Прелом горње вилице

Прелом максиле обично прати једну од три типичне линије најмањег отпора које је описао Ле Фор: горњу, средњу и доњу. Оне се обично називају Ле Форовим линијама (Le Fort, 1901).

• Ле Фор I - доња линија, има правац од основе пириформног отвора хоризонтално и назад до птеригоидног наставка сфеноидне кости. Ову врсту прелома је први описао Герен, а и Ле Фор га помиње у свом раду, па би прелом дуж доње линије требало назвати Герен-Ле Фортов прелом.
• Ле Форт II - средња линија, пролази попречно кроз носне кости, под орбите, инфраорбиталну ивицу, а затим надоле дуж зигоматикомаксиларног шава и птеригоидног наставка сфеноидне кости.
• Ле Форт III је горња линија најмање чврстоће, која пролази попречно кроз базу носних костију, дно орбите, њену спољашњу ивицу, зигоматични лук и птеригоидни наставак сфеноидне кости.

Код прелома типа Ле Фор I, покретан је само зубни лук горње вилице заједно са палатиналним наставком; код прелома типа Ле Фор II, покретна је цела горња вилица и нос, а код прелома типа Ле Фор III, цела горња вилица заједно са носом и зигоматичним костима. Наведена покретљивост може бити једнострана или обострана. Код једностраних прелома горње вилице, покретљивост фрагмента је мање изражена него код обостраних прелома.

Преломи горње вилице, посебно дуж линије Ле Фор III, често су праћени оштећењем базе лобање, потресом мозга, модрицама или компресијом мозга. Истовремено оштећење вилице и мозга често је резултат тешке и тешке трауме: ударца у лице тешким предметом, компресије, пада са велике висине. Стање пацијената са преломом горње вилице значајно је погоршано оштећењем зидова параназалних синуса, носног дела ждрела, средњег ува, можданих овојница, предње лобање са носним костима побијеним у њу и зидова фронталног синуса. Као резултат прелома зидова овог синуса или етмоидног лавиринта, може доћи до емфизема поткожног ткива у очној дупљи, челу и образу, што се манифестује карактеристичним симптомом крепитације. Често се примећује гњечење или руптура меких ткива лица.

[ 1 ]

Симптоми прелома горње вилице

Преломи базе лобање праћени су симптомом „крвавих наочара“, субкоњунктивалном суфузијом (крвљењем), ретроаурикуларним хематомом (код прелома средње лобање), крварењем и посебно ликворејом из уха и носа, дисфункцијом кранијалних нерава и општим неуролошким поремећајима. Најчешће су оштећене гране тригеминалног, фацијалног и окуломоторног нерва (губитак осетљивости, поремећај израза лица, бол при померању очних јабучица нагоре или у стране итд.).

Брзина развоја хематома је од великог дијагностичког значаја: брза - указује на његово локално порекло, а спора - током 1-2 дана - типична је за индиректно, дубоко крварење, односно прелом базе лобање.

Дијагноза прелома горње вилице, у поређењу са повредама доње вилице, је сложенији задатак, јер су често праћени брзо растућим отоком меких ткива (капака, образа) и интраткивним крварењима.

Најтипичнији симптоми прелома горње вилице:

1. издуживање или спљоштење средњег дела лица због померања покидане вилице надоле или ка унутра (уназад);
2. бол при покушају затварања зуба;
3. малоклузија;
4. крварење из носа и уста.

Ово последње је посебно изражено код прелома дуж линије Ле Фор III. Поред тога, преломи горње вилице су често импактирани, што отежава откривање главног симптома прелома било које кости - померања фрагмената и њихове патолошке покретљивости. У таквим случајевима, дијагнози може помоћи спљоштеност средње трећине лица, малоклузија и симптом степенице, откривен палпацијом ивица орбита, зигоматских лукова и зигоматично-алвеоларних гребена (подручје где се спајају зигоматски наставак горње вилице и максиларни наставак зигоматичне кости) и узрокован је кршењем интегритета ових коштаних формација.

Да би се повећала тачност дијагнозе прелома горње вилице, треба узети у обзир бол током палпације следећих тачака, које одговарају подручјима повећане растегљивости и компресије костију:

1. горњи назални - у основи корена носа;
2. доњи носни - у основи носне преграде;
3. супраорбитални - дуж горње ивице очне дупље;
4. екстраорбитални - на спољашњој ивици очне дупље;
5. инфраорбитални - дуж доње ивице очне дупље;
6. зигоматични;
7. лучно закривљен - на зигоматичном луку;
8. туберални - на туберкулуму горње вилице;
9. зигоматично-алвеоларни - изнад подручја 7. горњег зуба;
10. пасји;
11. палатин (тачке се палпирају са стране усне дупље).

Симптоми покретљивости фрагмената горње вилице и „плутајућег непца“ могу се идентификовати на следећи начин: лекар прстима десне руке хвата предњу групу зуба и непце, а леву руку ставља на образе споља; затим прави лагане покрете љуљања напред-доле и назад. Код импактираних прелома, покретљивост фрагмента се не може утврдити на овај начин. У овим случајевима, потребно је палпирати птеригоидне наставке клинастих костију; у овом случају пацијент обично осећа бол, посебно код прелома дуж Ле Фор II и III линије, понекад праћен низом горе поменутих симптома прелома базе лобање, етмоидног лавиринта, носних костију, доњих зидова орбита и зигоматичних костију.

Код пацијената са повредама горње вилице и фронталне кости могући су преломи зидова максиларних синуса, доње вилице и зигоматских костију, етмоидног лавиринта и носне преграде. Стога, код комбинованих прелома базе лобање, горње вилице, зигоматских костију, носне преграде и сузних костију, може доћи до интензивног сузења и ликвореје из носа и ушију.

Комбинација прелома горњих вилица са трауматским оштећењем других делова тела у већини случајева клинички се манифестује посебно тешким синдромом међусобног погоршања и преклапања. Пацијенте са таквом комбинацијом треба класификовати као жртве са повећаним ризиком од развоја општих септичких компликација не само у максилофацијалном региону, већ и у другим жариштима оштећења удаљене локализације (као резултат метастаза инфекције), укључујући и затворена која немају директну анатомску везу са вилицама, усном дупљом, лицем.

Многи пацијенти са преломима горње вилице доживљавају одређени степен трауматског неуритиса инфраорбиталних грана тригеминалног нерва; неке жртве доживљавају продужено смањење електричне ексцитабилности зуба на страни повреде.

Од одређеног дијагностичког значаја је откривање палпацијом неправилности на ивицама орбите (степенасте избочине), зигоматично-алвеоларних гребена, назолабијалних шавова, као и промена на ивицама горње вилице током радиографије у аксијалним и фронталним пројекцијама.

Последице прелома вилице

Исход прелома вилице зависи од многих фактора: старости и општег стања жртве пре повреде, присуства синдрома међусобног погоршања, еколошке ситуације у подручју сталног боравка жртве; посебно, од присуства неравнотеже минералних елемената у води и храни (Г.П. Рузин, 1995). Тако, према Г.П. Рузину, код становника различитих подручја Ивано-Франковске области, ток прелома и природа проучаваних метаболичких процеса су готово идентични и могу се сматрати оптималним, док су у Амурској области процес регенерације коштаног ткива и метаболичке реакције спорији. Учесталост и природа компликација зависе од периода адаптације појединца у овом подручју. Индикатори које је користио: индекс инфламаторног одговора (ИИО), метаболички индекс (МИ), индекс регенерације (ИР) - омогућавају анализу укупности промена проучаваних индикатора чак и у случајевима када промене у сваком од њих не прелазе физиолошке норме. Стога, коришћење индекса IVR, MI и RI омогућава предвиђање тока прелома, развоја инфламаторно-инфективне компликације, израду плана лечења пацијента како би се оптимизовали метаболички процеси, спречиле компликације и пратио квалитет лечења узимајући у обзир карактеристике пацијента и спољашње услове. На пример, за Ивано-Франковску област, критичне вредности индекса су: IVR - 0,650, MI - 0,400, RI - 0,400. Уколико се добију ниже вредности, неопходна је корективна терапија. Метаболичка оптимизација није потребна ако је IVR> 0,6755, MI> 0,528, RI> 0,550. Аутор је утврдио да се у различитим регионима вредности индекса могу разликовати у зависности од медицинско-географских и биогеохемијских услова који се морају узети у обзир приликом њихове анализе. Дакле, у Амурској области ове вредности су ниже него у Ивано-Франковској области. Зато је препоручљиво спровести процену IVR, MI и RI заједно са клиничким и радиолошким прегледом пацијента у прва 2-4 дана након повреде - да би се идентификовао почетни ниво регенеративног потенцијала и прописала неопходна корективна терапија, 10-12. дана - да би се разјаснио третман који се спроводи, 20-22. дана - да би се анализирали резултати лечења и предвиделе карактеристике рехабилитације.

Према речима Г.П. Рузина, у регионима са хипо- и дискомфортним стањима, присуством неравнотеже минералних компоненти и аминокиселинског састава протеина током периода адаптације, неопходно је у комплекс лечења укључити анаболике и адаптогене. Међу свим физичким факторима које је он користио, ласерско зрачење је имало најизраженији позитиван ефекат.

На основу свог истраживања, аутор сумира практичне препоруке на следећи начин:

1. Препоручљиво је користити тестове који карактеришу услове метаболизма и репаративног процеса: индекс инфламаторног одговора (ИИО), метаболички индекс (МИ), индекс регенерације (РИ).
2. Ако је IVR испод 0,675, неопходна је употреба остеотропних антибиотика; ако је IVR изнад 0,675, уз благовремену и адекватну имобилизацију, антибиотска терапија није индикована.
3. Ако су вредности MI и RI мање од 0,400, потребна је терапија која укључује комплекс лекова и средстава која стимулишу метаболизам протеина и минерала.
4. При ниским вредностима ИВР-а, употреба локалних термичких процедура (УХФ) је контраиндикована док се инфламаторни фокус не реши или не исуши.
5. При лечењу пацијената са преломима доње вилице у неповољним медицинским и географским условима, посебно током периода адаптације, треба прописати адаптогене, анаболике и антиоксиданте.
6. Да би се брзо решио инфилтрат и смањило трајање бола, препоручљиво је користити ласерско зрачење у првих 5-7 дана након повреде.
7. Да би се оптимизовало лечење пацијената са преломом доње вилице и смањило трајање хоспитализације, неопходно је организовати собе за рехабилитацију и обезбедити континуитет у свим фазама лечења.

Уз благовремену прехоспиталну, медицинску и специјализовану негу, исходи прелома вилице код одраслих су повољни. На пример, В. Ф. Чистјакова (1980), користећи комплекс антиоксиданата за лечење неусложњених прелома доње вилице, успела је да смањи дужину боравка пацијената у болници за 7,3 дана, а В. В. Лисенко (1993), при лечењу отворених прелома, тј. очигледно инфицираних оралном микрофлором, коришћењем интраоралног аеросолa нитазолне пене, смањио је проценат трауматског остеомијелитиса за 3,87 пута, такође смањујући период употребе антибиотика. Према К. С. Маликову (1983), приликом поређења радиографске слике процеса репаративне регенерације доње вилице са ауторадиографским индексима, утврђен је специфичан образац у метаболизму минерала у костима: повећање интензитета укључивања радиоактивног изотопа ^32P и ^45Ca у коштани регенерат оштећене доње вилице праћено је појавом радиографских подручја калцификације у терминалним деловима фрагмената; Динамика апсорпције радиофармацеутика одвија се у облику две фазе максималне концентрације обележених једињења ^32P и ^45Ca у зони повреде. Како коштани фрагменти зарастају код прелома доње вилице, степен интензитета укључивања изотопа ^32P, ^45Ca у зону повреде се повећава. Максимална концентрација остеотропних радиоактивних једињења у завршним деловима фрагмената примећује се 25. дана након повреде вилице. Акумулација макро- и микроелемената у завршним деловима фрагмената доње вилице има фазни карактер. Прво повећање концентрације минерала примећује се 10-25. дана, друго 40-60. дана. У каснијим фазама репаративне регенерације (120 дана), минерални метаболизам у зони прелома почиње постепено да се приближава нормалним параметрима, а до 360. дана се потпуно нормализује, што одговара процесу коначне реорганизације коштаног калуса који је повезивао фрагменте доње вилице. Аутор је утврдио да благовремено и правилно анатомско поравнање фрагмената и њихова поуздана хируршка фиксација (на пример, коштаним шавом) доводи до раног (25 дана) коштаног срастања фрагмената доње вилице и обнављања (након 4 месеца) нормалне структуре новоформираног коштаног ткива, а његово проучавање биохемијским и спектралним методама истраживања у поређењу са морфолошким и ауторадиографским подацима показало је да се степен засићења микроструктура калуса минералима постепено повећава са повећањем зрелости коштаног ткива.

У случају неблаговремене употребе комплексног лечења, могу се јавити горе поменуте и друге инфламаторне компликације (синуситис, артритис, мигрирајући гранулом итд.), формирање лажних зглобова, козметичко унакажење лица, поремећаји жвакања и говора, као и развој других неинфламаторних болести које захтевају комплексно и дуготрајно лечење.

