Карактеристике вегетоваскуларне дистоније код деце

Вегетативни поремећаји код деце могу бити генерализовани или системски, или оштро локални. Пошто је вегетативна дистонија синдромска дијагноза, онда је уз водећи синдром потребно назначити (ако је могуће) и нозолошку припадност (неуроза, резидуална органска енцефалопатија, наследни конституционални облик итд.). Са превлашћу вегетативне дисфункције у било ком висцералном систему (кардиоваскуларном, гастроинтестиналном итд.), готово увек постоје опште промене које одражавају смањење адаптације дечјег тела. У ствари, уз довољно детаљан преглед деце са вегетативном дистонијом, немогуће је пронаћи систем или орган који није на неки начин укључен у опште патофизиолошке промене.

Дакле, теза о „генерализацијској – системској – локалној“ природи промена у детињству има веома релативно значење и издвајање појединачних облика вегетативне дистоније према водећем синдрому је принудна мера, која пре претпоставља избор лекара (педијатра, кардиолога, неуролога), чијој су специјалности идентификовани поремећаји „ближи“. Неспорна чињеница је учешће најмање два система: нервног система и једног од соматовисцералних система (на пример, кардиоваскуларног система).

Клиничка тежина симптома вегетативне дистоније може да варира, и често лекара и пацијента привлачи преваленција једног симптома, али детаљно испитивање и преглед омогућавају откривање бројних других вегетативних манифестација. До сада је клиничка анализа заузела водеће место у дијагностици вегетативне дистоније, упркос важности инструменталних метода. Према клиничком току код деце, као и код одраслих, примећују се трајни и пароксизмални облици вегетативне дистоније.

За разлику од одраслих, панични поремећаји код деце имају своје специфичности, у зависности од узраста детета. Примећује се преваленција вегетативно-соматских манифестација у структури напада у односу на панику и емоционална искуства код млађе деце. У старијим старосним групама, вагални правац реакција се смањује, симпатичка компонента у пароксизмима се повећава, што одражава опште интензивирање хуморалне везе регулације. Наравно, као и код сваке болести, дечја вегетативна дистонија има фазни ток. Ово је важно узети у обзир, јер код пароксизмалног типа тока присуство криза јасно указује на фазу погоршања, а код перманентног тока, само динамичко посматрање и испитивање омогућавају да се изведе такав закључак.

Чини се важним за детињство да се у дијагнози утврде и одразе опште карактеристике аутономног нервног система: симпатикотонски, ваготонски (парасимпатички) или мешовити тип. Утврђивање ових карактеристика, што је прилично једноставно, омогућава педијатру, неурологу да одмах изабере општу линију у дијагностичком процесу, повеже различите клиничке знаке у заједнички патофизиолошки концепт и да се снађе у избору терапије. Важно је, поред клиничког прегледа, посветити велику пажњу темељном испитивању родитеља, посебно мајке. Ово ће омогућити идентификацију особина личности и понашања детета, патокарактеристичких одступања која нису одмах уочљива.

Током клиничког прегледа детета, пажња се првенствено обраћа на стање коже. Ово је важан систем тела, својеврсни репрезентативни орган аутономног нервног система, посебно у раном детињству и пубертету, током периода максималног учешћа овог система у аутономним реакцијама. У овом случају могу се изразити васкуларне реакције коже и знојних жлезда, посебно у дисталним деловима руку. Код ваготоније, опште склоности ка црвенилу коже, руке су цијанотичне (акроцијаноза), влажне и хладне на додир. На телу се примећује мермерност коже („васкуларна огрлица“), повећано је знојење (општа хиперхидроза), постоји склоност ка акнама (у пубертету, чешће акне вулгарис); честе су манифестације неуродерматитиса, разне алергијске реакције (као што су уртикарија, Квинкеов едем итд.). Ова категорија деце са вегетативном дистонијом има склоност ка задржавању течности и пролазном отоку лица (испод очију).

Са доминацијом симпатичког дела аутономног нервног система, кожа деце је бледа, сува, васкуларни образац није изражен. Кожа на рукама је сува, хладна, понекад се примећују екзематозне манифестације и свраб. Карактеристике конституције су од великог значаја у вегетологији детињства. За различите варијанте вегетативне дистоније постоје сопствени, пожељнији конституционални типови. Деца са симпатикотонијом су чешће мршава него пуначка, иако имају повећан апетит. У присуству ваготоније, деца су склона гојазности, полилимфаденопатији, имају увећане крајнике, често аденоиде. Како показују радови многих истраживача, склоност ка прекомерној телесној тежини је генетски одређена особина, која се у 90% случајева примећује код једног од родитеља.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Поремећаји терморегулације

Поремећаји терморегулације су карактеристичан знак трајних и пароксизмалних вегетативних поремећаја у детињству. Деца добро подносе чак и високе температуре. Само при веома високим вредностима (39-40 °C) примећују се астеничне тегобе. Генерално, остају активна и учествују у играма. Температура може остати на субфебрилним вредностима (37,2-37,5 °C) веома дуго - месецима, што се често ставља у узрочно-последичну везу са неком хроничном соматском болешћу (реуматизам, хронични холециститис, итд.) или претходном инфекцијом, пошто се „температурни репови“ вуку недељама. Кризна повећања температуре (хипертермичке кризе) јављају се на позадини емоционалних искустава, док деца примећују „грозницу“, благу главобољу. Температура спонтано опада и не мења се током амидопиринског теста.

Посебности температурних поремећаја укључују чињеницу да су обично одсутни током летњих распуста деце и настављају се са почетком школске године (тзв. „болести 7. септембра“). Приликом прегледа деце са грозницом услед аутономне дисфункције, пажња се скреће на нормалну (хладну) температуру коже чела и екстремитета. Заправо, повишена температура се бележи само у аксиларној шупљини, а могу постојати и термичке асиметрије. Знаци поремећаја терморегулације код деце са аутономном дистонијом укључују хладноћу (лоша толеранција ниских температура, промаје, влажног времена), па такви пацијенти воле да се топло облаче, лако развијају грозницу.

