави;
• Руптура материце је најопаснија компликација која се може јавити током ротације. Узимајући у обзир контраиндикације за операцију,
• преглед труднице (одређивање висине контракцијског прстена), употреба анестезије су неопходни за спречавање ове тешке компликације;
• пролапс петље пупчане врпце након завршетка ротације захтева обавезно брзо извлачење фетуса за ногу;
• акутна фетална хипоксија, порођајна траума, интранатална смрт фетуса су честе компликације интерне акушерске верзије, које генерално одређују неповољну прогнозу ове операције за фетус. У том смислу, у савременом акушерству, класична спољашње-унутрашња верзија се ретко изводи;
• Инфективне компликације које могу настати у постпорођајном периоду такође погоршавају прогнозу интерне акушерске верзије.

У случају напредног попречног положаја мртвог плода, порођај се прекида извођењем операције уништавања плода - декапитацијом. Након класичног окретања плода на ногу или након операције уништавања плода, треба извршити мануелни преглед зидова материце.