У случајевима вишеструких прелома вилице код старијих и сенилних особа, често се примећује одложено срастање, псеудоартроза, остеомијелитис итд.

У неким случајевима, лечење посттрауматских компликација захтева употребу сложених ортопедских структура у складу са природом функционалних и анатомско-козметичких поремећаја, као и реконструктивних операција (остеопластика, рефрактура и остеосинтеза, артропластика итд.).

Дијагноза прелома горње вилице

Рендгенска дијагностика прелома максиларне кости је често веома тешка, јер рендгенски снимци у латералној пројекцији показују суперпозицију две максиларне кости. Стога се рендгенски снимци максиле обично праве само у једној (сагиталној) пројекцији (прегледни рендген), при чему треба обратити пажњу на контуре зигоматичног алвеоларног гребена, инфраорбиталну ивицу и границе максиларних синуса. Њихово кршење (преломи и цик-цак линије) указује на прелом максиларне кости.

У случају краниофацијалне дисјункције (прелом дуж Ле Фор III линије), радиографија фацијалног скелета у аксијалној пројекцији је од велике помоћи у постављању дијагнозе. Последњих година успешно се користе и томографија и панорамска радиографија.

Последњих година појавиле су се дијагностичке технологије (компјутерска томографија, магнетна резонанца) које омогућавају истовремену дијагнозу оштећења и фацијалне и кранијалне лобање. Тако су Y. Raveh et al. (1992), T. Vellemin, I. Mario (1994) поделили преломе фронталне, максиларне, етмоидне кости и орбите на два типа и један подтип - (1а). Тип I обухвата фронто-назално-етмоидне и медијално-орбиталне преломе без оштећења костију базе лобање. Код подтипа 1а, овоме се додаје и оштећење медијалног зида оптичког канала и компресија оптичког живца.

Тип II обухвата фронтално-назално-етмоидне и медијално-орбиталне преломе који захватају базу лобање; у овом случају, оштећени су унутрашњи и спољашњи делови фацијалне и кранијалне лобање са интракранијалним померањем задњег зида фронталног синуса, предњег дела базе лобање, горњег зида орбите, темпоралне и сфеноидне кости и региона турског седла; јављају се руптуре дура матер. Ова врста повреде карактерише се цурењем цереброспиналне течности, хернијалном протрузијом можданог ткива из преломне празнине, формирањем билатералног телекантуса са ширењем интерорбиталне регије и компресијом и оштећењем оптичког нерва.

Оваква детаљна дијагностика сложених краниофацијалних траума омогућава, 10-20 дана након повреде, да се истовремено упореде коштани фрагменти базе лобање и лица, што омогућава смањење дужине боравка у болници за жртве и броја компликација.

[ 2 ], [ 3 ]

Пружање помоћи жртвама максилофацијалне трауме

Лечење пацијената са преломима вилице подразумева што брже враћање изгубљеног облика и функције. Решење овог проблема обухвата следеће главне фазе:

1. поравнање расељених фрагмената,
2. осигуравање њиховог правилног положаја;
3. стимулација регенерације коштаног ткива у подручју прелома;
4. спречавање различитих врста компликација (остеомијелитис, псеудоартроза, трауматски синуситис, перимаксиларни флегмон или апсцес итд.).

Специјализована нега за преломе вилице треба да се пружи што је пре могуће (у првим сатима након повреде), јер благовремена репозиционација и фиксација фрагмената пружају повољније услове за регенерацију костију и зарастање оштећених меких ткива усне дупље, а такође помажу у заустављању примарног крварења и спречавању развоја инфламаторних компликација.

Организација помоћи жртвама са максилофацијалном траумом мора обезбедити континуитет медицинских мера дуж целе руте жртве од места инцидента до медицинске установе са обавезном евакуацијом до одредишта. Обим и природа пружене помоћи могу варирати у зависности од ситуације на месту инцидента, локације медицинских центара и установа.

Прави се разлика између:

1. прва помоћ, која се пружа директно на месту инцидента, у медицинским пунктовима и коју спроводе жртве (редом самопомоћи или узајамне помоћи), болничар или медицински инструктор;
2. премедицинска нега коју пружа болничар или медицинска сестра и која има за циљ допуњавање мера прве помоћи;
3. прва медицинска помоћ, коју треба пружити, ако је могуће, у року од 4 сата од тренутка повреде; спроводе је лекари неспецијалисти (у сеоским окружним болницама, у медицинским центрима и амбулантама);
4. квалификована хируршка нега, која мора бити пружена у медицинским установама најкасније 12-18 сати након повреде;
5. специјализована нега која мора бити пружена у специјализованој установи у року од једног дана након повреде. Дати временски рокови за пружање различитих врста неге су оптимални.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Прва помоћ на лицу места

Повољни исходи лечења максилофацијалних повреда у великој мери зависе од квалитета и благовремености пружања прве помоћи. Не само здравље, већ понекад и живот повређеног, посебно у случају крварења или асфиксије, зависи од њене правилне организације. Често је једна од главних карактеристика максилофацијалних повреда несклад између врсте повређеног и тежине повреде. Потребно је скренути пажњу становништва на ову карактеристику спровођењем здравствено-васпитног рада (у систему Црвеног крста, током часова цивилне заштите).

Медицинска служба треба да посвети велику пажњу обуци у техникама пружања прве помоћи, посебно радника у оним индустријама где је учесталост повреда прилично висока (рударство, пољопривреда итд.).

Приликом пружања прве помоћи повређеном са повредом лица на месту инцидента, пре свега је потребно повређеног поставити у положај који спречава асфиксију, односно положити га на бок, окрећући главу према повреди или лицем надоле. Затим треба на рану ставити асептични завој. Код хемијских опекотина лица (киселинама или базама), потребно је одмах опрати опечену површину хладном водом како би се уклонили остаци супстанци које су изазвале опекотину.

Након што је прва помоћ пружена на месту инцидента (медицински пост), жртва се евакуише у медицинску станицу, где прву помоћ пружа средње медицинско особље.

Многи пацијенти са максилофацијалним повредама могу самостално да дођу до медицинских центара који се налазе у близини места инцидента (здравствени центри фабрика, постројења). Оне жртве које се не могу самостално кретати транспортују се у медицинске установе уз поштовање правила за спречавање асфиксије и крварења.

Прву помоћ код повреда максилофацијалне регије могу пружити медицински радници средњег нивоа позвани на место инцидента.

[ 9 ]

Прва помоћ

Као и хитна помоћ, помоћ која спасава животе пружа се на месту инцидента, у медицинским пунктовима, здравственим центрима, парамедичким и парамедичко-акушерским станицама. У овом случају, напори треба да буду усмерени првенствено на заустављање крварења, спречавање асфиксије и шока.

Медицински радници средњег нивоа (зубни техничар, парамедичар, бабица, медицинска сестра) морају познавати основе дијагностиковања повреда лица, елементе прве помоћи и специфичности транспорта пацијената.

Обим прехоспиталне неге зависи од природе повреде, стања пацијента, окружења у којем се ова нега пружа и квалификација медицинских радника.

Медицинско особље мора утврдити време, место и околности повреде; након прегледа жртве, поставити прелиминарну дијагнозу и спровести низ терапијских и превентивних мера.

Борба против крварења

Богата мрежа крвних судова у максилофацијалној регији ствара повољне услове за настанак крварења код повреда лица. Крварење се може јавити не само споља или у усну дупљу, већ и у дубину ткива (латентно).

У случају крварења из малих крвних судова, рана се може тампонирати и применити компресивни завој (ако то не изазива претњу од асфиксије или померања фрагмената вилице). Компресивни завој се може користити за заустављање крварења код већине повреда максилофацијалне регије. У случајевима повреде великих грана спољашње каротидне артерије (лингвалне, фацијалне, максиларне, површинске темпоралне), привремено крварење се може зауставити у хитним случајевима притиском прста.

Превенција асфиксије и методе борбе против ње

Пре свега, неопходно је правилно проценити стање пацијента, обраћајући пажњу на природу његовог дисања и положај. У овом случају може се открити асфиксија, чији механизам може бити различит:

1. померање језика уназад (дислокација);
2. затварање лумена трахеје крвним угрушцима (опструктивно);
3. компресија трахеје хематомом или едематозним ткивом (стеноза);
4. затварање улаза у гркљан висећим поклопцем меког ткива са непца или језика (валвуларни);
5. аспирација крви, повраћања, земље, воде итд. (аспирација).

Да би се спречила асфиксија, пацијент треба да седи, благо нагнут напред и са главом надоле; у случају тешких вишеструких повреда и губитка свести, лећи на леђа, окрећући главу према повреди или на страну. Ако повреда дозвољава, пацијент се може положити лицем надоле.

Најчешћи узрок асфиксије је ретракција језика, која настаје када је тело доње вилице, посебно брада, згњечено код двоструких менталних прелома. Једна од ефикасних метода борбе против ове (дислокационе) асфиксије је фиксирање језика свиленом лигатуром или његово пробушење зихерицом или укосницом. Да би се спречила опструктивна асфиксија, потребно је пажљиво прегледати усну дупљу и уклонити крвне угрушке, страна тела, слуз, остатке хране или повраћање.

Мере против шока

Горе наведене мере треба првенствено да укључују благовремено заустављање крварења, елиминацију асфиксије и спровођење транспортне имобилизације.

Борба против шока код повреда максилофацијалне регије обухвата читав низ мера које се спроводе у случајевима шока насталог услед повреда других делова тела.

Да би се спречила даља инфекција ране, потребно је применити асептични (заштитни) газни завој (на пример, појединачно паковање). Треба запамтити да код прелома костију лица завој не треба превише затезати како би се избегло померање фрагмената, посебно код прелома доње вилице.

Медицинским радницима средњег нивоа је забрањено шивење рана меких ткива у случају било каквих повреда лица. Код отворених рана максилофацијалне регије, укључујући све преломе вилице унутар зубног лука, обавезно је у овој фази пружања помоћи дати 3000 АЕ Безредковог антитетанус серума.

За транспортну имобилизацију примењују се фиксирајући завоји - обичан газни завој, завој у облику праћке, кружни завој, крути завој за браду или стандардни транспортни завој који се састоји од завоја за браду и меке капе за главу.

Ако лекар нема ова стандардна средства, може користити обичну газу (завој) Хипократову капу у комбинацији са газним завојем типа слинга; међутим, у случајевима када се пацијент транспортује на велике удаљености до специјализоване установе, прикладније је применити гипсани завој типа слинга.

Потребно је јасно попунити упутницу за медицинску установу, наводећи све што је урађено пацијенту, и осигурати правилан начин транспорта.

Ако пацијентова медицинска историја указује на губитак свести, преглед, помоћ и транспорт треба обављати само у лежећем положају.

Опрема станице за прву помоћ мора да садржи све што је потребно за пружање прве помоћи у случају повреде лица, укључујући храњење и гашење жеђи пацијента (шоља за пиће итд.).

У случају масовног прилива жртава (као последица несрећа, катастрофа итд.), веома је важна њихова исправна евакуација и транспортно сортирање (од стране болничара или медицинске сестре), односно успостављање редоследа евакуације и одређивање положаја жртава током транспорта.

[ 10 ]

Прва помоћ

Прву медицинску помоћ пружају лекари регионалних, окружних, сеоских окружних болница, централних, окружних и градских медицинских здравствених центара итд.

Главни задатак у овом случају је пружање помоћи која спасава живот: сузбијање крварења, асфиксије и шока, провера и, ако је потребно, исправљање или замена претходно примењених завоја.

Борба против крварења спроводи се лигацијом крвних судова у рани или чврстом тампонадом. У случају масивног крварења из „усне дупље“, које се не може зауставити конвенционалним средствима, лекар мора извршити хитну трахеотомију и чврсто тампонадирати усну дупљу и ждрело.

Уколико се појаве знаци гушења, мере лечења се одређују према узроку који ју је изазвао. Код дислокационе асфиксије, језик се зашива. Темељним прегледом усне дупље и уклањањем крвних угрушака и страних тела елиминише се претња опструктивне асфиксије. Ако се, упркос назначеним мерама, асфиксија ипак развије, указује се на хитну трахеотомију.

Антишокне мере се спроводе према општим правилима хитне хирургије.

Затим, у случају прелома вилице, потребно је применити фиксирајући завој за извођење транспортне (привремене) имобилизације и дати пацијенту нешто за пиће на уобичајени начин или користећи шољу за пиће са гуменом цевчицом причвршћеном на излив.

Методе привремене фиксације фрагмената вилице

Тренутно постоје следеће методе привремене (транспортне) имобилизације фрагмената вилице:

1. траке за браду;
2. завој од гипса или лепљивог фластера;
3. интермаксиларно лигирање жицом или пластичним концем;
4. стандардни сет и други. на пример, континуирана лигатура у облику осмице, лингвално-лабијална лигатура, лигатура Ј. Галмоша, континуирана жичана лигатура према Стауту, Ридсону, Обвегесеру, Еленку, коју је прилично добро описао Ј. Галмош (1975).

Избор методе привремене имобилизације фрагмената одређује се локализацијом прелома, њиховим бројем, општим стањем жртве и присуством довољно стабилних зуба за фиксирање удлаге или завоја.