Важно је напоменути да, за разлику од заразних грозница, све хипертермичке манифестације пролазе када се заспи; ноћу ова деца имају нормалну температуру. Повишење температуре је веома застрашујуће, пре свега, за родитеље, чије понашање, у почетку адекватно (позивање лекара, консултације, тестови, лечење), постаје алармантно јер је очекивани терапијски ефекат незнатан или одсутан. Мерење температуре детету се врши све чешће и постаје опсесивне, самодовољне природе, што изузетно негативно утиче на децу. Такво понашање родитеља доводи до фиксације детета на свој „дефект“, додатно формирајући психогене реакције фобијске, депресивне природе.

Респираторни органи

Приликом испитивања деце са вегетативном дистонијом, патолошке манифестације се примећују у 1/4 - 1/3 случајева, чији је спектар прилично широк. Најчешће тегобе су незадовољство удисањем, осећај недостатка ваздуха, отежано дисање, диспнеја. Респираторни поремећаји су у већини случајева праћени непријатним афективним поремећајима. Карактеристичним карактеристикама дисања код деце са вегетативном дистонијом је продубљивање удисаја са непотпуним издисајем или ретко присилно удисање са дугим бучним издисајем. Често деца узимају дубоке бучне уздахе на позадини нормалног дисања, који у неким случајевима имају опсесивни карактер. Ове тегобе су најбројније код деце са парасимпатичком оријентацијом вегетативне дистоније. Истовремено, изненадна отежано дисање током умереног физичког напора, напади пароксизмалног неуротичног кашља (спазмодични вагусни кашаљ) током емоционалних искустава потврђују психогено порекло ових респираторних поремећаја.

Деца са вегетативном дистонијом могу имати нападе кратког даха ноћу - псеудоастма, осећај недостатка ваздуха („гушења“) када су забринути; ова последња манифестација се често јавља у структури вегетативних криза (са пароксизмалним типом вегетативне дистоније) и праћена је искуством виталног страха. Осећај недостатка ваздуха и загушења у грудима јавља се код болесне деце у одређеним сатима (након буђења, приликом заспања, ноћу), повезан је са променама расположења, са проласком атмосферских фронтова. Немогућност потпуног дубоког удаха, који је болесној деци повремено потребан, тешко се подноси, доживљава се као доказ тешке плућне болести; чешће се јавља код маскиране депресије. Карактеристичан симптом су пароксизми честог плитког грудног дисања са брзом променом удисаја на издисај са немогућношћу дужег задржавања даха (скраћено за 2-3 пута наспрам норме од 5-60 с).

Напади психогене диспнеје често се комбинују са кардијалгијом, сензацијама палпитација, које прати осећај анксиозности, немира. Сви респираторни поремећаји код деце се откривају на позадини депресивног расположења, анксиозности, страха од смрти од гушења. Напади имагинарне астме праћени су специфичним бучним обрасцем: стењање, уздаси, јаукање, звиждање при удисају и бучно издисавање, док се у плућима не чује хрипање. Респираторни покрети током псеудоастматичног напада повећавају се на 50-60 у 1 минуту, док непосредни узрок може бити било какво узбуђење, непријатан разговор итд. Поремећаји хипервентилације комбиновани су са слабошћу и општом малаксалошћу. Деца се жале на конвулзивне контракције у прстима, мишићима потколенице, непријатне сензације (парестезија) у различитим деловима тела. Након напада псеудоастме, пацијенти осећају општу слабост, поспаност, нападе штуцања и зевања.

Приликом прикупљања анамнезе од деце са респираторним поремећајима, често се открива да су патили од страха од смрти услед гушења (или су приметили респираторне поремећаје код рођака итд.), што је допринело неуротичној фиксацији. Често зевање опсесивне природе се често примећује код деце са вегетативном дистонијом, посебно са астеничним цртама лица, али је детету веома тешко да превазиђе ову серију покрета зевања, они се спонтано завршавају. Деца са респираторним поремећајима у структури синдрома вегетативне дистоније у анамнези често имају астматични бронхитис, честе респираторне вирусне инфекције.

Гастроинтестинални систем

Гастроинтестинални систем је предмет тегоба код деце са вегетативном дистонијом. Оне су најтипичније за децу са ваготонском оријентацијом вегетативног тонуса. Најчешће тегобе су мучнина, бол у стомаку, повраћање, горушица, дискинетичке манифестације у облику затвора или необјашњиве дијареје. Уобичајене тегобе које брину родитеље су поремећаји апетита.

Приметно је повећано саливирање, ређе је смањено. Мучнина и повраћање код деце су честе соматовегетативне манифестације емоционалних искустава. Након што су се појавили једном након акутне психогеније (страха), ови симптоми су фиксирани, а затим се упорно понављају као одговор на стресна оптерећења. Код мале деце, честа регургитација и повраћање могу бити манифестација гастроинтестиналне дискинезије, посебно пилороспазма, повећане цревне покретљивости, у старијој доби - резултат кардиоспазма. Бол у стомаку код деце са вегетативном дистонијом је чест и карактеристичан симптом, који је на другом месту после главобоље.

Дуготрајни бол је мање типичан за детињство него епизоде краткотрајних, често прилично тешких абдоминалних криза, које се чешће примећују у узрасту до 10 година. Током таквог напада, дете бледи, престаје да се игра или се буди плачући и обично не може да локализује бол. Када се абдоминалне кризе комбинују са повећањем температуре (тј. акутним абдоменом), инфламаторним помаком у крвној формули, веома је тешко не посумњати на хируршку патологију (апендицитис, мезаденитис итд.), али треба имати на уму и могућност „периодичног обољења“ - Рајмановог синдрома. Напади абдоминалгије имају јарку вегетативну обојеност, углавном парасимпатичке оријентације. Ова врста пароксизмалног тока вегетативне дистоније преовладава код млађе деце и мање је типична за старију децу и адолесценте.

