Лечење пролапса митралног залистка

Лечење пролапса митралног залистка састоји се у елиминисању симптома кардијалгије, палпитација, повећаног умора и анксиозности. У многим случајевима може бити довољно престати са пијењем кафе, алкохола и пушењем, нормализовати режим физичке активности, применити психотерапеутске мере и седативни третман. Медикаментозна корекција кардијалгије, палпитација, суправентрикуларне и вентрикуларне екстрасистолије заснива се на прописивању блокатора бета-адренергичких рецептора. С обзиром на етиопатогенетску улогу недостатка магнезијума у развоју кардијалгијских и неуропсихијатријских симптома, пацијентима са пролапсом митралног залистка може се препоручити употреба препарата магнезијума. Симптоми постуралне хипотензије коригују се повећањем уноса течности и кухињске соли (повећање запремине циркулишуће крви), може се препоручити ношење еластичних чарапа (компресија доњих екстремитета). Спортске активности код пацијената са пролапсом митралног залистка искључују се у присуству синкопе, неконтролисаних тахиаритмија, продуженог QT интервала, умерене дилатације и дисфункције леве коморе, као и дилатације корена аорте.

Даља медицинска тактика је усмерена на спречавање компликација пролапса митралног залистка.

Према Америчком удружењу за срце, постоје три групе пацијената са миокардним застојем (МВП) у зависности од степена ризика од компликација.

1. Група ниског ризика обухвата пацијенте без систолног шума митралне регургитације током аускултације, структурних промена у залистцима, тетивним хордама, папиларним мишићима, фиброзном прстену митралног залистка и митралној регургитацији према ехокардиографији. Пацијенте треба информисати о повољном току пролапса митралног залистка и одсуству потребе за ограничавањем физичке активности. Динамичко посматрање са аускултацијом ове групе пацијената је индицирано у интервалима од 3-5 година.
2. Група са умереним ризиком треба да обухвати пацијенте са МВП-ом у присуству задебљања и/или прекомерног увећања листића митралног залистка, истањивања и/или издуживања тетивних хорди према Доплер ехокардиографији; интермитентног или перзистентног систолног шума повезаног са митралном регургитацијом; мање митралне регургитације према Доплер прегледу. Рутински ехокардиографски преглед у случају мање митралне регургитације није неопходан, под условом да је клиничка слика стабилна. Динамичка ехокардиографија је индикована код пацијената са МВП-ом који развијају симптоме повезане са истовременим кардиоваскуларним болестима. Због негативног утицаја додавања артеријске хипертензије, која доприноси повећању степена митралне регургитације код пролапса митралног залистка, таквим пацијентима је потребно пажљиво праћење крвног притиска и именовање адекватног антихипертензивног лечења.
3. Група са високим ризиком од компликација укључује особе са умереном или тешком митралном регургитацијом. Таквим пацијентима је потребан годишњи преглед ехокардиографијом, пажљиво праћење крвног притиска уз прописивање антихипертензивне терапије.

Лечење пролапса митралног залистка лековима

Дуготрајна употреба варфарина се препоручује пацијентима са пролапсом митралног залистка који су имали цереброваскуларне инциденте и имају истовремену митралну регургитацију, атријалну фибрилацију или тромб у левој преткомори. Неопходно је одржавати INR у распону од 2,0-3,0.

Лечење пролапса митралног залистка у комбинацији са атријалном фибрилацијом подразумева употребу варфарина, што је индиковано у следећим случајевима:

• Старост преко 65 година.
• Повезана митрална регургитација.
• Артеријска хипертензија
• Срчана инсуфицијенција

У свим осталим случајевима, употреба аспирина је довољна.

Смернице за лечење пацијената са симптоматским пролапсом митралног залистка (ACC/AHA, 2006)

Препоруке	Класа	Ниво доказа
Аспирин* (75-325 мг/дан) је индикован код пацијената са симптоматским митралним венама (МВП) и историјом транзиторног исхемијског напада.	Ја	СА
Варфарин је индикован код пацијената са митралном руптуром митралног откуцаја (МВП) и атријалном фибрилацијом старијих од 65 година са артеријском хипертензијом, шумом митралне регургитације или знацима срчане инсуфицијенције.	Ја	СА
Употреба аспирина* (75-325 мг/дан) је индикована код пацијената са митралном венском руптуром (МВП) и атријалном фибрилацијом млађих од 65 година без митралне регургитације, артеријске хипертензије и знакова срчане инсуфицијенције.	Ја	СА
Пацијентима са митралном венском кризом (МВП) и историјом акутног цереброваскуларног инцидента (АЦВА) је индицирано лечење варфарином ако постоји митрална регургитација, атријална фибрилација или тромбоза леве преткоморе.	Ја	СА
Код пацијената са анамнезом митралног валвула (МВП) и цереброспиналне митралне артерије (ЦВА) без митралне регургитације, атријалне фибрилације или тромбозе леве преткоморе, варфарин је индикован у случају ехокардиографских знакова задебљања митралног листића (>5 мм) и/или увећања (редундантности) листића залистка.	II А	СА
Пацијентима са историјом митралне венске руптуре (МВП) и коронарне митралне руптуре (ЦВА) без митралне регургитације, атријалне фибрилације или тромбозе леве преткоморе, као и без ехокардиографских знакова задебљања митралног листића (>5 мм) и/или увећања листића залистка (редундантности), препоручује се узимање аспирина*	II А	СА
Варфарин је индикован код пацијената са митралним венским нападом (МВП) и развојем транзиторног исхемијског напада током лечења аспирином*	II А	СА
Употреба аспирина* (75-325 мг/дан) је индикована код пацијената са историјом пролапса митралног залистка и акутног цереброваскуларног инцидента у присуству контраиндикација за узимање антикоагуланса	II А	УНУТРА
Употреба аспирина* (75-325 мг/дан) може се препоручити пацијентима са митралним застојем мишића (МВП) и синусним ритмом ако постоји висок ризик од компликација према подацима ехокардиографије.	II Б	СА

* Класификација препорука на основу њихове тежине и доказа: Класа I - постоје докази и/или општа сагласност да је поступак или метод лечења користан и ефикасан; Класа II - постоје супротстављени докази и/или мишљење стручњака о корисности или ефикасности интервенције (Класа IIA - више доказа или мишљења у корист интервенције, Класа IIB - прикладност интервенције је мање очигледна). Ниво доказа C (низак) - препоруке се заснивају првенствено на сагласности стручњака.