У случају прелома алвеоларног процеса горње или доње вилице, након поравнања фрагмената, обично се користи спољашњи газни завој у облику праменке, притискајући доњу вилицу на горњу.

Код свих прелома тела горње вилице, након репозиције фрагмената, на горњу вилицу се ставља метална удлага-кашика АА Лимберга или се на доњу вилицу наноси завој у облику праћке.

Ако у горњој вилици нема зуба, на десни се поставља облога од стентова или воска.

Ако пацијент има протезе у устима, оне се користе као одстојници између зубних лукова и додатно се ставља завој налик прашци. У предњем делу пластичних зубних редова, мора се направити рупа резачем за излив шоље за пиће, дренажне цеви или кашичице како би се осигурало да пацијент може да једе.

Ако постоје зуби на обе вилице, онда се код прелома тела доње вилице фрагменти ојачавају интермаксиларним лигатурним завојем, крутом стандардном праћком или гипсаном удлагом, која се поставља на доњу вилицу и причвршћује за лобањски свод.

Код прелома у пределу кондиларних наставка доње вилице користи се интраорална лигатура или крути завој са еластичном тракцијом за капу главе жртве. Код прелома кондиларних наставка са малоклузијом (отвореном), доња вилица се фиксира одстојником између последњих антагонизујућег великог кутњака. Ако на оштећеној доњој вилици нема зуба, могу се користити протезе у комбинацији са крутом траком; ако нема протеза, користи се крута трака или кружни газни завој.

У случају комбинованих прелома горње и доње вилице, користе се горе описане методе одвојене фиксације фрагмената, на пример, кашичаста удлага Рауер-Урбанскаје у комбинацији са лигатурним везивањем зуба на крајевима фрагмената доње вилице. Лигатура треба да покрива два зуба на сваком фрагменту у облику осмице. Ако не постоји претња од интраоралног крварења, ретракције језика, повраћања итд., може се користити крута трака.

У фази пружања прве медицинске помоћи, неопходно је правилно одлучити о времену и начину транспорта жртве и, ако је могуће, одредити сврху евакуације. У присуству компликованих и вишеструких прелома костију лица, препоручљиво је смањити број „фаза евакуације“ на минимум, шаљући такве пацијенте директно у стационарна максилофацијална одељења републичких, регионалних и покрајинских (градских) болница, болница.

У случају комбиноване трауме (посебно кранијалне трауме), питање транспорта пацијента треба решити пажљиво, промишљено и заједно са релевантним специјалистима. У овим случајевима је прикладније позвати специјалисте из регионалних или градских установа на консултације у сеоску окружну болницу него тамо транспортовати пацијенте са потресом мозга или контузијом мозга.

Уколико у локалној болници постоји стоматолог, прва помоћ код стања као што су непробојна оштећења меких ткива лица која не захтевају примарну пластичну хирургију, преломи зуба, преломи алвеоларних наставка горње и доње вилице, неусложњени појединачни преломи доње вилице без померања, преломи носних костију који не захтевају репозицију, дислокације доње вилице које су успешно реповане, опекотине лица првог и другог степена, може се допунити елементима специјализоване неге.

Пацијенти са комбинованом траумом лица, посебно ако постоји потрес мозга, треба да буду хоспитализовани у окружним болницама. Приликом одлучивања о њиховом транспорту у првим сатима након повреде у специјализована одељења, треба узети у обзир опште стање пацијента, врсту транспорта, стање пута и удаљеност до медицинске установе. Најприкладнијом врстом транспорта за ове пацијенте може се сматрати хеликоптер, а ако су путеви у добром стању, и специјализована амбулантна возила.

Након пружања прве помоћи у окружној болници, пацијенти са преломима горње и доње вилице, вишеструким траумама костију лица компликованим траумом било које локализације, продорним и опсежним оштећењем меких ткива које захтева примарну пластичну хирургију упућују се у специјализована одељења окружне, градске или регионалне болнице. Питање где треба упутити пацијента - у окружну болницу (ако тамо постоје стоматолози) или у максилофацијално одељење најближе болнице - одлучује се у зависности од локалних услова.

Квалификована хируршка нега

Квалификовану хируршку негу пружају хирурзи и трауматолози у амбулантама, трауматолошким центрима, хируршким или трауматолошким одељењима градских или окружних болница. Треба је пружити пре свега оним жртвама којима је потребна због виталних индикација. То укључује пацијенте са знацима шока, крварења, акутног губитка крви и асфиксије. На пример, ако у случају непрекидног крварења из великих крвних судова максилофацијалне регије или крварења које се догодило у претходним фазама, није могуће поуздано лигирати крварећи суд, онда се лигира спољашња каротидна артерија на одговарајућој страни. У овој фази неге, сви жртве са повредама максилофацијалне регије подељени су у три групе.

Прва група - они којима је потребна само хируршка помоћ (повреде меких ткива без правих дефеката, опекотине првог и другог степена, промрзлине лица); за њих је ова фаза лечења последња.

Друга група - они којима је потребан специјализовани третман (повреде меких ткива које захтевају пластичну хирургију; оштећења костију лица; опекотине и промрзлине лица трећег и четвртог степена које захтевају хируршко лечење); након хитне хируршке неге, транспортују се у максилофацијалне болнице.

Трећа група обухвата непреносиве жртве, као и особе са комбинованим повредама других делова тела (посебно трауматске повреде мозга), које воде по тежини.

Један од разлога за поновљено хируршко лечење ране је интервенција без претходног рендгенског прегледа. Уколико постоји сумња на преломе костију лица, то је обавезно. Повећан регенеративни капацитет ткива лица омогућава да се хируршка интервенција изврши уз максималну штедњу ткива.

Приликом пружања квалификоване хируршке неге жртвама групе II које ће бити упућене у специјализоване медицинске установе (у одсуству контраиндикација за транспорт), хирург мора:

1. извршити продужену анестезију места прелома; или још боље - продужену анестезију целе половине лица, било коришћењем методе П. Ју. Стољаренка (1987): кроз ињекцију игле испод коштане избочине на доњој ивици зигоматичног лука на споју темпоралног наставка зигоматичне кости са зигоматичним наставком темпоралне кости;
2. убризгати рану антибиотицима, применити антибиотике интерно;
3. извршити најједноставнију транспортну имобилизацију, на пример, применити стандардни транспортни завој;
4. уверити се да нема крварења из ране, асфиксије или претње асфиксијом током транспорта;
5. пратити примену антитетанусног серума;
6. обезбедити правилан превоз до специјализоване медицинске установе у пратњи медицинског особља (одредити врсту превоза, положај пацијента);
7. јасно наведите у пратећим документима све што је урађено пацијенту.

У случајевима када постоје контраиндикације за слање жртве у другу медицинску установу (Група III), њему се пружа квалификована помоћ у хируршком одељењу уз учешће стоматолога из болница или клиника, који су дужни

Општи хирурзи и трауматолози, заузврат, морају бити упознати са основама пружања помоћи у случају трауме максилофацијалне регије, придржавати се принципа хируршког лечења рана лица и познавати основне методе транспортне имобилизације прелома.

Лечење жртава са комбинованим ранама лица и других подручја у хируршкој (трауматолошкој) болници треба да се одвија уз учешће максилофацијалног хирурга.

Уколико окружна болница има максилофацијално одељење или стоматолошку ординацију, шеф одељења (стоматолог) мора бити одговоран за стање и организацију трауматолошке стоматолошке заштите у округу. Ради исправног евидентирања максилофацијалних траума, стоматолог мора успоставити контакт са фелдшерским станицама и окружним болницама. Поред тога, треба спровести анализу резултата лечења пацијената са траумама лица који су били у окружним и регионалним установама.

Пацијенти са сложеним и компликованим повредама лица упућују се на максилофацијално одељење ако је потребна примарна пластична хирургија меких ткива и користе се најновије методе лечења прелома костију лица, укључујући примарну трансплантацију костију.

Специјализована хитна помоћ и накнадно лечење прелома максиларне чељусти

Ова врста неге се пружа у стационарним максилофацијалним одељењима републичких, регионалних, покрајинских, градских болница, у клиникама за хируршку стоматологију медицинских универзитета, истраживачким институтима за стоматологију, у максилофацијалним одељењима истраживачких института за трауматологију и ортопедију.

Када се жртве приме на одељење за пријем у болницу, препоручљиво је идентификовати три групе за сортирање (према В. И. Лукјаненку):

Прва група - они којима су потребне хитне мере, квалификована или специјализована нега у превлачионици или операционој сали: рањеници лица са континуираним крварењем испод завоја или усне дупље; они у стању асфиксије или са нестабилним спољашњим дисањем, након трахеотомије са чврстом тампонадом усне дупље и ждрела, они у несвесном стању. Прво се шаљу у операциону салу или превлачионицу на носилима.

Друга група - оне које захтевају разјашњење дијагнозе и одређивање водеће тежине повреде. То укључује рањенике са комбинованим повредама вилице и лица, ОРЛ органа, лобање, органа вида итд.

Трећа група - они који подлежу упућивању у одељење у другом приоритету. Ова група обухвата све жртве које нису биле укључене у прве две групе.

Пре почетка хируршког лечења, жртва мора бити прегледана клинички и радиолошки. На основу добијених података одређује се обим интервенције.

Хируршко лечење, без обзира да ли је рано, одложено или касно, треба да буде хитно и, ако је могуће, потпуно, укључујући локалну пластичну хирургију на меким ткивима, па чак и коштану трансплантацију доње вилице.

Како истичу АА Скагер и Т.М. Лурје (1982), природа регенеративне бластеме (остеогена, хондрогена, фиброзна, мешовита) одређена је оксибиотском активношћу ткива у зони прелома, у вези са чиме сви трауматски и терапијски фактори утичу на брзину и квалитет репаративне остеогенезе углавном кроз локално снабдевање крвљу. Као резултат повреде, увек се јављају поремећаји циркулације локалне (подручје ране и прелома), регионалне (максилофацијално подручје) или опште (трауматски шок) природе. Локални и регионални поремећаји циркулације су обично дужег трајања, посебно у одсуству имобилизације фрагмената и појаве инфламаторних компликација. Као резултат тога, репаративна реакција ткива је искривљена.

Уз адекватно снабдевање крвљу оштећеног подручја, под условима стабилности фрагмената, долази до примарног, такозваног ангиогеног формирања коштаног ткива. Под мање повољним васкуларно-регенеративним условима, који се стварају углавном у одсуству стабилности у подручју споја фрагмената, формира се везивно ткиво, или хрскавичави, регенерат, односно долази до „репаративне остеосинтезе“, посебно у одсуству благовременог и правилног поравнања фрагмената. Овај ток репаративне регенерације захтева више ткивних ресурса и времена. Може се завршити секундарним коштаним срастањем прелома, али у овом случају, цикатрицијално везивно ткиво са жариштима хроничне упале понекад перзистира дуго времена или остаје заувек у подручју прелома, што се клинички може манифестовати у облику погоршања трауматског остеомијелитиса.

Са становишта оптимизације васкуларно-регенеративног комплекса, затворена репозиција и фиксација фрагмената костију лица имају предност у односу на отворену остеосинтезу са широким излагањем крајева фрагмената.

Стога, следећи принципи чине основу модерног лечења прелома костију:

1. савршено тачно поређење фрагмената;
2. довођење фрагмената дуж целе површине прелома у положај чврстог контакта (збијени заједно);
3. јака фиксација репозиционираних фрагмената и њихових контактних површина, елиминишући или готово елиминишући сваку видљиву покретљивост између њих током целог периода неопходног за потпуно зарастање прелома;
4. одржавање покретљивости темпоромандибуларних зглобова ако хирург има уређај за екстраорално репозиционирање и фиксацију фрагмената доње вилице.

Ово осигурава брже спајање фрагмената костију. Поштовање ових принципа осигурава примарно спајање прелома и омогућава краће периоде лечења за пацијенте.

Додатне опште и локалне мере лечења за свеже преломе компликоване упалом

Специјализована нега за максилофацијалне повреде подразумева низ мера усмерених на спречавање компликација и убрзавање регенерације коштаног ткива (физиотерапеутски третмани, терапија вежбањем, витаминска терапија итд.). Свим пацијентима треба обезбедити и неопходну исхрану и правилну оралну негу. У великим одељењима препоручује се издвајање посебних одељења за пацијенте са траумама.

Код свих врста помоћи, неопходно је јасно и исправно попунити медицинску документацију.

Мере за спречавање компликација укључују примену антитетанусног серума, локалну примену антибиотика у преоперативном периоду, санацију усне дупље, привремену имобилизацију фрагмената (у мери у којој је то могуће). Важно је запамтити да се инфекција код прелома унутар зубног лука може јавити не само руптуром слузокоже или оштећењем коже, већ и у присуству периапикалних инфламаторних жаришта зуба који се налазе у подручју прелома или у његовој непосредној близини.

По потреби, поред примене стандардног транспортног завоја, врши се интермаксиларна фиксација помоћу лигатурног везивања зуба.