Важно је запамтити о „абдоминалној мигрени“, која се јавља у облику пароксизмалног бола у стомаку, чија је карактеристична особина комбинација или смењивање са јаком главобољом мигренске природе. Напади почињу изненада, трају у просеку неколико минута и завршавају се спонтано (често дијарејом). Код деце са рекурентним боловима у стомаку, ЕЕГ студија треба да буде укључена у комплекс прегледа.

Од спољашњих манифестација епилептичног напада темпоралног режња, бол у стомаку је карактеристичан знак. Абдоминална аура може бити компонента парцијалног комплексног напада који се јавља без оштећења свести.

Од осталих вегетативних симптома, потребно је напоменути осећај квржице у грлу, бол иза грудне кости, повезан са спастичним контракцијама мишића ждрела и једњака, што се често примећује код неуротичне, егоцентричне деце. Са узрастом се може пратити одређена динамика тегоба: у првој години живота - најчешће регургитација, колике; са 1-3 године - затвор и дијареја; са 3-8 година - епизодно повраћање; са 6-12 година - пароксизмални бол у стомаку, билијарна дискинезија, разне манифестације гастродуоденитиса.

Кардиоваскуларни систем

Стање кардиоваскуларног система код деце са вегетативном дистонијом је најсложенији и најважнији део дечје вегетологије. Кардиоваскуларне манифестације се откривају у различитим варијантама вегетативне дистоније. Синдром вегетативних дисфункција најјасније је представљен кардиоваскуларном дисфункцијом. У зависности од водећег симптомског комплекса, дисрегулација се разликује (углавном) по кардијалном (функционалне кардиопатије - ФКП) или васкуларном типу (артеријска дистонија хипертензивног или хипотензивног типа). Међутим, сада се, према препорукама СЗО, промене крвног притиска обично називају хипертензија или хипотензија, респективно. На основу тога, исправније је назвати: вегетативна дистонија са артеријском хипертензијом или вегетативна дистонија са артеријском хипотензијом.

Која је предност оваквог принципа поделе? Прво, због широке распрострањености аутономних поремећаја у дечјој популацији, главни терет дијагнозе и лечења пада на педијатре, којима је лакше да карактеришу пацијента на терапеутски начин, без улажења у сложеност психо-вегетативно-соматских односа. Друго, пошто је психо-вегетативни синдром детињства изузетно полиморфан у својој клиничкој презентацији (старост и пол играју главну улогу), подела која се користи на наведене типове аутономне дистоније игра улогу помоћне карактеристике, допуњавајући је подацима о стању других система, може се добити јасна представа о степену и природи аутономне дисфункције.

Вегетативна дистонија кардијалног типа (функционалне кардиопатије)

Овај одељак обухвата велику групу функционалних поремећаја у активности срца услед поремећене вегетативне регулације. Поремећаји срчаног ритма и проводљивости су најсложенији одељак клиничке педијатрије и вегетологије. Нажалост, још увек не постоји јединствено разумевање патогенетских механизама одговорних за настанак срчаних аритмија. Тренутно се сви узроци поремећаја ритма и проводљивости деле на кардијалне, екстракардијалне и комбиноване. Било која органска болест срца (миокардитис, дефекти итд.) доприноси појави аритмија. Патолошки утицаји узрокују електричну нестабилност миокарда - стање у којем је стимулус који не прелази праг интензитета способан да изазове понављајућу електричну активност срца. У развоју овог стања, поред органских, велики значај имају вегетативни и хуморални регулаторни утицаји. Екстракардијални фактори који доприносе развоју аритмија укључују поремећаје инервације срца услед функционалне инсуфицијенције супрасегменталних и сегментних делова нервног система детета, формираних под утицајем перинаталне трауме, као и наследно условљену неадекватност вегетативне регулације. Екстракардијални фактори такође укључују хуморалне поремећаје, укључујући ендокрино-хуморалне промене током пубертета.

Дакле, код многих поремећаја срчаног ритма, велики значај се придаје хиперсимпатикотонији. Вагусни нерв врши свој ефекат на електричне параметре комора индиректно, кроз смањење повећане активности адренергичког апарата. Верује се да се холинергички антагонизам заснива на мускаринској стимулацији, која инхибира ослобађање норепинефрина из завршетака симпатичких нерава и слаби ефекат катехоламина на рецепторе. Прекомерна парасимпатичка стимулација је такође опасна; може се манифестовати на позадини повећане симпатичке активности у облику компензаторне брадикардије, хипотензије код пацијената са склоношћу ка артеријској хипертензији, пролапсу митралног залистка итд.

Природа аритмија у детињству не може се користити за процену њихове екстра- или кардијалне генезе; само су вентрикуларна пароксизмална тахикардија, „угрожене“ вентрикуларне екстрасистоле, фибрилација и фибрилација преткомора и комора, потпуни атриовентрикуларни блок карактеристичнији за органску болест срца.

Функционална природа аритмија код деце, њихова повезаност са активношћу аутономних супрасегменталних регулаторних система потврђени су увођењем дневног ЕКГ мониторинга (Холтерова метода). Испоставило се да се код апсолутно здраве деце појединачни патолошки ЕКГ феномени могу јављати током целог дана без икакве везе са органским захваћеношћу срца. Током Холтеровог мониторинга, спроведеног код 130 здраве деце, утврђено је да срчана фреквенција током дана флуктуира од 45 до 200 у 1 минуту, атриовентрикуларни блокови првог степена јављају се код 8%, другог степена Мобитцовог типа - код 10% деце и чешће ноћу, изоловане атријалне и вентрикуларне екстрасистоле се примећују код 39% испитаних.

