Конгениталне деформације кичме и бол у леђима

Један од најтежих проблема у процени конгениталних деформација кичме јесте предвиђање њиховог тока, а самим тим и одређивање времена и индикација за хируршку интервенцију. Можда једина ствар око које се аутори данас слажу јесте да су конзервативне методе лечења неефикасне у случају конгениталних деформација. Истовремено, став према раном хируршком лечењу конгениталних деформација кичме недавно је био дијаметрално супротан: тако је Х.Г. Геце (1978) приметио „бесмисленост“ дугорочног посматрања прогностички неповољних конгениталних деформација, док је А.И. Казмин (1981) сматрао ране операције за конгениталну сколиозу „неоправданим максимализмом“. Стално акумулирано искуство и диференцирани приступ процени аномалија омогућили су нам да идентификујемо знаке у свакој од анатомских варијанти дефеката који, са високим степеном вероватноће, указују на повољан или неповољан ток деформације, и, стога, да што раније поставимо питање хируршког лечења ако постоје индикације.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Конгенитална сколиоза

Проучавајући природни ток конгениталне сколиозе, Р. Б. Винтер и др. (1968) предложили су коришћење следећих критеријума за процену брзине прогресије конгениталних деформација кичме:

• аутори су сматрали деформацију која се није мењала по величини током динамичког посматрања или се повећавала за мање од 1° годишње стабилном;
• умерено прогресивна сколиоза обухвата сколиозу која се повећава за 1-2° годишње, што доводи до укупног повећања деформације током 10 година („период детињства“) мањег од 20°, односно не прелази границе једног класификационог степена;
• са брзим напредовањем, деформација се повећава за 2° или више годишње. Ово је више од 20° током „дечјег периода“ и прелази границе степена класификације.

По нашем мишљењу, требало би говорити о прогресивној природи конгениталне сколиотичке деформације у два случаја:

1. Ако се повећање сколиозе докаже спондилометријским методама током динамичког посматрања пацијента и редовне рендгенске контроле. Употреба истих метода за процену деформације у динамици је, као што је раније напоменуто, фундаментална. Брзина прогресије деформације се израчунава помоћу формуле

V=>(Sc² _-Sc¹ ) /t _,

Где је V повећање деформације у степенима годишње, Sc² _је вредност деформације на крају периода посматрања, Sс¹ _је вредност деформације током почетне студије, t је трајање посматрања (у годинама).

2. Ако клинички преглед и рендгенски преглед открију знаке који са високим степеном сигурности указују на неповољан ток деформације.

Дуги низ година, прогноза тока конгениталне сколиозе изазване кршењем формирања пршљенова заснивала се на одређивању рендгенске анатомске варијанте полупршљена, или прецизније, типа његове сегментације. Према И.А. Мовшовичу (1964), Р.Б. Винтеру, Ј.Х. Моу, В.Е. Ајлерсу (1968), сваки потпуно сегментирани пршљен, укључујући и абнормални, има две апофизне зоне раста - кранијалну и каудалну. По њиховом мишљењу, број апофизних зона раста код потпуно сегментираног полупршљена на конвексној страни деформације биће два већи него на конкавној, што би требало да доведе до асиметрије у расту десне и леве половине кичме и до повећања деформације. Код полусегментираног полупршљена, број апофизних зона раста на конвексној страни деформације биће исти као и на конкавној, а код несегментираног - још мањи. Дакле, потпуно сегментирани или „активни“ хемивертебри треба да буду прогностички неповољни, конгениталне деформације код њих треба да буду прогресивне. Истовремено, сколиоза код несегментираних хемивертебри треба да буде непрогресивна. Прогноза у вези са током сколиозе код полусегментираних хемивертебри, према ауторима, остаје неизвесна.

Постепено повећање броја посматрања пацијената са конгениталном сколиозом учинило нас је скептичним у погледу прогностичке поузданости знака сегментације хемивертебре. Штавише, употреба МРИ у дијагнози конгениталних деформација довела је у питање сам радиолошки концепт сегментације. Тренутно, квантитативни индикатори израчунати из рендгенских снимака коришћењем математичких метода стекли су већи прогностички значај у процени динамике деформација.