Метод анестезије се бира у зависности од ситуације и броја примљених пацијената. Поред општег стања пацијента, потребно је узети у обзир локацију и природу прелома, као и време које се очекује да ће бити утрошено на ортопедску фиксацију или остеосинтезу. У већини случајева прелома тела и гране вилице (осим високих прелома кондиларног наставка, праћених дислокацијом главе доње вилице), може се користити локална проводна и инфилтрациона анестезија. Проводна анестезија се најбоље изводи у пределу овалног отвора (ако је потребно са обе стране) како би се искључиле не само сензорне већ и моторне гране мандибуларног живца. Потенцијализована локална анестезија је ефикаснија. Користи се и продужени проводни блок и његова комбинација са употребом калипсола у субнаркотичним дозама.

Да би се одлучило шта да се ради са зубом који се налази директно у преломној празнини, потребно је утврдити однос његових корена према равни прелома. Могућа су три положаја:

1. размак прелома протеже се дуж целе бочне површине корена зуба - од његовог врата до отвора врха;
2. врх зуба се налази у преломној празнини;
3. Преломна празнина пролази косо у односу на вертикалну осу зуба, али изван његове алвеоле, без оштећења пародонцијума и зидова алвеоле зуба.

Трећи положај зуба је најповољнији у погледу прогнозе консолидације (без развоја клинички приметне инфламаторне компликације), а први положај је најмање повољан, јер у овом случају долази до руптуре слузокоже десни на врату зуба и зјапећег преломног отвора, што узрокује неизбежну инфекцију фрагмената вилице патогеном микрофлором усне дупље. Стога је, чак и пре имобилизације, неопходно уклонити зубе у првом положају, као и поломљене, ишчашене, згњечене, уништене каријесом, компликоване пулпитисом или хроничним пародонтитисом. Након вађења зуба, препоручује се изолација зоне прелома тампоновањем алвеоле јодоформ газом. Н. М. Гордијук и др. (1990) препоручују тампоновање алвеола конзервираним (у 2% раствору хлорамина) амнионом.

Веома је важно утврдити природу микрофлоре у подручју прелома и испитати њену осетљивост на антибиотике. Интактни зуби на другој и трећој позицији могу се условно оставити у преломној празнини, али у том случају комплексно лечење треба да укључи антибиотик и физиотерапију. Уколико се током таквог лечења појаве први клинички знаци упале у подручју прелома, преостали зуб се лечи конзервативно, његови коренски канали се пломбирају, а ако су зачепљени, уклањају се.

Рудименти зуба, зуби са неформираним кореном и зуби који још нису изникли (посебно, трећи кутњаци) у одсуству упале око њих такође се могу условно оставити у пределу прелома, јер, како показују наша искуства и запажања других аутора, благостање у пределу зуба остављених у преломној празнини, клинички утврђено на дан отпуста пацијента из болнице, често је варљиво, нестабилно, посебно у првих 3-9 месеци након повреде. То се објашњава чињеницом да понекад пулпа двокорених зуба који се налазе у пределу прелома, праћена оштећењем мандибуларног васкуларно-нервног снопа, подлеже дубоким инфламаторно-дистрофичним променама које се завршавају некрозом. Када је васкуларно-нервни сноп једнокореног зуба оштећен, у већини случајева се примећују некротичне промене у пулпи.

Према подацима различитих аутора, очување зуба у преломној празнини могуће је само код 46,3% пацијената, пошто се код осталих развија пародонтитис, ресорпција костију, остеомијелитис. Истовремено, зубни рудименти и зуби са непотпуно формираним кореном, очувани под условом да нема знакова упале, имају високу виталност: након поуздане имобилизације фрагмената, зуби настављају да се нормално развијају (код 97%) и благовремено ничу, а електрична ексцитабилност њихове пулпе се нормализује на дужи рок. Зуби реплантирани у преломној празнини угину у просеку код половине пацијената.

Ако поред оштећења максилофацијалног подручја дође до потреса мозга или повреде мозга, дисфункције циркулаторног система, респираторног и дигестивног система итд., предузимају се неопходне мере и прописује се одговарајући третман. Често је потребно прибећи консултацијама са различитим специјалистима.

Због анатомске повезаности костију лобање и лица, све структуре кранијалног дела лобање пате у случају трауме максилофацијалне регије. Сила делујућег фактора у свом интензитету обично превазилази границу еластичности и чврстоће појединачних костију лица. У таквим случајевима оштећени су суседни и дубљи делови лица, па чак и кранијални део лобање.

Карактеристика комбиноване трауме лица и мозга је да оштећење мозга може настати чак и без ударца у мождани део лобање. Трауматска сила која је изазвала прелом костију лица преноси се директно на суседни мозак, узрокујући неуродинамичке, патофизиолошке и структурне промене различитог степена. Стога, комбиновано оштећење максилофацијалне регије и мозга може бити узроковано утицајем трауматског агенса само на фацијални део лобање или на фацијални и мождани део лобање истовремено.

Клинички, затворена краниоцеребрална повреда се манифестује општим церебралним и локалним симптомима. Општи церебрални симптоми укључују губитак свести, главобољу, вртоглавицу, мучнину, повраћање, амнезију, а локални симптоми укључују дисфункцију кранијалних нерава. Свим пацијентима са историјом потреса мозга потребан је комплексан третман код неурохирурга или неуролога. Нажалост, потрес мозга у комбинацији са траумом костију лица обично се дијагностикује само у случајевима са израженим неуролошким симптомима.

Компликације прелома вилице, превенција и лечење

Све компликације које настају услед прелома вилице могу се поделити на опште и локалне, инфламаторне и неинфламаторне; по времену се деле на ране и удаљене (касне).

Уобичајене ране компликације укључују поремећаје психоемоционалног и неуролошког статуса, промене у циркулаторном систему и другим системима. Превенцију и лечење ових компликација спроводе максилофацијални хирурзи заједно са релевантним специјалистима.

Међу локалним раним компликацијама, најчешће се примећују дисфункција жвакаћег апарата (укључујући темпоромандибуларне зглобове), трауматски остеомијелитис (код 11,7% жртава), гнојење хематома, лимфаденитис, артритис, апсцеси, флегмон, синуситис, одложена консолидација фрагмената итд.

Да би се спречиле могуће опште и локалне компликације, препоручљиво је спровести новокаинске тригемино-симпатичке и каротидне синусне блокаде, које омогућавају искључивање екстрацеребралних рефлексогених зона, због чега се нормализује динамика цереброспиналне течности, дисање и церебрална циркулација.

Тригемино-симпатичка блокада се изводи према добро познатој методи М. П. Жакова. Блокада каротидног синуса се изводи на следећи начин: испод леђа жртве која лежи на леђима, у висини лопатица, поставља се јастук, тако да је глава благо забачена уназад и окренута у супротном смеру. Игла се убризгава дуж унутрашње ивице стерноклеидомастоидног мишића, 1 цм испод нивоа горње ивице штитне хрскавице (пројекција каротидног синуса). Како игла напредује, убризгава се новокаин. Када се пробије фасција васкуларно-нервног снопа, савладава се одређени отпор и осећа се пулсација каротидних синуса. Убризгава се 15-20 мл 0,5% раствора новокаина.

С обзиром на повећан ризик од развоја септичних компликација код пацијената са оштећењем максилофацијалне регије, мозга и других делова тела, неопходно је прописати масивне дозе антибиотика (након интрадермалног теста на индивидуалну толеранцију) већ првог дана након пријема у болницу.

Уколико дође до компликација из респираторног система (које су често узрок смрти код таквих пацијената), индикована је хормонска терапија и динамичко рендгенско посматрање (уз укључивање одговарајућих специјалиста). Специјализовану негу таквим пацијентима треба да пружи максилофацијални хирург одмах након што се жртве изведу из шока, али не касније од 24-36 сати након повреде.

Различити локални и општи неповољни фактори (инфекција усне дупље и покварених зуба, гњечење меких ткива, хематом, недовољно крута фиксација, исцрпљеност пацијента због поремећаја нормалне исхране, психоемоционални стрес, дисфункција нервног система итд.) доприносе појави запаљенских процеса. Стога је једна од главних тачака лечења жртве стимулација процеса зарастања прелома вилице повећањем регенеративних способности пацијентовог тела и спречавањем запаљенских слојева у подручју оштећења.

Последњих година, због повећане отпорности стафилококне инфекције на антибиотике, повећао се број инфламаторних компликација код повреда костију лица. Највећи број компликација у виду инфламаторних процеса јавља се код прелома локализованих у пределу угла доње вилице. То се објашњава чињеницом да се жвакаћи мишићи који се налазе са обе стране подручја прелома рефлексно контрахују, продиру у празнину и бивају укљештени између фрагмената. Као резултат чињенице да је слузокожа десни у пределу угла доње вилице чврсто срасла са периостом алвеоларног наставка и пуца при најмањем померању фрагмената, формирају се стално отворена улазна врата за инфекцију, кроз која патогени микроорганизми, пљувачка, ексфолијиране епителне ћелије и масе хране улазе у коштану празнину. Током гутања, мишићна влакна укљештена фрагментима се контрахују, услед чега долази до активног протока пљувачке у дубину коштане празнине.

Доказ повећања упале костију и меких ткива је обично брзо развијајућа хиперемија коже, бол, инфилтрација итд.

Развој компликација олакшавају фактори као што су пародонтитис (код 14,4% жртава), одложена хоспитализација и неблаговремено пружање специјализоване неге, старост пацијената, присуство хроничних пратећих болести, лоше навике (алкохолизам), смањена реактивност организма, погрешна дијагноза и избор методе лечења, дисфункција периферног нервног система настала услед прелома (оштећење грана тригеминалног нерва) итд.

Значајан фактор који одлаже консолидацију фрагмената вилице је трауматски остеомијелитис, који се, уз друге инфламаторне процесе, јавља посебно често у случајевима када је репозиционирање и имобилизација фрагмената спроведена у каснијој фази.

Потребно је узети у обзир да свака повреда изазива инфламаторну реакцију око ране. Без обзира на врсту штетног агенса (физички, хемијски, биолошки), патогенетски механизми развоја инфламаторног процеса су исти и карактеришу се кршењем стања микроциркулације, оксидационо-редукционим процесима и деловањем микроорганизама у оштећеним ткивима. У случају повреда, бактеријска контаминација ране је неизбежна. Тежина гнојно-инфламаторног процеса зависи од карактеристика инфективног агенса, имунобиолошког стања организма пацијента у тренутку уношења патогена, степена васкуларних и метаболичких поремећаја ткива на месту повреде. Отпорност оштећених ткива на гнојну инфекцију је нагло смањена, стварају се услови за размножавање патогена и испољавање његових патогених својстава, изазивајући инфламаторну реакцију и имајући деструктивно дејство на ткива.

На месту деловања штетног фактора стварају се оптимални услови за активацију протеолитичких ензима ослобођених из микроорганизама, погођених ткива, леукоцита и формирање медијатора који стимулишу упалу - хистамина, серотонина, кинина, хепарина, активираних протеина итд., који изазивају поремећај микроциркулације, транскапиларне размене, коагулације крви. Ткивне протеазе, производи микробне активности, доприносе поремећају оксидационо-редукционих процеса, раздвајању ткивног дисања.

Настала акумулација недовољно оксидованих производа и развој ткивне ацидозе доводе до секундарних поремећаја микрохемодинамике на месту повреде и развоја локалног недостатка витамина.

Посебно тешко оштећење процеса регенерације ткива примећује се када у њима дође до недостатка витамина Ц, што доводи до инхибиције синтезе колагена везивног ткива и зарастања рана; у овом случају, садржај витамина Ц је значајно смањен у млаким гранулацијама инфицираних рана.

Код било које повреде, значајна улога у ограничавању инфламаторног процеса даје се хемостатској реакцији, јер формирање фибринског слоја и таложење токсичних супстанци и микроорганизама на његовој површини спречава даље ширење патолошког процеса.

Дакле, код гнојних компликација повреда долази до затвореног ланца патолошких процеса који подстичу ширење инфекције и спречавају зарастање рана. Стога је рана употреба различитих биолошки активних лекова са антиинфламаторним, антимикробним, антихипоксичним и репаративним процес стимулишућим дејством патогенетски оправдана како би се смањиле гнојне компликације и повећала ефикасност комплексног лечења.

Кијевски истраживачки институт за ортопедију Министарства здравља Украјине спровео је истраживање механизма деловања биолошки активних супстанци и препоручио амбен, галаскорбин, каланхое и прополис за употребу код гнојно-инфламаторних болести.

За разлику од природних инхибитора протеолизе (трасилол, контрикал, инипрол, цалол, гордокс, панчерипин), амбен лако продире у све ћелијске мембране и може се користити локално као 1% раствор, интравенозно или интрамускуларно по 250-500 мг сваких 6-8 сати. У року од 24 сата, лек се излучује непромењен путем бубрега. Када се примени локално, добро продире у ткива и потпуно неутралише ткивну фибринолизу оштећених ткива у року од 10-15 минута.

Код гнојно-инфламаторних компликација прелома вилице, успешно се користи амоксиклав - комбинација клавуланске киселине са амоксицилином, која се примењује интравенозно у дози од 1,2 г на сваких 8 сати или орално у дози од 375 мг 3 пута дневно током 5 дана. Пацијентима који су прошли елективну операцију, лек се прописује интравенозно у дози од 1,2 г једном дневно или орално у истим дозама.