За настанак горе наведених врста функционалне срчане патологије, основни индикатори вегетативне регулације, посебно тонус и реактивност, су од великог значаја. У групи функционалних кардиопатија издвајају се следеће.

Поремећени процеси реполаризације (неспецифичне промене ST-T) повезани су са апсолутним повећањем нивоа ендогених катехоламина или са повећањем осетљивости миокардних рецептора на катехоламине. Код деце у мировању и у ортостази, ЕКГ показује изглађене или негативне ST, aVF, V5, 6 зубаца, могуће је померање испод изолиније ST сегмента за 1-3 мм. Функционална природа померања потврђује се нормализацијом ЕКГ-а током тестова са калијум хлоридом (0,05-0,1 г/кг), обзиданом (0,5-1 мг/кг), као и комбинованим калијум-обзидан тестом (0,05 г/кг калијум хлорида и 0,3 мг/кг обзидана).

Атриовентрикуларни блок (АВБ) првог степена се најчешће примећује код деце са ваготоничним вегетативним тонусом. Да би се потврдила функционална природа померања, спроводи се следеће:

• ЕКГ преглед родитеља, у ком случају откривање продужења PR интервала код њих указује на наследно порекло АВБ код детета;
• ЕКГ-ови се снимају у ортостази - код 1/3 - 1/2 деце PR интервал је нормализован у вертикалном положају;
• Када се атропин примењује субкутано или интравенозно, АВБ се уклања.

Синдром превремене вентрикуларне ексцитације (Волф-Паркинсон-Вајтов синдром) се најчешће јавља код деце са ваготоничним почетним вегетативним тонусом у кардиоваскуларном систему. Треба рећи да се наведени синдроми дијагностикују ЕКГ прегледом, али њихова блиска веза са функционалним стањем кардиоваскуларног система, важна улога у настанку низа клиничких манифестација, као што су напади пароксизмалне тахикардије, укључивање у групу фактора ризика за изненадну смрт (номенклатура СЗО), чине неопходним познавање ових синдрома.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Волф-Паркинсон-Вајтов синдром (WPW)

Волф-Паркинсон-Вајтов синдром се примећује у 60-70% случајева код деце без органских срчаних обољења. Права учесталост синдрома у популацији је непозната због његове пролазне природе. WPW синдром је повезан са циркулацијом импулса дуж Кентовог снопа. Доказ да провођење импулса дуж додатних путева има помоћну, компензаторну вредност је присуство сигма таласа на ЕКГ-у код 60% здраве деце. У генези WPW синдрома, главну улогу (код 85% пацијената) игра поремећена вегетативна регулација, клинички манифестована СВД.

ЕКГ критеријуми за ВПВ синдром су следећи:

• скраћивање (мање од 0,10 с) PR интервала;
• проширење QRS комплекса за више од 0,10-0,12 с;
• присуство 5. таласа (на узлазном QRS комплексу);
• секундарне промене ST-T;
• честа комбинација са пароксизмалном тахикардијом и екстрасистолом.

60% деце са WPW синдромом потиче из породица са психосоматским наследним оптерећењем за болести трофотропног круга (пептични улкус, неуродерматитис, итд.). У 1/2 случајева, њихови родитељи имају сличне промене на ЕКГ-у. Појаву вегетативне дисфункције код деце са WPW синдромом увек олакшава неповољан ток трудноће и порођаја. У већини случајева, клиничку слику вегетативне дисфункције код ове деце пратиле су жалбе на главобољу, знојење, вртоглавицу, епизоде несвестице, бол „у пределу срца“, у стомаку, у ногама, чешће ноћу. У статусу се примећују артеријска хипотензија и брадикардија.

Неуролошки симптоми су ограничени на појединачне микрознаке; синдром компензоване интракранијалне хипертензије регистрован је у 2/3 случајева. На емоционалном и личном плану, деца са WPW синдромом се одликују високим нивоом неуротицизма, осетљивости, анксиозности, присуством фобичних поремећаја и често израженим астеничним симптомским комплексом. Ваготонски тонус је карактеристичан знак. Елиминација WPW синдрома уз помоћ стрес тестова и тестова на дроге омогућава нам да искључимо његову органску природу. Приликом коришћења атропинског теста (0,02 мг/кг), WPW синдром нестаје код 30-40%, а приликом коришћења ајмалина (1 мг/кг), код 75% деце. Перзистентност WPW феномена након теста на дроге захтева ограничења у бављењу великим спортовима. Посебно, деца код којих ајмалин не ублажава WPW имају кратак ефективни рефракторни период, тј. у ризику су од изненадне смрти. Напади атријалне пароксизмалне тахикардије, примећени код 40% деце са ВПВ синдромом, су манифестације вегетативног пароксизма симпатичке напетости на ваготонској позадини.

Генерално, прогноза за WPW синдром је повољна. Неопходно је лечење главних клиничких манифестација вегетотропним и психотропним лековима.

Клерк-Леви-Кристесков синдром (КЛС) - синдром кратког ПР интервала - је врста синдрома превремене вентрикуларне ексцитације услед циркулације импулса кроз помоћне снопове. КЛС синдром карактерише комбинација са нападима атријалне пароксизмалне тахикардије, чешће се примећује код девојчица. Овај синдром се може јавити код деце са почетном ваготонијом; у овом случају су карактеристични напади пароксизмалне тахикардије. Тестови на лекове (на пример, са хилуритмијом) елиминишу овај феномен, али вегетативна дистонија остаје.

Махаимов синдром се јавља много чешће. Клиничке и патофизиолошке карактеристике су сличне карактеристикама WPW синдрома. Лечење је исто као и код горе наведених синдрома.

Деца са вегетативном дистонијом могу имати срчане аритмије које су резултат поремећаја неурохуморалне регулације ритма (у одсуству знакова органске срчане патологије): суправентрикуларна и деснокоморска екстрасистола у мировању, напади пароксизмалне тахикардије, непароксизмална хетеротропна суправентрикуларна тахикардија, хронична синусна тахи- и брадикардија.

