Митрални залистак

Митрални вентил је анатомска и функционална структура срца левкастог облика, која се састоји од фиброзног прстена, квржица са акордима, папиларних мишића, функционално повезаних са суседним деловима леве преткоморе и коморе.

Влакнасти прстен митралне валвуле формиран је од левог и десног влакнастог троугла и влакнастих нити (грана) које се пружају од њих. Медијалне (предње) гране, повезане једна са другом, формирају такозвани митрално-аортни контакт, или субаортну завесу, која раздваја улазни и излазни отвор леве коморе. Латералне (задње) нити оба влакнаста троугла формирају задњи „полукруг“ левог влакнастог прстена, често истањен и слабо дефинисан својом задњом трећином. Влакнасти прстен који митрална валвула има је део влакнастог оквира срца.

Главни куспићи који формирају митрални залистак су предњи (аортни или септални) и задњи (мурални). Линија везивања предњег куспића заузима мање од половине обима фиброзног прстена. Већи део његовог обима заузима задњи куспић. Предњи куспић, квадратног или троугластог облика, има већу површину од задњег куспића. Широки и мобилни предњи куспић игра главну улогу у функцији затварања митралног залистка, док задњи куспић игра претежно потпорну функцију. Број куспића варира: два куспића код 62% људи, три код 19%, четири код 11% и пет код 8%. Подручја где се куспићи међусобно спајају називају се комисуре. Постоје антеролатералне и постеромедијалне комисуре. Комисуре се обично налазе на удаљености од 3-8 мм од фиброзног прстена који формира митрални залистак. Интраатријални топографски оријентир за десни фиброзни троугао је постероинтерна комисура митралног залистка, и обрнуто, да би се утврдила патолошки измењена комисура, воде се удубљењем на зиду леве преткоморе у овој области. Антеролатерална комисура митралног залистка одговара подручју левог фиброзног троугла, где циркумфлексна артерија пролази прилично близу. Хорде повезују квржице са папиларним мишићима и број хорди може достићи неколико десетина. Од предњих папиларних мишића се пружа од 5 до 20 хорди, од задњих папиларних мишића од 5 до 30. Постоје хорде 1. (маргиналне), 2. (потпорне, или вентрикуларне) и 3. (прстенасте, или базалне) реда, причвршћене, респективно, за слободну ивицу, вентрикуларну површину и базу квржица. Маргиналне хорде се могу поделити на неколико терминалних грана. Поред тога, разликују се комисуралне (лепезасте) хорде, које су мале маргиналне хорде (до 5-7) и пружају се из једне централне комисуралне хорде. Хорде у облику лепезе су причвршћене за слободну ивицу комисуралног сегмента сваког залистка. Такође се разликују паракомисуралне и парамедијалне хорде, које су причвршћене под углом за одговарајућу половину предњег залистка. Најмоћније хорде 2. реда су обично причвршћене на граници између грубе и без хорди централне зоне предњег залистка. На задњем залистку, поред хорди 1. и 2. реда, налазе се базалне и мишићне хорде које се пружају директно из зида леве коморе.

Тетивне хорде оба кусписа потичу од две групе папиларних мишића - предње (антеролатералне) и задње (постеромедијалне). Број папиларних мишића у левој комори варира од 2 до 6. У овом случају, хорде потичу од сваке групе мишића и до предњег и до задњег кусписа. Оба мишића се налазе нормално на раван такве формације као што је митрални залистак и почињу близу границе између апикалне и средње трећине слободног зида леве коморе. Предњи папиларни мишић потиче од предњег зида коморе, а задњи мишић - од њеног задњег зида близу споја са интервентрикуларном септумом. Десни и леви папиларни мишићи се снабдевају крвљу углавном септалним гранама десне и леве коронарне артерије, респективно.

Митрални залистак се затвара и отвара активним покретом у којем истовремено учествује већина компоненти митралног апарата. Затварање митралног залистка почиње у дијастоли (рана дијастолна фаза затварања куспида) током брзог пуњења коморе.

Вртлози формирани иза клисура вентила обезбеђују њихову конвергенцију у дијастоли. Контракција преткомора повећава ефекат прекривања клисура због њихове напетости сноповима атријалних мишића.

На почетку систоле, куспиди који формирају митрални залистак се затварају својим слободним ивицама услед контракције леве коморе и појаве обрнутог градијента на залистку. Задњи куспид се помера напред ка септалном куспиду као резултат сужавања отвора (за 20-40%) дуж муралног дела фиброзног прстена. Више од половине сужавања фиброзног прстена се дешава током атријалне систоле, а преостало сужавање је последица контракције базалних сегмената миокарда леве коморе. У овом случају, антеропостериорна (за 6%) и медиолатерална (за 13%) величина митралног отвора се смањују, зона коаптације куспида се повећава, а поузданост затварања залистка се повећава. Величина предњег сегмента фиброзног прстена који формира митрални залистак остаје готово непромењена током срчаног циклуса. Дилатација левих комора срца, смањена контрактилност њиховог миокарда, поремећаји ритма и проводљивости могу утицати на контракцију фиброзног прстена. Током ране фазе избацивања, како се притисак у левој комори брзо повећава, изометријска контракција папиларних мишића одржава затварање листића. Током касне фазе избацивања, скраћивање папиларних мишића (у просеку за 34%) помаже у спречавању пролапса листића у леву преткомору како се смањује растојање између митралне валвуле и врха срца.

У фази избацивања, потпорне тетиве и фиброзни прстен стабилизују митрални залистак у једној равни, а главни напон пада на грубу зону коаптације кусписа. Међутим, притисак на зону коаптације оба затворена кусписа је уравнотежен, што претпоставља се обезбеђује формирање умереног напона дуж грубе ивице. Предњи куспис, који формира митрални залистак, наслања се на корен аорте под углом од 90°, што обезбеђује његов положај у систоли паралелан протоку крви, чиме се смањује напон на њега.

Митрални залистак се отвара не само под утицајем хемодинамских механизама, већ и уз активно учешће свих структура митралног апарата. Залистак се отвара у фази изоволумичке релаксације леве коморе због повећања растојања између њеног врха и базе (уз промену облика леве коморе), као и због континуиране контракције папиларних мишића. Ово доприноси раном размицању куспида. У дијастоли, несметан пролаз крви из преткоморе у комору олакшан је ексцентричним ширењем задњег дела фиброзног прстена и одговарајућим померањем муралног куспида.