Биолошка активност галаскорбина значајно премашује активност аскорбинске киселине због присуства аскорбинске киселине у препарату у комбинацији са супстанцама са П-витаминском активношћу (полифеноли). Галаскорбин подстиче акумулацију аскорбинске киселине у органима и ткивима, згушњава васкуларни зид, стимулише процесе зарастања рана, убрзава регенерацију мишићног и коштаног ткива и нормализује процесе оксидације и редукције. Галаскорбин се користи орално у дози од 1 г 4 пута дневно; локално - у 1-5% свеже припремљеним растворима или у облику 5-10% масти.

Прополис садржи 50-55% биљних смола, 30% воска и 10-18% етеричних уља; укључује разне балзаме, садржи циметну киселину и алкохол, танине; богат је микроелементима (бакар, гвожђе, манган, цинк, кобалт, итд.), антибиотским супстанцама и витаминима група Б, Е, Ц, ПП, П и провитамином А; има аналгетичко дејство. Његово антибактеријско дејство је најизраженије. Антимикробна својства прополиса су утврђена у односу на низ патогених грам-позитивних и грам-негативних микроорганизама, док је примећена његова способност да повећа осетљивост микроорганизама на антибиотике, промени морфолошка, културна и тинкторијална својства различитих сојева. Под утицајем прополиса, ране се брзо чисте од гнојног и некротичног омотача. Користи се у облику масти (33 г прополиса и 67 г ланолина) или сублингвално - у облику таблета (0,01 г) 3 пута дневно.

Такође се препоручују и друге мере за спречавање инфламаторних компликација и стимулацију остеогенезе. Неке од њих су наведене у наставку:

1. Примена антибиотика (узимајући у обзир осетљивост микрофлоре) у мека ткива која окружују подручје отвореног прелома, почевши од првог дана лечења. Локална примена антибиотика омогућава смањење броја компликација за више од 5 пута. Када се антибиотици примењују у каснијој фази (6.-9. дана и касније), број компликација се не смањује, али се убрзава елиминација већ развијене упале.
2. Интрамускуларна примена антибиотика ако је индикована (повећање инфилтрата, повећање телесне температуре итд.).
3. Локална УХФ терапија од 2. до 12. дана од тренутка повреде (10-12 минута дневно), опште кварцно зрачење од 2.-3. дана (око 20 процедура), електрофореза калцијум хлорида на подручју прелома - од 13.-14. дана до краја лечења (до 15-20 процедура).
4. Орална примена мултивитамина и 5% раствора калцијум хлорида (једна кашика три пута дневно са млеком); аскорбинска киселина и тиамин су посебно корисни.
5. Да би се убрзало срастање фрагмената, О. Д. Немсадзе (1991) препоручује додатну употребу следећих лекова: анаболички стероид (на пример, неробол перорално, 1 таблета 3 пута дневно током 1-2 месеца, или ретаболил 50 мг интрамускуларно једном недељно током 1 месеца); 1% раствор натријум флуорида, 10 капи 3 пута дневно током 2-3 месеца; протеински хидролизат (хидролизин, казеин хидролизат) током 10-20 дана.
6. Да би се смањио спазм крвних судова у зони прелома (који, према А.И. Елјашеву (1939), траје 1-1,5 месеци и инхибира стварање костију), као и да би се убрзала консолидација фрагмената, О.Д. Немсадзе (1985) предлаже интрамускуларну примену антиспазмодичних лекова (ганглерон, дибазол, папаверин, трентал итд.) 3 дана након повреде током 10-30 дана.
7. Интрамускуларна примена лизозима 100-150 мг два пута дневно током 5-7 дана.
8. Употреба комплекса антиоксиданата (токоферол ацетат, флакумин, аскорбинска киселина, цистеин, екстракт елеутерокока или ацемин).
9. Примена локалне хипотермије према техници коју је описао А. С. Комок (1991), под условом да се користи посебан уређај за локалну хипотермију у максилофацијалној области; омогућава одржавање температурног режима повређених ткива, укључујући и доњу виличну кост, у опсегу од +30°C - +28°C; због уравнотеженог хлађења ткива помоћу спољашње и интраоралне коморе, температура циркулишуће расхладне течности може се смањити на +16°C, што чини поступак добро подношљивим и омогућава његово настављање током дужег времена. А. С. Комок указује да смањење локалне температуре ткива у зони прелома доње вилице на нивое: на кожи +28°C, слузокожи образа +29°C и слузокожи алвеоларног наставка доње вилице +29,5°C - помаже у нормализацији протока крви, елиминацији венске конгестије, отока, спречава развој хеморагија и хематома, и елиминише болне реакције. Слојевита, уједначена, умерена хипотермија ткива у режиму хлађења од +30°C - +28°C током наредних 10-12 сати након двоструке имобилизације вилице у комбинацији са лековима омогућава нормализацију протока крви у ткивима до трећег дана, елиминацију температурних реакција и инфламаторних појава, и изазива изражен аналгетски ефекат.

Истовремено, АС Комок такође наглашава сложеност ове методе, будући да, према његовим подацима, само комплекс електрофизиолошких метода, укључујући електротермометрију, реографију, реодерматометрију и електроалгезиметрију, омогућава прилично објективну процену протока крви, размене топлоте и инервације у повређеним ткивима и динамику промена ових индикатора под утицајем спроведеног третмана.

Према В. П. Коробову и др. (1989), корекција метаболичких померања у крви код прелома доње вилице може се постићи или ферамидом или (што је још ефикасније) коамидом, који подстиче убрзано спајање коштаних фрагмената. У случају акутног трауматског остеомијелитиса, апсцес се отвара и испира се преломна празнина; пожељна је и фракциона аутохемотерапија - реинфузија крви озрачене ултраљубичастим зрацима 3-5 пута уз активну антиинфламаторну антисептичку терапију према општеприхваћеној шеми; У фази хроничне упале препоручује се активирање регенерације костију према следећој шеми: левамизол (150 мг орално једном дневно током 3 дана; пауза између циклуса је 3-4 дана; постоје 3 таква циклуса), или Т-активин субкутано (0,01%, 1 мл током 5 дана), или излагање хелијум-неонском ласеру на биолошки активним тачкама лица и врата (10-15 с по тачки са снагом светлосног флукса не већом од 4 mW током 10 дана). Након појаве укочености у зони прелома, прописана је дозирана механотерапија и други општи биолошки ефекти. Према ауторима, трајање стационарног лечења се смањује за 10-12 дана, а привремена инвалидност - за 7-8 дана.

За превенцију или лечење трауматског остеомијелитиса вилица предложена су многа друга средства и методе, као што су суспензија деминерализоване кости, аеросол Нитазол, стафилококни анатоксин са аутологном крвљу, вакуум аспирација садржаја преломне празнине и испирање коштане ране под притиском млазом 1% раствора диоксидина; имунокорективна терапија. ЕА Карасјунок (1992) извештава да су он и његове колеге експериментално проучили и клинички доказали препоручљивост употребе, на позадини рационалне антибиотске терапије, 25% раствора ацемина орално у дози од 20 мл 2 пута дневно током 10-14 дана, као и сондирање подручја прелома уређајем УПСК-7Н у континуираном лабилном режиму, и уношење 10% раствора линкомицин хидрохлорида електрофорезом. Употреба ове технике довела је до смањења компликација са 28% на 3,85% и смањења привремене инвалидности за 10,4 дана.

Р. 3. Огоновски, ИМ Гот, ОМ Сирији, И. Ја. Ломницки (1997) препоручују употребу ћелијске ксено-брефотрансплантације у лечењу дуготрајних незарастајућих прелома вилице. У ту сврху, суспензија девитализованих ћелија коштане сржи 14-дневних ембриона се уноси у отвор прелома. 12-14. дана, аутори су приметили задебљање периосталног коштаног калуса, а 20-22. дана, почетак стабилне консолидације прелома, који није зарастао током 60 дана имобилизације. Метода омогућава да се избегну поновљене хируршке интервенције.

Домаћа и страна литература обилује другим предлозима, који су, нажалост, тренутно доступни само лекарима који раде у клиникама добро опремљеним потребном опремом и лековима. Али сваки лекар треба да запамти да постоје и друга, приступачнија средства за спречавање компликација у лечењу прелома костију лица. На пример, не треба заборавити да тако једноставан поступак као што је електрофореза калцијум хлорида (увођење 40% раствора са аноде струјом од 3 до 4 mA) доприноси брзом сабијању формираног коштаног калуса. У случају компликације прелома упалом, поред антибиотске терапије, препоручљиво је користити алкохолно-новокаинску блокаду (0,5% раствор новокаина у 5% алкохолу). Комплексни третман према описаној шеми омогућава смањење времена имобилизације фрагмената за 8-10 дана, а у случају прелома компликованих упалним процесом - за 6-8 дана.

Значајно смањење периода хоспитализације примећено је уношењем 0,2 мл остеогеног цитотоксичног серума (стимобласт) у изотоничном раствору натријум хлорида (разблажење 1:3) у подручје прелома. Серум је примењен 3., 7. и 11. дана након повреде.

Неки аутори препоручују укључивање микроталасне и УХФ терапије у комбинацији са општим ултраљубичастим зрачењем и електрофорезом калцијум хлорида у комплексни третман како би се убрзала консолидација фрагмената вилице, а ВП Пјурик (1993) препоручује коришћење интерфрагментне ињекције ћелија коштане сржи пацијента (брзином од 1 мм3 ^ћелија по 1 цм2 ^{површине} прелома костију).

На основу механизма развоја инфламаторних компликација прелома у пределу углова доње вилице, њихова превенција захтева што ранију имобилизацију коштаних фрагмената у комбинацији са циљаном антиинфламаторном терапијом лековима. Конкретно, након третмана усне дупље раствором фурацилина (1:5000), треба извршити инфилтрациону анестезију у пределу прелома 1% раствором новокаина (са стране коже) и, након што се уверите да је игла у празнини прелома (крв улази у шприц, а анестетик у уста), више пута испрати (раствором фурацилина) садржај из празнине у усну дупљу кроз оштећену слузокожу (Л. М. Вартањан).

Пре имобилизације фрагмената вилице коришћењем крутог интермаксиларног причвршћивања (тракције) или најмање трауматске (перкутане) методе остеосинтезе Киршнеровим жицама, препоручује се инфилтрација меких ткива у подручју прелома мандибуларног угла раствором антибиотика широког спектра. Наношење значајније трауме (на пример, излагање угла вилице и наношење коштаног шава) је непожељно, јер доприноси интензивирању започетог запаљеног процеса.

У присуству развијеног трауматског остеомијелитиса, након секвестректомије, прелом се може фиксирати металном иглом уметнутом трансфокално (кроз преломну празнину), али је ефикаснија фиксација фрагмената доње вилице спољашњим екстрафокалним компресионим апаратима, који код прелома компликованих трауматским остеомијелитисом (у акутној фази тока) обезбеђују консолидацију у уобичајеном временском оквиру (не прелазећи зарастање свежих прелома) и помажу у заустављању инфламаторног процеса због чињенице да се компресија врши без претходне интервенције у лезији. Екстрафокална фиксација фрагмената омогућава неопходну хируршку интервенцију у будућности (отварање апсцеса, флегмона, уклањање секвестера итд.) без нарушавања имобилизације.

Трауматски остеомијелитис скоро увек има спор ток, не утиче значајно на опште стање пацијента. Дуготрајно отицање меких ткива у зони прелома повезано је са загушењем, периосталном реакцијом и инфилтрацијом лимфних чворова. Одбацивање коштаних секвестра из преломне празнине одвија се споро; њихова величина је обично безначајна (неколико милиметара). Периодично су могућа погоршања остеомијелитиса, периоститиса и лимфаденитиса са формирањем перимандибуларних апсцеса, флегмона и аденофлегмона. У овим случајевима је потребно дисекција ткива ради евакуације гноја, дренирање ране и прописивање антибиотика.

У хроничном стадијуму остеомијелитиса, препоручљиво је користити компресионо зближавање фрагмената вилице, или прописати пентоксил 0,2-0,3 г 3 пута дневно током 10-14 дана (и након зубне шинге и након перкутане остеосинтезе), или убризгати (кроз Дифурову иглу) 2-3 мл суспензије лиофилизованог феталног алобонског праха у преломну празнину. Препоручује се једнократно убризгавање суспензије, под локалном анестезијом, 2-3 дана након репозиционирања и фиксације фрагмената, односно када зарасла рана на десни спречи цурење суспензије у усну дупљу. Захваљујући овој тактици, интермаксиларна тракција се може уклонити, како код једноструких, тако и код двоструких прелома, 6-7 дана раније него обично, смањујући укупно трајање инвалидитета у просеку за 7-8 дана. Екстраорална ињекција 5-10 мл 10% раствора алкохола у 0,5% раствору новокаина у подручје прелома такође убрзава клиничку консолидацију фрагмената за 5-6 дана и смањује трајање инвалидитета у просеку за 6 дана. Употреба алокостеума и пентоксила омогућава значајно смањење броја инфламаторних компликација.