За предвиђање тока конгениталне сколиозе изазване поремећајима у формирању тела пршљенова користе се индекс активности хемивертебре, индекс прогресије конгениталне деформације и коефицијент тоталне дисплазије.

Индекс активности хемивертебре (IIa) се израчунава на основу односа растојања између коренова лукова пршљенова у контакту са абнормалним, мерено на конвексној и конкавној страни деформације. Повећање индекса током проучавања рендгенских снимака у динамици указује на повећање клинастог облика хемивертебре и, сходно томе, повећање деформације.

Индекс прогресије деформације (ИП) мери се односом величине сколиотског лука и угла клинастог облика апикалног (полупршљена) („полу-“ је узет у заградама, пошто се индекс може израчунати и у односу на клинасте пршљенове). Индекс прогресије не одражава толико природу аномалије, колико степен компензације деформације услед делова који су у контакту са абнормалним пршљеном. У случају компензоване непрогресивне деформације, вредност индекса треба да буде мања или једнака 1,0, у случају прогресивне (декомпензоване) деформације - већа од 1,0. Прогресивни ток конгениталне сколиозе, праћен вредношћу ИП > 1,0, често се примећује у случајевима када се конгенитална деформација јавља као идиопатска (диспластична) сколиоза.

Коефицијент тоталне дисплазије (Ced) узима у обзир не само природу апикалне аномалије, већ и промене на свим пршљеновима укљученим у лук деформације, који такође могу бити диспластични.

За процену прогресије конгениталне сколиозе са поремећајима сегментације пршљенова, по аналогији са индексом активности хемивертебре, предложен је индекс асиметрије раста. Његово повећање у динамици такође указује на прогресију деформације.

Да бисмо идентификовали најнеповољније знаке прогресије конгениталне сколиозе, спровели смо полифакторску анализу, која нам је омогућила да идентификујемо квантитативне и квалитативне индикаторе који са високим степеном вероватноће указују на могуће повећање деформације и, стога, да у овим случајевима препоручимо активнију тактику лечења већ при првој посети пацијента. Дакле, присуство знакова наведених у табели указује на прогностички изузетно неповољан ток конгениталне сколиозе - њена брза прогресија се примећује са вероватноћом већом од 70%.

У случају поремећаја формирања пршљенова, израчунали смо вероватноћу брзе прогресије конгениталне сколиозе у зависности од почетне величине сколиотичке деформације и степена тежине патолошке ротације кичме.

Знаци велике вероватноће брзог напредовања конгениталних деформација кичме

У случају кршења формирања пршљенова	Присуство кифотичне компоненте деформитета (вероватноћа прогресије је близу 90%). Једнострани распоред 2 или више полупршљенова на врху лука. Почетна вредност деформације је већа од 30°. Присуство изражене патолошке ротације (2 или више степени према педикуларној методи). Присуство полупршљенова различитих страна, удаљених више од 3 сегмента. Вредност индекса активности хемивертебре је > 2,3. Вредност индекса прогресије деформације је > 1,1.
У случају повреде сегментације пршљенова	Било која кифозна варијанта дефекта. Кршење сегментације типа „блокирање кроз сегмент“. Почетна вредност деформације је већа од 30°. Тораколумбална локализација дефекта. Вредност индекса асиметрије је >1,3.
За мешовите пороке	Комбинација било којих међусобно отежавајућих варијанти дефеката је прогностички неповољна.

Вероватноћа брзог напредовања сколиотичне деформације у зависности од њене почетне величине

Почетна величина сколиозе	Вероватноћа брзог напредовања
Мање од 30°	16%
30-50°	70%
Више од 50°	100%

Вероватноћа брзог напредовања деформације у зависности од степена патолошке ротације (торзије)

Степен торзије према педикуларној методи	Вероватноћа брзог напредовања
0-1 ст II-IV ст.	15% 80%

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]