Хируршко лечење пролапса митралног залистка

Хируршко лечење пролапса митралног залистка је индиковано у случајевима руптуре хорди или њиховог израженог издужења и у случајевима тешке митралне регургитације праћене симптомима срчане инсуфицијенције, као и у одсуству ових последњих, али у присуству тешке дисфункције леве коморе и систолног притиска у плућној артерији >50 mm Hg.

Најчешћа врста хируршке интервенције је пластична операција митралног залистка, коју карактерише ниска хируршка смртност и добра дугорочна прогноза.

Водећи руски стручњаци (Сторожаков Г.И. и други) предложили су следеће препоруке за стратификацију ризика и тактику лечења пацијената са пролапсом митралног залистка.

Стратификација ризика и тактике лечења за пацијенте са пролапсом митралног залистка

Групе		Критеријуми		Тактике управљања
Низак ризик		Присуство изолованог систолног клика. Дубина митралног залистка је мања од 10 мм, миксоматозна дегенерација 0 степена, клиничке манифестације су одсутне или су узроковане синдромом психовегетативне дисфункције.		Објашњење бенигне природе срчане патологије, препоручује се корекција психовегетативне дисфункције, превентивни преглед сваких 3-5 година, динамичко ехокардиографско праћење није индицирано
Средњи ризик		Присуство изолованог систолног клика, дубина протрузије митралног залистка је већа од 10 мм, миксоматозна дегенерација I-II степена, митрална регургитација је одсутна или безначајна, старост преко 45 година, присуство артеријске хипертензије, жаришта хроничне инфекције, мигрена		Препоручује се превенција инфективног ендокардитиса и тромбоемболијских компликација (узимање аспирина). Индиковано је динамичко праћење, укључујући ехокардиографску контролу сваких 3-5 година. Корекција хипертензије, санација жаришта хроничне инфекције.
Висок ризик		Присуство систолног клика и касног систолног шума, дубина протрузије митралног залистка је већа од 12 мм, миксоматозна дегенерација II-III степена, умерена и/или тешка митрална регургитација, старост преко 50 година, присуство атријалне фибрилације, артеријска хипертензија, умерена дилатација срчаних шупљина без значајног смањења индекса контрактилности, срчана инсуфицијенција (I-II ФК)		Препоручује се умерено ограничавање физичке активности, превенција инфективног ендокардитиса, тромбоемболијских компликација (укључујући узимање индиректних антикоагуланса), лечење срчане инсуфицијенције.
Веома висок ризик		Присуство систолног клика са касним систолним шумом или изолованим систолним шумом, миксоматозна дегенерација III степена, тешка митрална регургитација, атријална фибрилација, увећане срчане коморе, срчана инсуфицијенција III-IV степена, смањена контрактилност миокарда, историја транзиторног исхемијског напада или можданог удара, историја инфективног ендокардитиса		Препоручује се превенција инфективног ендокардитиса и тромбоемболијских компликација (узимање индиректних антикоагуланса), редовно клиничко и ехокардиографско праћење. Уколико је индиковано - хируршко лечење

Како спречити пролапс митралног залистка?

Превенција пролапса митралног залистка није развијена.

Ако се постави дијагноза митралног ватросталног синдрома (МВП), посебно у комбинацији са регургитацијом, индикована је профилакса инфективног ендокардитиса током процедура које укључују бактеријемију. Према Америчком удружењу за срце (2006), профилакса инфективног ендокардитиса је индикована код пацијената са МВП у присуству:

1. аускултаторни знак валвуларне регургитације (систолни шум);
2. задебљање вентила (знаци миксоматозне дегенерације) према ехокардиографији;
3. Ехокардиографија знакова митралне регургитације.

Превенција инфективног ендокардитиса није индикована код пацијената са митралном руптуром митралног листића без митралне регургитације и знакова задебљања митралног листића према ехокардиографији.

Према Европском кардиолошком друштву (2007), профилакса инфективног ендокардитиса код митралне валвуле је индикована у присуству митралне регургитације и/или значајног задебљања листића митралног залистка.

Међутим, приступ превенцији инфективног ендокардитиса треба да буде индивидуализован, јер се код једне трећине пацијената са митралном валвуларном регургитацијом (МВП) аускултаторни знаци митралне регургитације јављају након физичког напора, а могу бити повремени и у мировању. Поред тога, пацијенти са МВП без ехокардиографских података о митралној регургитацији са знацима задебљања и/или повећања величине листића (посебно мушкарци старији од 45 година) подложни су развоју инфективног ендокардитиса. Приликом прописивања превентивних мера за инфективни ендокардитис, узимају се у обзир и врста и анатомско подручје предложене инвазивне интервенције, као и претходна историја ендокардитиса.

Прогноза пролапса митралног залистка

Већина асимптоматских пацијената са пролапсом митралног залистка има добру прогнозу, али пацијенти са митралном регургитацијом имају висок ризик од кардиоваскуларних компликација и смртности.