Постоје подаци о ефикасности коришћења разних других метода и средстава за стимулацију остеогенезе (у подручју трауматског остеомијелитиса): фокални дозирани вакуум, ултразвучна експозиција, магнетна терапија према Н.А. Березовској (1985), електрична стимулација; зрачење хелијум-неонског ласера ниског интензитета узимајући у обзир стадијум посттрауматског процеса; локална терапија кисеоником и троструко, четвороструко рендгенско зрачење у дозама од 0,3-0,4 феје (са израженим знацима акутне упале, када је потребно ублажити оток и инфилтрацију или убрзати формирање апсцеса, ублажити симптоме бола и створити повољне услове за зарастање рана); тирокалцитонин, ектерицид у комбинацији са аскорбинском киселином, неробол у комбинацији са протеинским хидролизатом, фосфрен, гемостимулин, препарати флуорида, остеогени цитотоксични серум, карбостимулин, ретаболил, елеутерокок; укључивање пасте „Океан“ од крила итд. у исхрану пацијента. У фази хроничног трауматског остеомијелитиса након некректомије, неки аутори користе радиотерапију у дози од 0,5-0,7 греја (5-7 зрачења) како би елиминисали локалне знаке погоршања запаљеног процеса, убрзали чишћење ране од некротичних маса, побољшали сан, апетит и опште благостање пацијената. Добри резултати код трауматског остеомијелитиса доње вилице добијају се у случају комбинације секвестректомије са радикалним третманом коштане ране, попуњавањем коштаног дефекта брефобоном и крутом имобилизацијом фрагмената вилице.

Када се прелом комбинује са пародонтитисом, посебно су изражене инфламаторне појаве у меким ткивима подручја прелома. Такви пацијенти примљени 3.-4. дана имају изражен гингивитис, крварење десни, непријатан мирис из уста и гнојни исцедак из патолошких џепова. Консолидација прелома код пародонтитиса је дуже зарастање. У таквим случајевима се препоручује спровођење комплексног лечења пародонтитиса заједно са лечењем прелома.

Физикална терапија је од великог значаја у лечењу прелома доње вилице. Активне вежбе за жвакаће мишиће (са минималним обимом покрета), мишиће лица и језик могу се започети 1-2 дана након имобилизације једновиличном зубном шингом или коштаним екстраоралним апаратом. Код интермаксиларне тракције, опште тонијске вежбе, вежбе за мишиће лица и језика и вежбе вољне напетости жвакаћих мишића могу се користити од 2-3 дана након прелома (сплинтовања) до уклањања гумене тракције. Након примарне консолидације прелома и уклањања интермаксиларне гумене тракције, прописују се активне вежбе за доњу вилицу.

Оштећен проток крви у пределу жвакаћих мишића доводи до смањења интензитета минерализације регенерата у ангуларној празнини прелома (В.И. Власова, И.А. Лукјанчикова), што је такође узрок честих инфламаторних компликација. Благовремено прописан режим физичке активности (терапеутске вежбе) значајно побољшава електромиографске, гнатодинометријске и динамометријске индексе функције жвакаћих мишића. Рано функционално оптерећење алвеоларних наставка употребом гингивалних сплинтова-протеза које се користе код прелома унутар зубног лука (у присуству једног безубог фрагмента који се може ручно репонирати и држати базом сплинта-протезе, као и у случајевима ригидно стабилне имобилизације употребом остеосинтезе) такође помаже у смањењу периода неспособности за рад у просеку за 4-5 дана. Када се у комплекс терапијских мера укључе и функционална жвакаћа оптерећења, регенерат брже пролази кроз реструктурирање, обнавља своју хистолошку структуру и функцију, уз очување свог анатомског облика.

Да би се смањио степен хиподинамских поремећаја у жвакаћим мишићима и у пределу прелома доње вилице, могуће је користити метод биоелектричне стимулације (уобичајене у општој трауматологији, спортској и свемирској медицини) темпоропариеталних и жвакаћих мишића помоћу апарата Миотон-2. Поступци се спроводе свакодневно у трајању од 5-7 минута током 15-20 дана, почев од 1. до 3. дана након имобилизације. Електрична стимулација доводи до контракције наведених мишића без појаве покрета у темпоромандибуларним зглобовима; због тога се брже обнавља циркулација крви и неурорефлексне везе у максилофацијалној области, очува се мишићни тонус. Све ово такође помаже у смањењу периода консолидације прелома.

Према В.И. Чиркину (1991), укључивање вишеканалне биоконтролисане пропорционалне електричне стимулације темпоралних, жвакаћих мишића и мишића који спуштају доњу вилицу у уобичајени комплекс рехабилитационих мера у субпраговном и терапијском режиму код пацијената са унилатералном траумом омогућило је да се до 28. дана потпуно обнови снабдевање крвљу ткива, повећа запремина отварања уста на 84%, а амплитуда М-одговора на 74% у поређењу са нормом. Било је могуће нормализовати функцију жвакања, а пацијенти су проводили исто толико времена и користили исти број покрета жвакања за жвакање узорака хране као и здраве особе.

Код пацијената са билатералном хируршком траумом жвакаћих мишића, поступци вишеканалне биоконтролисане пропорционалне електричне стимулације у субпраговном, терапеутском и тренажном режиму могу се започети од ране фазе (7-9 дана након операције), што обезбеђује позитивне промене у снабдевању крвљу зоне повреде, што доказују резултати реографских студија, које су до тренутка уклањања удлага достигле норму.

Било је могуће повећати запремину отварања уста на 74%, амплитуда М-одговора се такође повећала на 68%. Функција жвакања се скоро нормализовала, према функционалној електромиографији, чији су показатељи достигли ниво просечних показатеља здравих особа. Аутор сматра да су метода вишеканалне реовазофациографије, стимулационе електромиографије жвакаћих мишића, регистрација пародонтомускуларног рефлекса и метода вишеканалне функционалне електромиографије са стандардним узорцима хране најобјективније у проучавању жвакаћег система и могу бити методе избора при испитивању пацијената са преломима вилице и хируршким (оперативним) траумама жвакаћих мишића.

Поступци вишеканалне биоконтролисане пропорционалне електричне стимулације жвакаћих мишића у три режима према методи коју препоручује аутор омогућавају започињање функционалног рехабилитационог третмана од ране фазе. Ова врста третмана најбоље одговара природној функцији жвакаћег система, добро је дозирана и контролисана, што пружа највише резултате обнављања функције до данас и омогућава смањење укупног времена неспособности пацијената за 5-10 дана.

Проблем лечења и рехабилитације пацијената са преломима доње вилице, праћеним оштећењем доњег алвеоларног живца, заслужује посебну пажњу. Према С.Н. Федотову (1993), оштећење доњег алвеоларног живца дијагностиковано је код 82,2% жртава са преломом доње вилице, од којих је 28,3% било благо, 22% умерено, а 31,2% тешко. Лаке повреде укључују оне код којих је реакција свих зуба на страни прелома била у оквиру 40-50 μА, а блага хипестезија је примећена у пределу коже браде и слузокоже усне дупље; умерена категорија укључује реакцију зуба до 100 μА. Са реакцијом преко 100 μА и делимичним или потпуним губитком осетљивости меких ткива, оштећење се сматра тешким. Истовремено, неуролошким поремећајима код прелома костију лица и њиховом лечењу у практичној медицини до данас није посвећено довољно пажње. Дубина оштећења нерава, према С.Н. Федорову, још више се повећава хируршким методама спајања фрагмената. Као резултат тога, развијају се дуготрајни сензорни поремећаји, неуротрофични деструктивни процеси у коштаном ткиву, успоравање фузије фрагмената, смањење функције жвакања и јаки болови.

На основу својих клиничких запажања (336 пацијената), аутор је развио рационални комплекс ресторативног лечења прелома мандибуле праћених оштећењем треће гране тригеминалног нерва, користећи физичке методе и лековите стимулативне лекове (неуротропне и вазодилататоре). Да би се спречило секундарно оштећење доњег алвеоларног нерва и његових грана током хируршког лечења прелома, предлаже се нова верзија остеосинтезе фрагмената металним жбицама, заснована на благом односу према зубима, као и према гранама доњег алвеоларног нерва.

За неке пацијенте са неуролошким поремећајима, аутор је прописао излагање УВФ електричном пољу или Солукс лампи већ 2-3. дана након имобилизације фрагмената; у присуству бола дуж доњег алвеоларног нерва коришћена је електрофореза 0,5% раствора новокаина са адреналином према А.П. Парфенову (1973). Осталим пацијентима је, према индикацијама, прописан само ултразвук. Након 12 дана, у фази формирања примарног коштаног калуса, прописана је електрофореза са 5% раствором калцијум хлорида.

_{Истовремено са физикалним третманом, почев од 2-3. дана,} коришћени су и лековити стимуланси: витамини Б6 _Б12; дибазол у дози од 0,005; за дубоке поремећаје - 1 мл 0,05% раствора прозерина према шеми. Истовремено су прописани лекови за стимулацију циркулације крви (папаверин хидрохлорид 2 мл 2% раствора; никотинска киселина 1% 1 мл; компламин 2 мл 15% раствора, за курс од 25-30 ињекција).

Након паузе од 7-10 дана, уколико је оштећење нерва потрајало, прописана је електрофореза са 10% раствором калијум јодида или електрофореза са ензимима у току 10-12 процедура; галантамин 1% 1 мл је коришћен у току 10-20 ињекција, парафинске и озокеритне апликације. Након 3-6 месеци, уколико су неуролошки поремећаји потрајали, курсеви лечења су понављани до потпуног опоравка. Обавезна компонента лечења коју препоручује С.Н. Федотов је стално праћење његове ефикасности према неуролошким методама истраживања. Употреба описаног комплекса ресторативног лечења допринела је бржем обнављању проводљивости доњег алвеоларног нерва: код благих функционалних поремећаја - у року од 1,5-3 месеца, умерених и тешких - у року од 6 месеци. У групи пацијената лечених традиционалним методама, проводљивост доњег алвеоларног нерва са благим поремећајима је обновљена у року од 1,5-3-6 месеци, са поремећајима умереног и тешког степена - у року од 6-12 месеци. Према С.Н. Федорову, приближно 20% пацијената је имало перзистентне и дубоке поремећаје осетљивости на бол дуже од годину дана. Умерене и тешке повреде доњег алвеоларног нерва највероватније су праћене прекомерним истезањем нервног стабла у тренутку померања фрагмената, контузијама са прекидом нервних влакана, делимичним или потпуним руптурама. Све ово успорава реинервацију. Раније обнављање трофичке функције нервног система имало је благотворан утицај на квалитет и време консолидације фрагмената. У првој (главној) групи пацијената, консолидација фрагмената се догодила у просеку након 27 + 0,58 дана, периоди неспособности за рад били су 25 ± 4,11 дана. Функција жвакања и контрактилност мишића достигле су нормалне вредности за 1,5-3 месеца. У другој (контролној) групи, ови индикатори су били 37,7 + 0,97 и 34 + 5,6 дана, респективно, а функција жвакања и контрактилност мишића су обновљене касније - за 3-6 месеци. Наведене мере за накнадно лечење пацијената са траумом треба спроводити у собама за рехабилитацију.

Поред трауматског остеомијелитиса, апсцеса и флегмона у случају прелома вилице, субмандибуларни лимфаденитис може се јавити на позадини споре упале костију, која није подложна конвенционалним методама лечења. Само детаљним свеобухватним прегледом таквих пацијената коришћењем радиографије, индиректне радионуклидне скен-лимфографије са колоидним раствором ¹⁹⁸ Au и имунодијагностичких тестова може се са сигурношћу поставити дијагноза секундарне (посттрауматске) актиномикозе субмандибуларних лимфних чворова.

Могуће је да преломи доње вилице буду компликовани актиномикозом и туберкулозом истовремено (чешће код пацијената са туберкулозом). Могу се јавити и ређе, али не мање тешке компликације максилофацијалних повреда: Јансул-Лудвигова ангина; касно крварење након остеосинтезе компликовано упалом; асфиксија након интермаксиларне тракције, која понекад доводи до смрти пацијента због аспирације крви током крварења из језичне или каротидне артерије; лажна анеуризма фацијалне артерије; тромбоза унутрашње каротидне артерије; секундарна парализа фацијалног нерва (са преломом доње вилице); емфизем лица (са преломом горње вилице); пнеумоторакс и медијастинитис (са преломом зигоматичне кости и горње вилице) итд.

Дужина боравка пацијената у болници зависи од локације повреде максилофацијалног региона, тока периода консолидације и присуства компликација.

Наведени рокови нису оптимални, у будућности, како се економска криза буде превазилазила и капацитет болничких кревета се буде ширио, биће могуће продужити боравак пацијената у болници до потпуног завршетка лечења траума лица различитих локализација. Пацијенти са максилофацијалним повредама из руралних подручја требало би да дуже остану у болници, јер они, по правилу, не могу доћи у град на амбулантно посматрање и лечење због удаљености. Доступност добро успостављене трауматолошке неге, соба за рехабилитацију пацијената са таквим повредама у стоматолошким установама града омогућава благо смањење њиховог боравка у болници.