Вегетативна артеријска дистонија

За исправну дијагнозу артеријске дистоније, неопходно је запамтити препоруке СЗО за одређивање вредности крвног притиска, узимајући у обзир сложеност разликовања норме од патологије. Сама чињеница правилног мерења притиска код детета је од великог значаја. Након мерења крвног притиска, просечне вредности и граничне вредности перцентилне расподеле систолног крвног притиска (СКП) и дијастолног крвног притиска (ДСКП) код школске деце одређују се према постојећим табелама крвног притиска за школску децу узраста од 7-17 година, које би требало да буду на столу сваког педијатра. Група људи са високим крвним притиском обухвата децу са СКП и ДСКП који прелазе вредности од 95% граничних вредности расподеле, група са ниским крвним притиском - са СКП, чије су вредности испод 5% криве расподеле. У ствари, ради лакшег сналажења, следеће вредности се могу узети као горње границе норме крвног притиска код деце: 7-9 година - 125/75 mm Hg, 10-13 година - 130/80 mm Hg. Чл., 14-17 година - 135/85 мм Хг. Чл. Често се висок крвни притисак код деце бележи случајно - током лекарског прегледа, у спортској секцији итд., али потврда откривених високих вредности крвног притиска код деце захтева систематска (са интервалом од неколико дана) мерења због лабилности индикатора и велике улоге емоционалног фактора.

Вегетативна дистонија са артеријском хипертензијом

Вегетативна дистонија са артеријском хипертензијом (неуроциркулаторна дистонија хипертензивног типа) примећује се код деце са вредностима артеријског притиска које прелазе 95. перцентил; карактерише их лабилно повећање артеријског притиска без знакова перзистентног захваћености органа. Овај облик вегетативно-васкуларне дисрегулације је чешћи код средњовековне и старије школске деце, тј. у адолесценцији. Распрострањен је у дечјој популацији. Повишене вредности артеријског притиска се откривају код 4,8-14,3% деце, а код деце школског узраста - код 6,5%.

Висок крвни притисак је двоструко чешћи међу школском децом у градовима него међу сеоским. Са годинама, младићи надмашују девојчице по учесталости овог облика вегетативне дистоније (14,3 и 9,55%, респективно), иако девојчице доминирају у млађим групама. Овај облик вегетативне дистоније може се трансформисати у хипертензију, па сваки лекар треба да обрати посебну пажњу на спровођење лекарских прегледа.

У клиничкој слици вегетативне дистоније са артеријском хипертензијом, скуп тегоба је обично мали. Најчешће су то главобоље, кардијалгија, раздражљивост, умор, тегобе на губитак памћења, а ређе, несистемска вртоглавица. Обично не постоји веза између нивоа артеријског притиска и представљања тегоба; овде је вероватније да ће утицати опште емоционално стање детета и његова опсесија сопственим здрављем. У болничким условима, таква деца могу имати нормалан артеријски притисак, иако функционални тестови потврђују дијагнозу.

У зависности од тежине и трајања симптома, разликују се три стадијума болести: пролазна артеријска хипертензија, лабилна и стабилна. Прве две варијанте покривају најмање 90% све деце са флуктуацијама крвног притиска. Подела на стадијуме омогућава диференцирана решења терапијских питања, избегавајући непотребно рано давање адренергичких блокатора и других снажних хипотензивних средстава.

Наследно оптерећење деце у овој групи за хипертензију (присуство ове болести код једног или оба родитеља) је услов за њихово сврставање у ризичну групу (уз посматрање једном годишње и превентивне мере). Из анамнестичких података треба напоменути да ова деца имају неповољан перинатални период (брз порођај, рана руптура мембрана итд.).

Клинички преглед открива нормалан или убрзан сексуални развој, манифестацију вегетативно-васкуларне дисфункције. Гојазност је важан пратећи фактор повезан са предикторима хипертензије код ове категорије деце. За одређивање вишка телесне тежине могу се користити различите методе, као што је Кветлеов индекс.

Кетлеов индекс = Телесна тежина, кг / Висина², м²

Следеће вредности Кетлеовог индекса одговарају присуству прекомерне телесне тежине: у узрасту од 7-8 година - >20, у узрасту од 10-14 година - >23, 15-17 година - >25. Ниво физичке активности деце у овој групи је недовољан; показано је да је 5-6 пута нижи него што је уобичајено за одговарајући узраст. Код девојчица, вредности крвног притиска често се повећавају одређеним данима менструалног циклуса, што треба узети у обзир приликом прегледа.

Главобоља код вегетативне дистоније са високим крвним притиском има своје карактеристике, међу којима треба истаћи њену локализацију - углавном у потиљачној, паријетално-потиљачној регији. Бол је туп, притискајући, монотон, јавља се ујутру убрзо након буђења или током дана, интензивира се физичким напорима. Понекад добија пулсирајући карактер са акцентом на једној страни (подсећа на мигрену). Мучнина се примећује на врхунцу бола, али је повраћање ретко. Расположење и перформансе код деце у време главобоље су смањени.

Природа објективних искустава код деце и адолесцената са вегетативном дистонијом и повишеним крвним притиском повезана је са узрастом и полом. Највећи број тегоба пријављују девојчице у пубертету: плачљивост, умор, раздражљивост, промене расположења, главобоља; дечаци чешће пријављују главобоље, губитак памћења, умор.

Код неких пацијената, вегетативна дистонија може имати кризни ток, посебно у пубертетском периоду. Напад је праћен израженим вегетативним симптомима: знојење, тахикардија, повишен крвни притисак, црвенило коже, вртоглавица, зујање у ушима, бол у стомаку, полиурија. Ова група деце карактерише се повећаном емоционалном лабилношћу, могућношћу развоја напада на позадини анксиозности.

