Прелом хируршког врата хумеруса: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Прелом хируршког врата хумеруса је веома чест, посебно код старијих особа.

Овај прелом чини половину свих прелома хумеруса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Шта узрокује прелом хируршког врата хумеруса?

Прелом хируршког врата хумеруса настаје углавном услед индиректног насиља, али је могућ и код директног механизма повреде.

У зависности од механизма повреде и померања фрагмената, разликују се адукциони и абдукциони преломи.

Аддукцијски прелом је резултат пада на савијену и аддуковану руку у зглобу лакта. Зглоб лакта подноси највећи део силе. Због покретљивости доњих ребара, дистални крај хумеруса врши максималну аддукцију. Права ребра (посебно истурена V-VII) су повезана са грудном кости и нису толико флексибилна, што ствара ослонац на граници горње трећине хумеруса. Ствара се полуга, чији наставак оптерећења на дугачком краку треба да дислоцира главу хумеруса ка споља. Моћан капсуларни апарат то спречава, што резултира преломом на слабом месту кости - у висини хируршког врата.

Централни фрагмент је померен ка споља и напред, ротиран ка споља због механизма повреде и вуче супраспинатус, инфраспинатус и терес минор мишића. Периферни фрагмент, као резултат механизма повреде, одступа ка споља и помера се нагоре под дејством делтоидног, бицепс и других мишића бачених преко зглоба. Између фрагмената се формира угао отворен ка унутра.

Абдукциони прелом настаје када особа падне на абдуковану руку. Чини се да би, са истим нивоом прелома и истим деловањем мишића, померање фрагмената код аддукционих и абдукционих прелома требало да буде исто. Али механизам повреде прави своја прилагођавања. Истовремено дејство сила у два правца доводи до тога да се периферни фрагмент помера ка унутра, а његова спољашња ивица окреће централни фрагмент ка аддукцији. Као резултат тога, централни фрагмент благо одступа напред и надоле. Периферни фрагмент, који се налази ка унутра од њега, формира угао отворен ка споља.

Симптоми прелома хируршког врата хумеруса

Жалбе на бол и дисфункцију у раменом зглобу. Жртва подупире сломљену руку испод лакта.

Дијагноза прелома хируршког врата хумеруса

Анамнеза

Анамнеза показује карактеристичну повреду.

Инспекција и физички преглед

Споља, рамени зглоб није промењен. Код абдукционих прелома са померањем фрагмената, на месту угаоне деформације се формира удубљење, симулирајући дислокацију рамена. Палпација открива бол на месту прелома; понекад се код мршавих особа могу напипати фрагменти костију.

Активни покрети у раменом зглобу су изузетно ограничени, пасивни су могући, али су изузетно болни. Примећује се позитиван симптом аксијалног оптерећења. Ротациони покрети хумеруса се изводе изоловано од његове главе. Да би се то утврдило, хирург поставља прсте једне руке на велики туберкулус рамена повређеног уда пацијента, а другом руком, хватајући зглоб лакта, врши лагане ротационе покрете. Ротација рамена се не преноси на главу, већ се изводи на месту прелома.

Приликом прегледа пацијената са преломима хируршког врата хумеруса, не сме се заборавити на аксиларни нерв, чије гране иду дуж задње површине хумеруса у овој области. Њихово оштећење најчешће доводи до парезе делтоидног мишића и губитка осетљивости коже дуж спољашње површине горње трећине рамена, а то доводи до спуштања удова, претераног истезања мишића и нервних завршетака, секундарне парезе, сублуксације главе хумеруса.

Лабораторијске и инструменталне студије

Да би се разјаснила дијагноза и утврдила природа померања фрагмената, радиографија се врши у директним и аксијалним пројекцијама.

Конзервативни третман прелома хируршког врата хумеруса

Пацијенти са импактираним преломима хируршког врата хумеруса лече се амбулантно. Таква дијагноза се може поставити само након рендгенског снимања у две пројекције. Тешко је проценити померање са слике директне пројекције, јер фрагменти, идући један за другим у фронталној равни, стварају илузију импактираног прелома. У аксијалној пројекцији, померање фрагмената у ширини и дужини биће јасно видљиво.

У хематом места прелома убризгава се 20-30 мл 1% раствора прокаина, након што се претходно утврди да ли пацијент може да га поднесе. Код старијих и сенилних особа, дозу примењене супстанце треба смањити како би се избегла интоксикација, која се манифестује као стање опијености: еуфорија, вртоглавица, бледа кожа, нестабилност хода, мучнина, могуће повраћање, смањен крвни притисак. У случајевима интоксикације, пацијенту треба дати кофеин-натријум бензоат поткожно: 1-2 мл 10-20% раствора.

Након анестезије места прелома, уд се имобилише гипсаном лонгетом према Г.И. Тарнеру (од здравог рамена до глава метакарпалних костију повређене шаке). У пазух се поставља подупирач или јастук у облику клина како би се екстремитету пружила извесна абдукција. У положају аддукције, уд се не може имобилисати због ризика од развоја укочености у раменом зглобу. Абдукција рамена за 30-50° отвара Риделов џеп (аксиларна инверзија раменског зглоба), спречава његову фузију и облитерацију, што служи као превенција контрактура. Поред абдукције, раме се нагиње напред, приближно 30°, зглоб лакта се флексира под углом од 90°, зглоб се екстензира за 30°. Трајна имобилизација траје 3-4 недеље.

Прописују се аналгетици, УВФ, статичка терапија вежбања за имобилисани уд и активне вежбе за шаку. Након 3-4 недеље, удлага се израђује као одвојива и започињу се терапијске вежбе за рамени и лакатни зглоб. За предео рамена прописују се фонофореза и електрофореза прокаина, једињења калцијума, фосфора и витамина. Фиксација уда одвојивом гипсаном удлагом траје још 3 недеље. Укупан период имобилизације је 6 недеља.