[ 11 ], [ 12 ]

Амбулантно лечење (рехабилитација) жртава са повредама максилофацијалне регије

Организација амбулантне фазе лечења жртава са повредама максилофацијалне регије није увек довољно јасна, будући да су пацијенти у многим случајевима под надзором лекара из различитих установа који немају довољну обуку у области максилофацијалне трауматологије.

У том смислу, могуће је препоручити коришћење искуства собе за рехабилитацију на максилофацијалној клиници Запорошког државног института за напредне медицинске студије и регионалне стоматолошке клинике, која је у своју праксу увела картице за размену које садрже све информације о лечењу жртве у болници, у клиници у месту становања и у соби за рехабилитацију.

Приликом рехабилитације пацијената са максилофацијалним повредама, треба узети у обзир да се такве повреде често комбинују са затвореним краниоцеребралним повредама и да су такође праћене дисфункцијом и структуром темпоромандибуларних зглобова (ТМЗ). Тежина ових поремећаја зависи од локације прелома: код прелома кондиларних наставка, дегенеративне промене у оба зглоба се чешће примећују него код екстраартикуларних прелома. У почетку, ови поремећаји имају карактер функционалне инсуфицијенције, која се након 2-7 година може развити у дегенеративне промене. Једнострана артроза се развија на страни повреде након појединачних прелома, а билатерална - након двоструких и вишеструких прелома. Поред тога, сви пацијенти са преломима мандибуле показују, судећи по подацима електромиографије, изражене промене у жвакаћим мишићима. Стога, да би се осигурао континуитет у праћењу лечења пацијената са траумама у стоматолошким ординацијама, требало би да их прегледа стоматолог-трауматолог који пружа свеобухватан третман пацијентима са повредама лица било које локализације.

Посебну пажњу треба посветити превенцији компликација инфламаторне природе и психонеуролошких поремећаја - цефалгије, менингоенцефалитиса, арахноидитиса, аутономних поремећаја, оштећења слуха и вида итд. У ту сврху потребно је шире користити физиотерапеутске методе лечења и терапију вежбањем. Потребно је пажљиво пратити стање фиксирања завоја у усној дупљи, стање зуба и слузокоже, а такође и благовремено и рационално спроводити стоматолошку протетику. Приликом одређивања рокова имобилизације, трајања привремене инвалидности и лечења, потребно је приступити сваком пацијенту индивидуално, узимајући у обзир природу повреде, ток болести, старост и професију пацијента.

Пацијент мора да заврши лечење у стоматолошкој ординацији за рехабилитацију. Стога се посебним налогом надлежног здравственог одељења лекару ове ординације даје право да издаје и продужава потврде о привременој спречености за рад без обзира на место рада и пребивалишта пацијента. Пожељно је организовати једну стоматолошку рехабилитациону ординацију за 200-300 хиљада људи. У случају смањења учесталости повреда, задаци ординације могу се проширити пружањем помоћи хируршким пацијентима других профила, отпуштеним из болнице на амбулантно лечење.

У руралним подручјима, накнадно лечење жртава са повредама максилофацијалног региона треба спроводити у окружним клиникама (болницама) под надзором окружног стоматолога.

Систем лечења пацијената са траумом лица треба да укључује систематско испитивање дугорочних резултата лечења.

Стационарна стоматолошка одељења регионалних болница и регионалне (територијалне) стоматолошке клинике морају да спроводе организационе и методолошке смернице за пружање стоматолошке неге у региону, укључујући и пацијенте са траумама лица.

Центри за специјализовану стоматолошку негу често су клиничке базе за одељења максилофацијалне хирургије медицинских универзитета и института (академија, факултета) за усавршавање лекара. Присуство висококвалификованог особља омогућава широку примену најновијих метода дијагностике и лечења различитих повреда максилофацијалне регије, а такође омогућава значајне уштеде.

Главни стоматолог и максилофацијални хирург региона, територије, града, као и шеф максилофацијалног одељења, суочавају се са следећим задацима како би побољшали стање неге жртава трауме лица:

1. Спречавање повреда, укључујући идентификацију и анализу узрока повреда на раду, посебно у пољопривредној производњи; учешће у општим превентивним мерама за спречавање повреда на раду, у саобраћају, на улици и у спорту; спречавање повреда код деце; спровођење опсежног едукативног рада међу становништвом, посебно младима радног узраста, у циљу спречавања повреда у домаћинству.
2. Развој неопходних препорука за пружање прве помоћи и прве медицинске помоћи пацијентима са траумама лица у здравственим центрима, парамедичким станицама, трауматолошким центрима, амбулантама; упознавање медицинског особља средњег нивоа и лекара других специјалности са елементима прве помоћи и прве медицинске помоћи код траума лица.
3. Организовање и спровођење текућих циклуса специјализације и усавршавања за стоматологе, хирурге, трауматологе и лекаре опште праксе о питањима пружања помоћи пацијентима са повредама лица.
4. Примена и даљи развој најсавременијих метода лечења прелома вилице; превенција компликација, посебно инфламаторне природе; шира примена сложених метода лечења трауматских повреда лица.
5. Обука медицинског особља средњег нивоа са основним вештинама пружања прве помоћи пацијентима са повредама лица и вилице.

Приликом анализе индикатора квалитета стоматолошких установа, треба узети у обзир и стање неге пацијената са повредама лица. Посебну пажњу треба посветити анализи грешака направљених у пружању неге. Треба направити разлику између дијагностичких, терапијских и организационих грешака, за које се препоручује вођење посебног дневника (за сваки град и округ).

Избор методе репозиције и фиксације фрагмената вилице код старих прелома

У зависности од старости прелома горње или доње вилице и степена крутости фрагмената, користе се ортопедске или хируршке методе. Тако, код прелома алвеоларног наставка горње вилице са тешко уклоњивим померањем фрагмената, користе се удлаге од челичне жице намењене за скелетну вучу. Еластичност челичне жице олакшава репозицију фрагмента хоризонтално и вертикално. Конкретно, ако је фрагмент фронталног дела алвеоларног наставка померен уназад, примењује се глатка удлага-носач, фиксирајући је на уобичајени начин за зубе са обе стране линије прелома; зуби фрагмента се фиксирају за жицу такозваним „суспензионим“ лигатурама са благом затегнутошћу. Постепено (однократно или током неколико дана - у зависности од старости прелома), затежући жицу лигатуре увијањем, фрагмент алвеоларног наставка се полако репонира. У исту сврху могу се користити танки гумени прстенови који покривају врат зуба и фиксирају се напред на жицу, која у овом случају не мора нужно бити челична.

Ако се латерални део алвеоларног наставка горње вилице помери ка унутра, челична жичана удлага се савија у облик нормалног зубног лука. Постепено се фрагмент враћа у правилан положај у односу на доњи зубни лук. У случају померања латералног дела алвеоларног наставка ка споља, он се подешава ка унутра помоћу еластичне вуче постављене преко тврдог непца.

У случају укочености надоле помереног фрагмента алвеоларног наставка горње вилице, за вучу се могу користити гумени прстенови или Шелгорнов завој који се примењује кроз површину оклузије зуба.

У случају укочености фрагмената доње вилице, користи се интермаксиларна тракција уз помоћ зубних удлага. Уколико на укоченим фрагментима вилице нема зуба, могу се користити апарати за репозиционирање и фиксацију фрагмената или се репозиционирање и фиксација фрагмената може извршити кроз екстраорални или интраорални приступ.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Преглед привремене неспособности за рад у случају прелома вилице

Сваки грађанин има право на финансијску сигурност у старости, у случају болести, потпуног или делимичног губитка радне способности, као и губитка храниоца породице.

Ово право је гарантовано социјалним осигурањем радника, запослених и сељака, накнадама за привремену инвалидност и многим другим облицима социјалног осигурања.

Губитак радне способности након повреде наводи се у случају немогућности обављања друштвено корисног рада без штете по здравље и ефикасност производње.

Код прелома вилице могућ је привремени и трајни губитак радне способности, потоњи се дели на потпуни и делимичан.

Ако су дисфункције вилице које спречавају професионални рад реверзибилне и нестају лечењем, инвалидитет је привремен. У случају потпуног привременог инвалидитета, жртва не може да обавља никакав посао и потребно јој је лечење према режиму који је прописао лекар. На пример, пацијенти са преломима вилице у акутном периоду повреде са јаким синдромом бола и дисфункцијом сматрају се потпуно привремено инвалидима.

Делимична привремена инвалидност се наводи у случајевима када жртва није у могућности да ради у својој специјалности, али може да обавља други посао без штете по здравље, који обезбеђује одмор или прихватљиво оптерећење оштећеног органа. На пример, рудар у руднику који има прелом доње вилице, са одложеним срастањем фрагмената, обично није у могућности да ради у својој специјалности 1,5-2 месеца. Међутим, након отклањања акутних појава 1,5 месеца након повреде, одлуком ВКК, радник може бити премештен на лакши посао (у периоду не дужем од 2 месеца): као руковалац дизалице, пуњач у лампијској соби итд. Приликом премештаја на други посао због последица прелома вилице, потврде о боловању се не издају.

Вештачки преглед жртве треба да почне постављањем тачне дијагнозе, што помаже у одређивању радне прогнозе. Понекад, након постављања тачне дијагнозе, лекар не узима у обзир радну прогнозу. Као резултат тога, жртва се или прерано отпушта на посао, или када му се врати радна способност, боловање се неоправдано продужава. Прво доводи до разних компликација које негативно утичу на здравље и одлажу лечење; друго - до неоправданог трошења средстава на плаћање боловања.

Стога је главни диференцијални критеријум за привремени губитак радне способности повољна клиничка и радна прогноза, коју карактерише потпуна или значајна рестаурација дисфункције вилице као последице повреде и радне способности у релативно кратком временском периоду. Рестаурација радне способности код прелома вилице карактерише се степеном рестаурације функције оштећене вилице, и то: добром консолидацијом фрагмената у исправном положају, очувањем нормалне зубне оклузије, довољном покретљивошћу у темпоромандибуларним зглобовима, одсуством изражених поремећаја циркулације крви и лимфе, бола и било којих других поремећаја повезаних са оштећењем периферних нерава у максилофацијалној регији.

Привремени губитак радне способности услед прелома вилице може бити узрокован повредама на раду и породичним траумама. Утврђивање узрока привременог губитка радне способности услед прелома вилице један је од важних задатака стоматолога, јер је неопходно решавати питања која захтевају не само медицинску већ и правну компетентност.

Болест се сматра повезаном са „повредом на раду“ у следећим случајевима: приликом обављања радних задатака (укључујући и службено путовање током радног времена), приликом обављања радње у интересу предузећа или фирме, иако без њиховог овлашћења; приликом обављања јавних или државних дужности, као и у вези са обављањем посебних задатака државних, синдикалних или других јавних организација, чак и ако ти задаци нису били повезани са датим предузећем или установом; на територији предузећа или установе или на другом месту рада током радног времена, укључујући и утврђене паузе, као и у време потребно за сређивање производних алата, одеће итд. пре почетка и након завршетка рада; у близини предузећа или установе током радног времена, укључујући и утврђене паузе, ако боравак тамо није у супротности са правилима утврђеног режима; на путу до посла или кући са посла; приликом обављања грађанске дужности заштите закона и реда, спасавања људских живота и заштите државне имовине.

Да би се утврдио узрок привремене неспособности за рад, потребан је извештај о несрећи, који благовремено и у исправном облику саставља администрација предузећа у којем се несрећа догодила. У извештају мора бити наведено да се несрећа догодила током рада, описана њена природа итд. У случају групних несрећа, извештаји се морају саставити за сваку жртву.

Акт се не може саставити ако се несрећа догодила на путу до посла или са посла. У тим случајевима потребно је имати потврду управе за саобраћај, извештај који је саставила полиција, потврду предузећа или установе у којој жртва ради, са назначеним временом почетка и завршетка његовог рада на овај датум, као и потврду о пребивалишту.

Највеће тешкоће настају приликом одређивања природе губитка радне способности (привременог или трајног), као и приликом утврђивања датума завршетка привременог губитка радне способности, који је индивидуалан за сваког пацијента.

Треба узети у обзир да у неким случајевима период привремене инвалидности не одговара периоду за који се пацијенту издаје потврда о инвалидности (на пример, у случају повреде у породици итд.). Стога је за карактеризацију просечног периода инвалидности потребно тачно назначити период између тренутка повреде и тренутка повратка жртве на посао.

Пацијенти са преломима вилице настављају лечење амбулантно након завршетка периода стационарног лечења, а док им се не утврди инвалидска група, губитак радне способности документује се потврдом о неспособности. Међутим, период боравка на потврди о неспособности за пацијенте који су накнадно признати као инвалиди не може се поистоветити са просечним трајањем привременог губитка радне способности. Овај период, који претходи преласку пацијента у инвалидитет, правилно се назива период пре инвалидитета.

Приликом одлучивања о периоду привремене инвалидности, потребно је узети у обзир не само природу повреде, већ и професију пацијента, услове рада и живота, врсту повреде (повреда на раду или у домаћинству итд.). Дакле, способност за рад се најбрже обнавља код релативно лакших спортских повреда; код индустријских и транспортних повреда, период привремене инвалидности је дужи.

