Кавасакијева болест

Кавасакијева болест је мукокутани лимфни синдром који се развија првенствено код деце, погађа велике, средње и мале (углавном коронарне) артерије и карактерише се високом температуром, коњунктивитисом, увећаним вратним лимфним чворовима, полиморфним осипом по телу и удовима, испуцалим уснама, упалом слузокоже („малинин језик“), еритемом дланова и стопала и сталним повећањем броја тромбоцита.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епидемиологија Кавасакијеве болести

Кавасакијева болест се јавља углавном код деце, приближно подједнако код дечака и девојчица. Деца најчешће оболевају у прве 2 године живота. У свету, инциденца варира од 3 до 10 на 100.000 деце, али у Јапану је инциденца Кавасакијеве болести већа (до 150 нових случајева годишње на 100.000 деце). Према К. Тауберту, у САД, Кавасакијева болест је заузела прво место међу стеченим срчаним патологијама код деце, потискујући реуматску грозницу.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Узроци Кавасакијеве болести

Узрок Кавасакијеве болести је непознат. Наследна предиспозиција је могућа. Бактерије (пропионобактерије, анаеробне стрептококе), рикеције, вируси (углавном херпес вируси) се сматрају вероватним етиолошким агенсима. Болест се често развија на позадини претходне упале респираторног тракта.

У акутној фази Кавасакијеве болести примећује се смањење CD8+ Т-лимфоцита и повећање CD4+ Т-лимфоцита и Б-лимфоцита. Концентрација проинфламаторних цитокина (IL-1, TNF-α, IL-10) се повећава у крви. Антинеутрофилна цитоплазматска антитела која реагују са катепсином G, мијелопероксидазом и неутрофилним α-гранулама се детектују са различитом учесталошћу. IgM, који има способност активирања комплемента, такође се често детектује у серуму.

Патолошке карактеристике: Кавасакијева болест је системски васкулитис који погађа артерије различитих величина, најчешће средње величине (судови бубрега и срца) са развојем анеуризми и упале унутрашњих органа.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми Кавасакијеве болести

Кавасакијева болест обично почиње акутно, високом температуром, која је интермитентног карактера, али, по правилу, достиже фебрилне (38-40°C) вредности. Њено трајање, без обзира на унос ацетилсалицилне киселине и антибиотика, је најмање 1-2 недеље, али ретко прелази 1 месец. На позадини узимања ацетилсалицилне киселине, глукокортикостероида и посебно уз увођење интравенског имуноглобулина, примећује се смањење тежине температурне реакције и скраћивање њеног трајања. Сматра се да продужена грозница доприноси развоју анеуризми коронарних артерија и повећава ризик од фаталних исхода болести.

Лезије коже и слузокоже развијају се у прва 2-4 дана од почетка болести. Скоро 90% пацијената развија билатерални коњунктивитис без изражених ексудативних појава са претежним лезијама булбарне коњунктиве. Често је комбинован са предњим увеитисом. Упалне промене у очима перзистирају 1-2 недеље.

Скоро свим пацијентима се дијагностикује оштећење усана и усне дупље. Узрокује црвенило, оток, сувоћу, пуцање и крварење усана, увећање и црвенило крајника. У половини случајева примећује се присуство малинастог језика са дифузним еритемом и хипертрофијом папила.

Један од најранијих знакова Кавасакијеве болести је полиморфни осип на кожи. Појавиће се у првих 5 дана од појаве грознице код скоро 70% пацијената. Примећује се уртикаријални егзантем са великим еритематозним плаковима и макулопапуларним елементима, који подсећају на мултиформни еритем. Осип је локализован на трупу, у проксималним деловима горњих и доњих екстремитета, у перинеуму.

Неколико дана након појаве болести јавља се црвенило и/или оток коже дланова и табана. Праћени су јаким болом и ограниченом покретљивошћу прстију на рукама и ногама. Након 2-3 недеље, примећује се љуштење епидермиса на погођеним подручјима.

Код 50-70% пацијената примећује се једнострано или билатерално болно увећање (више од 1,5 цм) цервикалних лимфних чворова. Лимфаденопатија се обично развија истовремено са грозницом. У неким случајевима претходи повећању телесне температуре.

Патолошке промене у кардиоваскуларном систему налазе се код скоро половине пацијената. У акутној фази болести, најчешћи (80%) знаци миокардитиса су тахикардија, галопски ритам, оштећење срчаног проводног система и кардиомегалија. Често се развија акутна кардиоваскуларна инсуфицијенција, ређе перикардитис.

Оштећење срчаних залистака (валвулитис, дисфункција папиларних мишића) се не примећује често. Неке публикације описују развој инсуфицијенције аортне и/или митралне валвуле. До краја прве недеље болести, 15-25% пацијената развија знаке ангине или инфаркта миокарда. Ангиографија бележи дилатације и/или анеуризме коронарних артерија, обично локализоване у проксималним деловима крвних судова.