Присуство 3-4 или више неуролошких микрознакова (обично инсуфицијенција конвергенције, асиметрија осмеха, нистагмус у одсуству вестибуларних поремећаја итд.) указује на одређену органску инсуфицијенцију мозга код деце ове групе у поређењу са здравом децом. Ови симптоми се често откривају на позадини опште хиперрефлексије тетива, дисоцијације изражавања рефлекса дуж телесне осе, симптома повећане неуромускуларне ексцитабилности (Хвостеков симптом). Хипертензивно-хидроцефални синдром код деце са високим крвним притиском примећује се у 78% случајева и, за разлику од оног са текућим органским процесима у централном нервном систему, није тежак. Ехоенцефалоскопија често открива дилатацију треће или бочних комора мозга, повећану амплитуду пулсације сигнала. Типичан офталмолошки знак код деце ове групе је сужавање ретиналних артерија.

Неповољни знаци који погоршавају могућност терапије и прогнозу су изражен ваготонски почетни вегетативни тонус, хиперсимпатичко-тоничка вегетативна реактивност. Подршка активности може бити нормална, али се током ортоклиносонди често бележе хипердијастолне и хиперсимпатичко-тоничка варијанта; уз перзистентно повећање крвног притиска, примећује се асимпатичко-тоничка варијанта теста. Вредне информације пружа бициклистичка ергометрија коришћењем FWCi70 методе, процењујући вегетативну подршку активности, омогућавајући откривање васкуларне хиперреактивности, степена укључености симпатоадреналних механизама у оптерећење. Деци са тенденцијом ка повећаном крвном притиску препоручује се повећана дозирана физичка активност, почевши од 0,5-1 W/kg. Ризик од развоја хипертензије у будућности је већи код деце са значајним повећањем крвног притиска као одговор на вежбање (више од 180/100 mmHg са PWC170) него код деце са нормалним вредностима, без обзира на ниво крвног притиска у мировању.

Према подацима бициклистичке ергометрије, децу са хипертензивном реакцијом треба проценити као децу са ризиком од артеријске хипертензије, посебно у присуству наследног терета и гојазности. Тип хемодинамике разликује децу ове групе од здравих; стога се примећује смањење заступљености еукинетичке варијанте због преваленције хипер- и хипокинетичке. Хиперкинетичка варијанта је чешћа код дечака и последица је хемодинамског шока или релативног повећања укупног периферног васкуларног отпора (УПВО). Хипокинетичка варијанта је чешћа код девојчица.

Најнеповољније у погледу прогнозе и преласка у хипертензију су хипо- и еукинетичке хемодинамске варијанте са повећаним ОПСС. У церебралном васкуларном басену, посебно на позадини главобоље, открива се тежина у потиљачној регији, према подацима РЕГ-а, лабилност облика кривине, интерхемисферична асиметрија, смањење или приметна асиметрија пуњења крвљу у вертебробазиларном басену, погоршање током теста са окретањем главе. Тешкоће у венском одливу су чест знак РЕГ-а код ове деце. Током напада главобоље, РЕГ указује на повећање тонуса малих артерија, што указује на потребу да се овој категорији пацијената прописују лекови који утичу на микроциркулацију, побољшавају венски одлив (трентал, троксевазин, итд.).

ЕЕГ, по правилу, не открива грубе повреде, углавном се примећују неспецифичне промене. Најважнија карактеристика биоелектричне активности мозга код деце са тенденцијом ка високом крвном притиску је присуство знакова повећане активности мезенцефалне ретикуларне формације, која се манифестује повећаном учесталошћу „спљоштеног“ ЕЕГ-а, смањењем алфа индекса при оптерећењима. Благе дисритмије, билатерално синхрони изливи спорих ритмова су типичнији за децу млађу од 11 година; у томе се мало разликују од здраве деце.

Емоционалне, личне и бихевиоралне карактеристике су суштинске у развоју артеријске хипертензије. Тренутно, покушаји повезивања развоја хипертензије са одређеном структуром личности нису били успешни, што указује на хетерогеност менталних фактора и њихов различит допринос патогенетским механизмима болести. Емоционална лабилност, астенија, осетљивост су важне особине личности тинејџера склоног високом крвном притиску.

Психолошке карактеристике дечака са овим обликом вегетативне дистоније значајно их разликују од девојчица. Дечаке карактерише висока анксиозност са склоношћу ка непријатним соматовисцералним сензацијама, што отежава њихову адаптацију, продубљује интровертност и доприноси појави унутрашње напетости. Девојчице такође имају склоност ка анксиозним афектима, благој хипохондријској фиксацији, али су активније, егоцентричније, а хистеричне манифестације су јасно видљиве у њиховом понашању. Ову категорију адолесцената карактерише повећана заступљеност акцентованих личности.

Неповољне особине су надувано самопоштовање, продужена афективна обрада стресних ситуација - то доприноси одржавању пресорних реакција у кардиоваскуларном систему. У формирању вегетативне дистоније са тенденцијом повећања крвног притиска, услови васпитања детета и односи унутар породице су од великог значаја. У таквим породицама, по правилу, примећује се контрадикторан (контрастни) стил васпитања, очеви се дистанцирају од проблема васпитања, а мајке доживљавају несигурност и анксиозност. Такви односи су стресни, доприносе појави незадовољства код детета ставом мајке, оца са несвесним осећајем протеста, агресије. То се манифестује тенденцијом ка лидерству у групи, сукобима са школским друговима, друговима, што се огледа у реакцијама кардиоваскуларног система.

Психолошка процена омогућава исправнији приступ лечењу, и одговарајући избор доза психотропних лекова и метода психотерапије.

Дакле, вегетативна дистонија са артеријском хипертензијом, као карактеристичан облик неурохуморалне дисрегулације у детињству и адолесценцији, захтева свеобухватан приступ дијагнози и лечењу, и рано спровођење диспанзерских мера.