Да би се искључило могуће погоршање, требало би широко користити објективне методе истраживања као што су палпација, жвакање, радиографија и остеометрија.

Период инвалидитета код прелома вилице такође зависи од карактеристика професије жртве: за раднике менталног рада, привремена инвалидност је краћа него за особе које се баве физичким радом; могу бити отпуштени на посао 20-25 дана након повреде, настављајући лечење амбулантно. Истовремено, пацијентима чија је професија повезана са сталним напетошћу и кретањем мишића максилофацијалне регије (уметници, предавачи, музичари, наставници итд.) дозвољено је да се врате на посао тек након потпуног обнављања функције вилице.

Период привремене инвалидности је посебно дуг код пацијената који се баве тешким физичким радом. Код ове групе пацијената, боловање се продужава након скидања фиксирајућих удлага и апарата за још 2-3 дана ради потпуне адаптације процеса жвакања. Уколико се превремено отпусте на посао, могу се развити компликације (остеомијелитис, рефрактуре вилице итд.). Поред тога, такви пацијенти често нису у могућности да обављају пун обим основних радних процеса. На пример, радници у индустрији угља имају дужи период привремене инвалидности него радници других професија, што је последица посебних специфичности рада у подземним условима и природе повреда, које су често праћене оштећењем меких ткива лица.

Код особа старијих од 50 година, трајање периода привремене инвалидности се повећава због успоравања консолидације.

Консолидација прелома мандибуле код пацијената са пародонтитисом траје 1,5-2 месеца дуже. Код пацијената без пародонтитиса, јавља се у просеку 3-4 месеца након повреде. Фактори околине такође треба да се узму у обзир приликом одређивања и трајања фиксације и периода привремене инвалидности.

Употреба компресионих екстрафокалних метода лечења прелома вилице у комбинацији са општим ефектима на тело и лечењем пародонтитиса, као и благовремене и рационалне локалне ортопедске и хируршке мере усмерене на репозиционирање и фиксирање фрагмената вилице, помажу у смањењу периода привремене инвалидности.

Ако се у акутном периоду повреде питања испитивања радне способности релативно лако решавају, онда касније, када се код пацијента развију одређене компликације (одложено срастање фрагмената, контрактура, анкилоза итд.), настају тешкоће у одређивању периода и врсте губитка радне способности повређеног. На основу природе прелома, његовог клиничког тока и насталих компликација, стоматолог-хирург мора утврдити, барем приближно, трајање привременог губитка радне способности повређеног и направити исправну прогнозу рада, што је критеријум за утврђивање привремене или трајне инвалидности.

Прогноза за рад може бити повољна, неповољна или сумњива. Уз повољну прогнозу за рад, могуће је вратити радну способност и повраћај жртве на претходни или еквивалентан посао. Прогноза за рад је неповољна у случајевима када, као последица повреде или њених компликација, жртва не може да ради у својој специјалности и постоји потреба да се пребаци на други посао који одговара њеном здравственом стању, или када жртва није у могућности да обавља било какав посао. Сумњива прогноза за рад значи да у време прегледа нема података потребних за решавање питања исхода прелома вилице и могућности враћања радне способности. Одређене потешкоће представља прогноза у случају одложене консолидације прелома вилице компликованих трауматским остеомијелитисом. У неким случајевима, уз употребу хируршких, физиотерапеутских и других метода лечења, и даље долази до срастања фрагмената у исправном положају и радна способност се обнавља, у другима, упркос лечењу, формирају се коштани дефекти који доводе до трајног оштећења радне способности.

Треба напоменути да је прогноза порођаја уско повезана са клиничком, зависи од ње, али се не поклапа увек са њом. Дакле, чак и код неповољног клиничког исхода прелома вилице (лоше срастање без поремећаја загриза или са безубим вилицама), прогноза порођаја може бити повољна, јер је одређена не само анатомским променама, већ и, углавном, степеном обнављања функције, развојем компензаторних апарата, професијом жртве, као и другим факторима.

[ 16 ], [ 17 ]

Преглед привремене инвалидности у случају прелома доње вилице

Просечно трајање привремене инвалидности код прелома мандибуле је 43,4 дана. Време опоравка радне способности зависи од локације прелома. У случајевима прелома у пределу кондиларног наставка и гране вилице са добрим срастањем коштаних фрагмената, трајање периода привремене инвалидности је минимално (36,6 дана). Преломи такве локализације су обично затворени и неинфицирани.

Главни фактори који доприносе брзој консолидацији су добра снабдевање крвљу кости у подручју прелома и присуство мишићне овојнице, што омогућава уклањање интермаксиларне гумене вуче 12.-14. дана. Рани функционални третман помаже убрзању консолидације фрагмената вилице.

Лечење жртава са преломима и дислокацијама кондиларних процеса доње вилице представља велике тешкоће, због чега је период привремене инвалидности особа које се баве физичким радом у просеку 60 дана.

За процену степена консолидације фрагмената вилице корисно је користити ехоостеометар ЕОМ-01-тс са фреквенцијом осцилација од 120±36 kHz. Индикатор ехоостеометрије при коришћењу, на пример, екстрафокалног апарата В.А. Петренка и др. (1987) за лечење прелома кондиларних наставка скоро се нормализује тек 90. дана. Стога је очигледно да је поменути период од 60 дана, претходно утврђен у „Методолошким препорукама“, подложан или научном оправдању или промени, посебно у подручјима радиоизотопске, индустријске и хемијске контаминације земљишта, воде и прехрамбених производа.

У случајевима прелома доње вилице са зубом у преломној празнини, трајање периода привременог губитка радне способности је знатно дуже него у случајевима прелома ван зубног лука.

Код централних прелома доње вилице, период опоравка радне способности је готово исти као код прелома локализованих у њеним бочним деловима (44,2 дана).

Период опоравка код појединачних прелома доње вилице је у просеку 41,2 дана, код пацијената са двоструким преломима - 44,8 дана. Вишеструки преломи доње вилице су најтежи, јер скоро увек укључују значајно померање фрагмената, који могу да вире у усну дупљу. Такви преломи су отворени и подложни инфекцији. Просечан период привремене инвалидности за њих је 59,6 дана.

Код коминутивних прелома доње вилице, период опоравка радне способности је нешто дужи него код линеарних прелома и у просеку износи 45,5 дана.

Код пацијената са преломима мандибуле у комбинацији са потресом мозга, просечан период инвалидитета се повећава на 47,4 дана. Питање могућности отпуштања таквих пацијената из болнице треба одлучити заједно са неурологом.

Период губитка радне способности такође зависи од метода које се користе за лечење прелома доње вилице. Период опоравка радне способности код пацијената са преломима доње вилице леченим нехируршким методама је у просеку 43,7 дана, хируршким методама - 41,3 дана. Минимални периоди губитка привремене радне способности примећени су код лечења прелома доње вилице без померања фрагмената самоочвршћавајућим пластичним капама (26,3 дана) и завојем у облику праћке З.И. Урбанскаја (36,7 дана). Радна способност жртава којима су коришћене стоматолошке двовиличне алуминијумске удлаге за лечење прелома доње вилице враћена је касније (након 44,6 дана).

Главни разлози за повећање периода опоравка радног капацитета су дуготрајна интермаксиларна фиксација без употребе раног функционалног третмана, релативна покретљивост фрагмената, траума интерденталних папила десни жичаним удлагама, лабављење зуба итд.

[ 18 ]

Преглед привремене инвалидности у случају прелома горње вилице

Просечно трајање периода привремене инвалидности услед прелома горње вилице је 64,9 дана.

Просечно трајање периода спречености за рад зависи од природе повреде горње вилице: код повреде ван рада то је 62,5 дана, а код повреде на раду - 68,3 дана.

Трајање инвалидитета услед повреде је донекле одређено тежином повреде. Опоравак радне способности услед прелома алвеоларног наставка максиле наступа у просеку у року од 43,6 дана, а код прелома тела максиле просечан период инвалидитета је 69,9 дана; према Ле Фор I типу - 56,0 дана, према Ле Фор II типу - 65,4 и према Ле Фор III типу - 74,7 дана.

Код неусложњених прелома горње вилице, период неспособности за рад је у просеку 60,1 дана, а код компликованих прелома - 120-130 дана.

Једна од карактеристика максиларних прелома је њихова комбинована природа, због анатомске близине фацијалних и церебралних делова лобање. Трауматске повреде костију лобање и мозга не дијагностикују увек стоматолози, што негативно утиче на лечење пацијената.

Периоди привремене инвалидности за изоловане и комбиноване преломе горње вилице су различити. Тако, за прелом горње вилице комбинован са потресом мозга, они су 70,8 дана, са комбинацијом са преломом доње вилице, просечни периоди инвалидности су 73,3 дана, са преломом базе лобање - 81,0 дан, са преломом свода лобање - 126,7, са оштећењем очне дупље - 120,5, са преломом других костију - 89,5 дана.

Вишеструки преломи костију лица, лобање и трупа доводе до привремене инвалидности до 87,5 дана.

Трајање привремене инвалидности такође зависи од метода лечења прелома горње вилице. Када се код пацијената са преломима горње вилице користе ортопедске методе лечења, просечно трајање привремене инвалидности је 59,2 дана (55,4 за некомпликоване и 116,0 за компликоване преломе), а када се користе хируршке методе, то је 76,0 дана (69,3 за некомпликоване и 153,5 за компликоване преломе).

Дужи период привремене инвалидности код хируршких метода лечења прелома је због чињенице да се користе за најтеже повреде, када ортопедске методе нису индиковане или су неефикасне.

[ 19 ]

Регистрација привремене неспособности

Стоматолог има право да изда пацијенту са преломом вилице потврду о боловању у трајању од највише шест дана. Комисије за лекарски надзор (КЛЗ) имају право да продуже потврду о боловању на дужи период (за пацијенте са повредом, до 10 дана одједном), али генерално не дуже од 4 месеца од датума повреде. У овом случају, лица која одобравају продужење потврде о боловању дужна су да лично прегледају пацијента. У случају дуготрајног тока болести, такви прегледи треба да се спроводе најмање једном на сваких 10 дана, а по потреби и много чешће, посебно у првом периоду након повреде.

У случају губитка радне способности услед повреде на раду, лекар издаје потврду о неспособности за рад, што је документ којим се потврђује привремена неспособност за рад и даје право повређеном лицу на примање социјалног осигурања.

У случају губитка радне способности услед повреде у домаћинству, медицинска установа издаје потврду о неспособности за рад у трајању од пет дана, а почев од шестог дана - потврду о неспособности. У случају да се повређено лице јави лекару на дан када је већ радило на послу, лекар, по потреби, издаје потврду о неспособности, датирајући је на дан захтева, али повређено лице ослобађа рада тек од следећег дана.

Пацијентима са преломима вилице који се лече у болници издаје се потврда о боловању приликом отпуста, али у случајевима дужег боравка у болници, потврда о неспособности за рад може се издати пре отпуста ради примања зараде.

Уколико се пацијенту услед стационарног лечења врати радна способност, лист о боловању се затвара. У случају да пацијент остане неспособан при отпусту из болнице због последица прелома, лист о боловању се не затвара у болници, већ се на њему ставља одговарајућа напомена о потреби за амбулантним лечењем. Накнадно, лист о боловању продужава стоматолог медицинско-превентивне установе у којој пацијент наставља лечење. Треба напоменути да се лицима која су задобила повреду услед интоксикације или током радњи услед интоксикације и којима је потребно амбулантно и стационарно лечење не издају листи о боловању.

Питање отпуштања пацијента на посао или упућивања у ВТЕК са једноставним или компликованим преломом горње вилице одлучује се у зависности од клиничке и радне прогнозе. У случајевима када, упркос свим терапијским мерама, клиничка и радна прогноза остаје неповољна и оштећење радне способности постаје трајно, пацијенте треба упутити у ВТЕК ради одређивања групе инвалидитета, на пример, у случају прелома доње вилице компликованог остеомијелитисом са накнадним формирањем великог дефекта коштаног ткива и у случају потребе за рестауративним костно-пластичним операцијама. У таквим случајевима, благовремено одређивање групе инвалидитета и отпуштање пацијента са посла омогућавају спровођење целог спектра терапијских мера за обнављање здравља повређеног, након чега он може да обавља рад у својој или било којој другој специјалности. Потврда о неспособности за рад се закључује даном издавања закључка ВТЕК-а о утврђивању инвалидитета, без обзира на његове узроке и групу.

Рационално запошљавање особа са инвалидитетом је од великог значаја, јер изводљив рад доприноси бржем обнављању или компензацији оштећених функција, побољшава опште стање особа са инвалидитетом и повећава њихову материјалну сигурност.

Понекад пратеће болести, које саме по себи не изазивају значајно оштећење радне способности, погоршавају стање пацијента и, у комбинацији са главном болешћу, изазивају израженије оштећење функција. Стога је приликом спровођења испитивања радне способности у таквим случајевима неопходан изузетан опрез и критички приступ како би се правилно проценила специфична тежина наведених промена у питању смањења или губитка радне способности.