Системске манифестације Кавасакијеве болести укључују оштећење зглобова, које се јавља код 20-30% пацијената. Ово оштећење доводи до полиартралгије или полиартритиса малих зглобова руку и стопала, као и зглобова колена и скочног зглоба. Трајање зглобног синдрома не прелази 3 недеље.

Неки пацијенти доживљавају промене у дигестивном систему (повраћање, дијареја, бол у стомаку). У неким случајевима се дијагностикује уретритис и асептични менингитис.

Карактеристична је необично висока ексцитабилност код деце, изражена у већој мери него код других фебрилних стања. Код неких пацијената се јављају мале асептичне пустуле на лактовима, изнад колених зглобова и на задњици. Примећују се попречне пруге на ноктима.

Често су погођене и друге артерије: субклавијална, улнарна, феморална, илијачна - са формирањем васкуларних анеуризми на местима упале.

Главне клиничке манифестације Кавасакијеве болести су грозница, лезије коже и слузокоже (полиморфни осип на кожи, испуцале усне, плантарни и палмарни еритем, „малинин језик“), коронарни синдром, лимфаденопатија.

Захваћеност срца и крвних судова примећује се код 50% пацијената и може се манифестовати као миокардитис, перикардитис, артеритис са формирањем анеуризми, аритмија. Кавасакијева болест је најчешћи узрок изненадне коронарне смрти и инфаркта миокарда у детињству. Касна срчана компликација су хроничне анеуризме коронарних артерија, чија величина одређује ризик од развоја инфаркта миокарда код одраслих пацијената који су имали Кавасакијеву болест. Према препорукама Америчког удружења за срце, сви пацијенти који су имали Кавасакијеву болест прате се ради дијагнозе миокардне исхемије, валвуларне инсуфицијенције, дислипидемије и хипертензије.

Дијагноза Кавасакијеве болести

У општој анализи крви: повећана седиментација еритроцита и концентрација СРП, нормохромна нормоцитна анемија, тромбоцитоза, леукоцитоза са померањем улево. Примећују се повећани нивои аминотрансфераза, посебно АЛТ. Повећање аПЛ (углавном ИгГ) у крви често служи као маркер тромбозе коронарне артерије.

ЕКГ може открити продужење PQ и QT интервала, смањење ST таласа, депресију ST сегмента и инверзију T таласа. Аритмија је могућа. ЕхоCG је веома информативна метода за дијагностиковање Кавасакијеве болести и срчаних обољења.

Додатна дијагностичка метода је коронарна ангиографија.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Дијагностички знаци

• Грозница која траје најмање 5 дана, упркос употреби антибиотика.
• Билатерални коњунктивитис.
• Карактеристичне лезије усана и усне дупље: испуцале усне, сувоћа, црвенило усне слузокоже, „језик попут малине“.
• Увећани цервикални лимфни чворови негнојне природе.
• Полиморфни кожни осипи, углавном на трупу.
• Оштећење руку и стопала: еритем табана и дланова, њихов оток, љуштење током периода опоравка.

Идентификација 5 од 6 знакова омогућава поуздану дијагнозу „Кавасакијеве болести“. У присуству 4 знака, за потврду дијагнозе потребни су подаци ехокардиографије и коронарне ангиографије, помоћу којих је могуће открити анеуризме коронарних артерија.

[ 29 ], [ 30 ]

Лечење Кавасакијеве болести

Лечење Кавасакијеве болести обухвата употребу НСАИЛ лекова (ацетилсалицилна киселина у дневној дози од 80-100 мг/кг у 3 дозе, затим појединачна доза од 10 мг/кг док се анеуризме потпуно не реверзују). Хумани нормални имуноглобулин се такође користи у дози од 2 г/кг једнократно или 0,4 г/кг током 3-5 дана, пожељно у првих 10 дана болести. Могући режим примене лека је једном месечно.

У случају стенозе коронарне артерије, индикована је дуготрајна примена тиклопидина (5 мг/кг дневно) или дипиридамола (у истој дози). У случају тешких лезија коронарних крвних судова, индикована је замена аортокоронарне артерије.

Важно је да они који су се опоравили имају висок ризик од раног развоја атеросклерозе, па би требало да буду под лекарским надзором.

Прогноза Кавасакијеве болести

У већини случајева, прогноза за Кавасакијеву болест је повољна. Међутим, у великој мери зависи од тежине лезије, првенствено коронарних артерија.

Неповољни прогностички фактори укључују појаву болести код деце старије од 5 година, смањење хемоглобина, нагло повећање ЕСР и продужено одржавање повишених нивоа ЦРП-а.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Историјат проблема

Овај васкулитис је први пут откривен у Јапану 1961. године. Детаљан опис болести дао је Т. Кавасаки 1967. године.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]