Након овог периода почиње ресторативни третман: ДДТ, апликација озокерита или парафина, ултразвук, ритмичка галванизација рамена и супраклавикуларних мишића, масажа истих подручја, ласерска терапија, терапија вежбањем и механотерапија за зглобове горњег екстремитета, хидротерапија (купке, базен са терапијом вежбањем у води), ултраљубичасто зрачење.

Не треба претпостављати да се сви физички фактори могу користити истовремено. Рационално је прописати једну или две физиотерапијске процедуре у комбинацији са терапијском гимнастиком. За особе старије од 50 година и оне са пратећим болестима, лечење се спроводи под контролом крвног притиска, електрокардиографије, општег стања пацијента и субјективних сензација, које спроводи амбулантни или породични лекар.

Радни капацитет се обнавља у року од 6-8 недеља.

Лечење прелома хируршког врата хумеруса са померањем фрагмената врши се у болничким условима. Најчешће је конзервативно и састоји се од затворене мануелне репозиције, која се изводи у складу са основним правилима трауматологије:

• периферни фрагмент се поставља на централни;
• репозиционирање се врши у супротном смеру од механизма повреде и померања фрагмената.

Анестезија је локална (20-30 мл 1% раствора прокаина на месту прелома) или општа. Пацијент се поставља на леђа. Кроз пазух се провлачи смотана чаршава, чији се крајеви спајају изнад здравог рамена. Један од асистената их користи за контратракцију. Други асистент хвата доњу трећину рамена и подлактицу жртве. Хирург врши манипулације директно у зони прелома и координира деловање целог тима који учествује у репозиционирању. Прва фаза је тракција дуж осе удова (без трзаја или грубе силе) током 5-10 минута док се мишићи не опусте. Даље фазе зависе од врсте прелома. Преломи хируршког врата се деле на абдукцију и аддукцију, а померање фрагмената у њима може бити различито, треба имати на уму да ће правци кретања фрагмената који се репозиционирају бити различити.

Дакле, код абдукционог прелома, фрагменти се поравнавају вучом екстремитета дуж осе напред и накнадном аддукцијом сегмента који се налази испод прелома. Хирург ослања палчеве на централни фрагмент споља, а остатком прстију хвата горњи део периферног фрагмента и помера га ка споља. У пазуху се поставља ваљак у облику пасуља. Ед се фиксира гипсаном удлагом према Г.И. Тарнеру.

У случају аддукционог прелома након аксијалне тракције, уд се абдукује ка споља, напред и ротира ка споља. Аксијална тракција се опушта, након што се фрагменти уклинју, раме се пажљиво ротира ка унутра. Уд се поставља у положај абдукције рамена ка споља и напред, респективно, за 70° и 30°, флексира се у зглобу лакта за 90-100°, подлактица је у средњем положају између супинације и пронације, зглоб ручног зглоба се абдукује за 30° дорзалне екстензије. Фиксација се врши гипсаним торакобрахијалним завојем или абдукционом удлагом. Позитиван резултат репозиционирања мора бити потврђен рендгенским снимком.

Период имобилизације код прелома хируршког врата хумеруса након ручне репозиције је 6-8 недеља, од чега гипсани завој треба да буде трајан 5-6 недеља, затим уклоњив 1-2 недеље. Радни капацитет се обнавља након 7-10 недеља.

У случајевима када фрагменти имају косу линију прелома и лако се померају након поравнања, раније је коришћена метода скелетне вуче за олекранон на CITO удлаги. Тренутно, метода практично није тражена због гломазности структуре, немогућности употребе код старијих особа и доступности радикалнијих и приступачнијих интервенција. Понекад се користи као нежна метода етапног репозиционирања.

Код старијих особа, функционална метода лечења према Древинг-Гориневској се користи у болничким условима, коју пацијент учи 3-5 дана, затим се часови настављају амбулантно. Метода је намењена саморегулацији фрагмената услед опуштања мишића под утицајем масе удова и раних покрета.

Хируршко лечење прелома хируршког врата хумеруса

Хируршко лечење прелома хируршког врата хумеруса састоји се од отворене репозиције и фиксације фрагмената једном од многих метода.

Оригинални фиксатор са термомеханичком меморијом предложили су научници из Сибирског института за физику и технологију В. Д. Кузњецова и Новокузњецког државног института за напредне медицинске студије. Фиксатор је направљен од специјалних легура у облику закривљених структура које не само да држе фрагменте, већ их и спајају. У фрагментима се буше рупе. Затим, након хлађења фиксатора етил хлоридом, његовим деловима се даје облик погодан за уметање у припремљене рупе. Након загревања у ткивима на 37°C, метал поприма свој првобитни облик, учвршћујући и компензујући фрагменте. Остеосинтеза може бити толико стабилна да омогућава да се уради без спољашње имобилизације.

У другим случајевима, након операције се примењује гипсани торакобрахијални завој. Треба напоменути да је гипсани завој прихватљив за младе људе. Пошто су преломи хируршког врата хумеруса чешћи код старијих особа, метод фиксације за њих је змијски завој и клинасти јастучић у пазуху. Рокови имобилизације и обнављања радне способности су исти као код прелома са померањем фрагмената. Метални фиксатори се уклањају 3-4 месеца након операције, након што се увере да су фрагменти срасли.

Трансосеална остеосинтеза према Г.А. Илизарову и спољним фиксаторима других аутора није нашла широку примену за лечење пацијената са преломима хируршког врата хумеруса. Користе је само појединачни ентузијасти.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]