Вегетативна дистонија са артеријском хипотензијом

Примарна артеријска хипотензија, неуроциркулаторна дистонија хипотонског типа, хипотонична болест, есенцијална хипотензија.

Тренутно се овај облик артеријске дискинезије сматра независном нозолошком јединицом, што се огледа у Међународној класификацији болести (1981). У детињству је вегетативна дистонија са артеријском хипотензијом честа болест која може бити мање или више тешка код различитих пацијената. Овај облик се открива рано, најчешће почиње у узрасту од 8-9 година. Статистички подаци о преваленцији вегетативне дистоније са артеријском хипотензијом су контрадикторни - од 4 до 18%.

Артеријска хипотензија код деце може се дијагностиковати артеријским притиском унутар 5-25. перцентила криве дистрибуције. Хипотензија може бити систолна, систолно-дијастолна и ређе дијастолна. Карактерише је низак пулсни притисак, који не прелази 30-35 mm Hg. Приликом дијагностиковања овог облика вегетативне дистоније, потребно је запамтити да је артеријска хипотензија само једна компонента јединственог симптомског комплекса специфичног психо-вегетативног синдрома детињства.

За исправну дијагнозу неопходно је познавати критеријуме физиолошке артеријске хипотензије, која се схвата као изоловано смањење крвног притиска без тегоба или смањења перформанси; физиолошка хипотензија се примећује код људи који су стигли са Далеког севера, из високопланинских подручја, код тренираних спортиста као конституционална особина која се манифестовала током адаптације на необичне услове. Све остале врсте артеријске хипотензије (патолошке) деле се на примарну (о којој говоримо) и симптоматску хипотензију, која се развија у структури соматске болести или као резултат инфекције, интоксикације (са миокардитисом, хипотиреоидизмом итд.).

Општеприхваћено гледиште је да је артеријска хипотензија полиетиолошка болест, чија појава захтева комбинацију комплекса егзогених и ендогених узрока. Међу ендогеним факторима, прво се истиче наследна предиспозиција ка артеријској хипотензији, која се може пратити у две генерације заредом, при чему трофотропне болести чине породични фонд углавном са мајчине стране. На појаву овог облика патологије у великој мери утиче патологија периода трудноће и порођаја. Утврђено је да је код мајки које пате од артеријске хипотензије овај важан период живота засењен бројним компликацијама, посебно током порођаја (превремени порођај, порођајна слабост, асфиксија, честа интраутерина хипоксија фетуса, побачаји итд.). Сматра се да је то последица утероплацентарних и фетоплацентарних хемодинамских поремећаја услед ниског крвног притиска код мајке.

Међу најважнијим егзогеним факторима, потребно је пре свега истаћи утицај менталних стресова, који су од изузетног значаја као предиспозициони и окидајући фактори. Деца са артеријском хипотензијом су најмање повољна група међу осталим облицима вегетативне дистоније у смислу засићености стресним околностима. Проценат једнородитељских породица је висок, када су мајчини родитељи ангажовани у васпитању јединог детета. Алкохолизам родитеља има двосмислен утицај на развој вегетативне дистоније код деце. Ако мајка пати од алкохолизма чак и пре рођења детета, онда је дете предодређено за изражену вегетативну дисфункцију, често са симпатикотонијом, грубим психопатолошким манифестацијама. Обично се дете сусреће са патогеним утицајем алкохолизма у предшколском, основношколском узрасту, односно током периода највеће рањивости на стрес. Управо међу децом, чије је пијанство и алкохолизам родитеља дебитовао у породици у овом узрасту, проценат пацијената са артеријском хипотензијом је највећи (35%).

Жалбе деце са артеријском хипотензијом су бројне и разноврсне. По правилу, већ у узрасту од 7-8 година, деца се жале на различите болне сензације, међу којима је главобоља на првом месту (76%). Главобоља се обично јавља поподне, током наставе, има притискајући, стежући, болни карактер, локализована је углавном у фронтално-паријеталним и паријетално-окципиталним пределима. Ређе се главобоља примећује у темпорално-фронталном региону са пулсирајућом нијансом. Време појаве, интензитет и природа главобоље зависе од емоционалног стања детета, оптерећења које обавља, доба дана и других фактора. Често, пауза у настави, шетње на свежем ваздуху, пребацивање пажње заустављају или смањују цефалгију.

Уобичајене тегобе укључују вртоглавицу (32%), која се јавља убрзо након спавања, често са наглом променом положаја тела, устајањем, а такође и са дугим паузама између оброка. Вртоглавица је чешћа код деце узраста 10-12 година; код старије деце и адолесцената јавља се ујутру. Кардијалгија се примећује код 37,5% деце, чешће код девојчица; њена појава је праћена повећањем анксиозности.

Најбројнија група тегоба повезана је са емоционалним и личним поремећајима; то је пре свега емоционална лабилност са склоношћу ка депресивним стањима (праћена сузљивошћу, раздражљивошћу, променама расположења), што се примећује код 73% пацијената.

Значајан симптом вегетативне дистоније са артеријском хипотензијом је лоша толеранција физичке активности: повећан умор примећује 45% деце. Карактеристична одлика пацијената у овој групи су и жалбе на губитак памћења, расејаност, одсутност, погоршање учинка (41%). Гастроентеролошке тегобе су типичне за децу В3 у овој групи: обично је то смањење апетита, абдоминалија неповезана са уносом хране, диспептични поремећаји. Различита кризна стања могу се сматрати важном карактеристиком пацијената са артеријском хипотензијом: вегетативни напади се јављају у облику напада панике - са израженим виталним страхом, тахикардијом, хиперкинезом налик јези, повишеним крвним притиском, респираторним тегобама, полиуријом - код 30% деце, чешће у адолесценцији. Синкопална стања (синкопе) - код 17% деце. У случају тешке артеријске хипотензије, честе (1-2 пута месечно) вегетативне нападе деца обично тешко подносе, посебно ако постоје изразити поремећаји хипервентилације у комбинацији са вестибуларним и гастроинтестиналним тегобама (вртоглавица, мучнина, кркљање у стомаку, бол, дијареја итд.). Ноћни сан ове деце је немиран, са непријатним сновима, ујутру се осећају летаргично и исцрпљено.

Артеријска хипотензија може бити више или мање тешка, значајно дезадаптирајући пацијента. Тешки облик карактерише стабилна артеријска хипотензија са нивоом пада крвног притиска испод 5% криве дистрибуције. У узрасту од 8-9 година, то је крвни притисак испод 90/50 mm Hg, у узрасту од 11-12 година - испод 80/40 (дечаци) и 90/45 mm Hg (девојчице), у узрасту од 14-15 година - 90/40 (дечаци) и 95/50 mm Hg (девојчице). Ова деца имају дуготрајне, често понављајуће јутарње главобоље, које нагло смањују дететов учинак и општу адаптацију, погоршавајући академски успех.

Вегетативне кризе се јављају веома често - од једном недељно до 2 пута месечно, често са вегетативно-вестибуларним манифестацијама, пресинкопалним сензацијама. Присутан је изражен метеотропизам и вестибулопатија, ортостатска синкопа. За умерени облик артеријске хипотензије, ниво крвног притиска је унутар 5-10% криве дистрибуције, вегетативни пароксизми се примећују знатно ређе (1-2 пута годишње); карактеристичне особине заједничке за прву групу су лоша толеранција на загушљивост и топлоту, вестибулопатија, склоност вртоглавици и ортостатским пресинкопалним стањима. Интензитет и трајање главобоље у овој групи деце били су мањи.

Када се крвни притисак смањи унутар 10-25% криве дистрибуције, његова лабилна природа указује на благи облик артеријске хипотензије. У клиничкој слици преовлађују астенонеуротске манифестације и епизодне цефалгије. У клиничкој слици вегетативне дистоније са артеријском хипотензијом, пажњу привлачи благо кашњење у физичком развоју ове деце, које смо забележили код 40%. Телесна тежина половине деце је смањена, ретко прекомерна. Тако, удео ниског физичког развоја чини 15%, испод просека - 25%. Утврђена је директна корелација између степена заостајања у физичком развоју и тежине артеријске хипотензије. Сексуални развој код 12% деце такође незнатно заостаје за узрасним стандардом. Наведена одступања се не јављају код деце са физиолошком артеријском хипотензијом.

По правилу, деца са артеријском хипотензијом су бледа са израженим васкуларним узорком коже, а утврђује се црвени дифузни дермографизам. Приликом прегледа примећују се знаци „вагалног“ срца (благо проширење границе улево, пригушен 1. тон и 3. тон на врху) са тенденцијом ка брадикардији. На ЕКГ-у - брадиаритмија, могућа непотпуна блокада десне ноге Хисовог снопа, синдром раног реполаризације, повећани Т таласи у левим грудним одводима.

Вегетативна хомеостаза код деце са артеријском хипотензијом карактерише се парасимпатичком оријентацијом почетног вегетативног тонуса у 70% случајева, док се код физиолошке артеријске хипотензије мешовити тонус примећује у 69% случајева. Код осталих пацијената са хипотензијом утврђује се вегетативна лабилност са парасимпатичком оријентацијом. Вегетативна реактивност је повећана, манифестује се у облику хиперсимпатичко-тонских реакција у кардиоваскуларном систему код 80% деце. Вегетативна подршка активности код деце са примарном артеријском хипотензијом је недовољна, а приликом спровођења ортоклиностатског теста бележе се најмаладептивније варијанте - хипердијастолна, тахикардијална. Спровођење ортостатског теста код скоро 10% деце праћено је бледилом, нелагодношћу, вртоглавицом, мучнином и падом крвног притиска до развоја несвестице, што се чешће примећује код деце са тешком артеријском хипотензијом. Већина деце са артеријском хипотензијом показује благо повећање систолног и дијастолног крвног притиска током вежбања, а она деца која имају значајно повећање обично имају наследно оптерећење хипертензијом и захтевају амбулантно посматрање.

Сву децу са артеријском хипотензијом карактерише блага резидуална органска церебрална инсуфицијенција. У статусу се манифестује у облику неуролошких микрознакова који не достижу степен оцртаних органских синдрома, у комбинацији са знацима благог хипертензивно-хидроцефалног синдрома. У поређењу са другим облицима вегетативне дистоније, артеријску хипотензију карактерише највиши степен дефицита церебралних структура, стеченог, очигледно, у раним фазама онтогенезе. Стање неспецифичних, интегративних система мозга код вегетативне дистоније са артеријском хипотензијом карактерише изражена дисфункција структура лимбично-ретикуларног комплекса. На ЕЕГ-у се то огледа у облику знакова функционалне инсуфицијенције диенцефалних структура повезаних са генерисањем бета активности. Тежина ЕЕГ промена, по правилу, корелира са тежином артеријске хипотензије.

У психолошком смислу, пацијенте са вегетативном дистонијом са артеријском хипотензијом карактерише висока анксиозност, емоционална напетост, конфликт и песимистичка процена сопствених перспектива. Коришћењем експерименталних психолошких метода (МИЛ, Розенцвајгов тест) откривени су низак ниво активности, астенични тип реаговања и хипохондрична фиксација на сопствена искуства. Кршење слободне самоактуализације код 2/3 адолесцената, окарактерисано као неуротична прекомерна контрола, допринело је повлачењу у болест и депресивној позадини расположења.

Генерално, патокаректалошке карактеристике деце у овој групи су уско корелирале са тежином артеријске хипотензије, узрастом (погоршање је примећено током пубертета) и напетошћу у психосоцијалном окружењу детета. Стога је приликом прописивања терапије неопходно узети у обзир све горе наведене карактеристике клиничке слике; поред психотропних лекова, императив је укључити и психокорективне мере.